6º CONGRESSO DOS MÉDICOS AUDITORES E CODIFICADORES CLÍNICOS

DO PROCESSO CLÍNICO AO FINANCIAMENTO HOSPITALAR

Ana Gonçalves, Filomena Sousa, Tereza Paula

 Sofrimento Fetal – Índice

 Relembrando alguns conceitos

 Anatomia da circulação fetal
 Fisipatologia do equilibrio ácido-base fetal
 Avaliação do bem estar fetal
 Regras de codificação
 Casos Clínicos
 Sofrimento Fetal

O Termo “Sofrimento Fetal” surgiu de uma necessidade de se

reconhecer antecipadamente os fetos que poderiam estar em
risco de um desfecho perinatal adverso

Hipóxia fetal asfixia neonatal -> paralisia cerebral

 Sofrimento Fetal – Hipóxia Fetal

Hipóxia – Diminuição da pressão

de oxigénio a nivel tecidular

• Placenta
• Shunts cardiovasculares
• Ductus Venoso
• Foramen Ovale
• Canal Arterial
 Sofrimento Fetal – Hipóxia Fetal

Hipóxia – Diminuição da pressão

Alteração da
de oxigénio a nivel tecidular perfusão da placenta

Acumulaçã Diminuição da
o CO2 saturação O2

• Acidose respiratória PCO2 Metabolismo

pH anaeróbio
• Acidose Metabólica
• pH
Acidose ácido lático
• Défice de bases Respiratória pH

Acidose
metabólica
 Sofrimento Fetal – Hipóxia Fetal

Hipóxia – Diminuição da pressão

de oxigénio a nivel tecidular

• Acidose respiratória
• Acidose Metabólica
• Ph
• Défice de bases
o pH<7,0
o Défice Bases ≥ 12 mmol/l
 Sofrimento Fetal – Asfixia neonatal

Asfixia Neonatal (ACOG) – qualquer situação em que ocorra

hipóxia e acidose metabólica na sequência da qual se verifique
lesão tecidular

 Mas apenas 4% dos

casos de paralisia
cerebral se devem a
eventos intra-parto!!
Sofrimento Fetal – Asfixia neonatal

Cardiotocografia (CTG)

Ecografia
 Sofrimento Fetal – CTG

Categoria I
• FCF 110-160bpm Tranquilizador
• Variabilidade 5-25bpm
• Desacelerações tardias ou variáveis: ausentes
• Desacelerações precoces: presentes ou ausenres
• Acelereções: presentes ou ausentes

Categoria II
• Traçados não incluidos nas catergorias I e III

Não
Categoria III Tranquilizador
• Variabilidade ausente + Desacelerações tardias ou
variáveis recorrentes/ Bradicárdia
• Padrão Sinusoidal
 Sofrimento Fetal – CTG

o Etiologia
• Restrição de crescimento Fetal, Infecção congénita, anemia
materna…
o Achados CTG
• Alterações da FCF basal (taquicardia/bradicardia)
• Diminuição da variabilidade
• Desacelerações tardias

o Etiologia
• Compressão/Prolapso do cordão umbilical, DPPNI,
hiperestimulação uterina, rotura uterina…
o Achados CTG
• Desacelerações variáveis ou prolongadas
 Sofrimento Fetal – Ecografia

o Avaliação indirecta da perfusão/oxigenação de diferentes centros

neurológicos responsáveis pela regulação de:
• Tónus muscular (+/-)
• Movimentos fetais (+/-) 2/0
• Movimentos respiratórios (>30seg) Máx 8/8
• Líquido Amniótico (Normal/Oligoamnios)

o Avaliação de mecanismos de adaptação fetal à hipóxia (centralização)

• Vasoconstrição Artérias Umbilicais
• Vasodilatação da artéria cerebral média
• Alteração do fluxo do Ductus venoso
• Pulsatilidade da veia umbilical
 Sofrimento Fetal – Ecografia

Variável Risco de asfixia

CTG Falsos positivos 99%
Perfil Biofísico Sensibilidade 50% para compromisso fetal; VPN 99,9%
Estudo doppler O seu valor na avaliação do bem-estar fetal aumenta
nas populações de alto risco
pHmetria Complicações moderadas/graves ocorrem em 10% dos
fetos com DB ≥ 12

Estado Fetal
Sofrimento
não
Fetal
Tranquilizador
Sofrimento Fetal – Regras de Codificação
 Sofrimento Fetal – Regras de Codificação

o Desde 1998 a CID inclui no código de sofrimento fetal (fetal

distress) a designação acidemia fetal (fetal acidemia)

