INTRODUÇÃO

Trata-se de um Trabalho de Fim do Curso realizado pelo Estudantes Finalista da 4ª

Promoção de Enfermagem geral do Instituto Politécnico Privado de Saúde Mandogex
Uíge, subordinado ao tema “Avaliação da incidência de casos de Malária Complicada
atendidos no serviço do Banco de urgência do Hospital Municipal do Puri, durante o 4º
Trimestre de 2023”.

A malária é uma das doenças parasitárias mais antigas do mundo. Por muitos
acreditava-se que ela era ocasionada pelo ar dos pântanos e brejos, então, o nome
‘‘mauar’’. Também conhecida como impaludismo, febre palustre, maleita ou sezão.
Além disso, é mundialmente um dos mais sérios problemas de saúde pública,
manifestando-se como uma doença infecciosa, causada por protozoários do género
Plasmodium e transmitida ao homem pela fêmea de mosquitos do género Anopheles,
produzindo febre, cefaleia e vómitos (MINSA, 2012).

Segundo OMS (2021) a doença é apresentada como um problema global e devastador

de saúde humana. É tipicamente uma parasitose de países subdesenvolvidos. Está
presente nas regiões tropicas e subtropicais do planeta atingindo um número de pessoas
jamais conhecido na história. Cerca de 50% da população mundial (3,3 bilhões de
pessoas) vivem em áreas de risco de transmissão da malária. Do total de países das áreas
endémicas, 35 destes, (sendo 30 na África subsaariana e 5 na Ásia) são responsáveis por
98% das mortes pela doença no mundo. A malária é a quinta causa de morte por
doenças infecciosas em todo o mundo, ficando em desvantagem apenas para infecções
respiratórias, HIV/AIDS, doenças diarreiacas infeciosas, depois do HIV/AIDS.

A malária é uma doença infecciosa e seu agente etiológico são protozoários do gênero
Plasmodium. A doença é transmitida pela picada da fêmea do mosquito do gênero
Anopheles infectada com o parasito. Para o homem, as espécies infectantes são P.
falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale e P. knowlesi, sendo as duas primeiras
espécies mais prevalentes no mundo e P. falciparum responsável pelo maior número de
casos de malária grave (WHO, 2015).

Apesar dos avanços no conhecimento sobre a doença, a malária continua a ser causa
significativa de morbidade e mortalidade nas áreas onde é prevalente, tendo impacto
devastador na saúde e subsistência das pessoas em todo o mundo, especialmente nas
populações mais pobres e vulneráveis. Nessas populações, a morbidade e mortalidade
são ainda muito maiores, devido a dificuldades e/ou escassez de ações de controle,
diagnóstico e tratamento adequados (BRASIL, 2021).
PROBLEMA DE PESQUISA
A malária, actualmente, é uma das doenças que, a par da tuberculose e de algumas
infecções sexualmente transmitidas (ISTs), maior impacto tem na Economia e Saúde
Pública dos países em vias de desenvolvimento. Segundo o último relatório da OMS,
ocorreram, em 2020, cerca de 241 milhões de casos documentados e perto de 863
mortes causadas por esta infecção (91% em África e 85% em crianças com menos de 5
anos), sendo que cerca de metade da população mundial está em risco de contrair
malária.

Em 2021, de acordo com dados preliminares, foram registados 58 óbitos por malária no
País(Angola), representando 13,5% de aumento em comparação a 2020. A letalidade
por malária na região amazónica é baixa (0,04%) enquanto no restante do país a
letalidade chegou a ser 23,25 vezes maior em 2021 (dados preliminares).

Sendo um problema constatado no Hospital Municipal do Puri, achei conveniente

estudar o mesmo, tal que me surgiu a seguinte questão:

Quais são as causas da incidência de Malária em pacientes atendidos no Banco

de urgência do Hospital Municipal do Puri?

JUSTIFICATIVA E IMPORTÂNCIA DO TEMA

A malária é uma das doenças infecciosas com maior índice de morbilidade e

mortalidade no mundo em particular Angola, possivelmente que possa existe erros no
diagnostico, como no tratamento da mesma. Por isso surgiu-me a curiosidade de
investigação do tema, avaliação da incidência de casos de Malária complicada atendidos
no Serviço do Banco de Urgência do Hospital Municipal do Puri, o durante o 4º
Trimestre de 2023, com vista a despertar as autoridades de direito para intervenção e
melhoria deste indicador.
OBJECTIVOS DO TRABALHO
Geral: Conhecer a avaliação da incidência de casos de Malária Complicada atendidos
no serviço do Banco de urgência do Hospital Municipal do Puri, durante o 4º Trimestre
de 2023

Específicos:

 Conhecer o nome e a faixa etária do doente;

 Conhecer o género;
 Verificar o peso;
 Conhecer Proveniência do paciente;
 Identificar as queixas principais e os Sinais e sintomas;
 Avaliar o tratamento Inicial;
 Caracterizar as complicações;
 Conhecer a história da doença actual;
 Avaliar as intervenções de enfermagem;
 Conhecer a evolução clínica do paciente.

HIPOTESES
Segundo ZASSALA, ‘’ a hipótese é uma resposta antecipada a comprovação de uma
realidade ou um problema, sem sabermos se as observações, factos ou dados aprovaram
o resultado. Portanto, atendendo a questão central apresentada na problemática, tem se
as seguintes hipóteses:

 Presume-se que a negligencia de maneira colectiva e individual na aplicação do

saneamento básico por parte da população do município do Puri, tem sido a
causa da incidência de casos de Malária em pacientes atendidos no banco de
urgência do Hospital Municipal do puri durante o 4 Trimestre de 2023.
 Presume-se pelo facto de serem uma população com baixo conhecimento sobre
as medidas preventivas, tem sido a causa da incidência da malária em pacientes
atendidos no serviço do Banco de Urgência do HMP;
 Presume-se que a falta de domínio sobre a forma de horários de como medicar a
mesma seja uma das causas.
CAPÍTULO I- FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

1.1. Definição de termos e conceitos

 Malária: é uma doença infeciosa causa por um protozoário unicelular, do
género plasmodium, que reparte o seu ciclo de vida entre mosquitos do género
anófeles e vertebrados. (Camargo, E.P. (2003).
 Plasmódio: são protozoários, eucariontes, unicelulares que fazem parte do reino
protista. (Luse, S.A., & Miller, L.H. 1972).
 Banco de urgência: refere-se à unidade de atendimento do paciente com
condições clínicas que perigam a vida https://conceito.de.urgencia.
 Enfermagem: é a ciência cuja objectivo é a implantação do tratamento de
doenças e cuidados ao ser humano, individualmente, na família ou em
comunidade de modo integral holístico https://conceito,enfermage.

