VASODILATADORES

Dobutamina
 Embora referida como um agonista beta 1 puro, apresenta também ações
beta 2 e alfa 1 (estas ações são antagônicas e passam geralmente
despercebidas).
 Age por efeito direto nos receptores, não induzindo liberação de
catecolaminas endógenas
 Não tem ação sobre receptores dopaminérgicos.
 É usada intravenosa, de forma contínua. Há correlação linear entre a dose
administrada, a concentração sérica e o efeito hemodinâmico.
 Início de ação em 2min e efeito máximo em 10min.
 Meia-vida plasmática em torno de 2min, devido à sua rápida distribuição no
organismo e pela metabolização pela enzima COMT.
 Metabólitos são excretados inativos na urina.
 O uso prolongado (mais de 72h) pode levar ao fenômeno de tolerância,
possivelmente pelo mecanismo de down regulation nos betas.
 No coração, a dobutamina leva ao aumento da condução no nó
atrioventricular e nos feixes intraventriculares, sem ação apreciável sobre o
nó sinusal, permitindo aumento do inotropismo sem alterar a FC.
 Aumenta o fluxo coronariano sem acarretar aumento proporcional do consumo de O2.
Esta ação seria indireta:
 Melhorando as condições hemodinâmicas há aumento de fluxo pelas colaterais, manutenção da
pressão de perfusão coronariana e aumento do tempo diastólico de perfusão do miocárdio. Em
doses altas suficientes para aumentar a FC, pode haver hipoperfusão e queda do fluxo
coronariano.
 Pulmão: é aceito que não existe alteração significativa da Pressão Capilar Pulmonar.
No entanto em crianças menores de 12 meses observou-se tendência à vasoconstricção
pulmonar, com aumento da PCP e até edema agudo de pulmão.
 Pela melhora do trabalho cardíaco, leva a aumento do shunt intrapulmonar, com
incremento da perfusão de áreas não ventiladas no paciente com doença pulmonar
parenquimatosa.
 Circulação sistêmica: Normalmente não se observa alteração da PA e, quando ocorre,
há uma discreta hipotensão, não atribuída ao efeito beta 2 direto, mas sim a uma
diminuição da vasoconstricção reflexa.
 Como efeito secundário à melhora hemodinâmica, há aumento do fluxo sanguíneo
renal, da diurese e da depuração de sódio e ureia.
 Dose: 2,5 mcg/Kg/min. Doses de 2 a 20 mcg/Kg/min são efetivas. Doses maiores que 10
mcg/Kg/min podem induzir a arritmias atriais e ventriculares (efeito colateral mais
grave), principalmente taquicardias.
 Pelo aumento na velocidade de condução do nó atrioventricular, deve ser usada com
cautela em pacientes com fibrilação atrial, pois pode levar a aumento proibitivo da
frequência ventricular.
 Outros efeito colaterais: náusea, cefaleia, dor anginosa, palpitação e falta de ar.
 É um bom agente inotrópico para ser usado em crianças com quadro de colapso
circulatório, dependente principalmente de falência cardíaca, em que se deseja melhora
do inotropismo, sem aumento da FC e sem aumento da PA.
Vasodilatadores/ Inodilatadores
 Uso mais indicado no choque cardiogênico e nos outros estados de choque
em que há aumento da resistência vascular periférica, DC baixo (apesar do
uso de drogas inotrópicas) e PA mantida.
 Melhoram a performance circulatória por cinco mecanismos:
 Aumento do continente venoso, diminuindo a pré-carga, com consequente
diminuição das pressões em pulmões e coração (Pressão diastólica final
de VE). Diminui o trabalho cardíaco e melhora o fluxo subendocárdico.
 Diminuição da pós-carga pela redução da tensão da parede ventricular
durante a sístole.
 Diminuição da impedância aórtica (resistência encontrada pelo VE à
ejeção). É determinada pela resistência vascular de toda a árvore arterial,
que é proporcional ao diâmetro dos vasos.
 Diminuição da resistência vascular pulmonar, melhorando a oxigenação
por diminuição do espaço morto funcional e diminuição do trabalho do
coração direito.
