LESÕES NERVOSAS DOS MMII

TEOT 2019

R3 GABRIEL F. CERQUEIRA
 Potenciais desse
tema Síndrome do túnel do Tárcio
• Escrita ++
• Oral -
• Habilidades -

Ligamento
Lacinado

2
 Anatomia
• São 5 nervos de
importância clínica ao
nível de pé e tornozelo

– Nervo Tibial
– Nervo Safeno
– Nervo Fibular Profundo
– Nervo Fibular Superficial
– Nervo Sural
 Anatomia
• N. Tibial
– R. Sensitivo calcâneo medial
– Plantar Medial
– Plantar Lateral

• N. Safeno
– Sensibilidade dorso medial do
pé e tornozelo
 Anatomia
• N. Fibular Profundo

• N. Fibular Superficial
– R. Cutâneo Dorsal Medial
e R. Cutâneo Dorsal
Intermedio

• N. Sural
– Sensibilidade reg lateral
pé
 Anatomia
• N. Fibular Profundo

• N. Fibular Superficial
– R. Cutâneo Dorsal Medial
e R. Cutâneo Dorsal
Intermedio

• N. Sural
– Sensibilidade reg lateral
pé
 Lesões Nervosas dos MMII
• Síndrome do Tunel do Tarso

• Síndrome do Túnel do Tarso Anterior

• Neuroma Interdigital (Neuroma de Morton)

 Síndrome do Túnel do Tarso
• Análogo à síndrome do túnel do carpo

• Definição: compressão do nervo tibial e de seus ramos sob o

retináculo dos músculos flexores (ligamento lacinado)

– Ligamento lacinado: MM → porção medial do tubérculo

calcâneo

• Tamanho: 3 cm

• Túnel osteofibroso
 Síndrome do Túnel do Tarso
• Limites:
– Superior: MM posterior

– Inferior: lado medial da tuberosidade

do calcâneo

– Proximal: contínua com a fáscia

profunda da panturrilha

– Distal: contínua com a fascia

profunda da parte medial da planta

– Largura: 2,5 a 3cm

 Síndrome do Túnel do Tarso
• Componentes: TTVANT-PDH
– Tendão tibial posterior
– Tendão flexor longo dos dedos
– Veia tibial post
– Artéria tibial post
– Nervo tibial
– Tendão flexor longo hálux
 Síndrome do Túnel do Tarso
• Componentes: TTVANT-PDH
– Tendão tibial posterior
– Tendão flexor longo dos dedos
– Veia tibial post
– Artéria tibial post
– Nervo tibial
– Tendão flexor longo hálux
 Sindrome do Túnel do Tarso
• Anatomia:
– Nervo tibial: 3 ramos distais – plantar medial, plantar lateral e
calcâneo medial

• Locais de compressão:
– Retináculo dos flexores (túnel do tarso proximal)

– Fascia profunda do musc abdutor do hálux (túnel do tarso

distal)

– Região subcalcânea (bolsa adventícia subcalcânea)

 Sindrome do Túnel do Tarso
• Mecanismo Intrínseco • Mecanismo Extrínseco
– Cistos de bainha tendão – Sapatos
– Tendinopatia/ – Trauma ; consolidação
tenossinovite viciosa
– Lipoma / tumor – Deformidade anatômica
– Fibrose peri-neural (coalizão tarsal, valgo do
– Osteófitos retropé)
– Varizes – Cicatrização pós-cirúrgica
– Tumor neural – Doença inflamatória
(neurilemoma) sistêmica (gota, LES, AR,
– Músculo sóleo acessório espondilite anquilosante)
– Edema de membros
inferiores
 Sindrome do Túnel do Tarso
• Clínica
– Dor medial vaga sem localização precisa

– Dor neuropáticas: choque, queimor e latejo

– Parestesias intermitentes e dormência face plantar pé, dedos e porção

medial distal do calcanhar

– Aumento dos sintomas à noite, com repouso ou esforço, elevação ou

abaixamento da extremidade

– Diferencial com compressão radicular L5-S1

– Se retropé valgo ou coalização tarsal – tração nervo TP

 Síndrome do Túnel do Tarso
• Exame físico
– Avaliação contra lateral

– Anormalidades sensitivas (temperatura, sudorese)

– Percussão do nervo tibial (sinal de Tinel +)

