GP - Assistência Pré-Natal

GUIA PARETO
Assistência
pré-natal
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Aristoter,
Nesta apostila, cuidadosamente elaborada, você terá acesso a um conteúdo
de extrema qualidade seguindo a nossa metodologia, baseada no princípio de
Pareto. Isso significa que você estudará exatamente o que mais cai em provas.
Estamos confiantes de que você está prestes a conquistar grandes realizações
em sua carreira. Boa sorte!
Legenda da Aristo
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intuitiva e informativa. Veja.
Aprofundando o Pareto Questão CCQ

Para as questões “fora da curva” Questão de prova oficial, selecionada
(difíceis, decorebas), este tópico traz com base no conteúdo Pareto de
assuntos que podem te fazer acertá-las! cada grande área.
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Assistência pré-natal - Sumário
1. Diagnóstico de gravidez 5
1.1 Sinais e sintomas de presunção 6

1.2 Sinais e sintomas de probabilidade 9
1.3 Sinais e sintomas de certeza 11
1.4 Diagnóstico laboratorial: dosagem de hCG 13
2. Determinação da idade gestacional 13
Questão 01 13
3. Data provável do parto (DPP) 16
4. Ultrassonografia na gestação 16
4.1 Avaliação precoce 19

4.2 Ultrassom morfológico de primeiro trimestre 20
4.3 Ultrassom morfológico de segundo trimestre 22
4.4 Ecocardiografia fetal 22
4.5 Ultrassom obstétrico de terceiro trimestre 23
4.6 Rastreamento de alterações cromossômicas e genéticas fetais 23
4.6.1 Testes de rastreamento 23
Marcadores biofísicos: 23
Marcadores bioquímicos: 24
4.6.2 Testes diagnósticos 25
5. Alterações fisiológicas da gestação 25
Questão 02 25
5.1 Alterações gastrointestinais 26
5.2 Alterações hemodinâmicas 26
Assistência pré-natal - Sumário
5.3 Alterações hematológicas 27

5.4 Metabolismo da glicose 28
5.5 Alterações respiratórias 29
5.6 Alterações tireoidianas 30
5.7 Alterações urinárias 30
5.8 Alterações imunológicas 31
5.9 Alterações musculoesqueléticas 31
6. A consulta de pré-natal 34
7. Exames laboratoriais 35
Questão 03 35
7.1 Glicemia de jejum 37
7.2 Urocultura e urina tipo I 38
7.3 Tipagem sanguínea e fator Rh 38
7.4 Hemograma 38
7.5 Sorologias 39
8. Rastreamento de Streptococcus do grupo B (GBS) 41
9. Vacinação 42
10. Classificação de risco 43
11. Medicações contraindicadas na gestação 44

Assistência pré-natal
Ah, o pré-natal, esse queridinho das bancas de Obstetrícia! Vamos mergulhar de cabeça
nesse tema fascinante e cheio de detalhes. Mas, ó, não caia na armadilha de pensar
que é moleza no dia a dia do obstetra, hein? Tem muita coisa para pegar de jeito. Vamos
focar nos pontos-chave para você mandar bem nas provas. E não se esqueça de dar uma
olhada nos flashcards para aquele “plus” que pode fazer toda a diferença em uma questão
cabeluda. Vamos nessa?
1. Diagnóstico de gravidez
O diagnóstico precoce da gestação e a determinação correta da idade gestacional são
fundamentais para uma adequada assistência ao pré-natal. O diagnóstico de gravidez é
baseado em dados clínicos (anamnese e exame físico) e exames complementares.
Você já sabe a história clássica, né? Estaremos diante de uma mulher na menacme com
queixa de atraso menstrual. Na vida real, geralmente iremos solicitar um exame de gravidez,
a famosa dosagem de beta-hCG, seja urinário ou sanguíneo. No entanto, as provas adoram
cobrar os sinais de presunção, probabilidade e certeza de gestação.
Resumo dos sinais e sintomas de gestação
Presunção Probabilidade Certeza
Náuseas e vômitos Atraso menstrual Ausculta dos batimentos

maior que 14 dias cardíacos fetais
Polaciúria
Amolecimento do colo Percepção de partes e
Atraso menstrual uterino percebido pelo movimentos fetais pelo
até 14 dias toque examinador
Aumento da sensibilidade Sinal de Hegar Sinal de Puzos (rechaço

