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tbm
1 Resumo A
Departamento de Psiquiatria e
Ciência Comportamental e Durham VA
Centro de Pesquisa e Desenvolvimento de
Serviços de Saúde,
Centro Médico da Universidade Duke, Box
3862, Durham, Carolina do Norte 27710, EUA
2 gratuito baseado em VA.
Departamento de Medicina, Divisão de
Medicina Interna Geral e Durham
Centro VA para serviços de saúde
Pesquisar,
Centro Médico da Universidade Duke,
2301 Erwin Road, Durham, Carolina do Norte
27710, EUA
3 estudo eram 77% do sexo masculino, 60% afro-americanos e 54%
Sistema de Saúde VA Loma Linda,
11201 Benton Street, Loma Linda, CA
92357, EUA
4
Salt Lake City VA, 500 Foothill Blvd,
Salt Lake City, UT 84148, EUA
5 Centro Durham VA para Pesquisa
e Desenvolvimento de Serviços de Saúde,
508 Fulton St. (152), Durham, NC 27705,
EUA
6
Centro Médico Durham VA, 508
Fulton St, Durham, NC 27705, EUA
7Durham VA Center for Health
Services Research & Development & Duke
University Medical Center,
Departamento de Medicina, Divisão de
Medicina Interna Geral, 2301 Erwin
Road, Durham, NC 27710, EUA
Correspondência para: M McVay
megan.mcvay@duke.edu
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Como citar: 2017;7:75–83 doi:
10.1007/s13142-016-0430-8
tbm
Fatores do paciente associados ao início do tratamento
comportamental para perda de peso: um estudo observacional
prospectivo em um ambiente de cuidados integrados
Megan A. McVay, PhD,1 William S. Yancy, Jr.MHS, MD,2 Christine N. Scott, RD,3 Lindsay Wilson-Barlow,4
Sandra Woolson, MS,5 W. Clint McSherry, PhD,6 Sandra Allen , RD,6 Corrine I. Voils, PhD7
baixa adesão a tratamentos comportamentais para perda de peso limita seu
impacto. Nosso objetivo foi identificar fatores associados ao início do
tratamento. Os participantes eram pacientes ambulatoriais (n = 198) em unidades
de saúde da Veterans Affairs (VA) que foram encaminhados para um serviço
tratamento comportamental para perda de peso. Os participantes
foram avaliados quanto a fatores psicossociais potencialmente relevantes
para o início do tratamento. O início do tratamento subsequente foi
determinado através da revisão do prontuário médico. Os participantes do
iniciaram o tratamento. Nas análises multivariadas, o início do tratamento
foi associado a ser solteiro, maior ansiedade e à percepção dos
pacientes de que o prestador de encaminhamento apoiava sua
autonomia em relação ao peso. O endosso das barreiras ao tratamento
não foi associado ao início do tratamento.
Os tratamentos que oferecem sessões presenciais e componentes de
gerenciamento do humor foram classificados como mais preferidos.
O início de tratamentos comportamentais para perda de peso pode
aumentar se os pacientes acreditarem que os prestadores respeitam
a sua autonomia de controle de peso e se as organizações de saúde
oferecerem tratamentos que correspondam às preferências dos pacientes.
Palavras-chave
Tratamento comportamental para perda de peso, envolvimento no
tratamento, comunicação com o fornecedor
INTRODUÇÃO
Os tratamentos comportamentais para perda de peso produziram
perdas clinicamente significativas de peso corporal, reduções nas
comorbidades relacionadas à obesidade e reduções na mortalidade
[1, 2] e são, portanto, recomendados para todos os adultos obesos
pela American Heart Association [3] e Força-Tarefa de Serviços
Preventivos dos Estados Unidos [4].
Cada vez mais, tratamentos comportamentais para perda de peso
estão sendo oferecidos sem ou com baixo custo pelas organizações
de saúde [5, 6]. Embora este acesso expandido ofereça uma
promessa substancial para aumentar o alcance do tratamento
comportamental para perda de peso, o potencial desses programas
para alcançar a perda de peso em nível populacional é diminuído
pela inscrição inicial limitada e pelo alto desgaste que são
observados em muitos países. tratamentos para perda de peso.
O atrito causado pelos tratamentos para perda de peso tem sido o
foco de considerável atenção da pesquisa [7],
PESQUISA ORIGINAL
Implicações
Prática: Os profissionais de saúde devem respeitar
a autonomia do paciente ao discutir o controle do
peso e as opções de tratamento.
Política: Os sistemas de saúde devem fornecer formação aos
prestadores em estilos de comunicação que transmitam
respeito pela autonomia do paciente e devem considerar a
oferta de tratamentos comportamentais para perda de peso
baseados em evidências, com características variadas, para
apelar às diferentes preferências de tratamento dos pacientes.
Pesquisa: Os pesquisadores devem testar os efeitos da oferta
de tratamentos com características diferentes no início do
tratamento.
enquanto menos atenção tem sido dada ao primeiro passo da
utilização: iniciar o tratamento. Muitos pacientes com obesidade
não buscam perda de peso, e muitos daqueles que estão tentando
perder peso não estão iniciando tratamentos com suporte empírico
em primeiro lugar [8, 9]. Outra preocupação é o facto de certas
populações poderem ser menos propensas a utilizar os tratamentos
disponíveis. O uso de tratamentos profissionais de perda de peso
para obesidade é menor entre os homens [10, 11], e alguns
estudos indicam menor iniciação entre minorias raciais/étnicas,
embora os resultados sejam mistos [10–12].
As razões para a utilização relativamente fraca dos tratamentos
disponíveis não são bem compreendidas, e apenas alguns estudos
examinaram as barreiras à utilização do tratamento para perda de
peso ou fatores psicossociais que estão associados à utilização
[13, 14], e nenhum desses estudos utilizou coleta de dados
prospectiva ou realizada em locais onde o acesso ao tratamento é
gratuito. No entanto, pesquisas existentes [13] e teorias de
mudança de comportamento de saúde, incluindo o Modelo de
Crenças de Saúde [15] e a Teoria do Comportamento Planejado
[16] , sugerem que os fatores que podem impactar o uso do
tratamento para perda de peso incluem normas sociais sobre o
uso do tratamento, crenças sobre os benefícios do tratamento,
ansiedade, barreiras ao uso do tratamento e autoeficácia para peso
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PESQUISA ORIGINAL
perda. Além dos fatores psicológicos, barreiras práticas, como transporte
ou custo, também podem interferir no início do tratamento [13, 14]. Em
ambientes de cuidados de saúde integrados, nos quais a referenciação
do prestador é um caminho importante para o início do tratamento, a
interação entre o prestador e o paciente no momento da referenciação
do tratamento também pode ser importante. Os pacientes podem ter
maior probabilidade de perder peso quando seus médicos comunicam
sobre seu peso de uma maneira que apoie a autonomia dos pacientes
[17].
As características do tratamento também podem influenciar o início.