1.2. Epidemiologia

A malária continua a ser a principal causa de morte em Angola, segundo o dado da

Direcção Nacional de Saúde, divulgados no âmbito das celebrações do Dia Mundial da
luta contra malária. A malária continua a ser a principal causa de morte em Angola, só
no primeiro trimestre desde o ano (2018), mais de duas mil pessoas morreram de
malária segundo dados do departamento de controlo de doenções da Direcção nacional
de saúde, no âmbito das celebrações do dia mundial de luta contra malária, assinalado
nesta quarta. (Lapouble,2015).

De acordo com chefe de departamento de controlo de doenças da Direcção nacional de

saúde, Pelinganga Luís Braião, a sua instituição criou um plano de emergência para dar
resposta a situação. Kuando Kubango, Bié, Moxico, Huambo e Uíge, são destes
momentos províncias mais afectadas pela malária. (Lopes, 2019)

Angola continua na linha vermelha dos países com maior número de mortes por
malária. A malária é uma doença parasitária que causa febre alta, calafrios e sintomas
similares a gripe. O quadro epidemiológico de Angola é caracterizado por doenças
transmissíveis e parasitárias, com destaque as grandes endemias como a malária,
VIH/SIDA e a tuberculose juntando-se as doemças tropicais negligenciasdas, como
tripanossomose humana africana. (Gonçalves, 2019).

1.3. Sinais Sintomas

Os principais sintomas da malária podem surgir 1 a 2 semanas após a infecção pelos
protozoários do género plasmodium sp. Apesar de geralmente ser leve a moderada, a
malária pode desenvolver quadros graves, por isso, o diagnostico deve ser feito o mais
precocemente possível, já que o tratamento correcto e rápido são as formas mais
adequadas para reduzir a gravidade e a mortalidade desta doença. (REGUÉ, 2002)
O primeiro sintoma que surge é a febre alta, que pode chegar 40´C, mais outros sinais e
sintomas clássicos de malária incluem:

 Tremores e calafrios,
 Suor intenso
 Dores por todo corpo
 Dor de cabeça
 Fraqueza
 Mal-estar geral
 Náuseas e vómitos.
É comum que a febre e a intensificação dos sintomas ocorram de forma repentina a cada
2 a 3 dias, durante cerca de 6 a 12 horas, período em que os glóbulos vermelhos se
rompem e os parasitas circulam pela corrente sanguínea, situação bem característica
nada malária.

Entretanto, os padrões da doença variam de acordo com o tipo de malária, se ela é a

malária complicada ou não, podendo as complicações ser fatais.

Segundo Zapata (2003) em alguns casos, a infecção pode desenvolver complicações

graves, sendo que a malária cerebral é a mais comum e importante. Alguns sintomas que
indicam malária cerebral incluem:

 Rigidez na nunca,
 Desorientação,
 Sonolência,
 Convulsões,
 Vómito,
 Estado de coma.

Causas
Segundo Gomes (2011) a malária é causada pelo mosquito do género Anopheles, mas o
mosquito não é um vilão, é que ele se encontra infectado por uma das espécies do
Plasmodium. Existem cinco espécies de Plasmodium que podem infectar os sres
humanos:

 Plasmodium falciparum
 Plasmodium vivax
 Plasmodium ovale
 `lasmodium malariae
 Plasmodium knowlesi(raramente)
A maior parte das mortes são causadas pelo P. falciparum. As espécies P. vivax, P. ovale
e malariae geral.
Factores de risco
As pessoas propensas a desenvolverem a malária e as suas complicações, são as pessoas
não imunes ou com baixa imunidade, quer adultos como crianças, consistem em:

 Neonatos prematuros, com baixo peso (inferior a 4,5kg);

 Crianças menores de 5 anos;

 Mulheres grávidas;

 Pacientes com co-infectados com VIH

 Viajantes não imunes

 Hiper-parasitémia

Modo e/ou formas de transmissão

Por meio da picada da fêmia do mosquito Anopheles, infectada pelo plasmodium. Os
vectores são mais abundantes nos horários crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer.
Toda via, são encontrados picando durante todo período noturno, porém em menor
quantidade de allgumas horas da noite.

Apenas as fêmias do mosquito Anopheles picam as pessoas porque precisam do sangue

para maturar os seus ovos e tem preferência pelo o sangue humanao. Os mosquitos
machos alimentam-se de seivas das plantas. A fêmia, pós picar e sugar o sangue de uma
pessoa, descansa alguns dias nas paredes de dentro ou fora de casa enquanto digerem o
sangue e os ovos maturam. Depois de maturarem os ovos, depositam-nos em
reservatórios de águas limpa onde os ovos se transformam em larvas e posteriormentes
em mosquitos.

Outras formas de transmissão, menos frequente ocorrem de mãe-feto (transmissão

congenita), por meio do cordão umbilical; podem ocorrer raramente a transmissão por
meio de transfusão de sangue contaminado ou do uso compartilhado de objectos
perfurocortantes (agulhas) contaminadas. Não há transmissão direicta da doença de
pessoa a pessoa- (fonte: Nome do autor, ano).

Período de incubação
O período de incubação (fazem um ciclo exo-erritrociticos), variam de acordo com a
espécie do plasmódio:

 Plasmodium falciparum, varia de 8 a 14 dias, em média cerca de 12 dias;

  Plasmódio vivax, vária de 12 a 18 dias, em média de 15 dias;

 Plasmódio ovale e malariae, vária de 18 a 37 dias, em média de 30 dias.

Período de transmissibilidade
O mosquito é infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametócitos circulantes.

