Jayne Ribeiro

OBJETIVO CENTRAL: Síndrome de hipercalcemia;

OBJETIVOS SECUNDÁRIOS: Hiperparatireoidismo primário

PARATIREOIDES
● Geralmente, há quatro glândulas paratireóides, localizadas próximo aos pólos superior e inferior
dos lobos da glândula tireoide.

● As células da paratireoide e as células tubulares renais expressam um receptor acoplado à

proteína G (GPCR), conhecido como receptor sensível ao cálcio (CaSR), que detecta mudanças
no cálcio extracelular e leva a alterações nas secreções de PTH:
○ A ativação do CaSR leva a aumento das concentrações intracelulares de cálcio

● A fisiologia do metabolismo do cálcio e do fosfato, a função da vitamina D e a formação dos ossos

e dentes estão todas juntas em um sistema comum com dois hormônios reguladores principais – o
paratormônio (PTH) e a calcitonina
○ guyton 459

HIPERCALCEMIA
1. Fisiologia do cálcio (2 pessoas) Bruna e lio guyton

● A diminuição do Ca2+ no LCE é detectada pelo CaSR, levando a aumento na secreção de PTH e
redução na degradação do PTH.
● Os efeitos esqueléticos do PTH são aumentar (+) a reabsorção óssea osteoclástica. No entanto,
como os osteoclastos não têm PTHRs, essa ação é mediada pelos osteoblastos, que têm PTHRs
e, em resposta, liberam citocinas e fatores que, por sua vez, ativam os osteoclastos.

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● No rim, o PTH estimula (+) a 1α-hidroxilase (1α-OHase) para aumentar a conversão de
25-hidroxicolecalciferol em 1,25-di-hidroxicolecalciferol (forma ativa da vitamina D)
○ A 1,25(OH)2-vitamina D elevada atua no intestino para aumentar (+) a absorção de cálcio
e fosfato da dieta
○ Além disso, o PTH aumenta (+) a reabsorção de Ca2+ do túbulo distal renal e inibe (-) a
reabsorção de fosfato do túbulo proximal, levando a hipercalcemia e hipofosfatemia.
○ O PTH também inibe a atividade do contratransportador Na+/K+, H+ e a reabsorção de
bicarbonato, causando uma leve acidose hiperclorêmica.

● Em resumo, o PTH atua:

○ Diretamente nas células renais e ósseas (têm receptores para o PTH) → aumentar a
reabsorção renal de cálcio e liberar o cálcio armazenado nos ossos para o LEC

○ Indiretamente nas células intestinais → aumentar a absorção cálcio - processo mediado

pela Vit D

○ Os distúrbios das glândulas paratireoides podem causar hipercalcemia ou hipocalcemia

2. Definição laboratorial *Belle*

● Valores normais do cálcio sérico

● Hipercalcemia = [cálcio] sérico > 2 desvios padrões (DP) acima da média normal
○ Geralmente é um cálcio sérico total acima de 10,5 mg/dℓ (2,62 mmol/ℓ) e um cálcio sérico
ionizado acima de 5,25 mg/dℓ (1,31 mmol/ℓ). CECIL

● Não existe um sistema de classificação formal para definir a gravidade da hipercalcemia, mas:
○ Hipercalcemia leve = cálcio sérico total < 12 mg/dℓ (3 mmol/ℓ)
○ Hipercalcemia moderada = cálcio sérico total entre 12 e 14 mg/dℓ (3 a 3,5 mmol/ℓ)
○ Hipercalcemia grave = cálcio sérico total > 14 mg/dℓ (3,50 mmol/ℓ)

● Abordagem diagnóstica
1. A avaliação clínica, incluindo duração da hipercalcemia, presença ou ausência de sintomas,
histórico familiar e medicamentos, pode ajudar a determinar a etiologia da hipercalcemia.

2. Medir o PTH
○ Se elevado → PTH elevado – Uma concentração de PTH francamente elevada no
cenário de hipercalcemia é altamente provável como resultado de
hiperparatireoidismo primário

○ Se médio ou minimamente elevado → provavelmente o resultado de

hiperparatireoidismo primário. Entretanto, nessa circunstância, o diagnóstico de
hipercalcemia hipocalciúrica familiar também deve ser considerado.

