A importância das bombas de efluxo na resistência bacteriana aos

antibióticos

As bombas de efluxo são proteínas de transporte envolvidas na extrusão de substratos

tóxicos (incluindo praticamente todas as classes de antibióticos clinicamente relevantes)
de dentro das células para o ambiente externo. Essas proteínas são encontradas em
bactérias Gram-positivas e negativas, bem como em organismos eucarióticos.
As bombas podem ser específicas para um substrato ou podem transportar uma
variedade de compostos estruturalmente diferentes (incluindo antibióticos de várias
classes); essas bombas podem estar associadas à resistência a múltiplas drogas (MDR).
No reino procariótico existem cinco famílias principais de transportadores de efluxo: MF
(maior facilitador), MATE (multidrogas e efluxo tóxico), RND (resistência-nodulação-
divisão), SMR (pequena multirresistência) e ABC (cassete de ligação de ATP).
Todos esses sistemas utilizam a força motriz do próton como fonte de energia, além da
família ABC, que utiliza hidrólise de ATP para impulsionar a exportação de substratos.
Avanços recentes na tecnologia do DNA e o advento da era genômica levaram à
identificação de numerosos novos membros das famílias acima, e a natureza onipresente
das bombas de efluxo é notável.
Os transportadores que efluem vários substratos, incluindo antibióticos, não evoluíram em
resposta ao estresse da era dos antibióticos. Todos os genomas bacterianos estudados
contêm várias bombas de efluxo diferentes; isso indica suas origens ancestrais.
Estima-se que cerca de 5 a 10% de todos os genes bacterianos estão envolvidos no
transporte e uma grande proporção desses codifica bombas de efluxo.
Há algum debate sobre o papel fisiológico '‘normal’' dos transportadores de efluxo, uma
vez que bactérias suscetíveis a antibióticos, bem como bactérias resistentes, carregam e
expressam esses genes.

Em muitos casos, os genes da bomba de efluxo fazem parte de um operon, com um gene
regulador controlando a expressão.

A expressão aumentada está associada à resistência aos substratos, por exemplo, a

resistência aos sais biliares e alguns antibióticos em Escherichia coli é mediada pelá
super expressão de acrAB. Embora os genes que codificam as bombas de efluxo possam
ser encontrados em plasmídeos, o transporte de genes da bomba de efluxo no
cromossomo dá à bactéria um mecanismo intrínseco que permite a sobrevivência em um
ambiente hostil (por exemplo, a presença de antibióticos) e, portanto, bactérias mutantes
que super expressam o efluxo.

Os genes da bomba podem ser selecionados sem a aquisição de novo material genético.
É provável que essas bombas tenham surgido para que substâncias nocivas pudessem
ser transportadas para fora da bactéria, permitindo a sobrevivência.
De fato, agora é amplamente aceito que a 'resistência intrínseca' das bactérias Gram-
negativas a certos antibióticos em relação às bactérias Gram-positivas é resultado da
atividade dos sistemas de efluxo.

Sistemas de efluxo que contribuem para a resistência a antibióticos foram descritos a

partir de uma série de bactérias clinicamente importantes, incluindo Campylobacter jejuni
(CmeABC), E. coli (AcrAB-TolC, AcrEF-TolC, EmrB, EmrD), Pseudomonas aeruginosa
(MexAB-OprM, MexCD-OprJ, MexEF-OprN e MexXY-OprM), Streptococcus
pneumoniae(PmrA), Salmonellatyphimurium(AcrB) e Staphylococcus aureus (NorA).

Todos esses sistemas efluem fluoroquinolonas e as bombas RND (bombas CmeB, AcrB e
Mex) também exportam vários antibióticos.

A super expressão de bombas de efluxo pode resultar de mutações nos genes

repressores locais ou pode resultar da ativação de um regulon regulado por um regulador
transcricional global, como MarA ou SoxS de E. coli.

A ampla gama de substratos dos sistemas de efluxo é preocupante, pois muitas vezes a
super expressão de uma bomba resultará em resistência a antibióticos de mais de uma
classe, bem como a alguns corantes, detergentes e desinfetantes (incluindo alguns
biocidas comumente usados). A resistência cruzada também é um problema; a exposição
a qualquer agente que pertença ao perfil de substrato de uma bomba favoreceria a super
expressão dessa bomba e a consequente resistência cruzada a todos os outros
substratos da bomba.

Estes podem incluir antibióticos clinicamente relevantes. Um exemplo disso é visto

novamente com o sistema mexAB de P. aeruginosa; mutantes que super produzem
MexAB são menos suscetíveis, se não totalmente resistentes a uma variedade de
antibióticos (fluoroquinolonas, β-lactâmicos, cloranfenicol e trimetoprim), mas também
triclosan, um biocida doméstico comumente usado. O potencial uso indevido de biocidas e
a possível seleção de bactérias com resistência cruzada a antibióticos foram
recentemente debatidos nesta revista e em outros lugares. A super expressão de uma
bomba de efluxo multirresistente por si só muitas vezes não confere resistência
clinicamente significativa de alto nível aos antibióticos. No entanto, essas bactérias estão
mais bem equipadas para sobreviver à pressão antibiótica e desenvolver mais mutações
nos genes que codificam os locais-alvo dos antibióticos.