Os gametócitos surgem, na corrente sanguínea, em períodos variáveis, de poucas horas:

para o P. vivax, é de 7 a 12 dias, para o P. falciparum. Para Malária por P. falciparum, o
indivíduo pode ser fonte de infecção por até 1 ano; para P. vivax, até 3 anos; 3 para P.
malariae, por mais de 3 anos, desde que não seja adequadamente tratado.

Ciclo biológico do plasmódio

O ciclo do Plasmodium compreende duas fases: a assexuada, no homem e a sexuada, no
mosquito. No homem, a inoculação dos esporozoítos quando o mosquito pica para sugar
o sangue, uma vez inoculados, deixam rapidamente o tecido subcutâneo e caem na
corrente circulatória, onde permanecem durante cerca de meia hora. Segue-se, então, o
período pré-patente, durante o qual transfusões de grande quantidade de sangue que não
causam malária.

Esse período dura 6 dias para o P. falsiparum e 8 dias para o P. vivax.Durante esse
período, os esporozoítos deixaram a corrente sanguínea e se encontraram nas células
hepática. Os esporozoítos possuem organelas destinadas a penetração nas células de
seus hospedeiros. Nestas células multiplicam-se por processo esquizogônico, do qual
resulta a formação de merozoítas. Esta reprodução ocorre nos tecidos e dá-se antes da
multiplicação esquizogônica nos glóbulos vermelhos,( DO1DORPA. 2005).

No segundo dia, no interior dos hepatócitos, encontram-se esquizontes teciduais (o citoplasma é

irregular e vacuolizado; o núcleo apresenta-se dividido (esquizogonia em vários fragmentos),
que aumentam de volume e se dividem para formar milhares de minúsculos merozoítas. Parte
desses merozoítas agora postos em liberdade é englobada por células fagocitárias
(monocitòides, células plasmáticas e polimorfonucleares) e destruída; muitos, entretanto, fixam-
se, provavelmente, sobre os glóbulos vermelhos dos vasos sinusóides do fígado. Muitos
desses merozoíta penetram novamente em outras células hepáticas, onde permanecem
em estado latente ou então, ao contrário, reproduzem um novo cicloesquizogônico
(tecido secundário). Atribui-se a tais formas as recaídas tardias da malária pelo P.
Vivax.( Gonçalves K. 2019).

No ciclo eritrocíticos, trofozoítas apresentam-se no interior do glóbulo vermelho, sob a

forma de um anel. O crescimento se processa à custa da célula: o trofozoíto utiliza-se do
oxigênio das hemácias por meio da oxidase. A glicose é sem dúvida alguma a principal
fonte de energia utilizada pelos parasitas da malária. O parasita utiliza também a
globina. Há a formação alimentar em que a hemoglobina é incompletamente
metabolizada, sendo deixado um resíduo bastante proeminente, que, como vimos, é o
pigmento malárico (hemozoína).
Em seguida, os trofozoítas toma um grande desenvolvimento, o vacúolo torna-se menor,
o núcleo se desenvolve e o vacúolo quase desaparece, sendo agora o parasita
denominado trofozoíto médio. Começa-se a divisão, iniciando-se pela transformação do
núcleo. É a forma denominada esquizonte.

Em seguida, formam-se os merozoítas, com formação de pequenos corpúsculos

semelhantes a esporos. O organismo é denominado merócito ou rosácea, as células-
filhas merozoítas, restando uma massa de citoplasma residual que contém o pigmento.
Pela ruptura do glóbulo vermelho, que já se apresentava profundamente alterado, os
merozoítas libutam-se no plasma. Estes, agora, penetram em novos glóbulos vemelhos e
o ciclo se repete, enquanto o corpo residual do merócito, com seu conteúdo de
pigmento, é fagocitado pelas células endoteliais livres de vasos sanguíneos ou por
fagócitos migradores, via de regra os grandes mononucleares ou macrófagos.

A multiplicação continua em progressão geométrica, até que, transcorrida

aproximadamente duas semanas (período de incubação), já existe número suficiente de
parasitas para determinar os sintomas clínicos. Se o desenvolvimento do plasmódio não
fosse sustado ou diminuído, chegaría-se, a um ponto em que cada célula do sangue
ficaria parasitada. A multiplicação é inibida, de qualquer maneira, por fagocitose ou pela
produção de anticorpos no sangue, daí por que o crescimento regular e uniforme do
parasita que se devia esperar, não se dá.

O crescimento do parasita no glóbulo vermelho é acompanhado de perturbações destes,

tais como dilatação ou contração, modificações da membrana, até sua destruição.
Aparecem em seguida granulações que diferem nas três espécies e são importantes para
o diagnóstico específico das mesmas. Após fases sucessivas de esquizogonias, aparecem
no ciclo evolutivo do parasita, as estruturas sexuadas do hematozoário, denominadas
gametócito, que só se desenvolvem em eritrócitos. Quando maduros, os gametócitos
têm quase o mesmo tamanho dos esquizontes, mas contêm maior número de glânulos de
pigmento e possuem um único núcleo.

Pode-se reconhecer dois tipos: o gametócito eminino ou macrogametócito, com

citoplasma denso e intensamente corado e com o núcleo pequeno e compacto; o
gametócito masculino, ou microgametócito, com citoplasma menos denso e corado
menos intensamente, e um núcleo relativamente largo e difuso. Os gametócitos
permanecem em geral envolvidos pela membrana do glóbulo vermelho, até serem
ingeridos pelos mosquitos. Se isto não se der, degeneram e morrem.

O ciclo no mosquito se dá quando os gametócitos derramados no sangue continuam seu

desenvolvimento nas anófeles. Devido a movimentos de contração e expansão, os
gametócitos rompem a membrana dos glóbulos vermelhos e tornam-se livres no
estômago do anofelino. Com intervalos variáveis, eles se desprendem violentamente do
corpo residual onde ficam retidos os grânulos de pigmento, constituindo um fenômeno
chamado exflagelação. O corpo residual não toma mais parte do ciclo evolutivo e se
desintegra. Os microgametas são muito móveis e se locomovem ativamente através do
estômago do mosquito à procura da fêmea. O zigoto formado é a princípio uma esfera
inativa depois começa a alongar-se, até apresentar uma forma vermicular. O zigoto
móvel, agora denominado oocineto ou vermículo, avança para o epitélio do estômago
do mosquito.