– Avaliação de neuroma interdigital

– Perda de massa muscular dos intrínsecos do pé

• Abdutor do 5o ou abdutor do hálux

– Dor com dorsiflexão e eversão do tornozelo + dorsiflexão de todasMTF por 5 a 10 seg

(Teste Kinoshita) (“Ki não chuta”) - exacerba sintomas
• Melhora após descompressão túnel

– Teste de compressão ( + S e + E )
• Flexão plantar e inversão do tornozelo
• Pressão digital sobre o túnel do tarso
 Síndrome do Túnel do Tárcio
• Exame físico
– Avaliação contra lateral

– Anormalidades sensitivas (temperatura, sudorese)

– Percussão do nervo tibial (sinal de Tinel +)

– Avaliação de neuroma interdigital

– Perda de massa muscular dos intrínsecos do pé

• Abdutor do 5o ou abdutor do hálux

– Dor com dorsiflexão e eversão do tornozelo + dorsiflexão de todasMTF por 5 a 10 seg

– (Teste Kinoshita) (“Ki não chuta”) - exacerba sintomas

• Melhora após descompressão túnel

– Teste de compressão ( + S e + E )
• Flexão plantar e inversão do tornozelo
• Pressão digital sobre o túnel do tarso
 Síndrome do Túnel do Tarso
• Exames complementares

– Laboratorial: dçs sistêmicas (gota, AR, LES, EA, DM,

hipotireoidismo – mixedema regional)

– RX: exostoses, sequela de fraturas

– ENMG: útil para o diagnóstico, porém sem correlação direta

com clínica
• baixa amplitude e latência prolongada potenciais motores
abdutor hallux e abdutor dedo mínimo

– RNM: ajuda no planejamento cirúrgico; pouco útil em definir

a causa
 Síndrome do Túnel do Tarso
• Tratamento conservador

– AINES

– Sapato confortável, amplo e acolchoado

– Tala noturna tornozelo: 6 a 12 semanas

– Gravidez: melhora após parto

– Palmilha cunha medial se retropé em valgo m

– Pel

• Tratamento cirúrgico: falha tto conservador após 3 – 6 meses

– Descompressão meticulosa do nervo tibial e seus ramos ( liberação retinacular e
da fáscia profunda e superficial do abdutor hallux )
– <50% se beneficiam realmente da liberação
– EVITAR EM IDOSOS, CICATRIZ PREVIA E PSIQUIÁTRICO
– <
 Lesões Nervosas dos MMII
• Síndrome do Tunel do Tarso

• Síndrome do Túnel do Tarso Anterior

• Neuroma Interdigital (Neuroma de Morton)

 Síndrome do Túnel do Tarso Anterior
• Definição:
– Compressão do nervo fibular profundo embaixo
do retináculo extensor inferior

– Mais comumente corredores e pacientes com

osteófitos dorsais

• Túnel fibro-ósseo:
– Fáscia sobre o tálus e navicular anterior
 Síndrome do Túnel do Tarso Anterior
• Componentes:

– Extensor longo e curto do hálux

– Extensor longo e curto
dos dedos
– Tendão tibial anterior
– Nervo fibular profundo
– Artéria tibial anterior
 Síndrome do Túnel do Tarso Anterior
• Áreas de compressão:

– Articulação tornozelo
– Mediotarsal
– Metatarsocuneiforme
 Síndrome do Túnel do Tarso Anterior
• Causas:
– Trauma, principal predisponente
– Corrida excessiva
– Sapatos apertados
– Osteófitos dorsais
– Cistos sinoviais
– Edema crônico
– Lesões expansivas
 Síndrome do Túnel do Tarso Anterior
• Clínica:
– Dor e queimação em dorso do pé

– Disestesia no 1 espaço interdigital e nos lados

em aposição dos dedos adjacentes

– Redução da sensibilidade tátil e estímulo agulha

– Avaliar extensor curto dedos e hallux

– Atrofia do extensor curto dedos raramente tem atrofia,

pois o ramos motores normalmente saem antes da compressão

– Tinel + n. fibular prof

 Síndrome do Túnel do Tarso Anterior
• Exames complementares
– Rx mostra osteofitos
– ENMG confirmar diagnóstico, diferencial lesões proximais

