HISTÓRIA DE VIDA

Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato,
CNPJ

HISTÓRIA DE VIDA

Data: ___/___/___

Compareceram à entrevista:
_______________________________________________________

Nome do paciente/aprendente:
_____________________________________________________

Escolaridade: ___________________________________________________ Idade:

__________

CONCEPÇÃO:

Como era composta a família na época da concepção?

____________________________________

Idade dos pais na época: Mãe: _____________________________

Pai:_____________________

Tipo Rh: Mãe: _____________ Pai: ____________________

Criança:_____________________

Número de gestações anteriores _____ Abortos? ______ Naturais:________

Provocados:________

Perdeu algum filho? ____________ Antes ou depois do paciente? Como?

____________________

_____________________________________________________________________
________

GRAVIDEZ

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Como foi a aceitação das famílias?
___________________________________________________

A gravidez foi planejada? Por ambos?

_______________________________________________

Fez tratamento pré-natal?

_________________________________________________________

Sofreu acidentes, quedas?

_________________________________________________________

Teve alguma doença na gestação? ( ) rubéola ( ) toxoplasmose ( ) sífilis ( ) Outra

_____________________________________________________________________
_________

Tomou alguma medicação? Qual?

__________________________________________________

Enjoo? ___________________ Bebeu ou fumou?

_______________________________________ Exposição a RX?
________________________________________________________________

Qual era a situação econômica do casal na época?

______________________________________

Já tinham outros filhos?

___________________________________________________________

A mãe trabalhava fora durante a gravidez?

_____________________________________________

O casal ou alguém na família de ambos possui alguma doença hereditária?

____________________

_____________________________________________________________________
________

PARTO

Local:________________________________________________________________
___________

() Cesáreo () normal () outros

_________________________________________________

Algum problema no parto?

________________________________________________________

2
Peso: ____________ Comprimento:
________________________________________________

Teve icterícia?
__________________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO:

Como se deu a alimentação?

_________________________________________________________

Mamou no seio? Se não, por quê?

___________________________________________________

Se mamou, até quando?

__________________________________________________________

Como se sentia ao amamentar?

____________________________________________________

Tomou mamadeira até quando?

____________________________________________________

Aceitou bem a alimentação pastosa?

_________________________________________________

Aceitou bem a alimentação sólida?

__________________________________________________

Usa copo? ________________ Alimentação atual (tipo, preferências, apetite, posição,

mastigação):
_____________________________________________________________________
_________

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

(Retardo, diabetes, síndromes, doenças nervosas, epilepsia)

_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________ DOENÇAS NA INFÂNCIA:

() Sarampo: ________________________________ () Dores de

Ouvido:__________________

3
() Cólicas: _________________________________ () Catapora:
_______________________

() Caxumba: ________________________________ ()

Rubéola:_________________________ () Coqueluche:

_____________________________ () Meningite: ________________________ ()

Desidratação: __________________________ () Otite:

_____________________________

() Adenoides: _____________________________ ()
Amigdalites:_______________________

() Alergias: ______________________________ () Acidentes:

__________________________

() Convulsões: ____________________________ () Febres:

____________________________ () Internações:

______________________________ Quanto tempo? _______________________

() Cirurgias? ____________________________ Idade:

__________________________________

() Quedas e traumatismos:
_________________________________________________________

() Complicação com alguma vacina?

_______________________________________________

() Audição e Visão: _________________________ Usa óculos? Leva pra escola?

____________

SONO

() Tranquilo
____________________________________________________________________

() Agitado. Quando? _____________________________Frequência?

______________________

() Ranger dentes () Terror noturno () Sonambulismo () Enurese () Fala

() Dorme sozinho () Dorme com alguém. Com quem?

______________________________

4
Até quando dormiu com os pais?
__________________________________________________

Como foi a separação?

__________________________________________________________

() Hábitos especiais (presença de alguém, chupeta, brinquedos, embalo, chupa dedo,

etc.)
_____________________________________________________________________
__________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Com que idade sustentou a cabeça? _______________ Com que idade sentou?
________________

Com que idade engatinhou? ________________________ Forma de engatinhar?

______________ Com que idade começou a andar? __________________________
Caía muito? ________________

Deixa cair as coisas? _____________________ Esbarra muito?

____________________________

Acredita que apresenta alguma dificuldade motora?

_____________________________________

CONTROLE DE ESFÍNCTERES

Controle vesical (bexiga)?

_________________________________________________________

Controle anal (fezes)?

___________________________________________________________

Foi difícil, Tranquilo, houve alguma pressão da família?

_________________________________

_____________________________________________________________________
________

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM

Balbucios: _______________________________ Quando começou a falar?

__________________

5
Demorou? Como os pais reagiram?
_________________________________________________

Apresentou problema na fala? Quais?

________________________________________________

Compreende ordens?
____________________________________________________________

Presença de bilinguismo em casa?

___________________________________________________

Como a criança se comunica?

______________________________________________________

Apresenta salivação no canto da boca?

_______________________________________________

ESCOLARIDADE

Com que idade entrou na escola? _________________ Adaptou-se bem?

____________________

_____________________________________________________________________
_________

Método de alfabetização:
_________________________________________________________

Mudou-se de escola, em que série e qual idade?

_________________________________________

Escola atual:
___________________________________________________________________

Método de alfabetização:
_________________________________________________________

Série e turno: ________________ Professora:

_________________________________________

Faz as tarefas sozinho? Com quem?

