Doppler na Restrição de Crescimento fetal

Eduardo Borges da Fonseca

Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
Universidade Federal da Paraíba
 Qual o melhor método de avaliação da
vitalidade fetal?
Métodos de avaliação
Clínicos Biofísicos
Fisiopatologia
do Sofrimento
• Aferição da AU • Dopplervelocimetria
• BCF • Cardiotocografia
Fetal
• Mobilograma • Perfil biofísico fetal

“Sofrimento fetal é a resposta que o

concepto apresenta frente a hipoxia que,
caso não corrigida, culmina em acidemia
fetal.”
Altura uterina Sonar- doppler Pinard
 Fisiopatologia do Sofrimento Fetal

Alterações bioquímicas dos distúrbios

de oxigenação

Anoxia
Hipoxemia Hipoxia pO
pO22 ee pCO
pCO22
¯pO22 pO22
pH
sangue
sangue fetal
fetal tecidos
tecidos Sangue/tecidos
Sangue/tecidos
 Sofrimento Fetal: classificação

AGUDO
(intraparto)
“É sofrimento fetal agudo o ocorrido

Sofrimento durante o parto, em contraposição ao crônico“

Fetal CRÔNICO
(anteparto)

“Hipoxemia e déficit nutricional, que surge de forma

Reações fetais progressiva ao longo da gestação, determinando
frente a distúrbios alteração no potencial de crescimento fetal, podendo se
de oxigenação expressar clinicamente como restrição de crescimento
fetal (RCF)"
 Sofrimento Fetal:
compreendendo o processo

Fisiopatologia Processos que causam

morte ou dano fetal
1. Insuficiência uteroplacentária
2. Diminuição da troca de gases em
nível membrana trofoblástica
3. Processos metabólicos
4. Sepse fetal
5. Anemia fetal
6. Insuficiência cardíaca fetal e
7. Acidentes do cordão umbilical
Qual o melhor método de avaliação da vitalidade fetal?
 Fisiologia Fetal
Peculiaridade da
circulação fetal Ducto arterioso: sangue da
artéria
Foramepulmonar
oval: para a
 Placentaartéria
é o órgão
Crista aortaresponsável
dividens: borda pela oxigenação e
superior do forame oval
nutrição fetal
Maior
Ductoparte do fluxo da VCI
venoso:
 Territóriopara
placentário
50% coração
do sangue apresenta
para VCI BAIXA resistência ao
esquerdo
fluxo fetal e materno
 Circulação fetal apresenta três intercomunicações:
 ducto venoso
 forame oval
 ducto arterioso
Duas artérias: sangue
 Favorecer transporte de sangue mais oxigenado para
venoso
Uma
as diversas veia:fetais
partes sangue
oxigenado
Respostas fetais à hipoxia

Adaptações
fetais

Hemodinâmica Metabólica
Mecanismo de compensação hemodinâmica fetal

Centralização fetal
Hipoxemia fetal
Resposta
simpática

Vasoconstrição Vasodilatação em
periférica órgãos nobres
Rins Cérebro
Pulmões Coração
Intestino Supra-renal
Pele
Berhman et al. 1970
 Adaptação metabólica
Metabolismo anaeróbico

Glicogenólise

Lactato e piruvato

Acúmulo de íons H+

ACIDOSE METABÓLICA
FETAL
pH <7,20 Lesão celular Óbito
BE < -12 (neurológica)
 Insuficiência Placentária
Fisiopatologia
Hipoxemia fetal Déficit nutritivo

Proteção Centralização Isq. renal/

órgãos nobres fetal pulmonar

Sof. fetal
compensado Oligoâmnio
(SNC em normoxia)

Compressão
Fatores
funicular
agravantes

Sof. fetal P.aspirativa

descompensado
Mecônio RCF
Óbito espesso
 Restrição do crescimento fetal

Doppler e Arquitetura Placentária

Representação da Árvore Vascular

PLACENTA INSUFICIÊNCIA
NORMAL PLACENTÁRIA

Trudinger. Doppler: more or less?, Ultrasound Obstet Gynecol; 29:243-246 (2007)

 Doppler Obstétrico na RCF
Resistência feto-placentária

PI Artéria umbilical

Arteríolas vilosas obstruídas

- Redução de arteríolas e de pequenos vasos musculares.
- Necessidade de redução de 60 a 70% dos canais arteriais para alterar
doppler arterial.