 Abertura da microcirculação, promovendo a restauração do fluxo
sanguíneo.
 Inibidores da Fosfodiesterase
 Indicados em pacientes em choque séptico frio refratário às medidas anteriores com PA normal.
 Aumentam o AMPc miocárdico e vascular, independente dos receptores beta. A elevação do AMPc
favorece a contração miocárdica por:
 Ativação da proteinoquinase o que facilita a entrada rápida de Cálcio através dos canais de
Cálcio;
 Pela ativação dos estoques de Cálcio do retículo sarcoplasmático.
 As isoenzimas da fosfodiesterase se distribuem por diversos órgãos, incluindo o músculo cardíaco.
 Os inibidores são específicos para cada isoenzima em pequenas doses, porém não em doses
maiores.
 Tem outras ações farmacológicas.
 Amrinona e Milrinona: são derivados da biperidina, inibidores seletivos da fosfodiesterase III,
levando à diminuição da hidrólise do AMPc no miocárdio, porém se demonstrou que a resposta
inotrópica ocorre antes desse aumento.
 Atuam de modo a aumentar a força de contração e a velocidade do relaxamento da fibra miocárdica,
ao mesmo tempo em que causam vasodilatação periférica, com queda da resistência vascular
periférica.
 Ações principais: aumentam o inotropismo e a contratilidade; vasodilatação sistêmica e pulmonar,
aumento do relaxamento ventricular durante a diástole.
 Quando associados à Dobutamina, tem maior ação na elevação do índice cardíaco e redução da
resistência vascular pulmonar. Não elevam significativamente a FC.
 São usadas isoladamente ou em associação com outras drogas.
 Indicações: Baixo DC com disfunção miocárdica e elevação da resistência vascular sistêmica e
pulmonar, mas sem hipotensão arterial severa.
 Efeitos colaterais: Hipotensão pela vasodilatação com necessidade da administração de volume e
elevação das enzimas hepáticas.
 Inibidores da Fosfodiesterase
 Indicados em pacientes em choque séptico frio refratário às medidas anteriores com PA normal.
 Aumentam o AMPc miocárdico e vascular, independente dos receptores beta. A elevação do AMPc
favorece a contração miocárdica por:
 Ativação da proteinoquinase o que facilita a entrada rápida de Cálcio através dos canais de
Cálcio;
 Pela ativação dos estoques de Cálcio do retículo sarcoplasmático.
 As isoenzimas da fosfodiesterase se distribuem por diversos órgãos, incluindo o músculo cardíaco.
 Os inibidores são específicos para cada isoenzima em pequenas doses, porém não em doses
maiores.
 Tem outras ações farmacológicas.
 Amrinona e Milrinona: são derivados da biperidina, inibidores seletivos da fosfodiesterase III,
levando à diminuição da hidrólise do AMPc no miocárdio, porém se demonstrou que a resposta
inotrópica ocorre antes desse aumento.
 Atuam de modo a aumentar a força de contração e a velocidade do relaxamento da fibra miocárdica,
ao mesmo tempo em que causam vasodilatação periférica, com queda da resistência vascular
periférica.
 Ações principais: aumentam o inotropismo e a contratilidade; vasodilatação sistêmica e pulmonar,
aumento do relaxamento ventricular durante a diástole.
 Quando associados à Dobutamina, tem maior ação na elevação do índice cardíaco e redução da
resistência vascular pulmonar. Não elevam significativamente a FC.
 São usadas isoladamente ou em associação com outras drogas.
 Indicações: Baixo DC com disfunção miocárdica e elevação da resistência vascular sistêmica e
pulmonar, mas sem hipotensão arterial severa.
 Efeitos colaterais: Hipotensão pela vasodilatação com necessidade da administração de volume e
elevação das enzimas hepáticas.
 Amrinona
 Mostrou-se eficaz levando a: aumento do DC; queda da PA diastólica final
do VE, da pressão de fechamento da artéria pulmonar e da pressão do
átrio direito;
 Pela melhora do DC e por um efeito vasodilatador periférico direto, leva a
uma diminuição discreta da PAM e da resistência vascular periférica;
 A FC é pouco afetada;
 Os efeitos sobre a PA são mais pronunciados quando a volemia efetiva
está reduzida.
