PÓS OPERATÓRIO DE

OMBRO
Alessandra Cerri
INTRODUÇÃO
➢ Pós operatório sintomático é um diagnóstico complexo tanto para o radiologista
quanto para o ortopedista

➢ Variações de técnicas cirúrgicas, anatomia e artefatos metálicos

➢ Conhecer os métodos de imagens é crucial para a melhor escolha diagnóstica

TÉCNICAS DE IMAGEM
➢ Radiografia: anormalidades ósseas, tipo de procedimento cirúrgico, dispositivo metálico utilizado

➢ Artrografia por TC tem a mesma acurácia que a artroscopia para identificação de roturas do manguito ->
melhor que a RM para avaliar estruturas ósseas e complicações relacionadas ao material metálico (osteólise,
fratura, luxação)

➢ Ultrassonografia: testes dinâmicos associado a clínica do paciente → não avalia labrum, estruturas ósseas e
cartilaginosas

➢ RM: artifícios como o fast spin-echo com longo tempo de eco, tempo de inversão curto podem minimizar os
artefatos metálicos

○ Abdução e rotação externa - aumentam a acurácia de artrografia por RM para análise do labrum anteroinferior, ligamento
glenoumeral inferior (banda anterior) e a superfície inferior dos tendões do manguito rotador
IMPACTO E ANORMALIDADES DO MANGUITO
ROTADOR
➢ Arco coracoacromial - túnel fibro-ósseo que produz impacto extrínseco com hipertrofia do acrômio,
articulação acromioclavicular ou do ligamento acromioclavicular

➢ Variantes anatômicas ósseas ( acrômio ganchoso, os acromiale)

➢ Síndrome de sobrecarga crônica

➢ Levam a tendinopatia → roturas da espessura total

➢ Reparação cirúrgica: redução da dor e funcionalidade

○ 2 tipos: descompressão subacromial → bursectomia subacromial e acromioplastia

■ Cirúrgica do MR com debridamento de roturas parcial pequenas e reparo de roturas parciais/totais

DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL
➢ Alargamento do espaço subacromial com reparo ósseo ou incisão na superfície anteroinferior acromial.

➢ Associado a artrose acromioclavicular: ressecção distal da clavicula (Mumford)

➢ Ressecção da bursa subacromial + gordura subdeltoide -> devido a inflamação, sinovite e dor

➢ Ressecção do ligamento coracoacromial ou apenas refletido- dependendo do espessamento ou dano

funcional

➢ Osteófitos e esporões também são ressecados

➢ Artrose acromioclavicular: ressecção da articulação > 1cm da clavícula distal

DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL
➢ ACHADOS PÓS-OPERATÓRIOS - depende da quantidade de osso removido

○ RM sagital oblíquo
○ Superfície inferior acromial achatada
○ Acrômio anterior ausente
○ Alargamento da articulação acromioclavicular > 2,5 cm - ressecção distal da clavícula
○ Edema ósseo - até meses após
○ Liberação da cápsula articular acromioclavicular com líquido na bursa subacromial/subdeltoidea se
estendendo livremente até a articulação acromioclavicular → similar ao sinal de Geyser
○ Tecido de granulação se forma no local da bursa debridada → sinal de líquido no local da bursa que
pode persistir por anos
○ Partículas pequenas de metal usadas que não são vistas na TC e no RX → artefatos de suscetibilidade
de baixo sinal
DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL
➢ COMPLICAÇÕES:
○ Descompressão incompleta subacromial com persistência do impacto externo - progride com
osteoartrite

○ Pequenas roturas intrassubstanciais do manguito rotador não reparadas

○ Ressecção excessiva acromial que pode levar a fratura

○ Adesão e tecido cicatricial entre o MR e o acrômio

REPARO DO MANGUITO ROTADOR
➢ Manejo depende de múltiplos fatores, como idade e atividade do paciente, tamanho e
grau de rotura, severidade do impacto

➢ Indicações:
○ Rotura completa ○ Rotura parcial de alto grau com dor e perda de função com falha no tto
conservador