Classificação clínica da malária

A malária pode apresentar-se como:

 Malária Não Complicada ou;

 Malária Grave/Complicada

Malária não complicada

As manifestações clínicas mais freqüentemente observadas na fase aguda são comuns às

quatro espécies que parasitam o homem. Em geral, os acessos maláricos são
acompanhados de intensa debilidade física, náuseas e vômitos. Ao exame físico, o
paciente apresenta-se pálido e com baço palpável. Em áreas de transmissão intensa,
como na África, a malária é considerada a principal causa de febre em crianças, sendo
um evento raro nos adultos. No Brasil, a febre é referida pela grande maioria dos
pacientes. A anemia, apesar de freqüente, apresenta-se em graus variáveis. Estima-se
que cerca de 20% dos pacientes com malária tenham hematócrito inferior a 35% na fase
aguda da doença.

Malária grave e complicada

Adultos não imunes, bem como crianças e gestantes, podem apresentar manifestações
mais graves da infecção, podendo ser fatal no caso de P. falciparum e que, em geral, é
função do nível de parasitemia. Considera-se hiperparasitemia quando estão mais de 2%
das hemácias parasitadas no primoinfectado e mais de 5% das hemácias parasitadas
naqueles indivíduos que já tiveram várias malárias no passado.

Complicações da Malária
As pessoas não imunes, tanto adultos como crianças e gestantes, podem apresentar
manifestações mais graves da infecção, podendo ser fatal no caso de PF. Infecções por
PV e PM são geralmente benignas e os raros casos relativos de morte por essas espécies
ocorreram em função de complicações peculiares, como a ruptura espontânea do baço
ou concomitância com outra entidade patológica de evolução fatal.

Qualquer doente que, em consequência da malária , esteja inapto a receber medicação

oral, apresente algum grau de disfunção orgânica ou apresente parasitémia elevada
encontra-se sob risco de morrer por uma das complicações da doença. O aparecimento
de hipertermia, forte cefaléia, sonolência, convulsões, anemia intensa, dispnéia, vômitos
repetidos, insuficiência renal aguda, edema pulmonar agudo, hipoglicemia, disfunção
hepática, hemoglobinúria (hemólise intravascular aguda maciça), hipotensão arterial,
oligúria, icterícia, distúrbio da consciência e choque constituem sinais clínicos de alerta
da Malária complicada.

Métodos de Diagnóstico da Malária

O diagnóstico da malária só é possível pela demonstração do parasita ou de antígenos
relacionados, no sangue periférico do paciente, por meio dos métodos diagnósticos
especificados. O diagnóstico laboratorial é essencial para a confirmação do diagnóstico
da malária.

Os métodos de diagnóstico recomendado pela OMS /PNCM para todos os casos

suspeitos de malária, em todos os locais de transmissão, são: o Microscópio Ótico
(MO), através da Gota Espessa e Esfregaço, e os Testes de Diagnóstico Rápido (TDR).

 Recomendações da OMS para o diagnóstico da malária:

- Rápida confirmação parasitológica por microscopio ou TDR, em todos os doentes com

suspeita de malária, antes de se iniciar o tratamento.

- O tratamento apenas com base na suspeita clínica só deverá ser considerado no caso de
impossibilidade de se realizar o diagnóstico parasitológico por MO ou TDR.

- O diagnóstico parasitológico deverá estar rapidamente disponível (menos de duas

horas), após o exame clínico do doente. Caso não for possível a confirmação do
diagnóstico, só assim é que o doente deve ser tratado com base num diagnóstico clínico,
tendo-se descartado os diagnósticos diferenciais.

As vantagens do diagnóstico laboratorial são:

a)-Melhores cuidados aos doentes com teste positivo, devido a uma maior certeza de
que a doença em causa é, de facto, malária;

b)-Identificação dos doentes com teste negativo, para os quais se deve procurar outro
diagnóstico;

c)-Evitar o uso desnecessário de antimaláricos, reduzindo assim o risco de efeitos

colaterais adversos e de interações medicamentosas;

d)-Confirmação de insucesso dos tratamentos;

e)-Melhor detecção e notificação dos casos de malária.

2.3. Microscópio Óptico (MO)

O microscópio óptico proporciona um elevado grau de sensibilidade e especificidade,

quamdo bem realizado. Não é dispendiosa e é considerada o "padrão de ouro", em
função do qual terão de ser avaliadas a sensibilidade e a especificidade dos outros
métodos. Um microscopista competente e capaz de detectar parasitas assexuados em
densidades menores do que 10 por microlitro de sangue, mas em condições normais no
terreno o limite de sensibilidade é de aproximadamente, 100 parasitas por ul. Ezta
técnica de diagnóstico, faz-se com base a dois métodos (gota espessa e esfregaço
delgado).

Gota Espessa: é o método oficialmente usado para o diagnóstico da Malária, mesmo

após o avanço de técnicas diagnósticas, esse exame continua sendo um método simples,
eficaz, de baixo custo, de fácil realização. Permite a quantificação dos parasitas da
malária e a identificação das espécies infecciosas. Quando adequadamente realizada é
considerada pela Organização Mundial d Saúde (OMS).

Sua técnica baseia-se na visualização do parasita por meio do microscópio óptico, após
coloração com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciação
específica dos parasitas a partir da analise da sua morfologia e da presença dos
diferentes estágios de desenvolvimento do parasita encontrados no sangue periférico. A
determinação da da densidade parasitária, útil para a avalição prognóstica, deve ser
realizada em pacientes com Malária, especificamente nos portadores de P. falciparum.

2.3. Vantagens e desvantagens da gota espessa para a pesquisa de plasmódio

Vantagens:

 Por concentrar maior quantidade de sangue desemoglobinizado numa área

relativamente pequena, a gota espessa aumenta a probabilidade de se encontrar
parasitos, o que a torna o método de eleição para o diagnóstico de malária (e de
outros hemoparasitos);
 Por ser desemoglobinizada, o processo de coloração é mais rápido, permitindo o
processamento de grande número de amostras;
 A distribuição dos parasitos e leucócitos se dá ao acaso em toda a amostra.
Portanto, pode-se avaliar a parasitemia contando-se o número de parasitos em
relação a um determinado número de leucócitos.