álgica mamária fetal intrauterino)
Sinal de Piskacek
Cloasma gravídico ou
máscara gravídica Sinal de Nobile-Budin
Linha nigra Sinal de Osiander
Sinal de Halban Sinal de Jacquemier
Tubérculos de Sinal de Kluge

Montgomery
Aumento do volume
Rede de Haller uterino
Sinal de Hunter
Fonte: adaptado de Tratado de Obstetrícia. Febrasgo, 2019.
5 1. Diagnóstico de gravidez
Na tabela acima, você encontra um resumo abrangente dos sinais e sintomas associados à
gestação. Mas relaxe, não precisa se atolar nos epônimos! A seguir, vamos explorar cada um
desses sinais de forma mais aprofundada e clara.
1.1 Sinais e sintomas de presunção

Os sintomas de presunção da gravidez são inespecíficos e englobam uma variedade de
manifestações sistêmicas e alterações notadas pela própria paciente. Entre eles estão:
náuseas e vômitos, percepção de aumento do volume das mamas, polaciúria (aumento da
frequência urinária), variações no apetite (incluindo desejos alimentares específicos), tonturas,
sialorreia (excesso de salivação), constipação, dor lombar, entre outros.
É importante destacar que a percepção de movimentos fetais pela gestante também é
classificada como um sintoma de presunção.
Quanto aos sinais observáveis e mensuráveis durante o exame físico, que geralmente não
estão localizados no abdome inferior ou pelve, merecem atenção as alterações mamárias,
tais como a rede venosa de Haller, intensificação dos tubérculos de Montgomery, sinal de
Hunter, e aumento do volume das mamas. Outros sinais incluem o surgimento de melasma,
estrias e o escurecimento da linha nigra. Além disso, algumas fontes também consideram o
atraso menstrual de até 14 dias como um sinal de presunção.
• Rede venosa de Haller: intensificação da rede venosa das mamas.
Rede venosa de Haller

Fonte: Aristo.
• Tubérculos de Montgomery: pequenas protuberâncias que podem estar presentes em

pacientes não gestantes, porém, irão se intensificar na gestação.
Tubérculos de Montgomery
Fonte: Aristo.
• Sinal de Hunter: aumento e escurecimento da aréola, formando uma aréola secundária.
Sinal de Hunter
Fonte: Aristo.
• Linha nigra: linha vertical hipercrômica que pode surgir no abdome gravídico. O que
acontece é que a ação do estrogênio estimula os melanócitos, células produtoras de
melanina e em maior concentração nesta região.
Linha nigra
Fonte: Aristo.
• Cloasma gravídico: é uma condição comum na gravidez, causando manchas marrons no

rosto, principalmente na testa, bochechas e ao redor da boca. Essas manchas ocorrem
pelo aumento de hormônios, como estrogênio e progesterona, que ativam os melanócitos
e geram mais pigmentação. A exposição solar pode intensificar essas manchas.
Melasma gravídico
Fonte: Aristo.
• Sinal de Halban: aumento da lanugem nos limites do couro cabeludo.
Sinal de Halban
Fonte: Aristo.
1.2 Sinais e sintomas de probabilidade

Além do atraso menstrual superior a 14 dias, temos os sinais próximos ao útero (incluindo
a vagina e a vulva). Dentre eles, podemos destacar os sinais de Hegar, Kluge, Jacquemier,
Osiander, Nobile-Budin e o de Piskacek. Vamos entender agora quais são eles!
• Sinal de Hegar: amolecimento da região ístmica percebido no toque bimanual.
Sinal de Hegar
Fonte: Aristo.
• Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina, entre 8 e 12 semanas.

