RELATÓRIO CLÍNICO - FISIOTERAPIA

Mês de Emissão do Relatório: janeiro

Nome do Paciente: CLAUDIA GONZALEZ ARAUJO Data de Nascimento:

Responsável: Grau de Parentesco: Filha

Relatório de: (x ) Avaliação ( ) Prorrogação Mensal

Atendimento Autorizado: (x ) Sem Liminar ( ) Com Liminar

Sugestão para desmame de PAD ou ALTA: ( ) Sim ( x ) Não

Alteração Prevista para: ( ) 1 Mês ( ) 2 Meses

Responsável de acordo: ( ) Sim ( ) Não

Diagnóstico: fratura de fêmur, artrose / osteopenia,

Histórico: Paciente com 5 dias de pós operatório, colocação de pino no MID, devido à queda da própria altura,
não relata dor, mobilidade reduzida, anda com auxilio de dispositivo andador.

QUADRO CLÍNICO ATUAL

Estado Geral

1. ( x ) Bom ( ) Regular ( ) Mal

2. ( x ) Afebril ( ) Febril
3. ( x ) Acianótico ( ) Cianótico
4. ( x ) Anictérico ( ) Ictérico
5. Hemodinamicamente Estável: (x) Sim ( ) Não
6. Pressão Arterial: 120 x 80 mmHg
7. Frequência Cardíaca: 72 bpm

Nível de Consciência

1. ( x ) Consciente ( ) Comatoso
2. ( x ) Contactuante ( ) Não Contactuante
3. (x ) Orientado ( ) Desorientado
4. (x )Calmo
5. ( ) Agitação Psicomotora
6. ( x ) Colaborativo ( ) Pouco Colaborativo ( ) Nada Colaborativo

Responde a Comandos

1. ( x ) Verbais
2. (x ) Álgicos
3. ( ) Não Responde

Alimentação
 1. ( x ) Oral ( ) Sonda Nasogástrica ( ) Sonda Nasoenteral ( ) Gastrostomia
2. ( x ) Via Oral exclusiva ( ) Oral + exclusiva ( ) Via alternativa exclusiva

QUADRO RESPIRATÓRIO

Padrão Respiratório

1. ( x ) Eupneico ( ) Taquipneico ( ) Dispneico: ( x ) aos pequenos; ( ) aos médios ou ( ) aos grandes esforços
2. ( ) Abdominal ( x ) Misto ( ) Torácica ( ) Paradoxal
3. Expansibilidade: ( x ) Simétrico ( ) Assimétrico
4. Frequência Respiratória: 13 rpm
5. Ausculta Pulmonar: MV + bilateral sem RA.
6. Saturação: 95 %

Traqueostomia: ( x ) Não ( ) TQM Metálica ( ) TQM PVC

( ) com cânula metálica
( ) com cânula plástica sem cuff
( ) com cânula plástica e cuff insuflado
( ) com cânula plástica e cuff desinsuflado

Informe o número da cânula utilizada:

Tosse: ( ) Produtiva e Eficaz ( ) Produtiva e Ineficaz ( ) Eficaz e Seca (x ) Não Apresenta Tosse

Aspiração:
( x ) Não é aspirado
( ) Sim é aspirado
( ) com aspirador cirúrgico ( ) com aspirador elétrico

( ) na região TQT
( ) em VAS
( ) em CO

Informe a quantidade de aspiração por Dia:

Informe o número da sonda utilizada:
Procedimento é realizado pela: ( ) Enfermagem ( ) Fisioterapeuta ( ) Cuidador(a)

Secreção: ( ) Clara ( ) Esbranquiçada ( ) Amarelada ( ) Esverdeada ( ) Sem Secreção

Aspecto: ( ) Semi espessa ( ) Espessa ( ) Com Rolhas

Quantidade: ( ) Pequena ( ) Média ( ) Grande

Sialorréia: (x ) Não apresenta ( ) apresenta em pequena quantidade ( ) apresenta em média quantidade

( ) apresenta em grande quantidade
Suporte Ventilatórios

Depende de O2:
( x ) Não ( ) Sim, quais: ( ) Concentrador de Oxigênio de 5 litros
( ) Concentrador de Oxigênio de 5 litros com inalador e nebulização
( ) Concentrador de Oxigênio de 10 litros
( ) Concentrador de Oxigênio de 10 litros com inalador e nebulização
( ) Cilindro de Oxigênio
Justifique o uso:
( ) Contínuo
( ) Intermitente

Fluxo de O2:
( x ) Ar ambiente ( ) Quantos litros utiliza?

Paciente em processo de desmame de O2:

( ) Sim, apresentou falha? ( ) Sim ( ) Não
( ) Não, porque?