○ Se baixo → PTH abaixo de 20 pg/mL no cenário de hipercalcemia geralmente não

são consistentes com hiperparatireoidismo primário e indicam a necessidade de
avaliação de outras causas de hipercalcemia ( tabela 1 e algoritmo 1 ). Essa
avaliação deve incluir a medição dos metabólitos da vitamina D e da proteína
relacionada ao PTH (PTHrP) se nenhuma malignidade óbvia for aparente.

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3. Principais etiologias *Bruno*

● Entre todas as causas de hipercalcemia, o hiperparatireoidismo primário e a malignidade são as
mais comuns, correspondendo a mais de 90% dos casos

● PTH elevado
○ Hiperparatireoidismo primário - questão 6
○ Hiperparatireoidismo terciário - hiperplasia ou adenoma na insuficiência renal crônica

● PTH reduzido
○ Malignidade
○ Excesso de vitamina D
○ Fármacos
○ Doenças endócrinas não paratireoideas

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4. Fisiopatologia (2 pessoas) *Di e Este*
● A hipercalcemia é um problema clínico relativamente comum e pode surgir por algum dos
mecanismos abaixo:
○ ↑ reabsorção óssea de cálcio
○ ↑ absorção gastrointestinal de cálcio
○ ↓ da excreção/ ↑ a reabsorção renal de cálcio.

5. Achados clínicos (agudos e crônicos) *Yas*

● As manifestações clínicas variam de poucos (se houver) sintomas se a hipercalcemia for leve e/ou
crônica a obnubilação e coma se for grave e/ou aguda

● Hipercalcemia leve → podem ser assintomáticos ou relatar sintomas inespecíficos, como

constipação, fadiga e depressão.

● Hipercalcemia moderada → pode ser bem tolerado cronicamente, enquanto um aumento agudo
dessas concentrações pode causar sintomas marcantes, incluindo poliúria, polidipsia, desidratação,
anorexia, náuseas, fraqueza e alterações no sensório

● Hipercalcemia grave → progressão dos sintomas

○ Crise de hipercalcemia - É uma condição rara, sendo caracterizada por hipercalcemia
grave, com concentração sérica de cálcio geralmente acima de 15 mg/dL (3,8 mmol/L) e
sintomas marcantes de hipercalcemia: em particular, disfunção do SNC (coma ou confusão
mental)

● Distúrbios neuropsiquiátricos
○ Aumento da sonolência
○ Depressão
○ Concentração diminuída
○ Confusão
○ Fadiga
○ Estupor, coma

● Anormalidade GI
○ Anorexia, náuseas, vômitos
○ Hipomotilidade intestinal e constipação
○ Pancreatite
○ Doença ulcerosa péptica

● Disfunção renal
○ poliúria
○ Polidipsia
○ Nefrolitíase
○ Nefrocalcinose
○ Acidose tubular renal distal
○ Diabetes insípido nefrogênico
○ Insuficiência renal aguda e crônica

● DCV
○ Encurtamento do intervalo QT
○ BAV 1º grau
○ Arritmias
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○ bradicardia
○ Hipertensão

● Sintomas osteomusculares
○ Fraqueza muscular
○ Dor no osso
○ Osteopenia (redução da massa óssea)/ osteoporose (doença com perda de massa óssea e
risco de fratura elevado)

HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO

6. Definição e Epidemiologia *Bia A*

● É caracterizado por altas concentrações de PTH imunorreativo sérico decorrente de secreção
excessiva de PTH de um ou mais tumores da paratireoide.
● O HPTP clássico grave está associado ao aumento da mortalidade, principalmente devido a
doenças cardiovasculares

● 3 tipos são reconhecidos: primário, secundário e terciário.

○ Os tipos primário e terciário estão associados à hipercalcemia, enquanto o
hiperparatireoidismo secundário está associado à hipocalcemia

○ O hiperparatireoidismo primário geralmente ocorre como uma endocrinopatia não

sindrômica isolada, entre as idades de 40 e 65 anos, e é 3x mais comum em mulheres do
que em homens.