Thompson RS, Trudinger BJ. Doppler waveform pulsatility index and resistance, pressure and flow in the umbilical
placental circulation: an investigation using a mathematical model. Ultrasound Med Biol 1990; 16: 449.
 Diagnóstico da restrição de crescimento fetal (RCF)
Identificação precoce dos sinais clínicos de RCF e ologoâmnio

Diagnóstico
 Peso fetal abaixo do percentil 10 para a idade gestacional
 Simétrico (Tipo I)
OMS
Fase de hiperplasia celular
Curva de percentis Padrão de Crescimento Fetal  alterações fetais
 infecções (TORCH)
HIPERPLÁSICO HIPERTRÓFICO
 Assimétrico (Tipo II)

0 8 16 24 32 40
Fase de hipertrofia celular
 Insuficiência placentária
Intermediário
 Intermediário
RCF tipo I RCF tipo II
Simétrico Assimétrico
 Definição de restrição de crescimento fetal (RCF)
RCF ocorre quando o feto não atinge o tamanho esperado ou determinado pelo seu
potencial genético, sendo identificada clinicamente quando o peso fetal está abaixo do
percentil 10 para a idade gestacional.

- PIG (pequeno para idade gestacional) é uma

condição aonde o tamanho do feto (avaliação
PIG biométrica) cai abaixo de um limite predefinido
para a idade gestacional.

- RCF é uma condição que é freqüente, porém inutilmente,

RCF definida como um feto que não consegue atingir seu
potencial genético de crescimento predeterminado.
A fim de diferenciar PIG e RCF, em casos em que o tamanho fetal está
abaixo do percentil 10, parâmetros biofísicos adicionais são necessários.
 Definição de restrição de crescimento fetal (RCF)

Parâmetros biofísicos adicionais ISUOG Recomendações

utilizados para diferenciar PIG e RCF.
A) Avaliação da velocidade de crescimento fetal.
B) Uso de gráficos de crescimento.
C) Avaliação dopplervelocimétrica da circulação
placentária e fetal (artéria umbulical).
D) Uso de biomarcadores (Sflt-1/PLGF).

Parâmetros biofísicos são usados ​para (a) monitorar

o bem-estar fetal e/ou (b) para definir o parto
- Velocimetria do ducto venoso (IP-DV),
- Perfil biofísico fetal (BPF) e
- Cardiotocográfica - variabilidade curto prazo.
- Relação Cérebro Placentária (CPR)

Estes parâmetros NÃO SÃO USADOS como critérios

diagnósticos, mas para a vigilância e manejo de
gestações já diagnosticadas como RCF.
 Classificação de restrição de crescimento fetal (RCF)

Existem dois fenótipos principais de RCF que

diferem significativamente em muitos aspectos:
Obstrutivo A) Prevalência,
Precoce B) Predição por ultrassonografia de primeiro
Redução do fluxo trimestre,
uteroplacentário C) Idade gestacional no início,
D) Achados histopatológicos placentários,
E) Doppler perfil velocimétrico,
F) Doença materna associada,
Tardio Subperfusão
G) Gravidade e
Redução da troca de gases
H) Resultado perinatal.

Idade gestacional de início:

A) Precoce: <32 semanas.
B) Tardio: >32 semanas.
Restrição de crescimento fetal (RCF) precoce vs tardio
Classificação de restrição de crescimento fetal (RCF)

ISUOG Recomendações
Precoce

Tardio
Definição de restrição de crescimento fetal (RCF)
 Como avaliar a vitalidade fetal em
gestações com de RCF?
Modelo obstrutivo & Subperfusão

Qual o método e com que frequência

se deve monitorizar?
 Doppler em gestações com de RCF?
Controle da vitalidade
Artéria umbilical

 Método de vigilância primário

 A Resistência da artéria umbilical (AU) avalia fluxo
placentário (índice de pulsatilidade)
 ↑ risco de hipoxemia e acidemia proporcional à
gravidade da anormalidade de Doppler
 Doppler em gestações com de RCF?
Controle da vitalidade
Artéria cerebral média (ACM)