 Efeito vasodilatador pulmonar direto.
 Utilizada no tratamento de ICC grave de etiologias diversas, incluindo
miocardiopatia isquêmica.
 Pode ser usada isoladamente ou como auxiliar de outros inotrópicos.
 Não induz nem potencializa arritmias, nem aumenta o consumo de
oxigênio pelo miocárdio insuficiente.
 Administrado por via oral ou intravenosa, de forma contínua ou em bolus.
 Absorção satisfatória por via oral, sendo a dose o dobro da intravenosa.
 Via oral associada a efeitos colaterais gastrointestinais e hematológicos
mais intensos (Plaquetopenia severa, sem inibição medular, por aumento
da destruição periférica das plaquetas). Rara ocorrência de
sangramentos.
  Causa trombocitopenia, principalmente após 7 a 10 dias da administração
 Reações de hipersensibilidade - Manifestam-se como vasculite, ascite, pericardite,
pleurite e miosite.
 Atenção nas crianças que já tem hipotensão arterial sistêmica. Meia-vida prolongada (3
a 15 horas).
 Meia-vida mais prolongada em menores de 4 semanas, volume de distribuição maior do
que em adultos.
 Dose IV - 0,5 a 0,75 mg/Kg/dose de ataque, podendo ser repetida até que se obtenha o
efeito desejado( 2 a 3 vezes).
 Uso contínuo - 5 a 10 mg/Kg/min, após bolus inicial de 50mcg/Kg.
 Metabolizada pelo fígado e excretada, parcialmente, pelos rins.
 Milrinona
 É 10 a 30 vezes mais potente que a Amrinona.
 Não eleva o consumo miocárdico e é vasodilatador coronariano
 Dose de 50 mcg/Kg IV, em bolus, seguida de infusão contínua de 0,5 a 1 mcg/Kg/min.
Segundo alguns autores: Dose de ataque de 50 mcg/Kg (25 a 75 mcg/Kg) em 60min,
seguida de 0,375 a 0,75 mcg/Kg/min para manutenção em pacientes com função renal
preservada.
 Contraindicação: Estenose pulmonar e estenose aórtica severas, infarto do miocárdio.
 Efeitos colaterais: Cefaleia, arritmias, hipotensão, hipocalemia, náusea, vômitos,
anorexia, dor abdominal, hepatotoxicidade e trombocitopenia.
 Crianças podem precisar de maior dose por quilo de peso comparado a adultos, pela
mais rápida eliminação e ao maior espaço de distribuição
 Metabolizado e excretado pelo rim. Reduzir a dose na insuficiência renal de acordo com
o clearance de creatinina.
 Nitroprussiato de Sódio
 Potente dilatador arterial e venoso, independente de inervação simpática.
 Sem efeitos em outros músculos lisos, exceto a musculatura uterina em concentrações 100
vezes superior às concentrações necessárias para relaxar a musculatura lisa vascular.
 Atua no relaxamento vascular, através do GMPc, com vasodilatação arteriolar e venosa.
 Ação vasodilatadora: leva a um represamento de sangue na periferia, diminuindo as
pressões nas câmaras cardíacas, com consequente diminuição do volume diastólico final
do ventrículo esquerdo.
 A pré-carga deve ser mantida em níveis um pouco acima dos normais, o que permite a
obtenção de um DC adequado.
 O Nitroprussiato, juntamente com a administração de volume, pode ser balanceado de
forma a se alcançar a pré-carga ideal.
 Ação de dilatação arterial: Facilita o trabalho de ejeção da bomba, melhorando o DC,
diminuindo a tensão da parede ventricular durante a sístole e, consequentemente,
diminuindo o consumo de O2 pelo miocárdio e aumentando o fluxo sanguíneo para áreas
isquêmicas.
 Usado por via intravenosa contínua.
 Início de ação imediato com desaparecimento dos efeitos logo após a suspensão.