● Causas mais comuns de hiperparatireoidismo primário (HPTP) CECIL

○ Adenoma, hiperplasia ou carcinoma: não familiar ou familiar (p. ex., NEM 1, NEM 2, HPT-JT,
HFI)

● Biopatologia
○ As causas subjacentes do hiperparatireoidismo primário são amplamente desconhecidas
○ No entanto, mais de 10% dos pacientes com hiperparatireoidismo primário clinicamente não
familiar, que ocorre antes dos 45 anos, têm mutação da linhagem germinativa em 1 de 12
genes, incluindo os de NEM 1 (MEN1), ciclo de divisão celular 73 (CDC73) e CaSR.

7. Apresentação clínica *Jay*

● Muitos pacientes com hiperparatireoidismo primário (HPTP) são assintomáticos, e a hipercalcemia,
geralmente leve (menor que 12 mg/dℓ ), é detectada ao acaso no momento do rastreamento
bioquímico por outros motivos.

● As anormalidades associadas ao hiperparatireoidismo são nefrolitíase e doença óssea ¹. Já os

sintomas atribuíveis à hipercalcemia incluem anorexia, náusea, constipação, polidipsia e poliúria (e
todas os outros da questão 5 de Yasmim):

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● Em casos de malignidade, os pacientes geralmente estão gravemente enfermos, frequentemente

com sintomas neurológicos; a hipercalcemia é superior a 12 mg/dℓ (3 mmol/ℓ); e o câncer (p. ex.,
pulmão, mama ou mieloma) é frequentemente aparente.

● ¹ Acometimento ósseo do HPTP

○ Osteíte fibrosa cística → caracterizada por dor óssea e radiograficamente por reabsorção
óssea subperiosteal na face radial das falanges médias (imagem 1), afinamento das
clavículas distais (imagem 2), uma aparência "sal e pimenta" do crânio (imagem 3), cistos
ósseos e tumores marrons dos ossos longos (imagem 4).
■ O termo "sal e pimenta" é usado para se referir a uma aparência salpicada de tecido

● Acometimento renal do HPTP

○ Nefrolitíase → ocorre em aproximadamente 15 a 20% dos pacientes com HPTP. A maioria
dos cálculos é de oxalato de cálcio.

● Outros achados:
○ Hipofosfatemia → Na maioria dos pacientes com HPTP leve, os níveis de fosfato não são
francamente baixos, mas estão na metade inferior da faixa normal. Em alguns pacientes
com doença mais grave, as concentrações séricas de fosfato são baixas porque o PTH
inibe a reabsorção tubular proximal de fosfato, levando ao aumento da excreção de
fosfato.

○ Elevação de vitamina D → Pacientes com HPTP convertem mais 25-hidroxivitamina D

(25[OH]D; calcidiol) em 1,25-diidroxivitamina D (calcitriol) do que indivíduos normais. As
concentrações séricas de 1,25-di-hidroxivitamina D podem, portanto, estar nos limites
superiores do normal ou elevado.

○ Hipomagnesemia leve → A reabsorção tubular renal de magnésio é estimulada pelo PTH,

mas inibida pela hipercalcemia. A excreção de magnésio tende a ser levemente
aumentada e alguns pacientes apresentam hipomagnesemia leve.

○ Acidose metabólica → Altas concentrações de PTH inibem a reabsorção tubular proximal

de bicarbonato, que tende a causar uma leve acidose metabólica.
■ No entanto, esse efeito geralmente é contrabalançado pelo álcali liberado como
resultado do aumento da reabsorção óssea e da reabsorção tubular de HCO3
causada pela hipercalcemia. Assim, a acidose metabólica é incomum no HPTP, a

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menos que as concentrações séricas de PTH sejam muito altas ou o paciente tenha
insuficiência renal coexistente.

8. Diagnóstico *Lari*
● Na presença de hipercalcemia, o achado de concentrações elevadas de PTH circulante estabelece
o diagnóstico, porque o PTH está elevado em aproximadamente 90% dos pacientes com
hiperparatireoidismo primário, que invariavelmente apresentam hipercalcemia
● Exames de imagem para localização pré-operatória para definir os locais dos tumores da glândula
○ ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e
cintilografia com tecnécio-99m sestamibi.

● exames invasivos
○ arteriografia e amostragem venosa para PTH nas veias que drenam a região tireoidiana.
Esses testes são demorados, caros, difíceis e dependem da habilidade do radiologista
●
9. Tratamento *Bia R*
● …

10. Complicações *Luis*

IMAGENS

IMAGEM 1:

IMAGEM 2:

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IMAGEM 3:

IMAGEM 4:

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