Os pacientes podem diferir em suas preferências por determinados
recursos do programa, incluindo aspectos relacionados à administração
do tratamento (por exemplo, modalidade, frequência), bem como ao
encaminhamento, os pacientes que eram elegíveis após a revisão do
conteúdo do tratamento (por exemplo, maior foco na dieta ou na atividade física).
As preferências dos pacientes por diferentes características de
tratamento podem orientar as decisões das partes interessadas sobre
quais tratamentos oferecer ou tipos de tratamentos a desenvolver. Os
tratamentos informados por estas preferências dos pacientes podem ter
maior probabilidade de serem iniciados pela população-alvo.
Os objetivos do presente estudo foram identificar fatores psicossociais
individuais e barreiras ao início do tratamento que estão associados ao
início do tratamento comportamental para perda de peso após
encaminhamento do profissional em um ambiente de cuidados
integrados. Um segundo objetivo do presente estudo é identificar as
preferências do paciente para diferentes recursos do programa de perda
de peso. Este estudo foi realizado no sistema de saúde Veterans Affairs
(VA). O VA é um excelente cenário para examinar essas questões por
vários motivos. O VA oferece um tratamento comportamental para perda
de peso, MOVE!, sem nenhum custo para os pacientes. O movimento!
Estima-se que o programa seja iniciado por aproximadamente 10% dos
pacientes elegíveis, o que reflete uma maior participação em programas
de perda de peso do que o relatado na população em geral [8].
Contudo, é evidente que a grande maioria (cerca de 90%) dos veteranos
elegíveis não participa. Além disso, uma parcela considerável do VA é
composta por indivíduos sub-representados nos tratamentos para perda
de peso e na literatura sobre perda de peso, por exemplo, homens e
afro-americanos.
MÉTODOS
Participantes e recrutamento Os
participantes eram pacientes VA que foram encaminhados para o MOVE!
pelo seu prestador de cuidados de saúde. Os pacientes foram incluídos
se fossem encaminhados de um centro médico (centro médico Durham
VA) ou de quatro ambulatórios comunitários VA localizados em Durham,
Raleigh, Greenville e Morehead City, Carolina do Norte. Nessas e em
todas as clínicas VA, lembretes clínicos são ativados no prontuário
eletrônico (EMR) uma vez por ano para cada paciente, para solicitar aos
provedores que avaliem o peso do paciente, incentivem a perda de
peso, se apropriado, e ofereçam um encaminhamento para o MOVE! se
o IMC do paciente for ÿ30 ou ÿ25 km/m2 com comorbidade relacionada
à obesidade.
Os provedores fazem um MOVIMENTO! encaminhamento selecionando
esta opção no sistema eletrônico de lembrete clínico.
Pacientes encaminhados para MOVE! entre fevereiro de 2013 e
janeiro de 2014 foram identificados e avaliados posteriormente quanto à
elegibilidade do estudo por meio de revisão EMR. Inicialmente, todos
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os pacientes encaminhados foram incluídos na coorte de pacientes
potencialmente elegíveis, embora posteriormente tenhamos usado um
processo quase aleatório (ou seja, seleção de pacientes com base no
dia da semana de encaminhamento, com dias alternados a cada
semana) para selecionar aproximadamente 50% dos encaminhados.
pacientes a serem incluídos devido aos recursos limitados para contatar
os participantes. Os pacientes foram excluídos se tivessem mais de 70
anos. Medidas de desempenho para o MOVE! O programa não inclui
indivíduos com mais de 70 anos, em parte devido a descobertas
controversas sobre os benefícios da perda de peso em indivíduos com
mais de 70 anos. Eles também foram excluídos se já tivessem participado
de um evento do MOVE! sessão porque nosso objetivo era avaliar os
fatores relacionados ao início do tratamento em uma amostra sem
experiência com MOVE!. Dentro de 1 semana após o MOVE!
prontuário receberam uma carta de recrutamento que fornecia um
número gratuito para eles ligarem se desejassem cancelar o estudo.
Aqueles que não desistiram foram chamados por um assistente de
pesquisa para avaliar melhor o interesse e verificar um critério final de
elegibilidade: se ainda não haviam iniciado o MOVE!. Os participantes
foram entrevistados no máximo 3 semanas após o envio da carta de
cancelamento, a fim de minimizar o viés retrospectivo e reduzir a
probabilidade de já terem iniciado o MOVE!. Foi feita uma tentativa de
ligar para todos os potenciais participantes, mas devido a limitações de
tempo, alguns potenciais participantes não foram contactados, sendo a
selecção baseada na proximidade do final do seu período de
elegibilidade. O consentimento informado foi obtido verbalmente de
todos os participantes. Todos os procedimentos do estudo foram
aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional de Durham VA,
incluindo uma isenção de consentimento informado por escrito.
Procedimentos
Durante a entrevista por telefone, os participantes receberam medidas
psicossociais validadas e outras questões desenvolvidas para este
estudo (descritas abaixo).
Os participantes relataram sexo, raça, etnia, maior escolaridade
alcançada, segurança financeira, situação ocupacional, estado civil,
altura e peso. As entrevistas por telefone duravam normalmente de 25
a 35 minutos.
A revisão do EMR foi realizada seis ou mais meses após a entrevista
telefônica para obter a variável desfecho e outras variáveis de interesse.
A variável de resultado, MOVE! iniciação, foi definido como frequentar
pelo menos um MOVE! sessão dentro de 6 meses a partir da data do
MOVE! referência. MOVER! a participação na sessão foi determinada
pela presença de um MOVE! nota de progresso. Consideramos um
período de 6 meses para capturar indivíduos logo após o encaminhamento,
quando eles têm maior probabilidade de iniciar o tratamento, mas
também para fornecer tempo suficiente para se inscrever, dado que
algumas unidades tiveram esperas de até 3 meses antes do início ser
iniciado. possível. Outros dados coletados durante a revisão dos
prontuários incluíram a presença de um diagnóstico de TEPT, altura e
peso clinicamente registrados e o tipo de profissional que encaminhou o
paciente (por exemplo, cuidados primários, saúde mental). As abstrações
dos gráficos foram realizadas manualmente por dois autores distintos
(MAM e LW).
Vinte por cento dos gráficos foram abstraídos por ambos
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revisores, com resultados comparados após completar os
primeiros 5% e novamente após completar os próximos 5%. Após
cada comparação, as diferenças foram reconciliadas e o protocolo
de abstração foi revisado para melhorar a confiabilidade.
Para os 10% finais dos gráficos que foram resumidos em