• Sinal de Jacquemier: coloração violácea da vulva, entre 8 e 12 semanas.
• Sinal de Osiander: perceber, ao toque vaginal, a pulsação da artéria vaginal.
• Sinal de Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero gravídico,
percebido ao toque vaginal.
Sinal de Nobile-Budin
Fonte: Aristo.
• Sinal de Piskacek: assimetria temporária do útero no local de implantação do saco

gestacional durante o início da gestação.
Sinal de Piskacek
Fonte: Aristo.
Aprofundando o Pareto
Crescimento do útero durante a gestação

Até aproximadamente 12 semanas de gestação, o útero é um órgão pélvico. A
partir dessa fase, ele cresce o suficiente para ser palpável acima da sínfise púbica
durante o exame abdominal. Na 16.ª semana, o fundo uterino é palpável na metade
do caminho entre a sínfise púbica e o umbigo.
Aumento uterino ao longo da gestação
Idade gestacional Localização do fundo uterino
12 semanas Palpável logo acima da sínfise púbica

Encontra-se na metade do caminho entre a sínfise
16 semanas
púbica e cicatriz umbilical
20 semanas Palpável no nível da cicatriz umbilical
40 semanas Próximo ao apêndice xifoide
Fonte: Aristo.
A partir da 20.ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a

medida da altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30.ª
semana de idade gestacional.
1.3 Sinais e sintomas de certeza

Neste ponto, não restam dúvidas: estes são sinais que confirmam a gravidez, pois permitem
ver ou ouvir o feto. Isso inclui a audição dos batimentos cardíacos fetais (BCF) pelo médico,
a percepção dos movimentos fetais durante o exame e o sinal de Puzos. O sinal de
Puzos é identificado pelo rechaço do feto ao toque vaginal durante o exame, um indicativo
claro de gravidez.
Sinal de Puzos
Fonte: Aristo.
Os batimentos cardíacos fetais podem ser ouvidos a partir da 12.ª semana de gestação com
o sonar Doppler e a partir da 20.ª semana de gestação com o Pinard.
Ausculta de BCF com Pinard

Fonte: Aristo.
1.4 Diagnóstico laboratorial: dosagem de hCG

O hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG) começa a ser secretado no sangue
materno após a implantação do óvulo, entre 6 a 12 dias após a ovulação. O hCG tem duas
subunidades: alfa e beta, sendo estruturalmente similar aos hormônios LH, FSH e TSH. Eles
compartilham a subunidade alfa, mas se diferenciam pela subunidade beta. Devido à sua
semelhança com o LH, o hCG mantém o corpo lúteo ativo, assegurando a produção de
progesterona nas primeiras seis semanas de gravidez.
Dosagem de hCG sanguíneo: o teste sanguíneo é o método mais sensível para detectar hCG
no início da gravidez. Este pode ser:
• Qualitativo: indica se é positivo ou negativo. A vantagem é a rapidez do resultado.
• Quantitativo: mede a quantidade exata de hCG. Os valores são:
• Menos de 5 mUI/mL: negativo.
• Entre 5 a 25 mUI/mL: indeterminado (risco de falso-positivo).
• Mais de 25 mUI/mL: positivo.
Teste de urina:
• Prático e rápido (1 a 5 minutos); não requer laboratório.
• Positivo para valores de hCG urinário de aproximadamente 20 a 50 mUI/mL.
• Pode dar negativo mesmo quando o hCG sanguíneo é positivo, devido à menor
concentração de hCG na urina.
• Uma amostra aleatória de urina é suficiente, já que a produção de hCG não varia ao longo
do dia.
Nas primeiras semanas, o nível de beta-hCG duplica aproximadamente a cada 48 a 72 horas,

alcançando o pico entre 8 a 10 semanas. Um aumento mais lento pode indicar uma gravidez
anormal, como gravidez ectópica ou morte embrionária precoce. Após o pico, o nível de hCG
tende a diminuir, estabilizando-se após a 20.ª semana de gestação.
2. Determinação da idade gestacional
Questão 01
Responder na plataforma
13 2. Determinação da idade gestacional

Após confirmar a gravidez, o próximo passo é determinar a idade gestacional da paciente.