Desvantagens:

 Requer experiência para a identificação de espécies, uma vez que a morfologia

do parasito altera-se durante o processo de desemoglo- binização;
 Requer processamento parcial ou total relativamente rápido depois de colhida a
amostra, para evitar a fixação de hemoglobina, a supercoloração e a
descoloração.

Esfregaço Delgado: possui baixa sensibilidade (estima-se que a gota espessa seja cerca
de 30 vezes mais eficiente na detecão da infecção da malária). Esse método permite,
com mais facilidade e segurança, qualificação os parasitas (identifica o tipo e a fase do
parasita), diferenciação específica dos parasitas, a partir da análise de sua morfologia e
das alterações provocadas no eritrócito infectado.

Vantagens e desvantagens do esfregaço delgado

Vantagens

 Por fi xar as hemácias, permite melhor estudo da morfologia do parasito e das

alterações características do eritrócito parasitado, viabilizando conferir o
diagnóstico da gota espessa, em situações de dúvida.

 Por ser fi xado e não submetido à desemoglobinização, a perda de parasitos é

bem menor que na gota espessa. Essas amostras resistem mais ao atrito quando
da remoção do óleo de imersão, são mais duráveis e conservam por muito tempo
a coloração original (enquanto que a gota espessa pode facilmente apresentar
alteração tintorial).
 Permite a determinação percentual da parasitemia, mediante a contagem de
eritrócitos parasitados em 100 hemácias.

Desvantagens

 Por ter menos quantidade de sangue, espalhada em uma única camada, o

esfregaço delgado ocupa maior área da lâmina, difi cultando o encontro das
hemácias parasitadas. Assim, não é indicado para diagnóstico inicial,
especialmente em pacientes com parasite-mias baixas.

 A distribuição de leucócitos e parasitos não se dá ao acaso (leucócitos maiores e

estágios mais avançados dos parasitos localizam-senas bordas e fi nal de
esfregaço). Portanto, precisa-se examinar uma área extensa para detectar todas
as formas parasitárias, não estabelecendo uma boa correlação entre o número de
parasitos e o de leucócitos.

Testes de Diagnóstico Rápido para a detecção dos Antígenos do Plasmódio

Os testes de diagnóstico rápido da malária (TDR) detectam antígenos específicos da

malária derivados das fases sanguíneas dos parasitas. A presença de Antigénios é
indicada por uma linha de resultado colorida que atravessa uma banda de nitrocelulose.

Os TDR são um bom apoio para o diagnóstico clínico da malária e uma alternativa
válida a microscópio no diagnóstico clínico da malária não complicada, particularmente
quando não estão imediatamente disponíveis serviços de micriscópio de boa qualidade.

Os testes imunocromatográficos representam um método de diagnóstico rápido de

Malária. São realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra
antígenos específicos do parasita, apresentam sensibilidade superior a 95% quando
comparados com a gota espessa, com parasitemia superior a 100 parasitass/uL.
Os testes disponíveis, detectam especificamente o P. Falciparum e as demais espécies
simultaneamente. Pela sua praticidade e facilidade de realização, são ùteis para a
triagem e mesmo para a confirmação antepada do diagnóstico, principalmente em
situações onde o processamento do exame da gota espessa é complexo ou demoroso,
nos casos de demanda de pacientes, em áreas longínquas e de difícil acesso aos serviços
de saúde, assim como em áreas de baixa incidência de doença.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da malária é feito com a febre tifoide, covid-19, dengue, febre
amarela, leptospirose, hepatite infecciosa, leishmaniose visceral, doença de Chagas
aguda, febres hemorrágicas e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente na
criança, a malária confunde-se com outras doenças infecciosas dos tratos respiratório,
urinário e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No período de febre
intermitente, as principais doenças que se confundem com a malária são as infecções
urinárias, tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas, leishmaniose visceral,
endocardite bacteriana e as leucoses. Todas apresentam febre e, em geral,
esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.

Política Nacional de Tratamento da Malária em Angola

A atualização da política nacional de tratamento da malária no país na adopção de

normas mais estritas de diagnóstico precoce e de tratamento correcto da doença, com as
combinações terapeuticas a base de Artemisinina (ACTs ou TCA) e do tratamnto
intermitente e preventivo na grávida com Sulfadoxina + Pirimetamina (SP), entre
outros, permite atingir níveis de eficcácia terapêutica acima dos 90% no tratamento dos
casos de malária não complicada (pressupondo a redução de casos graves ou
complicados) e aumentando a possibilidade dos doentes terem uma melhor atenção
hospitalar.

PRINCÍPIOS DA POLÍTICA NACIONAL DE TRATAMENTO

1- Conceito: conjunto de regras relacionadas com a disponibilidade e com o uso

racional de medicamentos antimaláricos no país.

2 - Objectivo Geral:

Permitir que a população tenha acesso aantimaláricos com segurança, de boa qualidade,
eficazes, acessíveis e com aceitação.

3 – Objectivos Específicos:

1- Garantir uma cura clínica rápida e duradoura;

2- Prevenir a progressão das formas simples para as formas graves de malária e

consequentemente a morte;

3- Reduzir os episódios clínicos e a ocorrência de malária associada à anemia;

4- Reduzir as consequências da infecção placentar e da anemia materna associada

à malária;

5- Atrasar o desenvolvimento e a expansão da resistência.

4- Vantagens do Uso de Combinações à Base de Derivados de Artemisinina:

▪ Rápida e substancial redução dos parasitas

▪ Rápida resolução dos sintomas.

▪ Eficaz contra as estirpes de P. falciparum resistentes a outros antipalúdicos.

▪ Baixa taxade resistência demonstrada.

▪ Poucas reacções adversas.

▪ Redução do aparecimento de gametócitos, portanto eficaz na redução da transmissão

da doença.

PROTOCOLO NACIONAL DE TRATAMENTO

1 - Malária Simples:

Deve ser manuseada em todos os níveis do sistema nacional de saúde. A primeira dose
deve ser tomada na presença do técnico, o qual deve controlar durante os primeiros 30
minutos a eventualidade de vómitos.