Perante uma pHmetria do cordão

que revele acidose metabólica
(pH<7,0 + DB≥12), deve ser utilizado
o código de sofrimento fetal/EFNT
 Sofrimento Fetal – Regras de Codificação

o Delivery / Complicated (by) / Fetal distress

o 656.3 Fetal distress

656 Other known or suspected fetal and placental problems affecting

management of mother
656.3 Fetal distress
[0,1,3] Fetal metabolic acidemia 5º Dígito
 0: não especificado como episódio de
Excludes: abnormal fetal acid-base balance
cuidado ou não aplicável
 1: com parto, com ou sem menção de
abnormality in fetal heart rate or rhythm
fetal bradycardia condição anteparto
fetal tachycardia  2: com parto, com menção a
complicação pós-parto
meconium in liquor  3: complicação ou condição anteparto
 4: condição ou complicação pós-parto
 Sofrimento Fetal – Regras de Codificação

o Alterações do CTG
o Delivery / Complicated (by) / fetal heart rate or frequency
o 659.7 Abnormality in fetal heart rate or rythm
659 Other indications for care or intervention related to labor and delivery,
not elsewhere classified
659.7 Abnormality in fetal heart rate or rhythm
[0, 1, 3] Depressed fetal heart tones
Fetal:
bradycardia
tachycardia
Fetal heart rate decelerations
Non-reassuring fetal heart rate or rhythm
 Sofrimento Fetal – Regras de Codificação

o Líquido meconial
o Delivery (Pregnancy) / Complicated (by) / Meconium in liquor
o 656.8 Other specified fetal and placental problems

656 Other known or suspected fetal and placental problems affecting

management of mother
656.8 Other specified fetal and placental problems
[0,1,3] Abnormal acid-base metabolism
Intrauterine acidosis
Lithopedian
Meconium in liquor
Subchorionic hematoma
 Sofrimento Fetal – Regras de Codificação

A valorização da presença de mecónio no líquido amniótico ou

do traçado do CTG depende da interpretação assumida
pelo médico (de que o mecónio/CTG é sinal de EFNT). Pode
haver mecónio no líquido amniótico ou alterações no CTG sem
que haja indício ou diagnóstico de EFNT.
 Sofrimento Fetal – Regras de Codificação

o Delivery / complicated (by) / indication NEC

659.9 Unspecified indication for care or intervention

related to labour and delivery

659 Other indications for care or intervention related to labor and delivery,
not elsewhere classified
659.9 Unspecified indication for care or intervention related to labor and
delivery
Sofrimento fetal - Casos Clínicos
 Casos Clínicos

 36 anos
 I.O: 1001 (1 CST anterior)
 IG: 39s+2d
 MI: Início de trabalho de parto (4cm de dilatação) – 12:40
 Vigilância intraparto:
 Analgesia loco-regional – 13:20
 17:10 – Desaceleração prolongada com pouca variabilidade; aos
4 min de desaceleração, após rotura artificial de bolsa de águas
(líquido meconial) decide-se cesariana emergente por suspeita
de sofrimento fetal (CTG categoria II + mecónio)
 17:26 – CST; RNNV, M, 3250g, I.A 9/10
 Alta no terceiro dia de puerpério (sem intercorrências)
CTG 659.71 X Cesariana 741
Casos Clínicos
Mecónio 656.81 X RABA em TP 7309
Multipara idosa 659.61 X Epid introdução catéter 0390
Cesariana Anterior 654.21 X Epid injecção anestésico 0391
Nado vivo V270 X
 Casos Clínicos

 28 anos
 I.O: 0000
 IG: 40s+1d
 MI: Rotura prematura de membranas – líquido claro (03:15)
 Vigilância intraparto:
 Indução TP com misoprostol
 Início de trabalho de parto às 9:20
 Analgesia loco-regional – 09:40
 Durante o período expulsivo CTG categoria II (não tranquilizador)
 12:50 – Forceps Naegele aplicado em OIDA, medio, por SF; episiotomia
 RNNV, M, 3010g, IA: 7/9
 Alta no segundo dia de puerpério (sem intercorrências)
RPM<24h
IG >40semanas
658.11
645.11
X
X
Casos Clínicos
Forceps Naegele
Indução com Misoprostol
721
9659
CTG 659.71 X Epid introdução catéter 0390
SF 656.31 X Epid injecção anestésico 0391
Nado vivo V270 X
 Casos Clínicos

 40 anos
 I.O: 0000
 IG: 36s+5d
 MI: Indução de TP por RCF tardio
 Vigilância intraparto:
 Indução TP com perfusão de ocitocina – 9:00
 Início de trabalho de parto às 15:30
 Durante o TP CTG com FCF 170bpm, baixa variabilidade e
desacelerações tardias repetidas (categoria III)
 18:50 – Cesariana em TP por estado fetal não tranquilizador, sob
anestesia loco-regional
 RNNV, M, 2485g, IA: 6/8
 pHmetria do cordão: ph 6,95; EB 14
 Alta no terceiro dia de puerpério (sem intercorrências)
RCF 656.51 X Cesariana Casos Clínicos
741
Nulipara idosa 659.51 X Indução PO 734
Parto pré-termo 644.21 X
CTG 659.71 X
Acidemia metabólica 656.31 X
Nado vivo V270 X
 Sofrimento Fetal

“O objectivo primário da Medicina Materno-Fetal é evitar a

asfixia do feto. No entanto, não sendo este objectivo possível
de obter com os conhecimentos actuais, limitamo-nos a
pretender diagnosticar a existência de hipóxia fetal em
estadios suficientemente precoces que nos permitam evitar a
morte intra-uterina ou sequelas neonatais permanentes.”
 6º CONGRESSO DOS MÉDICOS AUDITORES E CODIFICADORES CLÍNICOS
DO PROCESSO CLÍNICO AO FINANCIAMENTO HOSPITALAR

Ana Gonçalves, Filomena Sousa, Tereza Paula