conjunto, foi alcançado um acordo de 100% sobre o resultado
primário do MOVE! início (para outras variáveis que foram
abstraídas, a concordância variou de 95 a 100%). Embora os
dados de peso obtidos clinicamente tenham sido extraídos dos
prontuários dos pacientes, optamos por relatar o IMC com base
no peso autorrelatado porque havia uma porcentagem maior de
dados faltantes no EMR. Os pesos do autorrelato e da revisão de
prontuários foram altamente intercorrelacionados (r = 0,97).
Para investigar a representatividade da amostra do nosso
estudo, extraímos dados dos registros médicos de participantes
potencialmente elegíveis que não consentiram com o estudo,
incluindo sexo, idade, raça, etnia e IMC. Também examinamos
qual proporção daqueles que não participaram do estudo
participaram de pelo menos um evento MOVE! sessão entre
fevereiro de 2013 e junho de 2014 (todo o período de recrutamento, dos pacientes de que o seu profissional de saúde comunicou com
mais 6 meses).
Medidas
Importância da perda de peso, histórico de perda de peso e
conversa entre paciente e médico sobre perda de peso — Para
avaliar a importância da perda de peso, perguntou-se aos
participantes: BQuão importante é para você controlar seu peso
^ (0 —não muito importante, 7— muito importante). Para
caracterizar as experiências recentes dos participantes com
tentativas de perda de peso, foi perguntado: Você tentou perder
peso no último mês? ^ (Sim ou Não). Por fim, perguntou-se aos
pacientes quem iniciou a discussão sobre perda de peso: eles
próprios ou seu médico.
Intenções de início do tratamento — Medimos as intenções
para iniciar o tratamento para perda de peso com uma medida de
5 itens que é consistente com os métodos de Ajzen [18] e foi
usada com sucesso em nosso estudo anterior [19]. Para esta
medida, os itens diferenciais semânticos permitem que os
participantes avaliem suas intenções de iniciar o tratamento para
perda de peso em uma escala de 1 a 7, com números mais altos
refletindo maiores intenções (improvável a provável; impossível a
possível; definitivamente não faria, definitivamente faria; sem
chance com certeza; e provavelmente não com certeza).
Autoeficácia alimentar – Os pacientes preencheram o
Questionário de Estilo de Vida de Eficácia de Peso de 8 itens
(WEL-SF), uma medida de eficácia para controlar a alimentação
excessiva [20]. Os participantes relatam confiança na sua
capacidade de resistir a comer em excesso numa variedade de
situações diferentes, numa escala de 0 (não confiante) a 10
(muito confiante). Esta medida abreviada do Questionário de
Estilo de Vida de Eficácia de Peso original bem validado
correlaciona-se altamente com a medida original (r = 0,97) [20].
Gravidade geral da ansiedade —A Escala Geral de Ansiedade
e Comprometimento (OASIS) é uma medida de cinco itens da
gravidade dos sintomas de ansiedade [21]. As respostas são
classificadas de 0 a 4, com valores mais altos refletindo sintomas
de ansiedade mais frequentes ou extremos. Possui forte
confiabilidade e evidências de validade em uma série de
transtornos de ansiedade [22]. As âncoras dos números diferiram
para cada questão; por exemplo, uma pergunta
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PESQUISA ORIGINAL
pergunta BQuando você se sente ansioso, quão intensa ou grave
é sua ansiedade? ^ com opções de resposta Bnenhum ^ (0),
Bmild ^ (1), Bmoderado ^ (2), Bsevere ^ (3) ou Bextreme ^ (4).
Desconforto na procura de ajuda - O desconforto na procura
de ajuda no que se refere às crenças sobre autonomia foi avaliado
utilizando uma subescala que foi adaptada do questionário
Barreiras à Procura de Ajuda [23]. Os participantes relataram
quão importantes seriam diferentes fatores (por exemplo, BI
pensaria menos em mim mesmo por precisar de ajuda ^) em sua
decisão de procurar ajuda para perda de peso em uma escala de
0 (nada importante) a 4 (muito importante). Na adaptação desta
escala, a maioria das questões foi mantida idêntica à escala
original, apenas com as instruções alteradas para pedir aos
participantes que aplicassem a questão na busca de ajuda para
perder peso. A consistência interna para esta subescala foi ÿ =
0,93 no estudo original, e as pontuações correlacionaram-se
conforme esperado com medidas relacionadas [23].
Apoio do fornecedor à autonomia —O Health Care Climate
Questionnaire (HCCQ) é uma medida de seis itens da percepção
'
respeito e apoio à autonomia [23]. O HCCQ foi utilizado no
presente estudo para avaliar o respeito percebido pela autonomia
especificamente no que diz respeito à discussão sobre peso
durante o encontro clínico em que o programa MOVE! ocorreu
encaminhamento.
O respeito à autonomia, neste contexto, refere-se a transmitir ao
paciente que a sua perspectiva sobre o seu peso é valorizada e
compreendida. Afirmações que descrevem a comunicação
autônoma por parte do profissional de saúde (por exemplo, BMeu
prestador de cuidados de saúde ouviu como eu gostaria de fazer
as coisas em relação ao meu peso ^ e BI sente que meu
prestador de cuidados de saúde me deu escolhas e opções sobre
como mudar meu peso, incluindo não mudar ^) foram avaliado
em uma escala de 1 (nada verdadeiro) a 7 (muito verdadeiro).
Esta medida mostrou boa confiabilidade e validade [24].
Defesa do provedor para MOVE! —Quatro itens foram
desenvolvidos para este estudo para avaliar até que ponto os
pacientes perceberam que seus provedores apoiaram e
defenderam que eles participassem do MOVE!, conforme
evidenciado pelo fornecimento de informações suficientes sobre
o MOVE!, transmitindo entusiasmo sobre o MOVE!, e
recomendando ao paciente aderir ao MOVE!. Os participantes
classificaram as declarações como indicativas da defesa dos
provedores do MOVE! (por exemplo, BMeu provedor estava
entusiasmado com o MOVE! ^ ) em uma escala de 1 (nada verdadeiro) a 7
Eficácia percebida do tratamento —Uma medida de cinco itens
da eficácia percebida do tratamento foi adaptada de uma medida
desenvolvida anteriormente, que foi usada para medir a eficácia
percebida do tratamento para psicoterapia [25]. Os itens foram
adaptados substituindo BMOVE!^ no lugar de Bterapia^ e
alterando os resultados questionados (por exemplo, pergunta
original BSe você tentasse esse tipo de terapia, quão eficaz ela
seria no tratamento de sua depressão? ^ alterada para BSe você
fosse para experimentar o MOVE!, quão eficaz você acha que
ele é para ajudar você a perder peso? ^). Os itens são avaliados
numa escala de 1 a 7, com números mais elevados refletindo
maiores percepções de eficácia.
A consistência interna foi forte com esta medida no estudo
original, e as pontuações correlacionaram-se com outras medidas
relacionadas [25].
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PESQUISA ORIGINAL