 Redistribuição do fluxo sanguíneo fetal →

proteção de órgãos nobre
 Velocidade máxima (Vmax) → aumentada nas
anemias fetais
 Resposta de quimiorreceptores a ↓pO2 e
↑pCO2 e íons H → ↓ IP
 Centralização: fenômeno protetor e qualitativo

Hartung et al., 2005; Malamitsi-Puchner et al., 2006; Schenone & Mari, 2011
RCF: resultados adversos por idade gestacional
 RCF precoce (PT < 32 semanas)
 Sem diferenças entre centralizados ou não
 AU com diástole zero ou reversa ou DV anormal: LPV, HIV, prejuízos
cognitivos, sociais e de rendimento escolar
Scherjon et al., 2000; Ertan et al., 2006; Padilla-Gomes et al., 2007; Baschat et al., 2007; Tideman et al., 2007;
Figueras et al., 2011; Von Beckerath et al., 2012; RCOG, 2013

 RCF tardio (centralizados > 32 semanas)

 Eventos adversos perinatais ocorrem com AU normal
 Prejuízos no desenvolvimento neuropsicomotor, distúrbios de
comportamento e rendimento escolar
 Risco 6x > de CS urgência, 4x> de acidemia e admissão ao CTI
Cruz-Martinez et al., 2009; Figueras et al., 2009; Oros et al.,
2010; Arcangeli et al., 2012
Cruz-Martinez et al., 2011; Boers et al., 2010; Boers et al., 2012; Figueras et al., 2015
 Doppler em gestações com de RCF
Relação Cerebroplacentária (RCP)
 Razão entre índices de impedância da ACM / AU
 Maior capacidade preditiva de resultado adverso perinatal
Arbeille et al., 1995; Thiebaugeorges et al., 2006;
 Valor anormal < 1 (< P5 IG) Spinillo et al., 2009; Hernandez-Andrade et al., 2013; DeVore, 2015

Flood et al., 2014

 Doppler em gestações com de RCF
Índice de Pulsatilidade do Ducto Venoso(DV)

 Centralização apenas indica hipoxemia

 Dados sobre benefício da vasodilatação, função cardíaca e PVC

 DV alterado: melhor preditor de acidemia e MM perinatal

Baschat et al., 2004; Mari & Hanif et al., 2007; Turan et al., 2008; Yagel et
al., 2010; Morris et al., 2010

 Fetos centralizados e/ou AU com diástole zero ou reversa

 Valor anormal: IP > 1 – 1,5

Zugaib et al., 2008; Marcolin et al., 2009; Baschat et al., 2010; ACOG,
2013, SOGC 2013 e RCOG, 2013
Ducto Venoso(DV)
 Doppler em gestações com de RCF
Índice de Pulsatilidade do Ducto Venoso(DV)

Hipoxemia e hipercapnia fetal

Centralização
Lesão miocárdica
hemodinâmica fetal

↑ pós-carga ↓complacência ↓contralidade

Falência cardíaca:
 volume residual e pressão diastólica ventricular
 Vitalidade em gestações com de RCF
Hipoxemia / Acidose Aguda (pH <7,2)

 CTG está indicada, mas não como único método de análise

Dawes et al., 1996; Serra et al., 2009; Grivell et al., 2010;
SOGC, 2013, RCOG, 2013

 PBF tem valor limitado na avaliação de fetos PT

Turan et al., 2007; Lalor et al., 2008; Kaur et al., 2008; SOGC,
 Bom valor preditivo negativo 2013, RCOG, 2013

 Avaliação do volume de LA
Magann et al., 2004, 2007; Nabhan & Abdelmoula,
 Marcador crônico (+ 20 dias) 2008; SOGC, 2013, RCOG, 2013; ACOG, 2013

 ↑ morbimortalidade perinatal
 Medida do maior bolsão
 Vitalidade em gestações com de RCF
Conduta

