Aula 01 ecg

 O sistema de condução do coração: nó SA, nó AV, feixe de His, ramos D e E e fibras de punkinje.
O ramo esquerdo é muito mais complexo que o D, fazendo com que seja mais dificil haver um
bloqueio de ramo E.
 Potenciais de ação: milhares de geradores atuam em paralelo ao no sinusal, de forma
competitiva, caso ganhem causa uma extrassistole. Mas, a amioria de nor trabalha em ritmo
sinusal.
 Eletricamente, o ciclo cardiacao é composto por: Onda P: despolarizacao atrial, QRS:
despolarizacao ventricular e onda T: repolarizacao ventricular.
 Formacao de vetor (não é muito iportante)
 Explicacao de positivo e negativo- convenção, significa que esta se distanciando ou se
aproximando, é um vetor.
 Realizacao do ECG:
▫ Localizacao fixa dos eletrodos
▫ As derivacoes eletrocardiograficas sao fotografias de uma atividade eletrica captada de diversas
visoes. V1-V6
▫ O ECG standart é constituido por 12 derivacões
▫ Durante anos, apenas existiam d1, d2 e d3. Quanto mais fotos, maior sensibilidade para
diagnostico. (maior a acuracia- curva ROC)
▫ Eixo das derivacoes no plano frontal
▫ Posicoes de V1 a V6- falando todas
▫ De V4-v6 segue-se uma linha reta
▫ Toda onda positiva do qrs recebe o nome de R. falar o R esta crescendo significa que a onda
positiva do qrs esta crescendo
▫ A onda negativa que procede o R chama-se S- o s está diminuindo
▫ O q é a primeira negativa que procede o R
▫ Se nao tiver R, chama-se QS- onda unica com nome composto, é o oposto de um R puro.
▫ Existem derivacoes especiais, que podem ser utilizadas. Existem pelo monos 2 grupos
importantes v7, v8, (Captaria anomalias da parede de tras do coracao ) serve na emergencia
quando suspeita de infarto da a parede de tras do coração- coronaria direita, a maesma que
iriga a parede inferior. Linha axilar postarior e nas costas.
▫ As derivacoes de VD é inverter – precordiais a direita, utlizada em suspeita de infarto do
ventriculo direito.
▫ Maneira de montar o eletro
▫ Sobre o registro: papel quadriculado- velocidade de 25mmpors (calibragem internacional).
Horizontal é o tmpo e vertical voltagem. Cada 0,5 no papel equivale a 0,2 segundos.
▫ A largura do qrs equivale a quanto tempo demorou a despolarizacao dos ventriculos, basta
converter. Cada mm no papel equivale a 0,04 s
▫ Eventos verticais sao medicdos em mm e eventos horizontais sao medidos em mm e convertdos
automaticamente para tempo.
▫ Alguns eletros possuem a letra N do lado das derivacões ou um numero 10, significa que usou
uma calibracao normal no eletro. Pode-se pedir um eletro com o dobro da calibracao (N\2 ou
 20)- no caso de afastar uma onda da outra pedir nsobre 2, pare encolher as ondas na vertical. E
quando vc for falar o tamanho, deve-se multiplicar por 2 os tamanhos.
▫ Qt: tempo que demorou dentro do ventriculo. Quanto mais alargado, maior o tempo, o que nao
é bom, pois da mais chance de problemas. Farmacos psicotropicos e quimioterapicos podem
alterar o qt, alem diso idade, sexo alteram o qt, mas computadores corrigem.
▫ Nomenclaturas das ondas do qrs
▫ Frequencia cardiaca: pegar 1500 e dividir pela distancia de 2 batimentos

Aula que vem: eixo eletrico medio do QRS e sobrecarga!! ESTUDAR

AULA 2.

O que é uma onda p sinusal? É aquela que ativa entre 0 e 90 graus, positiva em d1 e em avf. Alguns
autores tem aceitado onda p ainda um pouco mais desviada para esquerda, até 30 graus. (positiva em
d1, d2, avf).

Como ver se o ritmo sinusal intercalu com atrial ectópico? Muito ruim apenas na derivação, talvez em d2
longo, é preciso de mais batimentos

Desvio direito do eixo qrs: negativo em d1 e positivo em avf- hipertensão pulmonar, sobrecarga de vd,
bloqueio de ramo D.

