Doença Arterial Obstrutiva Periférica
OBJETIVOS
 Revisar a morfofisiologia arterial do MMII.
 Estudar a etifisiopatogênese da DAOP.
 Compreender as manifestações clínicas, diagnóstico e
tratamento da DAOP.
 Entender o impacto da não adesão ao tratamento de
pessoas de baixa renda.
MORFOLOGIA ARTERIAL – MMII
ETIFISIOPATOGÊNESE - DAOP
 Doença arterial periférica (DAP) refere-se, em geral, a
uma doença na qual o fluxo sanguíneo para as
extremidades inferiores ou superiores está obstruído.
 Mais frequentemente causada por aterosclerose, a DAP
pode também resultar de trombose, embolia, vasculite,
displasia fibromuscular ou aprisionamento.
 A DAP correlaciona-se fortemente com o risco de
eventos cardiovasculares maiores, já que ela, em muitos
casos, associa-se às ateroscleroses coronariana e
cerebral.
 Os sintomas da DAP, como a claudicação intermitente,
prejudicam a qualidade de vida e a independência da
maioria dos pacientes.
FATORES DE RISCO PARA DAOP
 Os conhecidos fatores de risco modificáveis associados
à aterosclerose coronariana também contribuem para a
aterosclerose da circulação periférica.
 Tabagismo: dados de vários estudos observacionais
indicam um aumento de duas a quatro vezes na
prevalência de DAP em fumantes atuais em comparação
com indivíduos que nunca fumaram.
 DM: pacientes com diabetes melito muitas vezes têm
DAP extensa e grave e têm uma maior propensão para
calcificação arterial. O risco de desenvolvimento de DAP
aumenta duas a quatro vezes em pacientes com DM e a
chance de amputação aumenta em relação aos não
diabéticos.
 Perfil lipídico: elevações no colesterol total ou da
lipoproteína de baixa densidade (LDL) aumentam o risco
de desenvolvimento de DAP e claudicação na maioria
dos estudos.
 HA: a hipertensão aumenta o risco de DAP de 1,3 a 2,2
vezes.
FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA
 As considerações fisiopatológicas em pacientes com
DAP precisam levar em conta o equilíbrio entre o
suprimento circulatório de nutrientes para o músculo
esquelético e a sua demanda de oxigênio e de
nutrientes.
 A claudicação intermitente ocorre quando a demanda
de oxigênio do músculo esquelético durante o esforço
físico supera o fornecimento de oxigênio pelo sangue, e
resulta da ativação de receptores sensoriais locais pelo
acúmulo de lactato e de outros metabólitos.
o O fluxo sanguíneo e o consumo de oxigênio da perna
são normais em repouso, mas as lesões obstrutivas
limitam o fluxo de sangue e o aporte de oxigênio
durante o exercício.
 Pacientes com grave isquemia de membros inferiores
tipicamente apresentam múltiplas lesões oclusivas que
frequentemente envolvem as artérias proximais e distais
do membro. Com isso, mesmo em estado de repouso, o
suprimento de sangue diminui e não mais consegue
atender as necessidades nutricionais do membro.
 ACHADOS NO EXAME FÍSICO

 Um exame cardiovascular cuidadoso inclui a palpação

 Nas artérias saudáveis (parte superior), o fluxo é laminar
e a função endotelial são normais.
 Portanto, o fluxo sanguíneo e o suprimento de oxigênio
são compatíveis com a demanda muscular metabólica
em repouso e durante o exercício.
 O metabolismo muscular é eficiente, acarretando baixo
estresse oxidativo.
dos pulsos periféricos e a ausculta das artérias
acessíveis pesquisando-se sopros. Alterações de pulso e
sopros aumentam a probabilidade de DAP.
 Um pulso diminuído ou ausente fornece um indício da
localização das estenoses arteriais.
o Por exemplo, um pulso femoral direito normal, mas
um pulso femoral esquerdo ausente sugerem a
presença de estenose arterial iliofemoral esquerda.
 Os sopros são muitas vezes um sinal de velocidade
aumentada do fluxo arterial e distúrbios do fluxo em
locais de estenose.
 Sinais adicionais de isquemia crônica de baixo grau
incluem a perda de pelos, unhas dos dedos dos pés
espessadas e quebradiças, pele lisa e brilhante e atrofia
da gordura subcutânea das polpas digitais.
 Os pacientes com isquemia grave dos membros têm
pele fria e também podem apresentar petéquias, cianose
persistente ou palidez, rubor dependente, edema do pé
resultante de uma posição prolongada com as pernas
para baixo, fissuras cutâneas, ulcerações ou gangrena.

