‭FICHA DE ANAMNESE DA PESSOA IDOSA‬

‭IDENTIFICAÇÃO‬
‭Nome do Paciente: __________________________________________________‬
‭Data atual: __/__/____‬
‭Nome do Depoente: _________________________________________________‬
‭Relação com o paciente: _____________________________________________‬
‭Telefone: ( ) _______________________________________________________‬
‭Data de Nascimento: __/__/___ Idade: ____ Sexo ________________________‬
‭Local de Nascimento: _________________________________________________‬
‭Diagnóstico médico (se houver): _________________________________________‬
‭Demanda do Paciente:‬
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‭LEVANTAMENTO DE SINTOMAS‬
‭Questões Físicas:‬
‭( ) Dores de cabeça;‬
‭( ) Fadiga excessiva;‬
‭( ) Palpitação;‬
‭( ) Incontinência Urinária;‬
‭( ) Tonturas;‬
‭( ) Tremores;‬
‭( ) Problemas de Equilíbrio;‬
‭( ) Formigamento ou alguma sensação incomum na pele;‬
‭( ) Calafrios;‬
‭( ) Dificuldade de identificar a temperatura;‬
‭( ) Enxerga objeto, pessoas que não estão presentes no local;‬
‭( ) Desmaios;‬
‭( ) Dores (descreva)‬
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‭Intelectuais:‬
‭( ) Dificuldade em resolução de problemas;‬
‭( ) Dificuldade de pensar rapidamente;‬
‭( ) Dificuldade em completar atividades;‬
‭( ) Dificuldade de realizar atividades sequenciais;‬
‭( ) Dificuldade na linguagem/fala (descreva)‬
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‭Habilidades não verbais:‬
‭( ) Não reconhecimento de lugares familiares;‬
‭( ) Dificuldade em reconhecer pessoas;‬
‭( ) Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo;‬
‭( ) Dificuldade em reconhecer o tempo (dia/mês/ano que se encontra);‬
‭( ) Dificuldade de memória:‬
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‭Comportamento:‬
‭( ) Irritado;‬
‭( ) Triste;‬
‭( ) Agitado;‬
‭( ) Dificuldade em dormir;‬
‭( ) Emotivo;‬
‭( ) Indisposto;‬
‭( ) Tem sentimento de como se nada mais importasse;‬
‭( ) Aumento ( ) Perca no apetite;‬
‭( ) Aumento ( ) Perca de peso;‬
‭( ) Aumento ( ) Perca na energia;‬
‭( ) Aumento ( ) Perca em atividades que antes realizava;‬
‭Identificou uma outra mudança:‬
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‭O paciente está passando por alguma situação desagradável nos pontos a‬
‭seguir?‬
‭( ) Casamento‬
‭( ) Familiar‬
‭( ) Financeiro ou jurídico‬
‭Os sintomas ocorrem de forma:‬
‭( ) frequente ( ) regular‬

‭Histórico Médico‬
‭( ) O paciente toma alguma medicação diariamente, qual?‬
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‭( ) Possui diabetes‬
‭( ) Hipertensão (pressão alta)‬
‭( ) Doenças Cardíacas‬
‭( ) Já realizou algum acompanhamento psicológico‬
‭( ) Utiliza alguma substância (cigarro, álcool, drogas)‬
‭( ) Já realizou algum tratamento psiquiátrico‬
‭Histórico do uso de substâncias:‬
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‭Histórico familiar:‬
‭O paciente é:‬
‭( ) Casado ( ) Solteiro‬
‭( ) Possui filhos ________‬
‭( ) Possui irmãos ____________‬
‭( ) O paciente possui contato com a família?‬
‭( ) Possui figura materna ou paterna‬
‭Qual a relação familiar‬
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‭Quantas pessoas moram com o paciente __________________________________‬
‭Histórico Paciente:‬
‭( ) O paciente trabalha‬
‭( ) é aposentado‬
‭Qual o cargo ou função no trabalho ______________________________________‬
‭Quais são os lazeres do paciente:‬
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‭Possui atividades que não realiza mais por falta de condições físicas‬
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‭HIPÓTESE DIAGNÓSTICA‬
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