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Anamnese Infantil
Anamnese Infantil
I – IDENTIFICAÇÃO
Nome ______________________________________________________________________
Idade: _____________ Data de Nascimento: ___/__/____
II – DADOS FAMILIARES
( ) Biológico
( ) Adotivo
Histórico:
Gestação:
( ) Completa
( ) Prematura
Parto:
( ) Normal
( ) Cesariana
( ) Induzido
Amamentação:
( ) Materna
( ) Artificial
Apresentou atraso ou problema na fala?
( ) Sim
( ) Não
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Na fala:
( ) Sim Qual? ___________________
( ) Não
Na visão:
( ) Sim Qual? ___________________
( ) Não
Locomoção:
( ) Sim Qual? ___________________
( ) Não
Tendências Próprias:
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___________________________________________________________________________
Recusa auxílio?
( ) Sim
( ) Não
Escolaridade:________________________________________________________________
Sociabilidade:
Escolha de grupo:
( ) Mesmo sexo
( ) Sexo oposto
( ) Criança da mesma idade
( ) Criança mais nova
( ) Criança mais velha
Distrações preferidas:
( ) Televisão
( ) Música
( ) Leitura
( ) Coleção
( ) Computador
( ) Outros Quais? ____________
Emocionais:
( ) Tranquilo ( ) Alegre
( ) Seguro ( ) Emotivo
( ) Ansioso ( ) Queixoso
Observações:
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Local/Data
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Nome do Informante
Nome do Profissional
CRP __/_____