A idade gestacional cronológica é calculada a partir do primeiro dia da última menstruação
(DUM). Para fazer esse cálculo, conte os dias desde a DUM até a data atual ou a data em
questão. Depois, divida esse total de dias por 7. O resultado da divisão será o número de
semanas de gestação, e o resto da divisão indicará os dias adicionais. Assim, você obtém a
idade gestacional completa em semanas e dias.
Exemplo:
DUM: 14/10/2022. Pergunta-se: idade gestacional em 04/02/2023.
1° Vamos calcular quantos dias serão no total: 2° É só dividir o total por 7
Outubro: 17 dias 113 7

Novembro: 30 dias Resto 1 16 Resultado
Dezembro: 31 dias
Janeiro: 31 dias
Fevereiro: 04 dias 16 semanas e 1 dia
TOTAL: 113 dias

Exemplo de cálculo da IG
Fonte: Aristo.
A idade gestacional também pode ser determinada por ultrassonografia, principalmente

quando a data da última menstruação (DUM) é incerta. A idade gestacional ultrassonográfica
é baseada na medição feita no primeiro ultrassom. O período ideal para realizar esse
ultrassom e datar a gestação é entre 7 e 12 semanas, medindo o comprimento cabeça-
nádega (CCN) do feto. Este método é particularmente preciso nessa fase da gravidez.
Se as datas calculadas pela última menstruação (DUM) e pelo ultrassom estiverem alinhadas,
dentro da margem de acurácia da ultrassonografia, a data provável do parto é estabelecida
com base na DUM.
Medida do CCN para datação da gestação pelo US

Fonte: adaptado de Ultrassonografia no Primeiro Trimestre de Gestação. Febrasgo, 2021.

Se houver uma diferença significativa entre a idade gestacional pela DUM e a

ultrassonográfica, isso pode indicar um possível erro na data informada. Nesse caso, é
necessário dar preferência à idade gestacional determinada pela ultrassonografia, uma vez
que a DUM pode não refletir com precisão a verdadeira idade gestacional. De uma forma
geral, a nível de prova, o seguinte macete é suficiente para dominar esse assunto e entender
quando vamos dar prioridade à USG:
• 1.º trimestre: se a discordância for maior que 1 semana.
• 2.º trimestre: se a discordância for maior que 2 semanas.
• 3.º trimestre: se a discordância for maior que 3 semanas.
Como avaliar a viabilidade da gestação através da ultrassonografia?

O primeiro ultrassom na gravidez tem um papel crucial além de datar a gestação:
ele avalia a viabilidade dela. Uma gestação é considerada viável quando o saco
gestacional está corretamente localizado no endométrio e há atividade cardíaca no
embrião ou feto. Contudo, as provas têm focado mais em identificar os critérios de
uma gestação inviável.
Segundo as diretrizes, considera-se a gestação inviável quando o saco gestacional
tem diâmetro médio igual ou superior a 25 mm sem visualização do embrião, ou
quando o embrião tem comprimento cabeça-nádega (CCN) igual ou superior a 7
mm sem atividade cardíaca.
Critérios de gestação inviável
CCN > 7 mm sem batimentos cardíacos
Diâmetro médio do saco gestacional > 25 mm sem embrião ou vesícula vitelina
Falha em demonstrar embrião com batimentos cardíacos em ultrassonografia

realizada 14 dias após exame que identificou saco gestacional sem vesícula vitelina
Falha em demonstrar embrião com batimentos cardíacos em ultrassonografia

realizada 11 dias após exame que identificou saco gestacional com vesícula vitelina
Fonte: adaptado de Ultrassonografia no Primeiro Trimestre de Gestação. Febrasgo, 2021.