Normas sociais percebidas de uso do MOVE! — Não há
medidas padrão e validadas de normas sociais relacionadas a
uso de tratamento para perda de peso. No entanto, uma regra geralmente aceita
abordagem para medir as normas sociais foi descrita
pelo trabalho de Ajzen e usado com sucesso por outros
pesquisadores [26, 27]. Nesse sentido, três itens foram desenvolvidos
para o presente estudo para medir
normas (BSe eles quisessem perder peso, a maioria dos pacientes com VA
aderiria ao MOVE!^) e às normas liminares do MOVE!
uso (BSe eu quisesse perder peso, a maioria das pessoas que estão
importante para mim recomendaria que eu participasse de um peso
programa de perda como MOVE! ^ e BSe eu quisesse perder
peso, a maioria dos pacientes com AV me apoiariam
usando MOVE!^). Os itens foram avaliados em uma escala de 1
(discordo totalmente) a 7 (concordo totalmente).
Barreiras percebidas para MOVE! Uso—Participantes classificados para
até que ponto cada uma de uma série de barreiras potenciais
os impediria de participar do MOVE! programa em uma escala de 1 (não
é provável que me impeça de
comparecer) a 7 (muito provavelmente me impedirá de comparecer).
As barreiras incluíam barreiras práticas/logísticas (por exemplo,
dificuldades de transporte), bem como mais cognitivo/
barreiras psicossociais (por exemplo, preocupações sobre o tratamento).
A lista de barreiras foi desenvolvida para este estudo
com base na literatura existente sobre barreiras ao tratamento relacionado
ao peso [13, 14, 28] e nas opiniões dos autores do estudo
experiência clínica e de pesquisa.
Preferências de tratamento para perda de peso – Uma medida foi
desenvolvida para este estudo para identificar preferências por uma variedade
de recursos potenciais de programas de perda de peso.
Os participantes foram forçados a escolher o seu preferido
opção entre as duas ou três opções previstas para
diversas características do tratamento, como modelo de parto,
formato de entrega (individual versus grupo) e inclusão de foco no
gerenciamento do humor.
Análises
As pontuações da escala foram calculadas pela média dos itens de
cada escala, com exceção das medidas de
barreiras de tratamento e itens de preferência de tratamento.
Para estas últimas medidas, cada item representa um construto diferente
e, portanto, itens individuais foram considerados separadamente nas
análises. Para escala média
pontuações, os coeficientes alfa foram calculados para determinar
confiabilidade de consistência interna. Porque a maioria
os participantes classificaram a maioria das barreiras potenciais como
improvável de ser uma barreira, as respostas para barreiras percebidas
foram dicotomizadas como não sendo uma barreira potencial
(endossou 1 na escala de classificação, provavelmente não me manterá
de participar) ou uma barreira potencial (endossada >1 no
escala de classificação).
Diferenças entre MOVE! iniciadores e não iniciadores sobre fatores
demográficos e psicossociais
variáveis, incluindo barreiras de tratamento, foram examinadas
usando testes t independentes para variáveis de resultados contínuos que
foram normalmente distribuídas, classificação de Wilcoxon
teste de soma para variáveis contínuas com distribuição não normal e
testes de qui-quadrado para variáveis discretas
variáveis. Os testes estatísticos foram bilaterais com p <0,05
critérios de significância estatística. Para identificar
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preditores únicos de início do tratamento, uma análise de regressão
logística multivariável foi realizada com
o resultado do MOVE! iniciação. Variáveis preditoras
foram variáveis explicativas de interesse (dados demográficos
e fatores psicossociais) que foram significativamente associados ao início
do tratamento (p < 0,05) em estudos bivariados.
análises. Dados descritivos são apresentados para tratamento
preferências. As análises estatísticas foram realizadas em
SAS Versão 9.2 (Cary, NC).
RESULTADOS
Dados demográficos e características básicas
Examinamos a elegibilidade de 629 pacientes únicos que
foram encaminhados para MOVE!. Nove desses pacientes foram
referiu-se a MOVE! duas vezes durante a janela de recrutamento, e cada
encaminhamento foi considerado separadamente.
Assim, foram considerados para elegibilidade um total de 638 encaminhamentos.
Excluímos na revisão de prontuários 57 encaminhamentos que tiveram
usado anteriormente MOVE! e 26 encaminhamentos que foram
com mais de 70 anos. Um participante foi excluído devido
a um erro na transcrição do número do seu prontuário.
Enviamos cartas de recrutamento para os 554 encaminhamentos restantes
que eram elegíveis na revisão de prontuários. Dois referidos
os pacientes ligaram proativamente para o número gratuito fornecido a
eles nas cartas de recrutamento, a fim de não solicitar
contato para estudo adicional. Devido a limitações de tempo, não foi feita
qualquer tentativa de contacto com 124 referências. Dos 428
encaminhamentos para os quais foi feita uma tentativa de contato, 158
não foi possível entrar em contato, 43 recusaram a participação
quando ligamos para eles, e 29 estavam determinados a ser
inelegível. Assim, foram consentidos 198 participantes únicos (46,3% dos
destinatários das chamadas).
Comparação dos 198 participantes consentidos com o
431 indivíduos que não participaram não apresentaram
diferença de idade (p = 0,53), IMC (p = 1,00), sexo
(p = 0,64), raça (p = 0,85) ou etnia (p = 0,72). Entre
indivíduos potencialmente elegíveis que não participaram,
53,5% participaram do MOVE! dentro do prazo examinado
conforme determinado pela revisão do EMR.
A Tabela 1 apresenta frequências e médias para variáveis demográficas
e clínicas no início do estudo entre todos
198 participantes consentidos. Cento e sete participantes iniciaram o
MOVE! (54,0%). Análises bivariadas
comparar iniciadores e não iniciadores nessas variáveis mostrou que os
iniciadores do tratamento eram mais prováveis
do que os não iniciadores serem obesos classe I, serem solteiros,
não trabalhar em tempo integral e ter um diagnóstico de TEPT.
Características psicossociais
A Tabela 2 apresenta médias e desvios padrão para
variáveis psicossociais gerais e de acordo com o estado de início do
tratamento. Análises bivariadas indicam que
os iniciadores do tratamento apresentaram maior ansiedade geral e
maiores percepções de apoio do provedor para autonomia
em comparação com os não iniciadores.
Predição multivariável do início do tratamento
Nas análises multivariadas os fatores significativamente associados ao
início do tratamento foram ser solteiro
tbm
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Tabela 1 | Características dos participantes do estudo por status de início do tratamento