Desvio extremo do eixo QRS cardiopatias congenitas, dextrocardias, cardiomioPATIAS

Desvio pra esquerda do eixo qrs: d2 negativo, d1 positivo e avf negativo. - Envelhecimento, estenose
aórica, iam de parede inferior, bloqueio de ramo esquerdo, hipertrofia de ve, alterações mecanicas,

Sobrecargas

- O aumento do ad nao causa alargamento da onda p, mas pode aumentar a altura da parabola
(amplitude)- onda p apiculada que vai ser medida em d2- onde ela vai ser maior ou igual a
2,5mm de altura (patologica) - sobrecarga de ad
- Sobrecarga atrial direita: aumento da altura da onda P em V1- parte positiva apenas, tem q ser
maior que 1,5mm- criterio mais raro e especifico
- Onda p maior igual a 120ms- patologico – o ae é responsavel por termonar a onda P, se ele tem
hipertrofia, ele vai levar mais tempo e vai despolarizar mais tarde, alargando a onda P.
- -em d2 a onda p é mais facil de medir
- Morris criou o indice em v1, estudando a aprte negativa da onda P em v1, sendo um criterio
bastante específico (90% de casos de acerto)- se acha o criterio á especifico para sobrecarga
atrial esquerda (mais de 1mm de profundidade por mais de 1mm de largura)

Sobrecarga de ve: criterio de cornell e sokolow lyon.

- Sokolow é um somatorio de ondas: o tamanho do r de v5 ou v6 somado com o s de v1, se for

maior que 40 mm em jovens e 35 acima de 40 anos
- Cornell: é um criterio de maior valor médico, tamanho do r de avl com o s de v3, somatório com
limites diferentes para homem e mulher, para homam 28 e para mulher 20. Validado
internacionalmente.
- Se os 2 estiverem presentes, aumenta a especificidade.
 - Padrão strain- formato exdruxulo- rebaixamento do segmento st (pode estar rebaixado)-
alteracao secundaria da repolarizacao, so pode se ja tiver laudado sobrearga de ve.

RESUMO SOBRECARGA DE CÂMARAS AO ELETROCARDIOGRAMA

1. SOBRECARGA ATRIAL

A onda P corresponde à depolarização de ambos os átrios, sendo assim dentro dela estão as ondas
formadas pela despolarização atrial Direita (a primeira, local onde está o nó sinusal), e a despolarização
atrial Esquerda. A onda p começa com a onda da despolarização do AD e termina com a despolarização
do AE, por conta disso, a terminação d aonda P é feita a través do término da despolarização do átrio
esquerdo.

1.1 SOBRECARGA DE ÁTRIO DIREITO

Pode ocorrer por causas congênitas ou adquiridas. Algumas doenças como doença da válvula pulmonar,
doença da tricúspide que elevem a pressão no VD acabam elevando por consequência a pressão no AD.
O AD submetido a uma pressão maior tende a crescer, e esse crescimento pode ser detectado a partr da
onda P. Além disso doenças que aumentem a pressão pulmonar como embolia pulmonar e DPOC,
causam sobrecarga de AD. Outra possibilidade é doença congênita de comuncação interatrial.

Diagnóstico: através de anomalia de onda P: o componente do AD da onda P é o componente inicial,

sendo assim, jamais a duração da onda P estará alterada se houver apenas uma sobrecarga de AD. O
crescimento AD produz alterações no ramo ascendente e no ápice da onda P, tornando ela mais ampla e
pontiaguda (amplitude é a altura da onda).

- Onda P com duração normal e amplitude aumentada, maior que 2,5mm V2- critério maior pode
laudar.
- Onda P de forma pontiaguda ou apiculada
- Um sinal indireto de SAD relacionado a grandes dilatações de AD é a mudança súbita da
amplitude e da morfologia do QRS de V1 em relação a V2
- Presença de onda P maior que 1,5mm em V1- critério maior pode laudar

1.2 SOBRECARGA DE ÁTRIO ESQUERDO

As doenças que geram sobrecarga do AE são doenças de válvula e do VE que levam ao crescimento do
AE. São elas: estenose de valvula mitral, dença do músculo cardíaco, Nesse caso, a onda P vai sofrer
anomalia em sua duração, já que quem determina o fim da onda P é o AE.