3. Data provável do parto (DPP)

A data provável do parto é calculada para quando a gestante completar 40 semanas de
gestação, momento esperado para o início do trabalho de parto. Uma fórmula simples e
comumente questionada em provas é a regra de Näegele. Para aplicá-la, some 7 dias ao
primeiro dia da última menstruação e depois adicione 9 meses ao mês da DUM (ou subtraia
3 meses se a DUM for após março). É fácil assim!
DUM: 15/04/2020 15/04/2020

+7 +9 +1 +7 -3 +1
OU
22/01/2021 22/01/2021
Exemplo de cálculo da DPP

Fonte: Aristo.
Cuidado apenas com alguns pontos que podem te pegar desprevenido(a):

• Dias que ultrapassam o mês: se ao adicionar 7 dias à DUM, o total ultrapassar os dias do
mês, você deve ajustar a data para o mês seguinte. Por exemplo, se a DUM foi em 30 de
janeiro e você adiciona 7, chega a 37, o que não existe no calendário. Então, você conta 7
dias a partir de 30 de janeiro, o que levará para fevereiro.
• Virada do ano: se a DUM foi no final do ano e a adição de 9 meses ultrapassa dezembro, a
data provável do parto será no ano seguinte. Por exemplo, se a DUM foi em 15 de outubro,
ao adicionar 9 meses a essa data, chegamos a julho do próximo ano.
• Ano bissexto: se você estiver calculando a data provável do parto para um ano bissexto,
lembre-se que fevereiro terá 29 dias em vez de 28. Isso pode alterar ligeiramente a data se
a DUM for em fevereiro ou se a contagem de 9 meses terminar neste mesmo mês.
4. Ultrassonografia na gestação
Esse aqui é um tema que as gestantes adoram: ultrassonografia! Este exame tem
indicações específicas para cada fase da gestação, pois os objetivos variam conforme o
desenvolvimento do bebê.
16 3. Data provável do parto (DPP)

Atenção para a atualização de 2023!
A nova Lei n.º 14.598, de 14 de junho de 2023, traz atualizações importantes para
a assistência pré-natal na rede pública de saúde do Brasil. De acordo com esta lei,
desde que observada a disponibilidade orçamentária, os seguintes procedimentos
serão inclusos no protocolo de assistência às gestantes:
1. Realização do ecocardiograma fetal.
2. Pelo menos 2 (dois) exames de ultrassonografia transvaginal durante o primeiro
quadrimestre de gestação.
Além disso, a lei estabelece que, se for constatada qualquer alteração que possa
colocar a gestação em risco, o médico responsável deverá encaminhar a gestante
para tratamento médico adequado, visando salvaguardar a vida. Esta lei entrou em
vigor na data de sua publicação.
A Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) diverge das diretrizes
da nova lei quanto à realização de ultrassonografias no primeiro quadrimestre
da gestação. A Febrasgo recomenda a substituição das duas ultrassonografias
transvaginais rotineiras por um exame ultrassonográfico morfológico de primeiro
trimestre, sendo realizado entre 11 e 13 semanas e 6 dias (que pode ser abdominal
ou transvaginal), e um ultrassom morfológico de segundo trimestre entre 20
e 23 semanas e 6 dias (preferencialmente abdominal, com possibilidade de
complementação transvaginal).
Ademais, a Febrasgo ressalta que a prática de realizar ecocardiografias fetais de
forma sistemática, como a nova legislação propõe, não é suportada pelas melhores
evidências científicas disponíveis atualmente.
17 4. Ultrassonografia na gestação
Confira a tabela a seguir, que resume os principais objetivos do ultrassom em cada

etapa do pré-natal.
Análise pela USG ao longo da gravidez
Via de
Período O que é avaliado
realização
Avaliação precoce Gestação tópica, única ou não, medidas
Transvaginal
(6 - 9 semanas) do saco gestacional e confirmação da IG
Medidas do embrião (CCN) e rastreio
1° trimestre
Abdominal de anomalias (translucência nucal,
(11 - 14 semanas)
osso nasal e ducto venoso)
Comprimento do colo
Transvaginal
2° trimestre (rastreia colo curto – predição de parto prematuro)
(18 - 24 semanas)
Abdominal Morfologia fetal (ver se tem malformações)
Crescimento e estimativa do peso fetal,

