Acadêmica: Gabriela Dalposso

Data: ___ /___/_____

ANAMNESE
INFORMAÇÕES SOBRE O PACIENTE

Nome:
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Idade: ____________ Data de nascimento: ___/___/____

Sexo: ( ) feminino ( ) masculino

Estado civil: ___________________________________________________

Profissão atual: ________________________________________________

Profissão anterior: ______________________________________________

Cidade: _______________________________________________________

Endereço: _____________________________________________________

Escolaridade: __________________________________________________

Telefone 1: ______________________ Telefone 2: __________________

Responsável: ___________________________________________________
Telefone: ______________________________________________________

Já fez fisioterapia ( ) sim ( ) não ___________________________________

QUEIXA PRINCIPAL
O que fez com que você me procurasse?
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Possui prescrição médica? Nome do médico(a).

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Desde quando você está sentindo o que me relatou?
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Se lembra de ter feito alguma coisa/algum movimento que pode ter relação com
o que você está me relatando?
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Qual o lugar exato desse desconforto?

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Esse desconforto permanece apenas onde você me relatou ou irradia para mais
lugares?
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Em que momento do dia você sente?

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Qual é a duração de tempo que o desconforto permanece?

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Há dor? ( ) sim ( ) não

Possui alguma outra dor: __________________________________________

ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA

Como é a sua rotina diária?
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Esses desconfortos atrapalham as suas atividades do dia a dia?

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Você mora sozinho(a): ( ) sim ( ) não

Quem mora com você?
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Possui ajuda da família nas atividades?
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HISTÓRICO FAMILIAR
Algum familiar tem ou já teve sintomas parecidos? Quais?
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Sua família possui algum histórico de doenças? ( ) sim ( ) não

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HISTÓRIA PATOLÓGICA
Já foi submetida a alguma cirurgia?
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Já teve alguma doença anterior?

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Apresenta alguma outra doença? (Diabetes, hipertensão...)

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FUNCIONAMENTO METABÓLICO
Qual a frequência que costuma ir ao banheiro? (urinar e evacuar)
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HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL

Faz uso de álcool? ( ) sim ( ) não
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Faz uso de tabaco? ( ) sim ( ) não
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Usa algum tipo de medicamento: ( ) sim ( ) não

Qual:
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De quanto em quanto tempo toma:
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Possui receita médica: ( ) sim ( ) não
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Alguém te ajuda com a organização desses medicamentos?
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Como são suas noites de sono?

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Acorda cansado? ( ) sim ( ) não

Quantas horas dorme?

( ) 5 horas ( ) 6 horas ( ) 7 horas ( ) 8 horas ( ) 9 horas ou mais

Faz uso de medicamento para dormir? Qual?

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Costuma se exercitar?
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Tem sentimentos negativos? Sim ( ) Não ( )

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Como é a sua alimentação? Costuma comer quantas vezes ao dia?

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Possui restrição alimentar? ( ) sim ( ) não
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Tem o costume de beber água?

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EXAMES

Fez algum exame recentemente? ( ) sim ( ) não

Qual:
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Qual a sua expectativa com o tratamento?

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