➢ Irreparável: ○ Cabeça migrada fixa

○ Intervalo acrômio-úmero < 5 mm
○ M. deltoide não funcionante
○ Atrofia severa dos músculo do MR
○ Infiltração gordurosa
REPARO DO MANGUITO ROTADOR
➢ Artroscopia x Cirurgia aberta (open/mini-open)
○ Roturas grandes, retrações tendíneas, tendões de baixa qualidade → OPEN/MINI-OPEN
○ Não tem diferença na recuperação clínica ou em complicações
○ Depende do espessamento, orientação e morfologia da rotura
○ Rotura parcial de alto grau ( > 50% das fibras) pode primeiro ser convertida a rotura de toda a
espessura para depois ter o reparo cirúrgico
○ FIxação das fibras rompidas na tuberosidade maior (fila única ou dupla de sutura ao longo da margem
medial ou lateral)
○ Retrações e roturas que não alcançam a tuberosidade → enxerto dermal
○ Rotura maciça irreparável: transferência tendínea com o peitoral maior (roturas anterossuperiores,
subescapular), latíssimo dorsal (superolateral), trapézio menor (posterossuperior) → Paciente jovem
sem artrose
REPARO DO MANGUITO ROTADOR
➢ ACHADOS PÓS-OPERATÓRIO NORMAL
○ Radiografia → centralização da cabeça umeral/ congruência, intervalo acromioumeral > 7 mm,
localização das âncoras metálicas
○ Migração cranial da cabeça umeral pode sugerir falha cirúrgica
○ Debridamento (roturas de baixo grau): superfície lisa, com defeito mais largo que alto
○ RM: suturas, tecido de granulação, fibrose, artefatos metálicos → alteração de sinal baixo ou
intermediário
○ Tendão com sinal alto e edema ósseo na tuberosidade maior - meses a anos (apenas 10% tem sinal e
morfologia similar ao tendão nativo)
○ Alteração de espessura sútil
○ Pós operatório sintomático → defeito tendíneo > 11 mm
○ Sítio de implantação deve ser criado antes das âncoras/suturas - não confundir com Hill-Sachs
REPARO DO MANGUITO ROTADOR
➢ COMPLICAÇÕES:
○ Re-rotura → idade, grau de atrofia, infiltração gordurosa, reabilitação inapropriada, tamanho e
localização
■ Falha na cicatrização com tecido de qualidade baixa, falha da fixação, deslocamento da âncora,
quebra da sutura
■ Alto sinal ou contraste estendendo dentro ou através do tendão com gap associado
■ Diferenciação do alto sinal de tecido de granulação de re-rotura - artrografia RM

○ Deiscência do deltoide ou destacamento do acrômio - incomum. Só na cirúrgia aberta (após 1-5 meses)

○ Falha cirúrgica: atrofia + infiltração gordurosa

LABRUM E LESÕES INSTÁVEIS
➢ Cirurgia: correção de instabilidade anterior, posterior ou múltipla direção, associada
a frouxidão

➢ Reparo labral, rafia capsular e reconstrução óssea dependendo da localidade e

severidade
REPARO LABRAL
➢ Âncoras bioabsorvíveis - 2 anos
○ Deslocamento → corpo livre intra-articular

➢ Cirurgia aberta: avulsão umeral do ligamento glenoumeral ou defeito ósseo umeral

posterossuperior (Hill-Sachs) ou anteroinferior da glenoide (Bankart)

➢ Reparo labral + lesão SLAP → paciente jovem

○ Tipo I (desgaste labral) → debridamento
○ Tipo II (bíceps destacado com âncora labral) → reparo labral ou tenodese/tenotomia do bíceps
○ Tipo III (fragmento labral em alça de balde) → debridamento
○ Tipo IV (rotura em alça de balde com extensão para o bíceps) → debridamento + tenodese/tenotomia
se envolvimento extenso
CAPSULORRAFIA
➢ ACHADOS PÓS OPERATÓRIOS
○ Cápsula hipointensa ou sinal intermediário na margem da glenoide
○ Contorno e forma pode estar discretamente alterada, mais arredondada ou desgastado--> tecido labral
justaposto a glenoide, sem líquido entreposto
○ Cápsula anterior e banda anterior do ligamento glenoumeral inferior podem aparecer espessados
○ Ligamento glenoumeral inferior intacto
○ Sutura do ligamento glenoumeral inferior após avulsão umeral → banda espessada de baixo sinal
○ SLAP -> debridamento e reparo - labrum reduzido, mais arredondado, desgastado, sinal interno
intermediário → granulação e cicatrização
CAPSULORRAFIA
➢ COMPLICAÇÕES: melhor avaliada com abdução e rotação externa com artrografia
○ Re -rotura → extensão de líquido ou contraste para interior do labrum ou dissecando a junção
condrolabral
○ Destacamento e deslocamento do labrum residual da sua posição anatômica
○ Qualquer sinal de líquido deve ser considerado re-rotura
○ Falso positivo: aumento de sinal artefatual no labrum adjacente a sutura ou desgaste labral
○ Outros sinais: Bankart, Hill- Sachs
○ Rafia muito apertada pode predispor a osteoartrite
○ SLAP - discreto aumento de sinal em T2 no labrum superior → granulação
■ Roturas superoposterior labral podem formar cistos paralabrais que podem se estender aos
recessos supraescapulares e glenoespinhal -> impacto nervo supraescapular
CAPSULORRAFIA
➢ COMPLICAÇÕES
○ Cisto de re-rotura x excisão parcial de cisto pré-existente
○ Ressecção cisto paralabral → injúria do nervo supraescapular → edema muscular → infiltração
gordurosa
○ Comparação com exames anteriores para detecção de variantes anatômicas que podem ser confundidas
com complicações pós-operatórias (recesso sublabral, forame sublabral)
○ Âncoras bioabsorvíveis estão associadas a alterações císticas e osteólise glenoidal, com provável recuo
da âncora que pode causar impacto na cartilagem da cabeça umeral→ alterações degenerativas
rapidamente progressivas
○ Totalmente deslocadas no interior articular → sinovite
○ Capsulite adesiva
RECONSTRUÇÃO ÓSSEA DA GLENOIDE
➢ Aumento da glenoide com transferência do processo coracoide para a glenoide
anteroinferior com parafusos fixantes
■ Deficiência óssea glenoidal anteroinferior > 25% , Hill-Sachs ou Bankart(falha no reparo
primário)