Arteméter + Lumefantrina

Artesunato + Amodiaquina

Dihidroartemisinina + Difosfato de Piperaquina

Tratamento alternativo (em situações de falência ou intolerância comprovada aosACTs):

quinino oral+tetraciclina

quinino oral+doxiciclina

quinino oral+clindamicina

Obs: na grávida e na criança menor de 8 anos não dar tetraciclina ou doxiciclina.

Tratamento da malária simples na Grávida

▪ Quinino oral durante os primeiros 7 dias juntamente com Clindamicina (primeiro

trimestre e em todas as fases da gravidez se houver indicação para tal)
▪ Combinações terapêuticas à base de Artemisinina a partir do II trimestre

▪ Caso não haja disponibilidade de Quinino oral e não se possa efectuar um tratamento
de 7 dias com Quinino, deve-se usar ACT no primeiro trimestre. Paciente co-infectados
com VIH/SIDA.

Em pacientes co-infectadoscom VIH/SIDA e malária simples deverá evitar-se a

administração de artesunato+amodiaquina se estes estiverem a receber tratamento de
efavirenz e ziduvodina.

2- Malária Grave e/ou Complicada

Os doentes com suspeita de malária grave, sempre que possível, devem ser
referenciados para o nível com melhores condições técnicas, preferencialmente hospital
e serem tratados em unidades de terapêutica intensiva. Antes da evacuação dos doentes
graves, devem ser tomadas medidas de urgência como: controlo da febre, convulsões,
canalização de veia e administrar a primeira dose de Artesunato EV/IMou Arteméter IM
ou se disponível supositório rectal.

Tratamento da Malária Grave (Crianças e Adultos incluindo grávidas em todos

os trimestres e mulheres em amamentação)

Artesunato EV ou IM (tratamento de eleição)

Arteméter IM

Quinino EV

Esquema de Tratamento da Malária Simples

O tratamento da malária simples deve ser feito na base de ACTs. Embora a OMS tenha

aprovado até ao momento cinco combinações terapêuticas nomeadamente:

o Arteméter+ Lumefantrina (AL),

o Artesunato + Amodiaquina (AS + AQ),

o Dihidroartemisinina + Piperaquina (DHA * PPQ),

o Artesunato+Sulfadoxina-Pirimetamina (AS+SP) e

o Artesunato+ Mefloquina, em Angola apenas está orientado o uso das três primeiras.

2.1 Esquema de Tratamento Arteméter + Lumefantrina (AL)

Posologia:

▪ O tratamento com AL tem a duração de 3 dias e deve ser administrado de acordo com
o peso ou idade.

▪ O tratamento deve ser administrado em toma única imediatamente após o diagnóstico

(hora 0), repetida 8 horas depois. Continuar com duas tomas diárias (12 em 12 horas)
em cada um dos dois dias que se seguem.

▪ É importante que o doente complete os 3 dias (6 tomas) de tratamento.

▪ Quando o paciente tivermenos de 5kgdeve sempre existir supervisão médica

Quadro N°1: Esquema de tratamento com Artmeter + Lumefantrina 20/120mg

Peso Idade Nº Comp./dose Nº Total de comp.

5 kg - 14.9 kg 6 meses – 2 anos 1 comprimido 6 comprimodos
15 kg - 24.9 kg 3 anos – 7 anos 2 comprimido 12 comprimodos
25 kg – 34.9 kg 8 anos – 14 anos 3 comprimodo 18 comprimodos
35 kg >14 anos 4 comprimodo 24 comprimodos

Contraindicações

▪ Hipersensibilidade conhecida aos componentes da combinação

▪ Malária grave

▪ Pacientes com VIH e terapêutica com Efavirenz

Efeitos adversos

No geral o AL é bem tolerado. Os efeitos adversos são raros, sendo os mais comuns do
tracto gastrointestinal e do sistema nervoso central.

▪ Dor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos e diarreia

▪ Cefaleia, tonturas, distúrbios do sono e fadiga.

Também foram notificados: alteração da marcha, artralgia, mialgia, palpitações,

nistagmo, redução da acuidade auditiva, ataxia, tosse, prurido e erupção cutânea.

Esquema de Tratamento Artesunato +Amodiaquina (AS+AQ)

Posologia

▪ O tratamento com AS+AQ tem a duração de 3 dias e deve ser administrado de

acordo com o peso ou idade; (ver tabela 3).

▪ O tratamento deve ser administrado em toma única imediatamente após o diagnóstico

(hora 0), repetida no segundo e no terceiro dia.
▪ É importante que o doente complete os 3 dias (3 tomas) de tratamento.

Esquema de Tratamento com Artesunato + Amodiaquina (AS+AQ)

▪ O tratamento com AS+AQ tem a duração de 3 dias e deve ser administrado de acordo
com o peso ou idade; (ver tabela 3).

▪ O tratamento deve ser administrado em toma única imediatamente após o diagnóstico

(hora 0), repetida no segundo e no terceiro dia.

▪ É importante que o doente complete os 3 dias (3 tomas) de tratamento.

Quadro Nº 2: Esquema de tratamento com Artesunato + Amodiaquina (AS+AQ)

Dosagem Peso Idade 1º Dia 2º Dia 3º Dia

25mg/67.5mg 4.5kg – 2 meses - 1 comp. 1 comp. 1 comp.
8kg 11meses
50mg/135mg 9kg – 17kg 1 ano – 5 anos 1 comp. 1 comp. 1 comp.
100mg/270m 18kg – 6 anos- 13 anos 1 comp. 1 comp. 1 comp.
g 35kg
100mg/270m >35kg >14 anos 2 comp. 2 comp. 2 comp.
g

Contraindicações

• Hipersensibilidade conhecida a amodiaquina

• Alterações hepáticas

• Profilaxia (pelo risco de agranulocitose e hepatoxicidade severa)

• Hipersensibilidade conhecida aos derivados da Artemisinina

• Antecedentes de reacção hematológica no curso de tratamento com AQ

• Pacientes com VIH com terapêutica com zidovudina/Efavirenz/co-trimoxazole por

risco de neutropenia severa e hepatoxicidade.