Diagnóstico:

- P em D2 maiorou igual a 120ms (0.12s- 3 quadrados)

- Índice de Morris em V1 tem especificidade de 90% e sensibilidade de 50% (indice de Morris é
feito a partir da análise da fase negativa da onda P em V1)

Ps. Pode ter uma sobrecarga biatrial.

2. SOBRECARGA VENTRICULAR

2.1 SOBRECARGA DE VENTRÍCULO ESQUERDO

É de alta prevalência na população, principalmente por conta de HAS não tratada. A hipertrofia
muscular gera alteração no ecg. Outra causa seria insuficiência ou estenose aórtica.

Diagnóstico:

- Critério de Sokolow Lyon: S de V1 + R de V5 ou V6 maior que 35mm ( especificidade de 80% e

sensibilidade de 50%)
- Índice de Cornell: R de aVL + S de V3 maior ou igual a 28mm em homens e maior que 20mm em
mulheres (sensibilidade de 40% e especificidade de 90%)
- Critério de Romhilt-estes: é um criterio mais complexo, que não se preocupa apenas com
amplitude de ondas. Os critérios foram baseados em alterações do QRS, como: voltagem,,
deflexão intrisecoide, duração; critérios baseados nas alterações do ST-T, como: ST-T oposto ao
QRS (padrão de strain), sem ou com digital; e critérios basedos nas alterações de onda P, como
SAE. cada critério tem pontuação, se 4 pontos é possível sve, 5 pontos ou mais é sve.

Anomalias:

- Strain: é uma anomalia do segmento st que torna ele rebaixado mais uma onda P negativa
normalmente em V4, V5, V6, D1 e aVL.. Não necessariamente todo portador de SVE ter, mas se
tiver é um indicativo de tempo e gravidade da doença.

2.2 SOBRECARGA DE VENTRÍCULO DIREITO

É menos comum de laudar pois é mais comum sobrecarga de VE. Além disso, quando o VD está
comprometido, geralmenteo VE também está. E quando isso acontece, é difícl laudar sobrecarga de VD
pois o eletro não pe muito bom para representar SVD na presença de SVE. Causas para sobrecarda de
VD incluem hipertensão pulmonar, estenose pulmonar.

Diagnóstico:

- R de V1 maior ou igual ao S de V1
- R de V6 menor ou igial ao S de V6
- R de V1 +S V6 maior ou igual a 10,5mm

Na presença de um deles já se lauda SVD.

Muito difícil laudar sobrecarga biventricular

AULA 03

BLOQUEIOS DE RAMO

BRD: V1 e V2 os melhores lugares. Há o desligamento de uma fibra de condução, fazendo comq uye use
a fibra muscular, assim o QRS vai duar mais de 120 ms (alargamento do qrs). Alem disso, a morfologia
em V1 e V2 tente a ter um dos 3 formatos: RSr’, rSR’ e R entalhado. Na presenca de brd não laudar
sobrecarga de VD!!! Visto que a propria sobrecarga de vd pode gerar o brd mas não sera laudada via
eletrocardiografica. Pergunta pratica: homem se descobre portador de brd, sem anamnese contribuindo
e exame fisico normal. É um doente? Pode fazer atv física? O brd aumenta chance de morte subita?
Respostas: o paciente pode ter um brd e não ter doença estrutural associada (base etiopatológica). O
brd tem possibilidade de idiopatia muito grande, seja uma doenca primária do sistema elétrico. O
paciente é sadio até que se prove o contrário, com exame físico e anamnese não contribuitória para
patologia de base. BRD por si só preserva o funcionamento cardíaco, não tem maior risco até que se
prove o contrário, manter vida normal.