 Pode ser utilizada como prova terapêutica: Numa criança com insuficiência circulatória
em que já se atingiu a pré-carga ideal e, apesar do uso de inotrópicos, não se consegue
um DC adequado (avaliado pela pressão de pulso, diurese, nível de consciência, perfusão
periférica etc.) pode-se tentar o Nitroprussiato, sem o risco de agravo hemodinâmico
mantido.
 Uma molécula de Nitroprussiato reage com uma molécula de
hemoglobina formando metemoglobina e um intermediário instável
que se dissocia, liberando os cinco íons cianeto.
 Um dos íons cianeto reage com a metemoglobina e forma
cianometaemoglobina. Os quatro íons cianeto restantes convertem-se
no fígado e rins em tiocianato.
 O tiocianato é eliminado exclusivamente por via renal e sua meia-vida é
de aproximadamente 2,7 dias, com função renal normal.
 O uso prolongado de Nitroprussiato, sobretudo se há insuficiência
renal, pode levar a intoxicação por tiocianato, cujos quadros são
predominantemente neurológicos.
☻ Manifestações leves: dor abdominal, vômitos e fraqueza.
☻ Encefalopatia grave: inicia com agitação, desorientação e tremores, e
pode progredir para letargia, convulsões e coma.
☻ Tiocianato: compete com o iodo na captação pela tireóide, podendo
induzir hipotireoidismo.
 Cianeto - intoxicação: Cursa com manifestações neurológicas
(desorientação, agitação, letargia, convulsões e coma) e
cardiovasculares (elevação inicial na FC e PA, seguida por hipotensão,
choque e arritmias cardíacas), acidose metabólica, elevação da
saturação venosa de oxigênio.
 Dose terapêutica: 0,5 a 8 mcg/\kg/min. Alguns autores aconselham
iniciar com doses mais baixas (0,1 mcg/Kg/min) e aumentar
gradativamente até a obtenção do efeito desejado.
 Nitroglicerina
 Atua na via de liberação do Óxido Nítrico.
 Principal efeito hemodinâmico: venodilatação com
redução da pressão de enchimento ventricular.
 Indicada em casos de aumento da pré-carga e sinais de
congestão venosa sistêmica e pulmonar.
 Dose: 0,5 a 20 mcg/Kg/min intravenosa.
 Efeitos colaterais: redução da pré-carga,
comprometendo o DC. Hipotensão, taquicardia,
náuseas e vômitos.
 Isoproterenol
 Análogo sintético da norepinefrina.
 Estimula os receptores beta 1 miocárdicos (ação inotrópica direta e
cronotrópica) e os receptores beta 2 periféricos (vasodilatação).
 Aumenta o DC e a PA sistólica, favorece a vasodilatação do território
renal, esplâncnico e esquelético, com redução da PA diastólica e
Resistência Vascular Sistêmica.
 Atua como vasodilatador pulmonar e broncodilatador.
 Indicações:
 Na bradicardia sinusal ou bloqueio atrioventricular transitório.
 No período pós-transplante cardíaco pelo efeito cronotrópico no
coração denervado.
 Em neonatos: No controle do baixo DC secundário à hipertensão
arterial pulmonar persistente, na indisponibilidade do Óxido
Nítrico.
 Doses: na dose inicial de 0,01 a 0,05 mcg/Kg/min, para bradicardia
sintomática; 0,05 a 0,1 mcg/Kg/min como inotrópico positivo.
 Efeitos Colaterais:
 Com o aumento da FC pode haver aumento acentuado do consumo
de O2 miocárdico e isquemia transitória. Podem surgir arritmias
supra ou ventriculares por comprometimento do fluxo coronariano.
 Pentoxifilina
 Derivado da metilxantina.
 Utilizado no tratamento das doenças vasculares periféricas
devido à sua capacidade de :
 Aumentar a deformação das células vermelhas; e
 Diminuir a viscosidade sanguínea pela diminuição da
agregação plaquetária.
 Tem propriedades anti-inflamatórias mediadas por efeitos
na função dos neutrófilos e liberação de citocinas.
 In vitro: Afeta a migração e a aderência dos neutrófilos,
afeta a degranulação e produção de radicais livres de
oxigênio, inibe a ativação dos polimorfonucleares mediada
pelo fator de necrose tumoral-alfa (FNT) e interleucina 1, e
bloqueia a liberação dessas citocinas pelos macrófagos.
