Especificidades da Sedoanalgesia

Sedoanalgesia no
ambiente de terapia
intensiva
 Sedoanalgesia no ambiente de terapia intensiva CM

ÍNDICE

Analgesia na UTI, por quê? 4

- Escala de dor 4

- Escala comportamental de dor (behaviour pain scale 5

- bps)

Sedação contínua, quando usar? 7

Alvos de sedação 9

- Rass 9

- Sas 10

- Ramsay 11

Monitorização 12

- Bis (Índice bispectral) 12

Desmame de sedoanalgesia 13

- Sedação superficial 14

- "Não sedação" 14

- Despertar diário 14

- Vantagens 14

- Desvantagens 15

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Guia de prescrição 15

- Benzodiazepínicos 16

- Midazolam 16

- Dexmedetomidina 16

- Opioides 17

- Morfina 17

- Fentanil 17

- Propofol 18

- Quetamina 19

- Combinações 19

- Quando usar bloqueadores neuromusculares? 20

- Atracúrio 20

- Cisatracúrio 21

- Pancurônio 21

- Rocurônio 22

Conclusão 22

Bibliografia 23

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 Sedoanalgesia no ambiente de terapia intensiva CM

Analgesia na UTI, por quê?

Vamos nos imaginar em um ambiente de terapia intensiva. Olhamos

para o lado e vemos casos graves e gravíssimos, muitas vezes de difícil
controle. Em meio ao barulho dos ventiladores, podemos ouvir suspiros e
alguns gemidos. Esse é o som do sofrimento daqueles que muitas vezes
não podem falar.

De acordo com os dados mais recentes, a dor é um sentimento

presente em pelo menos 50% dos pacientes em terapia intensiva,
sendo que, entre eles, 15-30% apresentam dores de forte intensidade que
podem ocorrer tanto pelo quadro clínico, como também por
procedimentos dolorosos, sem contar da dor causada por um possível
estresse pós-traumático.

E qual é o segredo para lidar com esses pacientes? Bom, assim como
somos ensinados desde o 1º ano de medicina, cada paciente é um
paciente, cada caso é um caso. E na UTI não será diferente. infelizmente
não existe uma fórmula mágica que tirará a dor de todos os pacientes. O
segredo para escolher as combinações certas para o seu paciente é a
avaliação periódica do estado clínico e do grau da dor. Para avaliar a
dor do nosso paciente, iremos nos valer de algumas escalas, explicadas a
seguir.

Escala de dor

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Figura 1. Escala visual analógica de dor. Fonte: Acervo Medway.

A dor pode ser entendida como nosso 5º sinal vital, sendo essencial para
nossa sobrevivência. A escala visual analógica de dor é a mais simples
que podemos aplicar. Essa escala vai de 0 a 10, sendo 0 a menor
intensidade de dor e 10, a maior.

Agora você deve estar se perguntando: “Mas pessoal, como vou pedir que
meu paciente sedado me responda um número dessa escala? Bom,
querido aluno, você tem razão, é impossível isso acontecer, por isso essa
escala é possível de ser aplicada apenas em pacientes colaborativos.
Para os pacientes não colaborativos, temos outra escala de avaliação.

Escala comportamental de dor (behaviour pain

scale - bps)

Nessa escala, como o próprio nome já diz, iremos avaliar a dor do

paciente conforme seu comportamento. Ela varia de 0 a 12 pontos, sendo
avaliados 4 critérios em cada uma das 3 esferas e somados os pontos ao
final:

• Expressão facial
• Movimento dos membros superiores
• Conforto com a ventilação mecânica

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Tabela 1. Escala comportamental de dor. Fonte: Acervo Medway.

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Tabela 2. Análise da escala comportamental de dor. Fonte: Acervo Medway.

Lembrando que ambas as escalas iremos utilizar para avaliar a DOR do

nosso paciente, isto é, entender se vamos precisar de analgesia e quanto
aos medicamentos e combinações, falaremos mais pra frente. Agora
vamos conversar um pouco sobre a sedação do nosso paciente.

Sedação contínua, quando usar?

Podemos dizer que a sedação complementa o processo de analgesia do

nosso paciente. Antigamente, as indicações de sedação eram mais
amplas, mas hoje em dia entendemos que em alguns quadros, a
terapêutica ideal não é essa. Atualmente temos algumas indicações de
sedação contínua além da dor refratária:

• Procedimento doloroso e/ou angustiantes: IOT, CVC, PAI etc

• Otimizar ventilação mecânica
• Reduzir consumo de oxigênio: como em casos de sepse
• Diminuir PIC em pacientes neurocirúrgicos
• Facilitar o resfriamento: para casos de hipotermia terapêutica

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• Controlar a agitação: em casos de ansiedade e/ou de Delirium

Sabendo avaliar quando será necessária a sedação, precisaremos

entender seus alvos para saber o quanto e qual medicação fazer.