3° trimestre
Abdominal vitalidade e volume do líquido amniótico
(34 - 36 semanas)
e função placentária através do Doppler
Fonte: Aristo.
No início da gestação, entre seis a nove semanas, realiza-se a avaliação precoce por
ultrassonografia. O foco principal deste exame é confirmar se a gestação é tópica (no local
correto), verificar se é única ou múltipla, avaliar a vitalidade do embrião e medir o saco
gestacional. Essas medidas são fundamentais para estabelecer, com precisão, a idade
gestacional em semanas. A técnica preferencial para este exame é a via vaginal, devido à
maior riqueza de detalhes que proporciona.
Entre a 11.ª e a 14.ª semanas de gestação, deve-se realizar a ultrassonografia morfológica do
primeiro trimestre. Este exame é feito via abdominal, com a adição da dopplervelocimetria,
e tem como objetivo principal rastrear cromossomopatias, em particular a trissomia do 21.
Isso é feito por meio da medida da translucência nucal, análise do fluxo no ducto venoso,
identificação do ossículo nasal, entre outros marcadores ultrassonográficos. Estes achados
podem ser complementados pela avaliação do perfil bioquímico, incluindo PAPP-A e a
fração livre β-hCG.
No segundo trimestre, entre a 18.ª e a 24.ª semana – idealmente na 22.ª – realiza-se a
ultrassonografia morfológica. Este exame é crucial para a identificação detalhada da
anatomia fetal e deve incluir a medição do comprimento do colo uterino através de via
transvaginal. Essa medição é importante para avaliar o risco de trabalho de parto prematuro,
sendo considerado normal um comprimento igual ou superior a 2,5 cm.
Por fim, entre a 34.ª e a 36.ª semana, a ultrassonografia é direcionada para avaliar o
crescimento fetal, a vitalidade e o volume do líquido amniótico. O estudo dopplervelocimétrico
pode ser realizado se houver indicação clínica específica.
Vamos falar um pouco mais detalhadamente de cada exame a seguir.
4.1 Avaliação precoce

A realização da ultrassonografia (USG) no primeiro trimestre da gestação é crucial e deve
ser feita em um momento apropriado. Uma USG muito precoce pode não revelar nada no
útero. Para visualizar uma imagem uterina na ultrassonografia, é importante que o valor do
beta-hCG esteja acima de 1.000 a 2.000 mUI/mL, conhecido como valor discriminatório,
que também confirma ultrassonograficamente a gravidez. Na edição de 2022 do Manual
de Gestação de Alto Risco, do Ministério da Saúde, o valor discriminatório considerado é
de 3.500 mUI/mL.
Com o avanço das semanas, diferentes estruturas podem ser visualizadas na ultrassonografia:
• Entre 4 e 5 semanas: pode-se ver o saco gestacional.
• Entre 5 e 6 semanas: aparece a vesícula vitelínica.
• Entre 6 e 7 semanas: é possível visualizar o embrião com batimentos cardíacos fetais (BCF).
Dê uma olhada na imagem abaixo!
Fonte: adaptado de @123radiology.
4.2 Ultrassom morfológico de primeiro trimestre

A ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre é uma ferramenta crucial na Obstetrícia,
sendo realizada entre 11 e 14 semanas de gestação. Essa ultrassonografia foca especialmente
no rastreio de malformações fetais e no cálculo do risco de aneuploidias.
O rastreamento de aneuploidias, como a síndrome de Down, é uma parte crucial da avaliação
pré-natal. Atualmente, recomenda-se o uso de algoritmos calculados para determinar o risco
de aneuploidias, como os fornecidos pela Fetal Medicine Foundation. Para essa avaliação, são
necessários dados ultrassonográficos específicos, incluindo:
• Medida da translucência nucal (TN): a translucência nucal (TN) é uma medida
ultrassonográfica do fluido acumulado sob a pele na região da nuca do feto, realizada no
primeiro trimestre de gestação. Para medi-la, o comprimento cabeça-nádega (CCN) do
feto deve estar entre 45 mm e 84 mm. O exame requer um corte sagital do feto, mostrando
o osso nasal ecogênico e, de forma separada, o palato em forma retangular. O feto deve
estar em posição neutra, com a cabeça alinhada à coluna vertebral. É importante repetir a
medição pelo menos três vezes e registrar a maior medida obtida.
Medida da translucência nucal e demonstração do osso nasal

Fonte: Ultrassonografia no Primeiro Trimestre de Gestação. Febrasgo, 2021.
A avaliação de risco para aneuploidias, combinando idade materna, translucência nucal (TN),
frequência cardíaca fetal e dosagem sérica da fração beta do hCG e PAPP-A, é precisa,
mas nem sempre essas dosagens estão amplamente disponíveis. Uma alternativa eficaz, que
economiza recursos e tempo, envolve usar outros marcadores ultrassonográficos, como o
osso nasal, Doppler do ducto venoso (DV) e regurgitação tricúspide, juntamente com a TN e
a idade materna.
• Identificação do osso nasal: a análise do osso nasal ocorre no mesmo corte sagital usado
para medir a translucência nucal. O osso é considerado visível quando é mais ecogênico
que a pele acima dele, e ausente se tiver a mesma ou menor ecogenicidade que a pele, ou
se não for visível.
• Medida do índice de pulsatilidade do ducto venoso: o ducto venoso, que liga a veia
umbilical ao átrio direito, deve ser avaliado com a TN e a presença do osso nasal.
• Pesquisa de regurgitação tricúspide: consiste em verificar se há fluxo reverso através da
válvula tricúspide.
Aqui estão algumas das principais malformações que podem ser identificadas nesse estágio:
• Acrania: caracterizada pela ausência parcial ou total dos ossos do crânio, enquanto
o tecido cerebral normal ou anormal está presente. É uma das primeiras anomalias
detectáveis.
• Holoprosencefalia: malformação do cérebro na qual os hemisférios cerebrais não se
separam adequadamente. É associada a defeitos faciais.
• Encefalocele: uma condição em que há uma protrusão do tecido cerebral e das
meninges através de um defeito no crânio. Pode ser identificada como uma massa na
cabeça ou na base do crânio do feto.
• Espinha bífida: malformação da coluna vertebral e da medula espinhal. Pode ser
identificada como uma abertura na coluna vertebral, onde o tecido da medula
espinhal e as meninges podem ou não estar expostos.
• Onfalocele: anomalia na qual os órgãos abdominais, como intestinos, fígado ou
outros, projetam-se para fora do abdômen do feto através do cordão umbilical. A
herniação fisiológica de alças intestinais para o cordão umbilical não deve ser mais
vista quando CCN for superior a 54 mm.
• Gastrosquise: condição na qual os intestinos do feto se desenvolvem fora do
abdômen, por meio de uma abertura na parede abdominal, geralmente ao lado do
cordão umbilical. Diferente da onfalocele, a gastrosquise não envolve uma cobertura
de membrana sobre os órgãos expostos. Na ultrassonografia, é possível detectar
órgãos intestinais flutuando livremente no líquido amniótico, fora do abdômen fetal.
• Megabexiga: distensão anormal da bexiga fetal que pode ser identificada como uma
grande bolsa de líquido na região pélvica do feto.
• Higroma cístico: formação de cistos geralmente na região do pescoço do feto. Está
associado a condições genéticas como a síndrome de Turner.
• Ectopia cordis: rara malformação na qual o coração do feto se desenvolve fora da
cavidade torácica, podendo ser visto na ultrassonografia como uma protrusão do
coração fora do tórax fetal.
4.3 Ultrassom morfológico de segundo trimestre