• Tratamento
– Sapatos adequados
– Infiltração com CTC
– Imobilização
– Exérese osteófitos
– Liberação retináculo dos extensores
• liberação com uma incisão de 5 a 7 cm longitudinal da
talonavicular para primeiro espaçoo espaço
CALMA QUE JÁ
FORAM 2
 Lesões Nervosas dos MMII
• Síndrome do Tunel do Tarso

• Síndrome do Túnel do Tarso Anterior

• Neuroma Interdigital (Neuroma de Morton)

 Neuroma Interdigital de Morton
• Definição:
– Neuroma de Morton é uma neuropatia fibrosante e
degenerativa que acomete os nervos digitais do pé,
principalmente no terceiro espaço metatarsiano causando
dor
• 1845 – Durlacher
• 1876 – Morton (“Dedo de Morton”)
• 1893 – Hoadley - Neuroma
• 1940 – Betts (Calibre do nervo, + espesso)
 Neuroma Interdigital de Morton
• Definição:
– NEURITE INTERDIGITAL É O MELHOR TERMO A SER USADO

• neuropatia compressiva do espaço interdigital

•G
 Neuroma Interdigital de Morton
• Epidemiologia

– Idade: entre 25 e 50 anos

– Sexo: acomete mais mulheres (7:1)

– Unilateral + comum

– Bilateral: 27% dos casos

 Neuroma Interdigital de Morton
• Fisiopatologia

– Etiologia ainda incerta possui algumas teorias :

• Aumento da espessura do nervo por injúria repetida

• Aumento da espessura do nervo por união do segmento lateral ao
medial
• Compressão do nervo entre o subcutâneo e o ligamento metatarsal
transverso * ( PROVÁVEL PRINCIPAL CAUSA )
• Maior mobilidade do quarto e quinto metatarsos
• Bursites que induzem neurofibroses secundárias
• Fatores compressivos (tumores/cistos sinoviais)
 Neuroma Interdigital de Morton
• Fisiopatologia
– N. Plantar medial recebe um
ramo do N. Plantar lateral na
região do 3 espaço
interdigital, que o torna mais
calibroso, podendo ser uma
das etiologias da doença

– aumento de volume ocorre

por depósito de colágeno e
hialinaa
 Neuroma Interdigital de Morton
• Anatomia Patológica

– Há espessamento do nervo interdigital por proliferação de tecido fibroso

perineural

– Aumento de arteríolas intrafasciculares com espessamento de paredes

– Desmielinização e degeneração das fibras nervosas com redução no número de

axônios

– Edema endoneural

– Ausência de alterações inflamatórias

– Presença de tecido bursal acompanhando

 Neuroma Interdigital de Morton
• Clínica:
– O principal sintoma é dor em queimação na cabeça do
metatarseano (entre 3º e 4º )

– Dor geralmente é persistente , aumenta com a deambulação

e melhora com o repouso e massagem do antepé

– Parestesias na região plantar

– Duração variável

– Piora com uso de calçados (salto alto/bico fino)

 Neuroma Interdigital de Morton
• Clínica:
– Localização + freq: 3º espaço intermetatarsal distal ao ligamento
intermetatarsal transverso

– Teste compressão látero-lateral

– Sinal de Mulder:

• Campbell:pode-se ouvir um click quando se comprime

manualmente a cabeça dos metatarseanos

• Faloppa: click audível + disestesia local

• Tarcísio:dor em choque irradiada para os dedos correspondentes

 Neuroma Interdigital de Morton
• Clínica:
– Localização + freq: 3º espaço intermetatarsal distal ao ligamento
intermetatarsal transverso

– Teste compressão látero-lateral

– Sinal de Mulder:

• Campbell:pode-se ouvir um click quando se comprime

manualmente a cabeça dos metatarseanos

• Faloppa: click audível + disestesia local

• Tarcísio:dor em choque irradiada para os dedos correspondentes

 Neuroma Interdigital de Morton
• Clínica:
– Compressão do espaço entre o terceiro e o quarto
metatarsos promove dor
• achado mais comum
 Neuroma Interdigital de Morton
• Diagnóstico: é clínico
– História clínica
– Exame físico
– Exames complementares:
• Rx (descartar outras causas )
• US
• RNM
 Neuroma Interdigital de Morton
• Diagnóstico diferencial:
– Fratura por stress

– Bursite intermetatarseana

– Sinovite metatarsofalangeana

– Tenosinovite do tendão extensor

– Tumor

– Trauma agudo
 Neuroma Interdigital de Morton
• Tratamento
– Conservador:
• Coxins metatarsianos
• Injeção local com esteróides e xilocaína
• Calçados confortáveis
• Gelo sob o pé