Fetos com RCF

AU normal IP AU > P95, VD + AU D zero

AU, ACM e DV
AU semanal diários
AU e ACM 2X/ sem CTG, PBF, MBLA
> 32 (RCIU): ACM semanal
CTG, PBF, MBLA
CTG, PBF, MBLA

ACM anormal

Resolução da gestação????
 Vitalidade em gestações com de RCF
Resolução
 Parâmetros mais graves quanto menor a idade gestacional
 Atingir viabilidade: ↑ taxa sobrevida, ↓ morbidade
neonatal, ↓ taxa admissão CTI
IG Parâmetro para resolução
24 – 26 sem Doença materna
26 – 28 sem PBF < 6
28 – 32 sem Doppler anormal de DV (IP > 1.5)
32 – 34 sem Diástole reversa AU, DV IP > 1.0

34 – 38 sem Diástole zero AU, ACM ou RCP anormal

> 38 sem Conduta ativa
GRIT, 2004; DIGITAT, 2010 e 2012; TRUFFLE, 2013; Seravalli & Baschat, 2015
 Conduta clínica

PIG

RCF >32
RCF <32
 Conduta na restrição de crescimento fetal (RCF)
Pequeno para idade
gestacional (PIG)
 Conduta na restrição de crescimento fetal (RCF)
RCF precoce
 Conduta na restrição de crescimento fetal (RCF)
RCF precoce

Indicação do parto
 Conduta na restrição de crescimento fetal (RCF)
RCF precoce

Indicação do parto
Fetos viáveis
Parto <34 sem.:
• corticóide
Cesárea eletiva:
• CTGc, DV anormal,
AU D. zero/reversa,
PBF alterado e
indicação materna.
 Conduta na restrição de crescimento fetal (RCF)
RCF tardio

Indicação do parto
 Conduta na restrição de crescimento fetal (RCF)
RCF tardio

Parto >34 sem.:

• Não há consenso
sobre corticóide
 Conduta na restrição de crescimento fetal (RCF)

Figueras F & Gratacós E. Update on the Diagnosis and Classification of

Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management
Protocol, Fetal Diagn Ther, 2014; 36:86-98
 Conduta na restrição de crescimento fetal (RCF)
 Os protocolos de conduta devem estar alicerçado nos processos
fisiopatológico de cada modelo de comprometimento fetal.
 Obstrutivo, subperfusão, anêmico, metabólico, infeccioso,
cardiovascular e umbilical

 Modelo Obstrutivo/ subperfusão  Modelo Infeccioso: clínica

 < 32 semanas: Doppler (AU, ACM e DV). materna + PBF (parada MF).

 > 32 semanas: Adicionar perfil biofísico  Modelo Cardiovascular:

fetal (PBF) – semelhante ao modelo sinais ecográficos de

hidropsia + Doppler + PBF
de subperfusão.
 Modelo umbilical: Doppler
 Modelo Metabólico: controle glicêmico + PBF
+ PBF.
 Modelo Anêmico: anemia fetal (Vmax) + PBF.
CASO CLÍNICO
Gestação de 30 semanas com PFE estimado em
1300 gramas. Doppler da artéria umbilical IP
1,2; média da artéria uterina IP 0;9. Qual o
diagnóstico?
A. RCF precoce
B. RCF tardio
C. PIG
D. AIG
Gestação de 30 semanas com PFE estimado em
1300 gramas. Doppler da artéria umbilical IP
1,2; média da artéria uterina IP 0;9. Qual a
conduta?
A. Biometria e Doppler em 7 dias
B. Doppler semanal, PBF diário
C. Biometria e Doppler em 14 dias
D. Manter padrão de pré-natal
Gestação de 30 semanas com PFE estimado em 1300 gramas.
Doppler da artéria umbilical IP 1,2; média da artéria uterina IP
0,9. A mãe de pré-eclampsia sem sinais de gravidade, em uso de
anlodipina 5 mg/dia. Qual a conduta?
A. Biometria e Doppler em 7 dias, PBF 3 vezes por
semana
B. Biometria e Doppler a cada 3 dias, PBF 3 vezes
por semana
C. Biometria em 14 dias, Doppler em 7 dias, PBF 3
vezes por semana
D. Doppler, PBF 3 vezes por semana