Geral Tratamento Não tratamento valor pc

(n = 198)a iniciadoresb iniciadoresb
(n = 107) (n = 91)

Sexo, n (%) 0,14

Macho 153 (77,3) 87 (56,9) 66 (43,1)
Fêmea 45 (22,7) 20 (44,4) 25 (55,6)
Idade, média (DP) 54,1 (11,5) 55,0 (11,1) 53,0 (11,9) 0,20d

Raça, n (%) 0h30

afro-americano 119 (60,1) 65 (54,6) 54 (45,4)
Branco 73 (36,9) 6 37 (50,7) 5 36 (49,3)
Outro/IMC não (3,0) (83,3) 1 (16,7)
divulgado, n 0,04

(%)e Excesso de peso/normal 30 (15,2) 19 (63,3) 11 (36,7)

(IMC <30) f
Obeso classe I 76 (38,4) 47 (61,8) 29 (38,2)
(IMC 30–34,9)
Obesos classe II e III 92 (46,5) 41 (44,6) 51 (55,4)
(IMC > 35)
Estado civil, n (%) 0,03

Casado/parceiro 96 (49,5) 44 (45,8) 52 (54,2)

Solteiro 98 (50,5) 60 (61,2) 38 (38,8)
Educação, n (%) 0,64

Ensino médio ou inferior 55 (28,2) 31 (56,4) 24 (43,6)

Alguma faculdade ou tecnologia 97 (49,7) 49 (50,5) 48 (49,5)
escola

Bacharelado ou superior 43 (22,1) 25 (58,1) 18 (41,9)

Situação profissional, n (%) 0,01
Trabalho em tempo integral 41 (20,9) 15 (36,6) 26 (63,4)
Outro 155 (79,1) 90 (58,1) 65 (41,9)
Uso de tabaco, n (%) 0,46
Sim 41 (21,0) 20 (48,8) 21 (51,2)
Não 154 (79,0) 85 (55,2) 69 (44,8)
Segurança financeira, n (%) 0,40
Baixo 66 (34,6) 38 (57,6) 28 (42,4)
Alto 125 (65,4) 64 (51,2) 61 (48,8)
Tentativa de perda de peso no último mês, n (%) 152 0,16
Sim (76,8) 46 78 (51,3) 74 (48,7)
Não (23,2) 29 (63,0) 17 (37,0)
Diagnóstico de TEPT, n (%) 0,02
Sim 60 (30,3) 40 (66,7) 20 (33,3)
Não 138 (69,7) 67 (48,6) 71 (51,4)
Tipo de provedor de referência, n (%) 0,29

