Miopatias inflamatórias

Prof. Ivânio Pereira

UNISUL
ivanioreumato@gmail.com
Miopatias inflamatórias
Polimiosite

Dermatomiosite

Miosite com corpúsculo de inclusão

Miopatia autoimune necrozante

 Patogênese
• Prevalência- 11/100.000
•
Miosites são doenças heterogêneas;
0

• Infiltração por linfócitos T (CD4+ perivascular e perimisial na DM, e CD4+ e

CD8+ endomisial na PM), macrófagos, células B e cels. dendríticas.
• A diferença do tipo celular e a localização caracteriza 2 vias patogênicas
diferentes
• Maior infiltração de célula T CD4 e CD8 CD28 null ( citotóxico, pró-inflamatório
e resistente a apoptose)
• Maior expressão de MHC classe 1
• Maior expressão de interleucina 1

Loell I. J Intern Med. 2010

Lundberg IE. EULAR 2011
Lundberg IE. Rheum Dis Clin N Am 2011
Miopatias inflamatórias têm patogênese
diferente:

Loell I. J Intern Med. 2010

 Patogênese
-Maior expressão de anti-Mi2, anti-Jo1 nas cels. musculares

-Maior expressão de anti-Jo1 em cels. bronquicas

-Soro de pacientes com anti-Jo1 tem maior capacidade de

produção de interferon tipo 1;

-Soro de pacientes com anti-Jo1 induzem maior expressão de

ICAM-1 em cels. endoteliais de pulmão

-Camundongos imunizados com Jo-1 desenvolvem uma

combinação de inflamação muscular e pulmonar
Katsumata Y. J Autoimmun. 2007
Loell I. J Intern Med. 2010
Grundtman et al Faseb j. 2010
Lundberg IE. EULAR 2011
Lundberg IE.Rheum Dis Clin N Am 2011
Miopatias inflamatórias têm
diferentes manifestações clínicas

Loell I. J Intern Med. 2010

Cels T CD4+ CD28 null e CD8+CD28null estão aumentados
no sangue periférico na dermatomiosite e polimiosite

Fasth ERA. J. Immunol. 2009

 Métodos diagnósticos na dermatomiosite

• Enzimas musculares
• Eletromiografia
• Ressonância magnética
• Biópsia muscular
• Autoanticorpos
• PET
• Capilaroscopia
 Métodos diagnósticos nas miosites:
• PET Scan tem menor sensibilidade na miosite vs
EMG, RM ou biópsia muscular
• Na DM a capilaroscopia tem padrão SD e se
correlaciona com ativ. cutânea
• Autoanticorpos (anti-Mi2, anti-TIF-1γ, anti-HMGCR e
anti-NXP-2) estão relacionados com fenótipos
clínicos diferentes

Owada T. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):667

Della Rossa A. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):476
McHugh N. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):17
Ressonância magnética é útil no
diagnóstico de miosites

Mammen AL. Ann N Y Acad Sci 2010

Biópsia muscular na polimiosite

Mammen AL. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2010

Biópsia muscular em paciente com
polimiosite

Loell I. J Intern Med. 2010

Biopsia muscular na dermatomiosite
mostra atrofia perifascicular

Mammen AL. Ann N Y Acad Sci 2010

Biopsia muscular na dermatomiosite
mostra inflamação perivascular

Mammen AL. Ann N Y Acad Sci 2010

Expressão aumentada de MHC-I perifascicular
em paciente com dermatomiosite

Mastaglia. FL. Neurol Ind 2008

Autoanticorpos e miosites

Herman F. Best Pract Res Clin Rheum 2010

 Miopatia inflamatória resistente ao tto. ?
Devemos revisar diagnóstico

• História familiar
• Fraqueza muscular relacionada a alimentação,
exercícios ou jejum
• Fasciculações
• Fraqueza facial
• Atrofia muscular no início da doença ou hipertrofia
em qualquer momento
• CK > 100x limite superior do normal

Plotz PH. EULAR 2011

 Diagnóstico diferencial das miopatias
inflamatórias:
• Miopatias metabólicas
• Miopatias tóxicas
• Miopatias por canelopatias
• Distrofia muscular
• Miopatias por drogas
• Miopatias associadas com doenças endócrinas
• Outras doenças neurológicas

Plotz P. EULAR 2011

Miopatias inflamatórias refratárias ?
 “Polymyositis: an
overdiagnosed entity”

• Estudo retrospectivo com 165 pacientes

(1977-1998) que preenchiam critérios de
polimiosite pelos critérios de Bohan e Peter
• Apenas 4 pacientes mantiveram este
diagnóstico na evolução.