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Alvos de sedação

Como tudo o que conversamos até aqui, a sedação também será

individualizada e usaremos uma escala para avaliá-la. Aqui a nossa escala
de escolha é a escala RASS, mas temos também a escala SAS e a escala
Ramsay. Vamos falar um pouco sobre cada uma delas.

Rass

Essa é nossa escala de preferência e ela varia de +4 a -5, sendo o nosso

alvo em ambiente de UTI a manutenção do paciente entre 0 e -2.

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Tabela 3. Escala RASS. Fonte: Acervo Medway.

Entendida essa tabela, vamos ver como avaliamos ela na prática:

• Se o paciente está alerta e calmo: pontuação 0

• Se alerta, mas apresenta agitações: pontuação entre 1-4, a
depender do grau de agitação
• Se paciente NÃO alerta, chamar por seu nome em voz alta 2x:
• Se resposta ausente ao estímulo verbal:
◦ Abertura ocular e contato visual > 10seg: pontuação -1
◦ Abertura ocular e contato visual < 10seg: pontuação -2
◦ Qualquer movimento sem contato visual: pontuação -3
• Se resposta ausente ao estímulo verbal:
◦ Mas há movimento: pontuação -4
◦ Não há resposta: -5

Sas

A escala SAS é um pouco menos utilizada e não deve ser utilizada caso o
paciente esteja em uso de bloqueadores neuromusculares. Ela varia de 1

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 Sedoanalgesia no ambiente de terapia intensiva CM

a 7 pontos, sendo 7 o maior nível de agitação e 1 o paciente com

respostas mínimas ou ausentes.

Tabela 4. Escala SAS. Fonte: Acervo Medway.

Ramsay

Já a escala de Ramsay é uma que aparece um pouco mais nas provas

de residência. Ela varia de 1 a 6, sendo 1 o paciente acordado e 6 o
paciente dormindo sem resposta.

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Tabela 5. Escala Ramsay. Fonte: Acervo Medway.

Entendida a parte da avaliação e dos alvos de sedação, vamos entender

um pouco de quais formas iremos monitorizar tudo isso.

Monitorização

Além da avaliação clínica, podemos lançar mão de um arsenal de

equipamentos para avaliar nosso paciente: temos o BIS, o AEP, o NS e
outros. Esses equipamentos podem ser mais úteis na avaliação dos
pacientes que estão bloqueados, mas aqui, vale lembrar que a avaliação
objetiva via equipamentos não se mostrou superior à avaliação clínica
em casos não bloqueados.

Bis (Índice bispectral)

É o mais usado na prática clínica. O BIS nada mais é que um

equipamento de monitoramento da função cerebral, no qual os dados
brutos do eletroencefalograma (EEG) são convertidos em valores que

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 Sedoanalgesia no ambiente de terapia intensiva CM

representam o grau de profundidade da anestesia à qual o paciente está

submetido.

Figura 3. Exemplo do monitor BIS. Fonte: https://resources.wfsahq.org/atotw/

monitoramento-do-indice-bispectral-e-do-despertar-intraoperatorio/

Portanto, o BIS é uma medida quantitativa e varia de 0-100, sendo 0 o

indicativo de atividade cerebral totalmente suprimida e 100 o indicativo
de estado completamente consciente.

“Certo, entendi até aqui, mas como vou usar essa avaliação para saber a
hora de retirar a medicação do meu paciente? E como vou fazer isso?”

E é aqui que vem a explicação.

Desmame de sedoanalgesia

Para a retirada da medicação do nosso paciente, devemos seguir o mote

da terapia intensiva: reavaliação e individualização. Existem algumas
estratégias que podemos utilizar para o desmame da sedoanalgesia em
pacientes de UTI, as mais utilizadas são 3:
• Sedação superficial
• "Não sedação"

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• Despertar diário

Sedação superficial

Quem ajusta os parâmetros diários é a equipe da enfermagem para

manter um alvo estabelecido pela equipe, geralmente RASS entre -2 e 1
OU SAS 3 ou 4.

"Não sedação"

Aqui vamos manter o paciente apenas com analgesia de horário e

sedativos apenas sob demanda e por curtos períodos de tempo.

Despertar diário

Nessa estratégia o paciente tem o sedativo suspenso até acordar e/ou

ficar agitado ou desconfortável (geralmente suspenso pela manhã),
quando isso acontecer, o sedativo é novamente ligado, mas dessa vez,
com metade da dose e titulando após.

Vantagens

1. Reduz exposição a agentes sedativos e menor risco de sedação

excessiva
2. Permite avaliação do estado neurológico
3. Em alguns estudos foi possível observar: redução do tempo em
ventilação mecânica, redução do tempo em UTI, redução do tempo
de sedação e menor incidência de traqueostomia e P.A.V.