➢ Latarjet (mais usado) → transferência do pilar horizontal do processo coracoide (não

só sua ponta - Bristow)
○ Incisão na junção dos dois terços superiores com o terço inferior do subescapular por onde o coracoide
é avançado
○ A origem tendínea conjunta da cabeça curta do bíceps e do coracobraquial também é transferida →
efeito sling na cápsula anterior com mais estabilidade
RECONSTRUÇÃO ÓSSEA
➢ ACHADOS PÓS - OPERATÓRIOS
○ LATARJET - grande bloco ósseo transferido com o tendão do peitoral menor
○ BRISTOW - apenas o segmento ósseo distal a inserção do peitoral menor é retirada
○ Área de hipersinal ou hipossinal em T2 (gordura medular/esclerose) no osso transferido
○ Tecido de cicatrização na incisão subescapular com a passagem do tendão conjunto da cabeça curta do
bíceps/coracobraquial

➢ COMPLICAÇÕES
○ INSTABILIDADE : fratura, não união do enxerto ósseo e luxação do parafuso, deslocamento medial
ou profunda do fragmento em relação a superfície glenoidal
○ Osteoartrite - excesso ósseo
○ Impacto no tendão infraespinhal e no nervo supraescapular - parafusos mal posicionados com extensão
além da glenoide
○ Osteólise do fragmento
LESÃO DE HILL-SACHS
➢ Defeito posterossuperior da cabeça umeral resultante de luxação anterior - 90% dos
pacientes com instabilidade

➢ Tende a aumentar com o tempo e está associado com falha no reparo da lesão de
Bankart

➢ Procedimentos: enxerto ósseo, hemiartroplastia e "remplissage" (tenodese

infraespinhal com o tendão e a cápsula posterior) → converte em um defeito extra-
articular e reforça a cápsula articular → reduz chance de luxação
■ Em paciente com lesão em Hill-Sachs isolada
TENDÃO DO BÍCEPS
➢ Distúrbios da cabeça longa do bíceps → quando isoladas, tto conservador

➢ Associada a injúria labral ou do MR → intervenção cirúrgica

■ Tenotomia ou tenodese
■ Tenotomia: libera o tendão na junção bíceps labral e retrai distalmente até o nível do sulco
bicciptal ou distal ao tendão peitoral maior
■ Tenodese: tendão reacolado no úmero proximal por parafuso de transferência ou âncoras.
TENDÃO DO BÍCEPS
➢ ACHADOS PÓS-OPERATÓRIOS:
○ Ausência da porção intra-articular do tendão
○ Labrum desgastado no antigo sítio de inserção tendínea
○ Artefatos de suscetibilidade junto ao úmero proximal com parafuso (tenodese)
○ Radiografia: orifício luscente no úmero proximal (confundida com lesão óssea)
○ Protrusão do parafuso leve pode ser vista e é normal
○ Tenotomia: pode não ser visto no campo de visão da RM ou ainda tendão
residual no sulco bicciptal.
TENDÃO DO BÍCEPS
➢ COMPLICAÇÕES
○ Distrofia simpática reflexa, infecção e amplitude de movimento restrita
○ Tenodese: deslocamento do tendão ou frouxidão
○ Fratura do úmero devido o defeito ósseo e estresse → importante nos atletas
com sobrecarga e contato
○ "Dor no sulco": no local de fixação tendínea na tenodese acima da região
suprapeitoral na entrada ou dentro do sulco bicipital → associação com sinovite
COMPLICAÇÕES GERAIS
➢ Infecção pós-cirúrgica → logo após o procedimento
■ Coleções extra-articulares na bursa subacromial/subdeltoidea e em tecidos moles → abscesso
■ Coleção intra-articular: derrame articular + realce nodular ao longo da sinóvia, cápsula e tecidos
moles cirucnjacentes

➢ Defeitos da cartilagem, erosões ósseas e líquido intra-ósseo com coleções adjacente

ao edema da medular → artrite séptica e osteomielite DX por aspiração guiada US

➢ Nervo axilar vulnerável pelo seu curso ao longo do aspecto inferolateral do

subescapular, cápsula articular inferior e recesso axilar → braço anterior do nervo
axilar distal inerva a cabeça anterior e lateral do deltoide
■ Edema muscular neurogênico no deltoide ou redondo menor, com atrofia e infiltração gordurosa
crônica
OBRIGADA!