– Cirúrgico: falha do tratamento clínico

• Ressecção do tumor (incisão dorsal ou plantar)

• Liberação do lig. Intermetatarsal transverso
• Bons resultados
• EX
 Neuroma Interdigital de Morton
• Tratamento Conservador:
 Neuroma Interdigital de Morton
• Tratamento Cirúrgico: incisão plantar
– Melhor identificação do nervo (NEUROMA
RECORRENTE)
– Mais dor pós operatória; altera sensibilidade na
ferida
– Recuperação mais lenta
 Neuroma Interdigital de Morton
• Tratamento Cirúrgico: incisão dorsal
– Via de acesso mais utilizada
– Melhor exposição proximal
– Menor dor pós operatória
– Recuperação mais rápida
QUESTÕES
 TARO 1999
98. Com relação ao exame físico do pé, assinale a alternativa que não
correlaciona adequadamente suas partes:
a) prova da redutibilidade das garras / manobra de
DUCROQUETKELIKIAN / retrações cápsuloligamentares M-F;
b) compressão látero-lateral do pé / manobra de MULDER / neuroma de
MORTON;
c) sinal “dos muitos dedos”/ pronação e abdução do antepé /
insuficiência do tendão do tibial posterior;
d) subluxação M-F / sinal da gaveta anterior / instabilidade traumática ou
inflamatória da M-F;
e) teste dos blocos de COLEMAN / alinhamento do retropé / deformidade
em calcâneovalgo.
 TARO 1999
98. Com relação ao exame físico do pé, assinale a alternativa que não
correlaciona adequadamente suas partes:
a) prova da redutibilidade das garras / manobra de
DUCROQUETKELIKIAN / retrações cápsuloligamentares M-F;
b) compressão látero-lateral do pé / manobra de MULDER / neuroma de
MORTON;
c) sinal “dos muitos dedos”/ pronação e abdução do antepé /
insuficiência do tendão do tibial posterior;
d) subluxação M-F / sinal da gaveta anterior / instabilidade traumática ou
inflamatória da M-F;
e) teste dos blocos de COLEMAN / alinhamento do retropé / deformidade
em calcâneovalgo.
 TARO 2000
9 – Com relação à síndrome do tunel tarsal, é correto afirmar que:
(A) Ocorre por compressão do nervo tibial posterior pelo retináculo
extensor, na faze lateral do pé;
(B) A manobra de PHALEN ou PHALEN reverso é positiva;
(C) Dor, parestesia e diminuição da sensibilidade no dorso do pé são
achados frequentes;
(D) As alterações eletromiográficas são de pouca valia, sendo
preferível imagens de ressonância magnética;
(E) Hipertrofia do retináculo flexor, lesões que ocupam espaço e
hipertrofia do abdutor do hálux são causas de doença.
 TARO 2000
9 – Com relação à síndrome do tunel tarsal, é correto afirmar que:
(A) Ocorre por compressão do nervo tibial posterior pelo retináculo
extensor, na faze lateral do pé;
(B) A manobra de PHALEN ou PHALEN reverso é positiva;
(C) Dor, parestesia e diminuição da sensibilidade no dorso do pé são
achados frequentes;
(D) As alterações eletromiográficas são de pouca valia, sendo
preferível imagens de ressonância magnética;
(E) Hipertrofia do retináculo flexor, lesões que ocupam espaço e
hipertrofia do abdutor do hálux são causas de doença.
 TARO 2002
10. O neuroma de MORTON é processo tumoral
benigno que acomete o nervo digital do pé.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
 TARO 2002
10. O neuroma de MORTON é processo tumoral
benigno que acomete o nervo digital do pé.
( X ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• Neuroma de Morton= denominação dada ao neuroma interdigital plantar, e é um
dos diagnósticos diferenciais de metatarsalgia. A etiologia não é clara, e teorias
envolvem alterações isquêmicas ou compressivas na sua gênese. A maior
prevalência é no terceiro espaço intermetatarsal. Há autores que relacionam um
evento traumático como origem do processo.O processo é provavelmente mais
degenerativo do que proliferativo. A sintomatologia mais comum é dor na região
plantar, entre as cabeças dos metatarsianos. Pode haver sensação de queimação
associada, e piora dos sintomas com o uso de sapatos de salto alto e bico fino.