Cuidados primários 153 (77,3) 81 (52,9) 9 72 (47,1)

Saúde mental 18 (9,1) (50,0) 9 9 (50,0)
Nutrição 11 (5,6) (81,8) 8 2 (18,2)
Outro 16 (8,1) (50,0) 8 (50,0)
Discussão de peso iniciada, n (%) 0,99
Iniciado pelo paciente 97 (53,6) 53 (54,6) 44 (45,4)
Provedor iniciado 84 (46,4) 46 (54,8) 38 (45,2)
Desvio padrão SD, transtorno de estresse pós-traumático de TEPT
a
% listado está entre os percentuais que respondem às perguntas. Quatro indivíduos perderam o estado civil, 3 perderam a educação, 2 perderam a situação profissional, 3 perderam o uso de tabaco, 7
falta de segurança financeira, 17 faltantes iniciaram discussão sobre peso
b
As porcentagens apresentadas são a porcentagem de indivíduos em uma determinada categoria (por exemplo, homens) que são iniciadores/não iniciadores
c
O valor de p é para testes t de amostras independentes, exceto quando indicado de outra forma
d
O valor de p é para um teste de soma de classificação de Wilcox

e
O IMC é baseado no peso autorreferido
f
Dois participantes autorreferiram IMC <25 (24,3 e 24,7) e foram combinados com participantes com sobrepeso

tbm página 79 de 83
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Tabela 2 | Características psicossociais no início do estudo e por estado de início do tratamento

Características Alfa Todos Tratamento Não valor p

(intervalo possível) participantes, Iniciadores, tratamento
M(SD) M (SD) iniciadores,
(n = 198) (n = 107) M (SD)
(n = 91)
– 0,38b
Importância da perda de peso (0–7) 6,4 (1,1) 6,4 (1,2) 6,5 (0,9)
Intenções de início do tratamento (1–7) 0,89 6,5 (0,8) 6,5 (0,8) 6,4 (0,9) 0,92b
Autoeficácia alimentar (0–10) 0,85 Ansiedade geral 6,7 (1,9) 6,8 (1,9) 6,6 (1,9) 0,39
(0–4) 0,88 1,7 (1,0) 1,9 (1,0) 1,5 (1,0) 0,01
Ajuda buscando desconforto (0–4) 0,89 1,8 (1,1) 1,8 (1,1) 1,8 (1,2) 0,92
Autonomia percebida do fornecedor 0,93 5,7 (1,8) 5,9 (1,6) 5,4 (1,9) 0,05
suporte (1–7)
Provedor MOVE! defesa de direitos (1–7) 0,84 5,6 (1,7) 5,8 (1,4) 5,3 (1,9) 0,16b
Eficácia percebida do tratamento (1–7) 0,92 6,1 (1,1) 6,2 (0,8) 6,0 (1,3) 0,32b
Normas sociais (1–7) 0,70 6,0 (1,2) 6,0 (1,2) 5,9 (1,2) 0,79b
a
O valor de p é para testes t de amostras independentes, exceto quando indicado de outra forma
b
O valor de p é para um teste de soma de classificação de Wilcox

tendo maior ansiedade geral e percebendo maior mudança grande e imediata) e tipo de plano de dieta
suporte do provedor para autonomia de controle de peso (calorias reduzidas vs baixo teor de gordura vs baixo teor de carboidratos).
(Tabela 3). No entanto, os participantes mostraram uma clara preferência por
outras características de tratamento, incluindo composição de gênero

Barreiras de tratamento heterogênea de grupos (vs composição de gênero homogênea), inclusão

A Tabela 4 mostra as taxas de endosso para cada potencial
barreira de início do tratamento. No geral, as taxas de aprovação de
barreiras foram baixas. Sem significância estatística
diferenças foram encontradas no endosso de barreiras por
estado de início do tratamento.
Preferências de tratamento para perda de peso
Preferências relatadas para diferentes recursos de tratamento
são fornecidos na Tabela 5. Vários recursos foram preferidos com
frequência aproximadamente semelhante, incluindo formato de entrega
(grupo vs individual), uso de tecnologia móvel (uso de um aplicativo vs
não uso de aplicativo), rápido -ness da mudança de comportamento
(mudança pequena e gradual vs.
de recursos de gerenciamento de humor (vs nenhuma
recursos de gerenciamento de humor), reunião semanal de grupo
frequência (em vez de reuniões semanais ou mensais),
modalidade de entrega presencial (vs telefone ou internet
parto) e concentre-se na dieta e na atividade física
(vs apenas foco em dieta ou atividade física). Nós conduzimos
análises exploratórias post hoc das diferenças de gênero em
preferência por grupos heterogêneos de gênero. Homens
eram significativamente mais propensos a relatar uma preferência
para grupos mistos de género (85%) em comparação com grupos masculinos
apenas grupos (15%), enquanto as mulheres eram igualmente
provavelmente relatará uma preferência por grupos mistos de gênero
(54%) quanto aos grupos apenas de mulheres (46%), X2 (1) = 18,4,
p < 0,0001.