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 Sedoanalgesia no ambiente de terapia intensiva CM

Desvantagens

1. Perda acidental de dispositivos (CVC, PAI, TOT) > questionável

2. Aumento da carga de trabalho da enfermagem
3. Pode resultar em agitação associada à hipertensão, taquicardia,
assincronias em VM e hipoxemia
4. Risco de exacerbação da doença primária em certas condições que
a interrupção da sedação é contra-indicada (ex: SCA, HIC/TCE, SDRA
grave que requer ventilação controlada)

Esses são apenas alguns protocolos e existem muitos outros. O que

iremos perceber em todos é que deve existir reavaliação constante do
paciente e metas diárias de redução da sedação.

Guia de prescrição

Vamos primeiro relembrar as principais drogas que utilizamos no

ambiente de terapia intensiva e seus efeitos, além de suas possíveis
combinações.

Tabela 6. Principais drogas e efeitos. *Efeito mínimo **Em doses baixas. Fonte: Adaptado

UpToDate.

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Benzodiazepínicos

Midazolam

Tabela 7. Posologia de Midazolam. Fonte: Adaptado UpToDate.

Dexmedetomidina

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Tabela 8.. Posologia Dexmedetomidina. Fonte: Adaptado UpToDate.

Opioides

Morfina

Tabela 9. Posologia Morfina. Fonte: MARTINS, Herlon Saraiva e BRANDÃO NETO, Rodrigo

Antonio e VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina de emergência: abordagem prática. Barueri,

SP: Manole. Acesso em: 10 jul. 2022 , 2016.

Fentanil

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 Sedoanalgesia no ambiente de terapia intensiva CM

Tabela 10. Posologia Morfina. Fonte: MARTINS, Herlon Saraiva e BRANDÃO NETO, Rodrigo

Antonio e VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina de emergência: abordagem prática. Barueri,

SP: Manole. Acesso em: 10 jul. 2022, 2016.

Propofol

Tabela 11. Posologia Propofol. Fonte: MARTINS, Herlon Saraiva e BRANDÃO NETO, Rodrigo

Antonio e VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina de emergência: abordagem prática. Barueri,

SP: Manole. Acesso em: 10 jul. 2022, 2016.

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 Sedoanalgesia no ambiente de terapia intensiva CM

Aqui devemos ter cuidado com a Síndrome de Infusão de Propofol, que

nada mais é do que uma entidade clínica que ocorre devido à infusão
rápida de propofol (> 5mg/kg/h) por mais de 48h, e pode causar arritmias,
acidose metabólica, hipotensão, hipertrigliceridemia, rabdomiólise e
lesão renal aguda.

Quetamina

Tabela 12. Posologia Cetamina. Fonte: MARTINS, Herlon Saraiva e BRANDÃO NETO,

Rodrigo Antonio e VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina de emergência: abordagem prática.

Barueri, SP: Manole. Acesso em: 10 jul. 2022, 2016.

Combinações

Sedação + analgesia:

• Midazolam + Fentanil
• Midazolam + Morfina
• Propofol + Fentanil
• Quetamina + Dexemedetomidina

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Realização de procedimentos

• Etomidato + Fentanil
• Propofol + Fentanil
• Midazolam + Fentanil

Quando usar bloqueadores neuromusculares?

As principais indicações para uso do BNM são:

• SDRA grave (relação P/F < 120 ou < 150 sem conseguir VM protetora)
nas primeiras 48h se sedação profunda
• Doenças obstrutivas graves
• Manobras de recrutamento alveolar
• Hipertensão intracraniana

Atracúrio

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 Sedoanalgesia no ambiente de terapia intensiva CM

Tabela 13. Posologia atracúrio. Fonte: MARTINS, Herlon Saraiva e BRANDÃO NETO,

Rodrigo Antonio e VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina de emergência: abordagem prática.

Barueri, SP: Manole. Acesso em: 10 jul. 2022, 2016.

Cisatracúrio

Tabela 14. Posologia Cisatracúrio. Fonte: MANICA, J. Anestesiologia. 4ª ed. Porto Alegre:

Artmed, 2018. 5.

Pancurônio

Tabela 15. Posologia Pancurônio. Fonte: MANICA, J. Anestesiologia. 4ª ed. Porto Alegre:

Artmed, 2018. 5.

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Rocurônio

Tabela 16. Posologia Rocurônio. Fonte: MANICA, J. Anestesiologia. 4ª ed. Porto Alegre:

Artmed, 2018. 5.

Conclusão

É isso, chegamos ao final de mais um capítulo. Esperamos que até aqui

você já tenha conseguido entender um pouco mais sobre o manejo da
sedoanalgesia no ambiente de UTI.

Até a próxima!

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 Sedoanalgesia no ambiente de terapia intensiva CM

Bibliografia

1. CANGIANI, Luiz Marciano et al. Tratado de anestesiologia

SAESP. 2017.

1. AZEVEDO, Luciano C. P. de et al. Medicina Intensiva

Abordagem Prática. 1a edição. São Paulo. Manole. 2013.

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