Van der Meulen. Neurology 2003

 Amato AA, Griggs RC. Unicorns, dragons, polymyositis,
and other mythological
beasts. Neurology 2003; 61:288–289

James G. Tidball . Damage and inflammation

in muscular dystrophy: potential implications
and relationships with autoimmune myositis.
Curr Opin Rheum. 2005
 Tratamento das miosites
• Corticóide
• Azatioprina
• Metotrexate
• Metotrexate e azatioprina
• Micofenolato mofetil
• Imunoglobulina intravenosa
• Rituximabe
• Anakinra
Vencovsky J. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):13
Zon g M. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):114
Katzapa E. Curr Rheumatol Rep. 2011
Aggarwal R. Curr Rheumatol Rep. 2011
Dalakas MC. Curr Treat Options Neurol. 2011
 Miosites com corpúsculo de inclusão

• Pacientes > 50 anos, > homens.

• Início insidioso
• Envolvimento assimétrico
• Atrofia do quadriceps e antebraço comum
• Fraqueza MMII e quedas são comuns
• Disfagia e fraqueza facial podem ocorrer

Solorzano GE. Rheum Dis Clin N Am. 2011

Biopsia muscular na miosite com
corpúsculo de inclusão

Solorzano GE. Rheum Dis Clin N Am 2011

Comprometimento do músculo quadríceps-
Miosite com corpúsculo de inclusão

Mastaglia FL. Neurol Ind. 2008

Atrofia muscular do quadríceps em paciente
com miosite com corpúsculo de inclusão

Mastaglia FL. Neurol Ind. 2008

 Miosite com corpúsculo de inclusão
• CK anormal, geralmente < 12x acima do limite
superior
• Autoanticorpos ausentes
• Paraproteinemia mais frequente
• EMG com padrão miopático e neurogênico
• Biópsia muscular é definitiva para o diagnóstico
(Invasão de fibras não necróticas por cels.
mononucleares , vacúolos, expressão maior de MHC,
amilóide).
Hilton-Jones D. Neuromusc Disord 2009
 Miosite com corpúsculo de inclusão-
tratamento
• Corticoides
• Metotrexate
• Imunoglobulina Intravenosa
• Etanercepte-resultado preliminar favorável

Solorzano GE. Rheum Dis. Clin. N Am. 2011

 Envolvimento pulmonar nas miosites
• Prevalência de 23 a 65%
• Maior causa de mortalidade
• DPI pode não ser diagnosticada se não for
feito investigação sistemática do pulmão
• O quadro pulmonar pode ser agudo ou
crônico
• Não existe correlação com a severidade do
quadro de miosite Takada K. Mod. Rheumatol. 2007
Kang EH. Rheumatol 2005
Tsuda T. Am J Med Sci 2007
Chen IJ. Clin Rheumatol 2009
Envolvimento pulmonar é comum em
nas miopatias inflamatórias
• Anticorpos miosite específicos estão fortemente
associados com DPI (anti-PL-7 , anti-PL-12) > 90–
100%.
• A combinação do anti-Jo-1 e anti-SSA/Ro está
associado com DPI mais grave
• Dermatomiosite amiopática pode estar associada
com DPI aguda, rapidamente progressiva e se associa
com anti-CADM140

La Corte R. Autoimmunity 2006

Nakashima R. Rheumatology 2010
La Corte R. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):664
 Envolvimento pulmonar na
polimiosite/dermatomiosite
• Pneumonia intersticial (PINE, PIU, PO, lesão
alveolar difusa)
• Hipoventilação
• Insuficiência respiratória
• Pneumonia aspirativa
• Pneumotórax e pneumomediastino
• Infecção
Lundberg IE. Curr Opin Rheum. 2010
Prova de função pulmonar na
polimiosite

Won Huh J. Resp. Med. 2007

Dermatomiosite amiopática pode se associar com
envolvimento pulmonar agudo e grave
DPI em dermatomiosite amiopática é aguda e está
associado com maior mortalidade

Mukae H. Chest 2009

Pneumonia intersticial é mais grave e menos
responsiva na dermatomiosite amiopática

Mukae H. Chest 2009

Envolvimento pulmonar intersticial agudo
vs crônico na polimiosite

Won Huh J. Resp. Med. 2007

Envolvimento pulmonar intersticial crônico
na polimiosite

Won Huh J. Resp. Med. 2007

Envolvimento pulmonar intersticial agudo
na polimiosite

Won Huh J. Resp. Med. 2007

Sobrevida na PM-DM é menor com
envolvimento pulmonar intersticial

Won Huh J. Resp. Med. 2007

 Síndrome anti-sintetase
• Miopatia inflamatória
• Fibrose pulmonar intersticial
• Artrite leve
• Provas de fase aguda
• Febre
• Fenômeno de Raynaud
• Mãos de mecânicos
• Síndrome do túnel do carpo
• Anti-JO1 positivo
• Sind. Superposição (5 a 8%) dos casos

Gommard- Mennesson E. Ann N Y Acad. Sci.