Tabela 3 | Resultados de regressão logística multivariável para início do tratamentoa

Razão de probabilidade (IC) valor p

IMC
Sobrepeso Referência
Classe I obeso 1,0 (0,3, 2,8) 0,96
Obeso classe II 0,5 (0,2, 1,3) 0,14
Estado civil
Casado/companheiro Referência
Solteiro 2,0 (1,0, 3,7) 0,04
Status de trabalho

Trabalhar em tempo Referência

integral Não trabalhar em tempo 2,1 (1,0, 4,7) 0,07
integral TEPT

Nenhum diagnóstico de TEPT Referência

Diagnóstico de TEPT 1,3 (0,6, 2,9) 0,46
Ansiedade 1,4 (1,0, 2,0) 0,04
Apoio do provedor para autonomia 1 = iniciou o 1,2 (1,0, 1,5) 0,05
MOVE!, 0 = não iniciou o MOVE; n = 179. Razão de verossimilhança. Qui-quadrado X2 (7, n = 179) = 25,7; p = 0,0006
a
Modelo logístico previsto para probabilidades de MOVE! iniciação

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Tabela 4 | Endosso de barreiras ao uso do tratamento (n = 198)a

Endossado como barreiras, n (%)

Formato de reunião de grupo 90 (45,5)

Custo de transporte 80 (40,6)
Conflito de horário de trabalho 67 (35,8)
Distância para VA 70 (35,4)
As recomendações do programa serão indesejáveis para mim 62 (31,8)
Não conseguirei alcançar as recomendações do programa 55 (28,1)
Dificuldades de transporte 41 (20,7)
Peso não é sério o suficiente 37 (18,7)
Usando ou planejando usar outro programa 34 (18,6)
Falta de tempo 35 (17,7)
Conflito de tempo parental 31 (16,1)
Falta de suporte 31 (15,7)
Sentimentos ruins em relação a VA 31 (15,7)
É constrangedor discutir peso 29 (14,7)
Não estou interessado em perder peso 25 (12,6)
a
Dados ausentes: 11 falta de conflito de horário de trabalho, 5 falta de conflito de horário de parentalidade, 1 falta de custo de transporte, 1 falta de falta de apoio, 1 falta de problema ruim
sentimentos em relação ao VA, 2 ausentes, incapazes de alcançar as recomendações do programa, 3 recomendações ausentes do programa serão indesejáveis, 15 ausentes, usando ou
planejando usar outro programa

Tabela 5 | Preferências para tratamento comportamental para perda de peso

características

Geral DISCUSSÃO
Para que os tratamentos comportamentais de perda de peso sejam
Formato, n (%)
impactantes em nível populacional, eles devem ser usados por um
Grupo 79 (42,0)
parcela significativa da população afetada. Existir
Um a um 109 (58,0)
dados indicam que a maioria das pessoas que têm acesso a
Composição de gênero do grupo, n (%)
tratamento ou são recomendados para tratamento não
Heterogêneo 136 (78,6)
dar o primeiro passo para iniciar o tratamento, e pouco é
Homogêneo 37 (21,4)
atualmente conhecido sobre o porquê disso. Nós abordamos isso
Tecnologia móvel, n (%)
lacuna examinando possíveis preditores de início
Uso de um aplicativo 107 (57,8)
tratamento comportamental para perda de peso em um ambiente VA,
Sem uso de aplicativo 78 (42,2)
onde o tratamento é oferecido gratuitamente aos pacientes e um
Gestão do humor, n (%)
grande parte da população está sub-representada
Gerenciamento de humor incluído 134 (69,8)
tratamentos comportamentais para perda de peso. Nossos resultados mostram
Sem gerenciamento de humor 58 (30,2)
que os pacientes eram mais propensos a usar o tratamento se
Rapidez da mudança de comportamento, n (%)
Pequeno e gradual 114 (58,8) eram solteiros, tinham maior ansiedade e percebiam maior

Grande e imediato 80 (41,2) apoio à autonomia dos seus fornecedores.

A associação entre o início do tratamento e
Plano de dieta, n (%)
Calorias reduzidas 56 (32,2) percepções dos pacientes de que os provedores apoiavam
Baixo teor de gordura 65 (37,4) de sua autonomia relacionada ao peso destacam a importância de os

Baixo teor de carboidratos 54 (30,4) pacientes sentirem que seu provedor está interessado

Frequência da sessão, n (%) e entende sua perspectiva em relação a

Uma vez por semana 101(51,5) peso. Esta descoberta é consistente com pesquisas anteriores
A cada duas semanas 58 (29,6) documentando os benefícios da comunicação paciente-provedor
Uma vez por mês 37 (18,9) caracterizada pela autonomia de apoio [17].
Modalidade de entrega, n (%) Como o presente estudo mediu as percepções dos pacientes sobre os
Em pessoa 132 (68,8) prestadores e não a conversa entre paciente e prestador em si, não
Pelo telefone 29 (15,1) sabemos o que são comunicações.
Pela internet 31 (16,1) contribuindo para que os pacientes sintam que sua autonomia está
Balanço dieta/atividade física, n (%) sendo apoiado. Pesquisas futuras examinando as especificidades
Apenas dieta 19 (9,9) O conteúdo específico dessas conversas poderia ajudar ainda mais
Apenas atividade física 6 (3.1) ajudando os provedores a aumentar a absorção de peso pelos pacientes
Dieta e atividade física igualmente 168 (87,0) tratamento de perdas.