BRD pode causar anomalia de onda P restrito a V1, V2 e V3

BRE: ou gera um QS, bloqueando na raiz ou se o bloqueio for no tronco, um pouco mais abaixo mas
antes da divisao, que pode gerar uma microcarga de R: rS visto em V1ou V2. A duracao de qrs maior que
1,12s, onda R alargada com entalhes em D1, V5 e V6, ausencia de q em D1, V5 e V6 e ST oposto ao QRS.
A anomalia de grande importancia secundaria ao BRE é a a onda ST-T completamente anarquica a tal
ponto que não da pra laudar isquemia e lesão no mesmo eletro. E tambem impossibilidade de laudar
sona inativada na presenca de BRE (tende a falso positivo). BRE mais exame fisico e anamnese não
contribuitorio é afastado de atividades até que se prove que é sadio (raciocínio inverso). Quantos
pacientes com BRE deve receber para pré-op? Todos. A importancia clinica de le é maior, pela maior
condutibilidade. Micro r com S profundo é o padrao tipico de BRE, mais o padrao difuso da repolarizacao
ventricular. 30% dos casos de miocardiopatia dilatada culminam em BRE.

Bloqueio divisional anterosuperior esquerdo.

AULA 04 ISQUEMIA, LESÃO E ZONA INATIVADA

1. D1+aVL: Parede Lateral Alta

2. D3+aVF+D2: Parede Inferior
3. V1+V2: Parede Septal
4. V3+V4: Parede Anterior
5. V5+V6: Parede Lateral Alta
6. V2+V3 ou V1+V2+V3 ou V2+V3+V4 ou V1+V2+V3+V4 (Dependendo da extensão) : Parede
ântero-septal
7. V4+V5 ou V3+V4+V5 ou V3+V4+V5+V6: Parede ântero-lateral
8. *V1+V2+V3+V4+V5+V6+D1+AVL OU V1 A V6: Anterior extensa

Como identificar a zona inativada? Existem algunstipos de alterações:

 Inversão da onda T: isquemia subepicárdica

 Apiculação da onda T: isquemia subendocárdica (pode ser manifestação de hipercalemia)
 Supradesnivelamento do segmento ST: injúria subepicárdica
 Infradesnivelamento do segmento ST: injúria subendocárdica
 Aparecimento de ondas q patológicas ou complexos QS no complexo QRS: zona eletricamente
inativa

Um eletro com isquemia e injúria nem sempre significa DAC, pode ter outras causas como
anormalidades eletrolíticas, anemia, febre, status pós cirúrgico cardíaco, acidose ou alcalose,
catecolaminas, drogas, processos abdominais agudos, anormalidades endócrinas, alterações
metabólicas, acidentes cerebrovasculares, doenças como miocardites, pericardites, miocardiopatias,
embolia pulmonar, amiloidose, infecções, doenças sistemicas, doenças pulmonares ou até indivíduos
saudáveis, incluindo atletas bem treinados.
 1. ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA
o Critérios diagnósticos:
- Onda T negativa, maior ou igual a 1mm, pontiaguda, simétrica, denominada alteração primária
da repolarização ventricular.
2. ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA
o Critérios diagnósticos:
- Onda T positiva, pontiaguda, simétrica e ampla: denominada alteração primária da
repolarização ventricular.
- PS. Limite superior de normalidade da onda T é de 10 mm nas precordiais (Vx) e 5mm nas
periféricas (está trocado no slide!)
- Ps. Quanto maior a onda T, pior, tem valor preditivo.
- Aumento do intervalo QT

1. Corrente de lesão subepicárdica

o ECG com padrão de supradesnivelamento do segmento ST maior que 1mm (periféricas) ou
maior que 2mm nas precordiais.
o Significado clínico: IAM, subepicárdico. Angina variante de Prinzmetal. Miocardite ou pericardite
aguda.
2. Corrente de lesão subendocárdica
o ECG com infradesnivelamento do segmento se maior ou igual a 0,5mm
o Restrita a uma parte menor do coração
o Significado clínico: IAM subendocárdico, fase aguda da angina. Sinal de positividade da prova de
esforço. Considerar as 5 causas mais comuns: ICA, padrão strain de SVE, efeito digitálico,
hipopotassemia, depressão de ST frequencia dependente.

Ps. O padrão strain impede laudar isquemia e injuria na parede comprometida pelo strain. Se o paciente
tiver dor toracica, classificar como eletro sujo. O strain tem um infra de st, mas tem sobrecarga de Ve.
mas não é um injúria. Não laudar injuria.