2007
Síndrome Antisintetase
 Síndrome antisintetase

Mãos de mecânico

Padrão
citoplasmático no
Anti-JO1
Gommard- Mennesson E. Ann N Y Acad.
Sci. 2007
A chance de DPI é maior em pacientes com
miosites e outros anticorpos antisintetase
 Pneumomediastino e pneumotórax na
polimiosite

• Doença pulmonar intersticial

• Vasculite cutânea
• CK normal ou leve// alterada
• Idade jovem
• Uso de glicocorticóide prévio

Terao M. Mod Rheumatol. 2007

Lee MA. Clin Rheumatol 2010
Envolvimento pulmonar nas
miopatias inflamatórias

Terao M. Mod
Rheumatol. 2007
Tratamento do envolvimento pulmonar na
polimiosite/dermatomiosite
• Corticoides > 50% sem resposta
• Pulsoterapia com metilprednisolona
• Ciclofosfamida
• Azatioprina
• Ciclosporina
• Tacrolimus
• Micofenolato mofetil
• Rituximabe

Fujisawa T. J Rheumatol 2005;

Nagasaka K. Mod. Rheumatol 2003
Vandenbroucke E. Rheumatol Int. 2009
Ball EM. Rheumatol 2010
Sem M. Rheumatol. 2009
Tratamento intensivo determina
menor progressão do quadro
pulmonar

Takada k. Mod Rheumatol (2007)

Tratamento intensivo determina
menor mortalidade

Takada k. Mod Rheumatol (2007)

Tratamento intensivo é mais efetivo

Takada k. Mod Rheumatol (2007)

 Miopatias por drogas
• Amiodarona
• Procainamida
• Diltiazen
• Corticoides
• Cloroquina
• Ciclosporina
• Antivirais (zidovudina)
• Antifungicos (azols)
Mor A. Rheum Dis Clin N Am 2011
 Miosite causada por estatina:
• Estatinas e outras drogas hipolipemiantes
(fibratos, niacina, ezetimiba)
• Uso combinado de estatina com fibrato
aumenta o risco até 10 vezes
• Pravastatina e fluvastatina tem menor risco
• Fatores de risco:dose maior, interação
medicamentosa (CYP3A4), insuf. Renal ou
hepática, idade avançada e sexo fem.
Mor A. Rheum Dis Clin N Am 2011
 Miopatia necrosante autoimune
• Associado ao uso de estatina, mas não melhora com
a suspensão
• Estatina aumenta a expressão de autoantigenos de
200-kd e 100-kd
• Estatina aumenta a expressão de 97-kd HMGCR (3-
hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase)
• Anti-HMGCR frequente
• Resposta terapêutica com corticoide, MTX, AZA, RTX
e IgIv.
Lisa Christopher-Stine. Arthritis 2010
Grable-Esposito P. Muscle Nerve 2010
Mammen AL. Arthritis 2011
Miopatia autoimune causada por
estatina

Mammen AL. Arthritis 2011

 Miosite e neoplasias
• Risco de neoplasia é 10x maior,
principalmente com dermatomiosite
• AutoAc. contra prot. nuclear de 155 e 140kDa,
identificado como fator de transcrição
intermediário 1-gama (anti-TIF-1γ) aumenta
risco
• (PET/CT) pode ser uma alternativa a
investigação exaustiva de neoplasia oculta
Huang YL. Br J Dermatol 2009
Antiochos BB. J Rheumatol 2009
Selva-O’Callaghan. Curr Opin Rheum 2010
McHugh N. EULAR 2011
 MAC apresenta anticorpos negativo e
anti-p155/140

Risk of CAM: anti-p155/140 versus anti-155/140 Chinoy H. Ann Rheum Dis 2007
negative, p = 0.0009, or 23.2, 95% CI 6.1–84.5.
Antip155/140 tem valor preditivo
negativo alto
 Fatores preditores de neoplasia em
pacientes com miosites:
• Idade
• Disfagia
• Necrose cutânea, eritema periungueal, sinal do “V” ou
‘shawl’
• Doença de difícil controle, refratária, recorrente
• Padrões de capilaroscopia
• Ausência de DPI e Ac. antisintetase
• Ausência de outros autoanticorpos ex: anti-ENA
• Menores níveis de CK
• Ausência de artrite
Selva-O’Callaghan A. Arthritis Rheum 2002
Andras C . J Rheumatol 2008
Chen YJ, Br J Dermatol 2001
Selva-O’Callaghan A. Semin Arthritis Rheum 2010
Neri R. EULAR 2011
Quais são as neoplasias mais frequentes
em pacientes com miosites?
• Carcinoma nasofaríngeo
• Ovário
• Cólon
• Mama
• Pulmão
• Gástrico
• Linfoma não Hodgkin

Huang YL. Br J Dermatol. 2009

Fardet L, Medicine 2009
So MW. EULAR 2011
 Como fazer screening de neoplasia
oculta em pacientes com miosites ?

• Algoritmo de investigação e momento para repetir

não definido.
• Hemograma, Rx tórax, citologia da urina, pesquisa de
sangue oculto fecal, TC tórax e abdomen, EDA,
mamografia, US pelvico e exame ginecológico
• PET/CT

Amato AA. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009

Zampieri S,. Autoimmun Rev 2010
Selva-O’Callaghan A. Am J Med 2010