Também pode ocorrer entorpecimento dos dedos. A maioria dos pacientes é do
sexo feminino e de meia idade, normalmente é unilateral. O sinal de Mulder pode
auxiliar no diagnostico. O US e a RNM são exames complementares importantes no
diagnostico, mas deve-se sempre fazer correlação com a clinica(o diagnostico é
clinico!!!!). A ENMG não tem resultados seguros. Na falha do tratamento
conservador a ressecção cirúrgica do neuroma esta indicada.
 TARO 2003
86- Na síndrome do túnel do tarso anterior
ocorre compresão do nervo fibular profundo.
( ) Certo ( ) Errado
 TARO 2003
86- Na síndrome do túnel do tarso anterior
ocorre compresão do nervo fibular profundo.
( X ) Certo ( ) Errado
 TARO 2003
145- O túnel do tarso é limitado pelo retináculo
dos flexores e existindo compressão nervosa será
do nervo tibial posterior.
( ) Certo ( ) Errado
 TARO 2003
145- O túnel do tarso é limitado pelo retináculo
dos flexores e existindo compressão nervosa será
do nervo tibial posterior.
( X ) Certo ( ) Errado
 TARO 2004
146. O neuroma de MORTON ocorre mais
freqüentemente no segundo espaço
intermetatarsal.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
 TARO 2004
146. O neuroma de MORTON ocorre mais
freqüentemente no segundo espaço
intermetatarsal.
( ) Certo ( X ) Errado ( ) Não sei
 TARO 2004
98 – A síndrome do túnel do tarso caracteriza-se
por sintomas e sinais de compressão do nervo
tibial posterior e dispensa a realização de
eletroneuromiografia para o seu diagnóstico.
( )Certo ( )Errado ( )Nãosei
 TARO 2004
98 – A síndrome do túnel do tarso caracteriza-se
por sintomas e sinais de compressão do nervo
tibial posterior e dispensa a realização de
eletroneuromiografia para o seu diagnóstico.
( )Certo ( X )Errado ( )Nãosei
 1000 Perguntas
681 – Sobre a síndrome do túnel posterior do tarso, assinale a
alternativa correta
a)A liberação cirúrgica do ligamento lancinado costuma ter grande
eficácia clínica na melhora dos sintomas neurológicos.
b)A realização do exame de ENM do membro inferior acometido é
fundamental para o diagnóstico e o grau de acometimento no exame
é prognóstico para o paciente
c)A fasceíte plantar não é considerada diagnóstico diferencial da
síndrome
d)O acometimento preferencial da musculatura abdutora do hálux e
abdutora do 5 pododáctilo na ENM é grande indicativo diagnóstico
 1000 Perguntas
681 – Sobre a síndrome do túnel posterior do tarso, assinale a
alternativa correta
a)A liberação cirúrgica do ligamento lancinado costuma ter grande
eficácia clínica na melhora dos sintomas neurológicos.
b)A realização do exame de ENM do membro inferior acometido é
fundamental para o diagnóstico e o grau de acometimento no exame
é prognóstico para o paciente
c)A fasceíte plantar não é considerada diagnóstico diferencial da
síndrome
d)O acometimento preferencial da musculatura abdutora do hálux e
abdutora do 5 pododáctilo na ENM é grande indicativo diagnóstico
 1000 perguntas
682 – Na neuropatia de Morton, assinale a alternativa correta
a)Ocorre mais comumente no 3o e 4o espaços intermetatarsais
b)Geralmente a neuropatia ocorre nos nervos digitais comuns
com origem no nervo plantar lateral
c)Neuropatia raramente ocorre em espaços intermetatarsais
contíguos
d)A melhor clínica do paciente tratado com infiltração
anestésica do nervo interdigital comum acometido não prediz
sucesso com o tratamento cirúrgico
 1000 perguntas
682 – Na neuropatia de Morton, assinale a alternativa correta
a)Ocorre mais comumente no 3o e 4o espaços intermetatarsais
b)Geralmente a neuropatia ocorre nos nervos digitais comuns
com origem no nervo plantar lateral
c)Neuropatia raramente ocorre em espaços intermetatarsais
contíguos
d)A melhor clínica do paciente tratado com infiltração
anestésica do nervo interdigital comum acometido não prediz
sucesso com o tratamento cirúrgico