O total de cada pergunta difere como resultado de diferentes padrões de dados faltantes.
% é baseado no número total de pessoas que responderam. Dados ausentes: 10 ausentes de
formato, 25 ausentes na composição de gênero, 13 ausentes na tecnologia móvel,
6 ausentes no gerenciamento do humor, 4 ausentes na rapidez da mudança, 24
faltando no plano de dieta, 2 faltando na frequência da sessão, 6 faltando no
modalidade de parto e 6 ausentes no equilíbrio dieta/atividade física
tbm
Estudos anteriores sugerem que os transtornos de ansiedade estão
associados a uma maior utilização de uma variedade de cuidados de saúde.
serviços [29, 30]. Pacientes que relataram maior
ansiedade neste estudo pode ter mais ansiedade de saúde ou
preocupação com o peso, motivando o uso do tratamento.
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Num ambiente de AV onde os serviços de saúde são relativamente
acessíveis, também é possível que muitos pacientes com ansiedade
elevada tenham tido experiência anterior com serviços de saúde
mental e, assim, tenham maior conforto ao frequentar tratamentos
comportamentais em grupo, o formato predominante do MOVE!
aconselhamento.
Descobrimos também que ser solteiro estava associado ao início
do tratamento em análises multivariadas. As razões para isso não
são claras. Porém, indivíduos solteiros podem ter maior desejo de
interação social, o que está disponível no MOVE! programa, podem
sentir que precisam de mais assistência porque têm apoio social
limitado ou podem ter mais flexibilidade de horários.
Além disso, podem estar mais motivados para a perda de peso por
motivos relacionados à aparência ou motivações românticas.
Embora sejam necessárias mais pesquisas sobre as razões para
essas diferenças, oferecer aulas fora do horário normal de trabalho
e opções de tratamento remoto poderia facilitar o início do
tratamento e o uso sustentado para indivíduos que têm obrigações
familiares.
Embora o endosso de barreiras não tenha sido associado ao
início do tratamento, a porção limitada da amostra que endossou
quaisquer barreiras provavelmente limitou a nossa capacidade de
detectar efeitos. Dado que poucos indivíduos endossaram muitas
das variáveis práticas/logísticas apresentadas, os participantes
podem ter subestimado as barreiras que poderiam enfrentar no
momento da entrevista, que ocorreu antes de eles fazerem um
esforço para iniciar o tratamento para perda de peso. Embora a
natureza prospectiva deste desenho de pesquisa seja um ponto
forte deste estudo, também seria valioso perguntar aos pacientes
que não compareceram ao tratamento quais barreiras surgiram
após mais tempo desde o encaminhamento.
Pedimos aos pacientes que relatassem sua preferência por
vários recursos do tratamento para perda de peso. Essas
informações podem ser úteis para as partes interessadas na área
da saúde que estão a selecionar os tipos de tratamentos a oferecer
e para os indivíduos que trabalham no desenvolvimento de novos
tratamentos que sejam mais apelativos para os pacientes. Alguns
recursos foram claramente preferidos, incluindo a inclusão de
componentes de gerenciamento do humor, foco na dieta e na
atividade física, grupos com gênero heterogêneo e formato presencial. Este artigo não contém estudos com animais realizados por nenhum dos autores.
Consentimento informado: O consentimento informado foi obtido de todos os
A preferência por estas características deve ser confirmada em
estudos futuros e provavelmente difere entre as populações, mas
estes resultados sugerem que a oferta de programas com estas
características pode melhorar a adesão ao tratamento. A descoberta
de que a maioria dos pacientes preferia o tratamento presencial é
particularmente interessante de ser considerada à luz do movimento
em muitos ambientes para oferecer tratamentos administrados
remotamente no VA. No entanto, esta amostra pode ser tendenciosa
para a preferência pelo tratamento presencial, uma vez que se
trata de uma amostra que foi encaminhada para um tratamento
predominantemente oferecido em formato presencial. Para muitas
das outras características examinadas, as preferências estavam
estreitamente divididas. A diversidade de preferências sugere que
pode ocorrer maior adesão ao tratamento se for oferecida maior
variedade de tratamentos. Pesquisas futuras devem tentar
determinar quais características do tratamento promovem maior
adesão ao tratamento.
página 82 de 83
Uma limitação deste estudo é que ele foca pacientes que foram
encaminhados para tratamento, que podem diferir dos pacientes
que não foram encaminhados. Estudos futuros deverão examinar
os preditores do uso de tratamento entre um grupo mais amplo de
indivíduos, incluindo aqueles que não foram encaminhados para
tratamento. Este estudo também se limita ao uso de algumas
medidas que não estão validadas ou são adaptações de escalas
validadas. A generalização deste estudo pode ser limitada, dado
o cenário da AV. No entanto, as características únicas deste
cenário de AV, incluindo a grande população masculina e afro-
americana e a disponibilidade de tratamento gratuito para perda de
peso, também são pontos fortes significativos deste estudo.
O presente estudo concentrou-se na previsão do início do
tratamento. Pesquisas adicionais são necessárias para testar
construções teoricamente relevantes que possam prever o desgaste
causado por tratamentos para perda de peso, particularmente
aqueles administrados em um ambiente de cuidados integrados, como o VA.
Em resumo, o presente estudo identificou fatores que estão
prospectivamente associados ao início do tratamento para perda
de peso, incluindo ser solteiro, ter maior ansiedade e perceber que
o profissional de saúde fornece suporte para a autonomia em
relação ao peso.
O último fator pode ser um alvo particularmente útil para intervir
para aumentar o envolvimento do paciente no tratamento para
perda de peso. Dada a diversidade de preferências para diferentes
características de tratamento, também pode ser útil oferecer
múltiplos tratamentos com características diferentes, a fim de
aumentar a adesão ao tratamento.
Conformidade com os padrões éticosOs resultados relatados não foram publicados
anteriormente e o manuscrito não está sendo submetido simultaneamente em outro
lugar. Partes desses dados foram apresentadas anteriormente na Reunião Anual da
Sociedade de Medicina Comportamental em 2015. Os autores têm controle total de
todos os resultados primários. dados e concorda em permitir que a revista revise os
dados, se solicitado.
Declaração de ética: Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo
participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de
pesquisa institucional e/ou nacional e com a Declaração de Helsinque de 1964 e
suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis.
Direitos humanos e animais:
participantes individuais incluídos no estudo. Este estudo foi aprovado pelo Conselho
de Revisão Institucional de Durham VA.
Conflitos de interesse: Os autores declaram não ter conflitos de interesse.
Financiamento: Esta pesquisa foi possível graças ao financiamento da bolsa de pós-
doutorado do Escritório de Assuntos de Veteranos de Afiliação Acadêmica de
Pesquisa e Desenvolvimento de Serviços de Saúde (TPP 21-024) e um Prêmio de
Desenvolvimento de Carreira dos Institutos Nacionais de Saúde (K23 HL127334)
para a Dra. . Esta pesquisa também foi financiada por um prêmio de cientista de
pesquisa de carreira para a Dra. Corrine Voils (RCS 14–443)
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