Derrame pleural na Emergência

INTRODUÇÃO

▸ Poucas vezes vamos pensar em derrame pleural de cara

▸ Geralmente o paciente vem por alguma queixa respiratória e, nos exames,

flagramos um derrame pleural.

FICOU COM DÚVIDA?

Lançar mão da incidência de Laurell para o lado de suspeita do derrame – Se lamina

de liquido maior que 1 cm, derrame passível de ser puncionado.

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

▸ Derrames com mais de 200 ml

▸ Dispneia só acontece em derrames com mais de 500 ml – se dispneia em derrames

menores, procurar outra causa de dispneia

PRECISO DE USG?

▸ O USG é superior para avaliação de derrame pleural

▸ Pode ser usado para marcar o local de punção

▸ Não é obrigatório sempre

QUANDO PUNCIONAR? QUASE SEMPRE!

▸ Não puncionarei o paciente com um diagnóstico muito claro para o derrame

▸ Insuficiência cardíaca ou derrame parapneumônico pequeno

QUANDO PUNCIONAR DERRAME POR ICC

• Presença de febre;

• Presença de dor pleurítica;

• Derrame pleural unilateral;

• Derrame pleural bilateral com grande disparidade de tamanho entre os dois lados ou
derrame pleural a esquerda maior que a direita; ( Geralmente é maior na direita
quando é IC, ao contrário, pesquisar outras causas)

• Hipoxemia desproporcional à apresentação clínica;

• Ausência de cardiomegalia à radiografia de tórax;

• Persistência do derrame pleural após tratamento adequado da ICC

NA DÚVIDA, PUNCIONE!

COMO PUNCIONAR?

1- Paciente sentado e curvado para frente

2- Abaixo do ângulo da escapula
3- Seringa de 3 ml com agulha de insulina e faz botão anestésico
4- Depois com seringa de 20 ml e agulha maior vai aspirando e injetando o
anestésico nos planos mais profundos
5- Quando aspirar e vier liquido é sinal de estar na cavidade
6- Retira e coloca gelco 16 ou 18 e entra até vir liquido pleural - utilizar o gelco e
seringa com um three way para poder coletar o liquido- evita ficar tirando e
gerar um pneumotórax
7- Depois colocar um curativo compressivo

Punção para estudo: 20 a 40 ml de liquido já é suficientemente

Punção de alívio: Não tem muito critério, mas retirar até 1500 ml e retirar devagar por
causa da reexpansão do pulmão.

QUAIS EXAMES PEDIR?

▸ No sangue:

▸ Proteínas totais e DHL

▸ No líquido pleural:

▸ Sempre: Proteínas totais, DHL, glicose, pH e celularidade

▸ Suspeita de infecção: Cultura

▸ Suspeita de neoplasia: Citologia oncótica

▸ Suspeita de tuberculose: ADA

▸ Suspeita de pancreatite ou rotura de esôfago: Amilase

TRANSUDATO OU EXSUDATO?

Transudato: O líquido extravasa por pressão – vai ser formado por agua praticamente

Exsudato: Quando há inflamação da pleura- rico em proteína

CRITÉRIOS DE LIGHT
 Para definir se é exsudato ou transudato

1. Relação proteína pleural / proteína sérica > 0,5

2. Relação DHL pleural / DHL sérico > 0,6

3. DHL do líquido pleural maior que dois terços do valor normal

Qualquer um dos critérios já estabelece ser um derrame exsudativo.

QUANDO DRENAR?

Não drenar precocemente para não atrapalhar o diagnóstico (somente nas situações
abaixo)

▸ Hemotórax

▸ Derrame parapneumônico complicado

▸ Purulento (Empiema)

▸ Ph < 7,2

▸ Cultura positiva

▸ Glicose < 40 mg/dl

▸ DHL > 1000 UI/l

Critérios Contagem pH Glicose Cultura Citologia ADA

de Light celular e oncótica
diferencial
Pneumonia Exsudato Neutrofilia < 7,2 < 60 Positiva Negativa < 40

ICC Transudato - - - Negativa Negativa < 40

Tuberculose Exsudato Linfocitose < 7,2 < 60 Positiva Negativa > 40

e menos
que 10% de
eosinófilos
Neoplasia Exsudato Linfositose < 7,3 < 60 Negativa Positiva < 40

TEP Ambos são Linfositose > 7,3 > 60 Negativa Negativa < 40
possíveis