Efeitos adversos

Na sua maioria os doentes toleram bem o tratamento; contudo 30% deles podem
apresentar efeitos indesejáveis; alguns dos sintomas assemelham-se aos da própria
doença. Os mais frequentes são:

• Náuseas, vómitos, dor abdominal, diarreia

• Prurido

• Raramente bradicardia
 • ocasionalmente agranulocitose

• Redução dos reticulócitos

• Efeito extrapiramidal

• Em doses elevadas: síncope, convulsões e espasticidade.

• Cólica abdominal

• Aumento das transaminases (ligeiro)

• Insónia/ sonolência

Os efeitos mais graves são astenia, anemia e vertigem; retinopatia irreversível,

transtornos da acomodação, hepatite (por vezes fatais).

Esquema de tratamento Dihidroartemisinina+ Piperaquina (DHA+PPQ)

Posologia

O tratamento é geralmente bem tolerado; está indicado para todas as espécies de

plasmódio.

▪ O tratamento com DHA+PPQ tem a duração de 3 dias e deve ser administrado de

acordo com o peso ou idade; (ver tabela 4).

▪ O tratamento deve ser administrado em toma única imediatamente após o diagnóstico

(hora 0), repetida 24 horas depois. Continuar com uma toma diária em cada um dos dois
dias que se seguem.

▪ É importante que o doente complete os 3 dias (3 tomas) de tratamento.

▪ Os comprimidos devem ser tomados depois de uma refeição com água; para as
crianças, os comprimidos podem ser esmagados e administrar com um pouco de água.

▪ Quando o paciente tiver menos de 5 kg deve sempre existir supervisão médica

Quadro Nº 3: Esquema de tratamento DHA+PPQ (40/320) mg

Idade Peso 1º Dia 2º Dia 3º Dia

6 meses –11 meses 5kg – 10 kg ½ comprimido ½ comprimido ½ comprimido

1 ano - 8 anos 11kg - 20 kg 1 comprimidos 1 comprimido 1 comprimido
9 anos - 14 anos 21kg - 40 kg 2 comprimidos 2 comprimidos 2 comprimidos
>14 anos 41kg - 60 kg 3 comprimidos 3 comprimidos 3 comprimidos
Adultos 61kg - 80 kg 4 comprimidos 4 comprimidos 4 comprimidos
Adultos >80 kg 5 comprimidos 5 comprimidos 5 comprimidos
Contraindicações

Gravidez primeiro trimestre;

▪ Aleitamento;

▪ Alergia a qualquer um dos seus componentes;

▪ Malária grave/complicada.

Efeitos Adversos

Como todos os medicamentos, o Duo-Cotecxin pode causar efeitos secundários, embora

nem todos vão apresentá-los. Os seguintes efeitos são muito raros:

 Raros distúrbios do trato intestinal: diarreia, náusea, anorexia.

 Reacções alérgicas raras: rash (erupções), prurido cutâneo
 Em alguns casos podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais: diminuição
de reticulócitos e ligeiro aumento das enzimas hepáticas.

Tratamento da Malária por Plasmodium vivax e ovale

O objectivo terapêutico do tratamento da malária causada pelo P. vivaxe ovale é curar

quer a fase que o parasita fica na corrente sanguínea quer a infecção na fase do fígado,
impedindo o reaparecimento.

Adulto (excepto grávida): administrar um dos ACT aprovados na política nacional

(Arteméter+Lumefantrina rtesunato+Amodiaquina ou
Dihidroartemisinina+Piperaquina).

Associar a qualquer das combinações Primaquina 15 mg/ dia durante 14 dias.

A grávida no primeiro trimestre deverá tomar o quinino com a clindamicina em vez de

ACT.

Crianças com mais de 12 meses: administrar um dos ACT aprovados na política

nacional (Arteméter+Lumefantrina ou Artesunato+Amodiaquina e
Dihidroartemisinina+Primaquina 0,25 mg/Kg de peso durante 14 dias.

Obs: o uso de Primaquina está contraindicado na gravidez, crianças com menos de 12

meses de idade e nos pacientes com deficiência de G-6-P-Desidrogenase. Na
impossibilidade de realizar o título de G-6-P-D ou no caso de a pessoa ser G6PD
deficiente, deve prescrever-se 0,75 mg/kg de peso corporal uma vez por semana durante
8 semanas sob supervisão médica atenta a potenciais efeitos adversos induzidos pela
primaquina como os efeitos haematologicos. Após avaliação do risco beneficio. Para a
forma de P. malariae o tratamento é igual ao de P. falciparum.

-Uso de Derivados da Artemisinina em Supositórios. Dosagem para tratamento inicial

(pré-referência) em crianças (entre os 2–15 anos) e peso superior a 5 kg deve-se notar
que o estudo clínico com Artesunato rectal relacionado com a apresentação e
formulação simples têm uma boa absorção cinética bem caracterizada, por isso não
precisa necessariamente de ser extrapolada para outras fórmulas rectais de Artesunato.

-Resposta Terapêutica (Conceito)

Definição de Cura

Eliminação dos sintomas e das formas assexuadas do parasita no sangue.

Nas infecções por P. vivax e P. ovale o conceito é alargado à prevenção das recidivas
com o uso de hipnozoiticida.

Recorrência

A recorrência de parasitémia assexuada depois do tratamento pode ser causada por

recrudescência, recidiva (apenas com o P. vivax e P. Ovale) ou uma nova infecção.

a) Recrudescência

A recorrência de parasitémia assexuada depois do tratamento da infecção com o mesmo

agente causador da infecção inicial (em áreas endémicas com acesso a genotipagem
molecular). Isto resulta duma incompleta clearance da parasitémia pelo tratamento e,
por isso, é diferente duma recidiva nas infecções por P. vivax e P. ovale.

b) Recidiva

Reaparecimento de formas assexuadas do P. vivax e P. ovale pela persistência dos

hipnozoitos no fígado, os quais amadurecem para dar lugar aos esquizontes. Depois de
um intervalo variável de semanas (estirpes tropicais) ou meses (estirpes temperadas) os
esquizontes hepáticos, rompem e libertam merozoitos para a corrente sanguínea. Do
ponto de vista prático, as duas primeiras definições correspondem a falência terapêutica
– febre ou persistência dos sintomas por mais de 3 dias após o início do tratamento
correcto e presença de parasitas da malária no sangue, excluindo as formas
gametocitárias.

