INFORMAÇÕES GERAIS

Nome do Paciente:
Data de Nasc.:
Responsáveis: 1-
2-
Irmãos:
Escola:
Série:
Reprovou:
Matérias que mais gosta:
Matérias que menos gosta:

INFORMAÇÕES CLÍNICAS INICIAIS

Queixa dos pais:
Queixa da Escola:
Queixa da criança:
Medicamentos:
Sintomas:
Fatores Bio e Temp.:
Gravidade:
Pontos Fortes
Metas de Tratamento

TESTES USADOS RESULTADOS

DIAGNÓSTICO
Psiquiátrico
Modos Operantes
Esquemas em Formação

PLANO DE TRATAMENTO
Relação terapeutica com a criança:
Relação terapeutica com os responsáveis:

Criança
Técnicas Objetivos
Responsável:
Técnicas Objetivos

Responsável:
Técnicas Objetivos

RESULTADOS ALCANÇADOS

OUTRAS OBSERVAÇÕES
 Conceitualização de Caso para Crianças

HISTÓRIA DO PACIENTE
Influências no Desenvolvimento

QUESTIONÁRIO ESTILOS PARENTAIS (para pais)

Domínio ESQUEMA
Abandono
Desconfiança/Abuso
Desconexão e Rejeição Privação Emocional
Defectividade/Vergonha
Isolamento Social/Alienação
Dependência/Incompetência
Vulnerabilidade
Autonomia e Desempenho Prejudicados
Emaranhamento/ Self subdesenvolvido
Fracasso
Merecimento
Limites Prejudicados
Auto-controle/ Autodisciplina Insuficientes
Subjugação
Orientação para o Outro Auto-Sacrifício
Busca de Aprovação/Reconhecimento
Negativismo/Pessimismo
Inibição Emocional
Supervigilância e Inibição
Padrões Inflexíveis/Crítica Exagerada
Caráter Punitivo

QUESTIONÁRIO ESQUEMAS - Young (para pais)

Domínio ESQUEMA
Abandono
Desconfiança/Abuso
Desconexão e Rejeição Privação Emocional
Defectividade/Vergonha
Isolamento Social/Alienação
Dependência/Incompetência
Vulnerabilidade
Autonomia e Desempenho Prejudicados
Emaranhamento/ Self subdesenvolvido
Fracasso
Merecimento
Limites Prejudicados
Auto-controle/ Autodisciplina Insuficientes
Subjugação
Orientação para o Outro Auto-Sacrifício
Busca de Aprovação/Reconhecimento
Negativismo/Pessimismo
Inibição Emocional
Supervigilância e Inibição
Padrões Inflexíveis/Crítica Exagerada
Caráter Punitivo
IMAGENS LÚDICAS / MEMÓRIAS MODOS

OUTRAS NECESSIDADES EMOCIONAIS NÃO ATENDIDAS:

Necessidades Emocionais
Prazer e Diversão
Limites Realistas
Valorização
Autonomia
Apego/Pertencimento

QUESTÕES SITUACIONAIS

Evento Emoção

Comportamentos de Resignação
Comportamento de Compensação
Comportamento de Evitação
Adaptado por Suplicy, 2018

PONTUAÇÃO respons. A PONTUAÇÃO respons. B

PONTUAÇÃO respons. A PONTUAÇÃO respons. B

 ESQUEMAS EM FORMAÇÃO

ESSIDADES EMOCIONAIS NÃO ATENDIDAS:

Necessidades Emocionais
Prazer e Diversão
Limites Realistas
Valorização
Autonomia
Apego/Pertencimento

Comportamento Modos Esquemas em formação