__________________________________________________ Como é o momento das
lições? Tem horário? Rotina? ____________________________________

Como é a escola na opinião dos pais?

________________________________________________

6
_____________________________________________________________________
_________

O que vocês acham das tarefas?

______________________________________________________

Algum fato importante na vida escolar?

______________________________________________ Quais as queixas mais

frequentes? ____________________________________________________ Tem

dificuldades para:

() Ler () Escrever () Coordenação Motora () Contar () Calcular () Atenção

() Esquece o que aprende () Troca letras na leitura ou na escrita () Letra ilegível ()
Concentração

_____________________________________________________________________
________

Conhece:

() Cores () Números () Dinheiro () Letras () Sabe recortar? () Sabe os dias da

semana? () Meses do ano?

Apresenta tiques?
_______________________________________________________________

Como pega o lápis?

______________________________________________________________

Escreve muito forte ou muito fraco?

_________________________________________________

Como vocês acham que começou o problema? A que fatores atribuem?

______________________

_____________________________________________________________________
________

Outras questões:
________________________________________________________________

COMPORTAMENTO:

Humor habitual:
__________________________________________________________________

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Prefere brincar sozinho ou em grupos?
_______________________________________________

Estranha mudanças de ambiente?

____________________________________________________

Adapta-se facilmente ao meio?

______________________________________________________

Tem horários?
__________________________________________________________________

É líder?
_____________________________________________________________________
__

Aceita bem ordens?

______________________________________________________________
Faz birras? Chora com frequência?
__________________________________________________

De que forma é punido?

_________________________________________________________

Pratica esportes?
________________________________________________________________

Apresente agressividade, apatia ou teimosia?

____________________________________________

Tem algum medo? Qual?

__________________________________________________________

Quais as brincadeiras e brinquedos favoritos?

___________________________________________

Quem cuidava da criança até os 3 anos? E posteriormente?

_______________________________

_____________________________________________________________________
_________

Como a criança se comporta? Sozinha:

_______________________________________________

Em família?
____________________________________________________________________

Com outras pessoas?

_____________________________________________________________

8
Com quem ele mais gosta de ficar e por quê?
___________________________________________

Em que momento, a criança encontra a família?

_________________________________________

Que tipos de perdas já enfrentou? (Separação, falecimento, outros) Em que idade?

_______________

_____________________________________________________________________
________

Já ouvi conflitos familiares? A criança presenciou ou presencia?

___________________________

_____________________________________________________________________
_________

Assiste TV em demasia? Quais programas favoritos?

_____________________________________

De que forma o pai e a mãe se relacionam com a criança, em que horário brincam ou
fazem alguma atividade de lazer?
______________________________________________________________

_____________________________________________________________________
__________

Como se relaciona com irmãos?

______________________________________________________

Como se relaciona com colegas e professores?

__________________________________________

SEXUALIDADE

Curiosidade sexual? Quando começou?

_______________________________________________

Tipos de perguntas:
_______________________________________________________________

Fase de masturbação:
____________________________________________________________

Atitude da família:
_______________________________________________________________
INDEPENDÊNCIA

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(SE FOR ADOLESCENTE OU ADULTO ANOTAR A IDADE EM QUE COMEÇOU REALIZAR A ATIVIDADE
SOZINHO?

Vestir (S) (N) Abotoar (S) (N) Fechar (S) (N) Banho (S) (N) Pentear (S) (N)

Amarrar cadarços (S) (N) Escovar os dentes (S) (N) Comer (S) (N) Calçar (S) (N)

HÁBITOS

Rói unhas? _________________________________ Tem tiques nervosos?

___________________

Alguma mania repetitiva? (TOC)

____________________________________________________

Tem movimentos rítmicos?

________________________________________________________

Chupa dedo ou bico?

____________________________________________________________

Tem ou tinha algum objeto como cheirinho ou outro para dormir, levar para escola?
____________

_____________________________________________________________________
________

Outros?
_____________________________________________________________________
__

OUTROS

Como a família vê o problema?

______________________________________________________

_____________________________________________________________________
__________

Como o casal age em função da criança?

_____________________________________________

_____________________________________________________________________
________

Como os pais se veem: permissivos, autoritários, equilibrados?

____________________________

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_____________________________________________________________________
________

Como são colocados os limites para a criança no seu cotidiano?

____________________________

_____________________________________________________________________
_________

INFORMAÇÕES GERAIS FAMILIARES

Situação econômica?
______________________________________________________________

Situação
cultural:______________________________________________________________
____

Livros (frequência) ___________________ Cinema (frequência)

__________________________ Estimulo cultural? Quais? ____________________
Hábitos de lazer? _______________________

Constância de diálogos:
_________________________________________________________

Fazem refeições juntos? Quais?

____________________________________________________

Algum vício na família? (Drogas, alcoolismo)

___________________________________________

Análise da entrevista:
______________________________________________________________

_____________________________________________________________________
________

Encaminhamentos:______________________________________________________
_________

_____________________________________________________________________
__________

À disposição para qualquer esclarecimento.

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Atenciosamente,

[Local e data]

_____________________________________________
Psicopedagoga(o)
[Nome completo/CBO/Inscrição Sindical/Número de Inscrição da Apnb (carimbo, impressão ou de próprio
punho)]

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