Causas de falência

 Vómitos
 Resistência
 Tratamento incompleto
 Incumprimento do tratamento
 Dose insuficiente dos medicamentos
 Medicamentos de qualidade deficiente

Avaliação pós – tratamento

 Após o tratamento com medicamentos de 1a linha, são possíveis as seguintes

situações:
  Persistência dos sinais e/ou sintomas com esfregaço de sangue negativo. Neste
caso, deve-se procurar outras causas de doença ou referir o doente para o nível
superior.
 Persistência dos sinais e/ou sintomas com esfregaço de sangue positivo.
 Neste caso, deve-se tratar com ACT diferente do que se tomou inicialmente, se
este não estiver disponível, referir o doente para o nível superior.
 Teste rápido positivo sem sintomatologia. Neste caso, confirmar com esfregaço;
se positivo para formas assexuadas, tratar com ACT diferente do que se tomou
inicialmente, no caso de recidiva administrar primaquina.

Abordagens Incorrectas do Tratamento

Nas regiões endémicas pensava-se que alguns doentes semi-imunes deveriam ser
curados usando tratamento parcial com fármacos eficazes (i.e., uso de regimes que
seriam não satisfatórios em doentes sem imunidade). Isto levou no passado a diferentes
recomendações para ambos tipos de doentes.

Uma outra prática potencialmente perigosa é dar apenas a primeira dose do tratamento
para doentes suspeitos, mas sem confirmação de malária, na intenção de dar o
tratamento completo se o diagnóstico for eventualmente confirmado.

Com a excepção do Arteméter+Lumefantrina, os co fármaco de todos os outros ACTs

foram previamente usados como monoterapias, e continuam ainda a estar disponíveis
em muitos países. O seu uso contínuo como monoterapias pode comprometer
potencialmente o valor dos ACTs ao seleccionar resistência à droga.

Conduta Geral no Manuseamento da Malária Grave/Complicada

 Perante a suspeita clinica, deverá proceder-se a evacuação rápida e precoce, para

um nível mais diferenciado ou de referência.
 Tratar preferencialmente em Unidade de Cuidados Intensivos.
 Emergência médica, que exige a administração imediata de anti maláricos de
acção rápida.
 A via parentérica é a preferencial, com o medicamento apropriado em doses
calculadas com base em mg/kg de peso e num intervalo mínimo de 24 horas,
mesmo que o doente possa tolerar a via oral mais cedo. Na impossibilidade,
utilizar como alternativa a via “per os” por sonda Nasogástrica.
 Prevenir, detectar e tratar rapidamente as complicações (convulsões, hipertermia
e hipoglicemia).
 Restabelecer o equilíbrio hidroeletrolíticas e acidobásico.
Garantir cuidados especiais de enfermagem (permeabilização das vias aéreas,
manter o doente em decúbito lateral, medidas anti-escaras, balanço hídrico,
monitorização dos parâmetros vitais, medidas antitérmicas, medidas de assepsia).

 Monitorização da resposta terapêutica, tanto parasitológica (de 6/6 horas nas

primeiras 48 horas) como clínica.

 Identificação e tratamento precoce das infecções; se choque – iniciar colheita

para
hemoculturas e antibioterapia precoce.
  Monitorização do hematócrito, hemoglobina, glicémia, ureia, creatinina,
eletrólitos (Na+, K+), E.C.G., P.V.C e parasitémia.

Métodos de prevenção da Malária

Os métodos de prevenção da malária, dividem-se em dois grupos, medidas de protecção

individual e as medidas de protecção colectiva- (fonte: nome do autor)

a) - Medidas de protecção individual

- Uso correcto de mosquiteiro tratado com inseticida de longa duração (MTILD);

- Uso de redes milimétricas nas portas e janelas;

- Uso de repelentes;

- Uso do TIP na grávida;

- Uso de roupas compridas ao anoitecer.

b) - Medidas de protecção

- Saneamento do meio- corte de capim, destruição do lixo, eliminação dos charcos,

vales de irrigação, pântanos, águas estagnadas, reservatórios de águas entre outros;

- Fumigação intra en extra- domiciliar com sipemitrina - mata os mosquitos e outros

organismos;

- Pulverização intra e extra-domiciliar-mata e afugenta os mosquitos quando eles

repousam nas paredes onde foi colocado o produto;

- Luta anti larvar com biololarvicida- mata as larvas nos locais de produção dos
mosquitos, impedindo o desenvolvimento de novos mosquitos;

- Educação E Sensibilização da população - realização de actividades de informação,

educação e comunicação (IEC) por meio de palestras, uso de poster, panfleto,
discussões com pares, etc.

Cuidados de enfermagem

Para Junckes (2019), os cuidados de enfermagem para essa patologia

envolvem necessariamente o seguinte:
 Verificação dos sinais vitais a cada 2horas.
 Monitoração da diurese e observação da coloração da urina para pacientes que
apresentem quadros de insuficiência renal.
 Avaliação do nível de consciência com a utilização da escala Glasgow.
 Ao exame físico: atentar para o surgimento de icterícia.
 Atentar-se aos sinais de hipoglicemia (sonolência, tontura, alteração do humor
sudorese...)
CAPÍTULO II-ESTUDO DE CASO
São métodos de pesquisa ampla sobre um assunto específico, permitindo aprofundar o
conhecimento sobre ele e, assim, oferecer subsídios para novas investigações sobre a
mesma temática.

Identificação do Paciente (Vai alem do nome do Paciente)

Sinais e Sintomas

Queixas Principais

Tratamento Inicial

História da doença Actual

Antecedentes

Exames Físico

Exames Complementares

Diagnóstico

Complicações

Tratamento

Intervenções de Enfermagem ou Especifica

Evolução clinica

Educação para Saúde

Considerações Finais

Sugestões e Recomendações

Referência Bibliográfica

Glossário (Vocabulário do trabalho)

Anexos