 In vivo: Diminui a mortalidade e a lesão pulmonar em
modelos animais.
 indicação de uso depende de mais estudos.
 Fentolamina
 Vasodilatador venoso e arterial.
 Age por ação direta na musculatura lisa e por bloqueio
de receptores alfa.
 Efeitos hemodinâmicos semelhantes aos do
Nitroprussiato, porém leva a uma menor diminuição da
pós-carga.
 Usado de forma intravenosa contínua, tendo ação mais
duradoura, de 20 a 40 minutos.
 Leva à liberação de noradrenalina por ser bloqueador
inespecífico alfa, podendo causar taquicardia.
 Uso prolongado impraticável pelo alto custo.
 Dose: 1 a 20 mcg/Kg/min.
 Fenoldopam
 É agonista seletivo de receptores 1-dopaminérgicos.
 Promove vasodilatação com ação específica na circulação renal,
mesentérica, coronariana e cerebral.
 Não apresenta efeito significativo em receptores 2-dopaminérgicos e
beta ou alfa-adrenérgicos nas doses habitualmente utilizadas no
tratamento da hipertensão grave.
 Uso por via venosa em infusão contínua.
 Rápido início de ação (semelhante ao Nitroprussiato de sódio), com
efeito hipotensor previsível, dose dependente e com meia vida
curta, de 5 a 9 min após sua suspensão
 Dose inicial em adultos: 0,1 mcg/Kg/min, com máximo de 0,8
mcg/Kg/min.
 Seu uso produz acentuada vasodilatação renal, com aumento do
fluxo sanguíneo renal, da natriurese e da diurese em pacientes com
função renal normal ou alterada, o que o torna interessante em
pacientes com hipertensão grave associada a comprometimento
renal.
 Efeitos adversos: cefaleia, zumbidos, taquicardia reflexa, hipotensão
e aumento da pressão intraocular.
 Prostaglandinas (Prostaciclina)
 Prostaciclina (Prostaglandina I2): Reduz a resistência vascular
pulmonar em pacientes com formas variadas de h9pertensão
pulmonar.
 A hipertensão pulmonar, que se desenvolve no paciente
hemodinamicamente estável, agrava muito a sua evolução e
prognóstico.
 A prostaciclina é uma prostaglandina natural com meia-vida muito
curta e é inativada após administração oral.
 É um potente agente vasodilatador pulmonar e sistêmico, que requer
infusão contínua para assegurar maior eficácia.
 Efeitos:
 Ação sobre o leito vascular;
 Efeito inibidor sobre a agregação plaquetária;
 Leve efeito inotrópico positivo; e
 Ação citoprotetora.
 O uso de Prostaciclina pode levar a um aumento da mistura venosa,
consequente à melhor perfusão de áreas mal ventiladas (áreas com
relação V/Q tendendo a zero)
 Não se observa queda do conteúdo arterial de oxigênio ou da PaO2
com seu uso, possivelmente pelo seu efeito benéfico sobre a
performance miocárdica com elevação do índice cardíaco.
 Óxido Nítrico
 Potente vasodilatador administrado por via inalatória, causando
relaxamento vascular pulmonar, sem efeitos de vasodilatação
sistêmica.
 Administrado por via inalatória chega até o alvéolo onde entra em
contato direto com a vasculatura pulmonar.
 Durante sua migração através da parede do vaso sanguíneo,
causa um relaxamento direto da camada muscular, antes de
alcançar o lúmen vascular onde é rapidamente desativado por
ligação à hemoglobina, resultando na formação de
metaemoglobina.
 Esta grande afinidade com a hemoglobina, levando à sua
inativação ainda na circulação pulmonar, impede que o Óxido
Nítrico exerça efeitos vasodilatadores sistêmicos.
 Efeitos resultantes:
 Redução da resistência vascular pulmonar;
 Diminuição do desequilíbrio entre ventilação e perfusão; e
 Melhora da oxigenação.
 Pode ser usado como terapia de exceção no resgate temporário
de pacientes com hipoxemia refratária a intervenções
convencionais.