Realiza Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) ou Ventilação Mecânica (VM):

( x ) Não ( ) Sim:

( ) BIPAP ( ) CPAP ( ) BIPAP SYNCRONY

( ) TRILOGY ( ) NEWPORT HT50 ( ) IVENT
( ) VPAP ( ) STELLAR ( ) VSIII

Justifique o uso do VMNI ou VM:

( ) Uso contínuo ( ) para exercícios ( ) para uso noturno
( ) para uso Diurno ( ) sem suporte de O2 ( ) com suporte de O2

Informe os Parâmetros utilizados:

Outros Equipamentos presente na casa:

( ) Oxímetro ( ) Ambu ( ) Inalador
( ) Outros:

Os equipamentos acima foram cedidos pelo: ( ) Convênio ( ) SUS

Necessita Solicitar Equipamento/Material: ( ) Sim ( x ) Não

Se sim, qual e justifique:

Solicitação de retirada de equipamento em desuso: ( ) Sim ( x ) Não

Se sim, qual e justifique:

QUADRO MOTOR

1. Acamado: ( ) Sim ( x ) Não

 2. Atividade de vida diária: ( ) Dependente ( x ) Semi depentende ( ) Independente
3. Edema: ( x ) Ausente ( ) Presente na região: joelho direito
4. Força Muscular: ( ) Preservada ( x ) Alterada Grau: III
5. Amplitude de Movimento: ( X ) Diminuída ( ) Preservada
6. Dor ao Movimento: ( ) Sim ( x ) Não
7. Deformidade: ( x ) Não ( ) Sim, qual?
8. Paralisia: (X ) Não apresenta paralisia ( ) Apresenta paralisia: ( ) facial ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
9. Amputação: ( X ) Não apresenta amputação ( ) Apresenta amputação em:
10. Fratura: ( ) Não apresenta fatura ( X ) Apresenta fratura
11. Queda: ( ) não apresentou quedas ( X ) apresentou quedas no último ano
12. Equilíbrio em Sedestação: (x ) Preservado ( ) Realiza com auxílio ( ) Não realiza
13. Equilíbrio em Ortostatismo: ( ) Preservado ( x ) Realiza com auxílio ( ) Não realiza
14. Ortostatismo: ( ) Independente ( x ) Com Auxílio ( ) Não realiza
15. Transferência: ( x ) Realiza transferência com auxílio ( ) Não Realiza ( ) Realiza sem auxilio
16. Deambula: ( ) Não deambula ( ) Sem Auxílio ( ) Locomove-se com cadeira de rodas
( x ) Com Auxílio: ( ) Muleta ( ) Bengala ( ) Bengala canadense ( x ) Andador ( ) Terceiros

17. Algia: ( x ) Ausente ( ) Presente em região

18. Trofismo: ( ) Eutrofismo ( ) Hipertrofismo ( x ) Hipotrofismo
19. Tônus: ( ) Hipotônico ( x ) Normotônico ( ) Hipertônico
20. Protese/Ortese: (x ) Não possui ( ) Possui em região
21. Paciente realiza os exercícios de forma: ( x )Ativa ( x ) Ativa Assistida ( x ) Passiva

Tratamento
Conduta: Alongamentos, exercícios ativos assistido, passivo e ativo, fortalecimento muscular global, mobilização
articular passiva global, exercícios miolinfocinéticos, treino de marcha e equilíbrio.

Objetivos: Melhora na amplitude de movimento e extensibilidade muscular, aumento de força muscular global,
melhorar marcha e melhorar equilíbrio e qualidade de vida, diminuindo a sintomatologia e o quadro álgico.

Orientação: Orientação para uma melhor qualidade de vida, sobre como manter paciente ativa, realizar os
exercícios fora do horário da terapia (deambulação e equilíbrio) e sobre os riscos de quedas e lesões.

PROGRAMA NO MÊS ATUAL/FREQUÊNCIA

( ) 3x ao dia ( ) 2x ao dia ( x ) 1x ao dia

( ) 5x na semana ( ) 4x na semana ( x ) 3x na semana

( ) 2x na semana ( ) 1x na semana ( ) 2x no mês

( ) 1x no mês ( ) Avaliação

PROGRAMA SUGERIDO PARA A PRÓXIMA COMPETÊNCIA/MÊS:

( ) 3x ao dia ( ) 2x ao dia ( x ) 1x ao dia

( ) 5x na semana ( ) 4x na semana ( x ) 3x na semana

( ) 2x na semana ( ) 1x na semana ( ) 2x no mês

( ) 1x no mês ( ) Alta

Aspecto social:

Justificativa para atendimento domiciliar: Paciente debilitado

Fisioterapeuta: Anna Jéssyca Olegario Ferreira

CREFITO: 3/ 317417-F