Foi demonstrado que cepas de E. coli resistentes a fluoroquinolonas são selecionadas

1.000 vezes mais facilmente de mutantes mar do que bactérias de tipo selvagem, E. coli
altamente resistente a fluoroquinolonas contêm mutações em genes que codificam as
enzimas topoisomerase alvo e reduziram acumulação e aumento do efluxo (regulação
para baixo de porina e sobre-expressão da bomba de efluxo).

Aumentos aditivos nas CIMs de antibióticos também foram observados após a super
expressão concomitante de mais de uma bomba de diferentes classes, resultando
também em E. coli altamente resistente.
Demonstrou-se que a expressão dos sistemas Mex de P. aeruginosa e do sistema de
efluxo acrAB de E. coli é maior quando as bactérias estão estressadas, por exemplo,
crescimento em meio pobre em nutrientes, crescimento para fase estacionária ou choque
osmótico; essas condições inóspitas podem ser relevantes para a situação dentro de uma
infecção.

A super expressão desregulada de bombas de efluxo é potencialmente desvantajosa para

a bactéria, pois não apenas os substratos tóxicos serão exportados, mas também
nutrientes e intermediários metabólicos podem ser perdidos.

Trabalhar com P. aeruginosasugeriu que os mutantes que super expressam as bombas

Mex são menos capazes de resistir ao estresse ambiental e são menos virulentos do que
seus equivalentes do tipo selvagem.

Como resultado, a expressão das bombas é rigidamente controlada. Entretanto, mutantes

e isolados clínicos que super expressam bombas de efluxo são estáveis e comumente
isolados; pode ser que tais mutantes acumulem mutações compensatórias permitindo que
cresçam tão bem quanto as bactérias do tipo selvagem.

Recentemente, o uso de inibidores da bomba de efluxo tem sido investigado com o

objetivo de melhorar e potencializar a atividade de antibióticos exportados. Tal estratégia
tem sido usada para desenvolver inibidores que reduzem o impacto das bombas de efluxo
na atividade das fluoroquinolonas.

Como muitas bombas de efluxo possuem homologia estrutural significativa, espera-se que
um composto inibidor seja ativo contra uma variedade de bombas de diferentes espécies
bacterianas. A maioria das pesquisas se concentrou em bombas de efluxo de P.
aeruginosa Mex e seus inibidores.

Um desses inibidores baixou os valores de CIM de fluoroquinolonas para cepas sensíveis

e resistentes. Além disso, a frequência de seleção de cepas resistentes a fluoroquinolonas
também foi menor na presença do inibidor, sugerindo que o efluxo pode ser importante na
seleção de resistência a fluoroquinolonas. Observações semelhantes foram feitas para S.
pneumoniae e S. aureus.

Um requisito para um sistema de efluxo intacto para permitir o desenvolvimento de

mutações da topoisomerase e consequente resistência à fluoroquinolona em E. coli
também foi descrito.

A ligação entre efluxo ativo e mutações em genes que codificam as proteínas do sítio alvo
sugere que o uso de tais inibidores, em associação com antibióticos de substrato, pode
ser útil aumentando tanto a atividade quanto a variedade de espécies para as quais uma
droga pode ser eficaz.

O projeto de novos medicamentos e a modificação de moléculas existentes também

devem agora ser realizados com bombas de efluxo em mente. Alterações estruturais que
reduzem a capacidade de efluxo de um antibiótico sem comprometer sua atividade podem
levar ao desenvolvimento de compostos mais potentes, certamente a 'efluxabilidade' dos
medicamentos deve agora ser considerada, pois os agentes são desenvolvidos no que diz
respeito à sua eficácia global e ao probabilidade de desenvolvimento de resistência.
Para concluir, há evidências crescentes de que o papel das bombas de efluxo na
resistência a antibióticos em bactérias é significativo.

Embora a resistência de alto nível possa não ocorrer como resultado apenas das bombas
de efluxo MDR, a associação da superexpressão desses genes entre isolados clínicos
altamente resistentes não pode ser ignorada. A resistência intrínseca a antibióticos de
certas espécies também pode ser em grande parte devido a bombas de efluxo. A seleção
de mutantes de efluxo por biocidas encontrados no ambiente é uma preocupação
potencial; mais trabalho é necessário para quantificar o risco, se houver, de tal processo.

Aumentos sinérgicos na resistência observados com a super expressão do(s) sistema(s)

de efluxo, bem como mutações no local-alvo, podem levar a bactérias altamente
resistentes que são difíceis de tratar.

Referência
Bambeke, V. F., Balzi, E. & Tulkens, P. M. (2000). Antibiotic efflux pumps. Biochemical
Pharmacology 60, 457–70.