Ps. O complexo QRS tem duração igual (medição igual) em todas as derivações

1.Necrose ou Alteração histológica irreversível

o Não gera potencial de ação
o Não produz vetores
o Não se despolariza ou repolariza
o Não contrai, apenas conduz o estímulo
 A necrose altera o QRS, sendo representada pela onda Q patológica e define a existência do
infarto do miocárdio
 Onda Q patológica é de morfologia larga e profunda com as características:
- Maior que 30ms de duração
- Maior que 3mm de amplitude
- Maior que ¼ da amplitude total do QRS
  As morfologias mais representativas da necrose elétrica são: Q-S: necrose transmural; Q-r ou Q-
R: nedrose subepicárdica.

PS. Necrose é laudada ou por QS (apenas a existencia, não precisa medir nada, não existe QS fisiológico)
em uma parede ou onda Q patológica (1 critério- “a boca”/a largura e mais um absoluto ou relativo
para ser patológico)

Avf tem q estar sempre participando de uma lesão na parede inferior.

Não laudar na presença de BRE. O BRE já induz o QS.

Na presença de uma onda muito alta em V1 e em V2 suspeitar de sobrecarga de VD ou uma zona

inativada em parede posterior. Olhar V7 em V8 para confirmar (ver o Q lá), pois quando tem Q grande
em V7 e V8 o R pode estar alterado em V1 e V2. Isso é a recíproca. O “preguiçoso” que não faz V7 e V8
recebe laudo de sobrecarga de VD, mas á sem valor esse laudo.

Normalmente, quando temos um supra muito grande em uma parede, tende-se a ter uma imagem em
espelho refetida em uma outra parede oposta (grandes infartos),, quando isso acontecer prevalece o
supra ao infra: o supra é verdade, o infra é o reflexo. Ex. SUpra em D2, D3 e avf e infra em v1, v2, v3 e
v4, v5. O supra é uma injúria subepicárdica na parede inferior. O infra de parede anterior septal e
lateral. No caso, o infra é chamado de imagem em espelho pois se descobriu que quando grandes supras
ocorrem em uma aprede pode ocorrer grandes infras na aprede contralateral a aela, e a arteria culpada
seria a arteria que irriga o supra. Então o laudo do eletro seria de injúria subepicárdica de parede
inferior e imagem em espelho na parede antero-septo-lateral.

O espelho de parede inferior é na antero-septal ou na lateral.

(pegar melhor essa imagem)

1. d1 infrado e avl infrado- injuria subendocardica subendo na parede lateral alta ate que se prove o
contrário

2. Ao olhar a parede inferior: Supra de parede inferior com imagem em espelho na lateral alta:
injuria subepicardica na parede inferior
 3. Imagem em espelho na lateral alta, desvaloriza o infra e considera imagem em espelho.
4. Ao olhar VD tem supra em V4r, V5r, V6r-
5. infarto e injuria subepicardica em parede inferior e VD com espelho na parede lateral alta.

Quando tem supra grande, com espelho tem tudo pra fazer vd e v7 e v8. Pois a conduta é diferente.
Você, como plantonista, exija!

V1-v2-v3: zona eletricamente inativa

V4,v5,v6 zona inativada

Laudo final: zona eletricamente inativa em zona anteroseptal e isquemia em parede anterolateral e
lateral alta.

AULA DE REVISÃO DE ECG

1. Observar ondas Ps regulares

2. Observar positividade em d1, avf da onda P, se os 2 estiverem positivos e tiverem normais o
ritmo é sinusal. Vs ritmo atrial ectópcio se der negativo.
3. Continue avaliando a onda P para ver sobrecarga de ad e ae – ver a grandeza. Largura, morris\
ou apiculação em d2 ou em v1. Sobregarga biatrial: se tem presenca de criterios de ad e ae.
4. Avaliar intervalo PR (curto ou longo, se for maior que 200s)
5. Eixo eletrico de qrs: desvios de eixo. BRE, sobrecarga de VE, zona inativada de parede inferior ou
BDASE (causas de desvio para esquerda, procure esse desvio, os outros nao ajudam a laudar)
6. Medir QRS- largura. Ver BRD BRE. BRD e BRE nao permite laudar sobrecarga. Se tiver
sobrecarga, procure strain.
7. Procurar isquemia/injuria/zona inativada- so entra nisso depois de não ter encontrado BRE.
Prrocurar primeiro isquemia subepiardia dps subendocárdica dps negatividade apiculacao
(injuria subepicardica dps injuria subendocardica dps sona inativada.
8.