 Na doença arterial periférica (parte inferior), a estenose

arterial ocasiona fluxo deficiente, e a perda de energia
cinética acarreta queda de pressão por toda a estenose.
 Os vasos colaterais apresentam alta resistência e
compensam apenas parcialmente a estenose arterial.
 A função endotelial é prejudicada, ocasionando perda
adicional da função vascular. - As úlceras causadas por DAP tipicamente têm uma base pálida
 Essas alterações limitam a resposta do fluxo sanguíneo com bordas irregulares e costumam envolver as pontas dos dedos
ao exercício, causando um desequilíbrio do suprimento dos pés ou o calcanhar, ou desenvolvem-se nos locais de pressão.
Essas úlceras variam em tamanho e podem ter de 3 a 5 mm.
de oxigênio à demanda do metabolismo muscular.
 O estresse oxidativo, resultado de oxidação ineficaz,
prejudica ainda mais a função endotelial e o metabolismo DIAGNÓSTICO - DAOP
muscular.
- MEDIDAS DE PRESSÃO SEGMENTAR
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - DAOP
 Uma das avaliações não
invasivas mais simples e úteis
 Os sintomas cardinais de DAP incluem a claudicação
para determinar a presença e
intermitente e a dor em repouso.
gravidade de estenoses nas
CLAUDICAÇÃO artérias periféricas.
 Nas extremidades inferiores, os
manguitos pneumáticos são
 O termo claudicação é derivado da palavra latina
colocados nas porções
claudicare, “mancar”.
superiores e inferiores da coxa,
 A claudicação intermitente caracteriza-se por dor,
da panturrilha, acima do
sofrimento, sensação de fadiga ou outros desconfortos
tornozelo e, muitas vezes, sobre
que ocorrem no grupo muscular afetado pelo exercício,
a área do metatarso do pé.
sobretudo em caminhadas, e que cessam com o
 Da mesma maneira, na
repouso.
extremidade superior, os
 A claudicação das nádegas, dos quadris ou das coxas
manguitos pneumáticos são
tipicamente ocorre em pacientes com obstrução da aorta
colocados na parte superior do
e das artérias ilíacas.
braço sobre o bíceps, no
 A claudicação da panturrilha é causada pelas estenoses antebraço e no punho.
das artérias femorais e poplíteas.
o O músculo gastrocnêmio consome mais oxigênio - ÍNDICE TORNOZELO-BRAQUIAL
durante a caminhada do que os outros grupos
musculares na perna e, portanto, causa o sintoma
 Este índice é a relação entre a pressão arterial sistólica
mais frequentemente relatado pelos pacientes.
medida no tornozelo e a pressão arterial sistólica medida
 A claudicação do tornozelo ou pé ocorre em pacientes na artéria braquial.
com doença das artérias tibiais e fibulares.
 O calculo é realizado pela relação entre o maior PA
sistólica da artéria tibial posterior e da artérial dorsal do
pé com a maior PA sistólica das artérias braquiais.
 O valor de ITB normal é de 1,00 a 1,40. Um valor de ITB
de 0,91 a 0,99 é limítrofe e um ITB de 0,90 ou menor é
anormal.
continuação da deambulação, parando e aguardando o
desaparecimento da dor e retomando a caminhada
repetidamente. (redução da resistência da circulação
colateral para o membro).
 Terapêutica farmacológica: cilostazol, pentoxifilina,
prostaglandinas.

- TESTE ERGOMÉTRICO TRATAMENTO DA ISQUEMIA CRÍTICA

 O teste ergométrico pode avaliar a significância clínica
das estenoses arteriais periféricas e fornece evidências
objetivas da capacidade de caminhada do paciente.
 O tempo do início de claudicação é definido como o
tempo no qual os sintomas de claudicação se
desenvolvem inicialmente e o tempo de pico de
caminhada são quando o paciente não é mais capaz de
continuar caminhando devido ao intenso desconforto na
perna.
 Manutenção da temperatura do membro (proteger do
esfriamento para evitar vasoconstrição periférica)
 Posição de proclive (elevação da cama em 20 a 25 cm;
aumento do retorno venoso)
 Analgésicos (alívio da dor; dipirona, propoxifeno, AAS e
outros AINEs)
 Vasodilatadores.
PROFILAXIA PARA ULCERAÇÕES E GANGRENAS

- ARTERIOGRAFIA Comportamentos que devem existir em pacientes com

 Cria imagens com uma fonte de radiação enquanto meio
de contraste é injetado diretamente no vaso estudado.
Apesar de ser considerado o exame padrão-ouro no
diagnóstico de AOP, não deve ser indicado como
primeira opção para o seu diagnóstico, ficando seu uso
restrito a pacientes com intenção de tratamento, seja
cirúrgico, fibrinolítico, para embolização ou angioplastia
transluminal.
qualquer grau de isquemia.
 Evitar traumatismos (cuidado com procedimentos de
outros médicos).
 Cuidado com infecções e infestações nas extremidades
dos membros. (higienização).
 Evitar picadas de insetos (caso ocorra: não coçar).
TRATAMENTO PARA ULCERAÇÕES E GANGRENAS

- ULTRASSOM INTRAVASCULAR  Colher material, principalmente se houver exsudação.

 Tratamento com antibiótico de amplo espectro +
 Utiliza um transdutor ultrassônico na forma de cateter, Higienização da ferida (álcool-éter 50%; soro fisiológico;
fornecendo ao intervencionista informação anatômica água estéril).
endoluminal detalhada, como diferenciação de paredes
 Pode ser necessário: injeção intra-arterial de antibióticos
vasculares doentes de normais, distribuição e
visando ao aumento da concentração no local da lesão.
composição das placas, definição precisa da área
seccional do vaso e quantificação de graus de estenose.
 Mais usados durante procedimentos endovasculares.
 Habilidade de fornecer imagens em tempo real no
intraoperatório sem o uso de meios de contraste ou
radiação.

TRATAMENTO - DAOP

CONTROLE DOS FATORES DE RISCO

 Controle da obesidade, DM, HAS.

 Correção da hiperlipidemia.
 Supressão do tabagismo

PROFILAXIA DA TROMBOSE

 Profilaxia primária: AAS (anti-agregante plaquetário, anti-

inflamatório).
 Profilaxia secundária: Quando o paciente é portador de
aterosclerose sintomática, já tratada ou não, ou mesmo
assintomática. Visa: impedir trombose arterial aguda,
embolização de trombos e progressão da doença para
trombose.
o Anticoagulantes (antagonistas de vitamina K;
varfarina).
o Anti-agregante plaquetário: AAS; Clopidogrel;
Ticlopidina.

TRATAMENTO DAS MANIFESTAÇÕES ISQUÊMICAS

 Abstenção do fumo.
 Exercício programado: recomenda-se a caminhada até
que a dor atinja um nível próximo ao de impedir a