No segundo trimestre, a ultrassonografia morfológica fetal (USMF) tem como objetivo
a avaliação detalhada da anatomia fetal. É neste período da gravidez que as principais
anomalias congênitas são diagnosticadas. Os objetivos da USMF neste período incluem
avaliar e documentar o crescimento fetal, identificar e registrar quaisquer malformações
estruturais fetais, sejam maiores ou menores, e verificar a presença de marcadores de
cromossomopatias.
Além disso, é importante avaliar e documentar a posição da placenta. Uma avaliação
suplementar via vaginal é realizada para rastrear o risco de parto pré-termo, medindo o
comprimento do colo uterino. Quando possível, também se realiza uma avaliação suplementar
para o rastreamento da pré-eclâmpsia, incluindo a análise da história clínica e o Doppler
pulsátil com a medida do índice de pulsatilidade médio das artérias uterinas.
4.4 Ecocardiografia fetal

As cardiopatias congênitas são as malformações fetais mais comuns, e o diagnóstico
pré-natal é crucial, principalmente para certos tipos de lesões cardíacas. A ecocardiografia
fetal, mais detalhada que um ultrassom básico, é indicada para fetos com risco elevado
de cardiopatias ou suspeita de anormalidades cardíacas em exames de rotina. Não é
recomendada quando o risco é igual ao da população geral (≤ 1%).
Principais indicações para ecocardiografia fetal:
• Diabetes materno pré-gestacional ou no primeiro trimestre
• Fenilcetonúria materna não controlada
• Presença de anticorpos maternos SSA/SSB
• Uso materno de teratógenos cardíacos potenciais
• Rubéola materna no primeiro trimestre
• Suspeita de miocardite fetal por baixa contratilidade ou efusões cardíacas
• Gravidez por tecnologia de reprodução assistida (FIV/ICSI)
• História familiar de cardiopatias
• Suspeita de anormalidades cardíacas ou não cardíacas em US obstétrico
• Anormalidades genéticas detectadas em testes fetais
• Taquicardia ou bradicardia fetal, ritmos cardíacos irregulares
• Translucência nucal > 95º percentil
• Gêmeos monocoriônicos
• Hidropsia fetal ou efusões pericárdicas
4.5 Ultrassom obstétrico de terceiro trimestre

Durante o ultrassom obstétrico do terceiro trimestre, os focos principais são determinar a
apresentação fetal e a posição da placenta, além de avaliar a vitalidade do feto e identificar
desvios no crescimento fetal, como restrição de crescimento ou macrossomia. A estimativa
do peso fetal é especialmente importante nessa fase da gestação. O exame também inclui a
avaliação do volume de líquido amniótico.
4.6 Rastreamento de alterações cromossômicas e genéticas fetais

O diagnóstico de anomalias fetais avançou significativamente desde a segunda metade do
século XX, graças ao desenvolvimento da ultrassonografia e da citogenética. No contexto
de aneuploidias, em países onde é permitido, o diagnóstico pode conduzir à opção de
interrupção da gestação. Mesmo nos locais em que o aborto é restrito, o diagnóstico
pré-natal oferece benefícios psicológicos para a família e influencia decisões clínicas
importantes, como o planejamento do parto, particularmente em casos de aneuploidias com
prognósticos graves.
Os testes de rastreamento são fundamentais para identificar indivíduos com alto risco de
certas doenças. O risco basal para aneuploidias é influenciado por fatores como idade
materna, histórico de cromossomopatias e idade gestacional. Por exemplo, o risco de
alterações cromossômicas, incluindo a síndrome de Down, tende a aumentar com a idade
materna. Além disso, a probabilidade de óbito fetal espontâneo em gestações com alterações
cromossômicas cresce com o avanço da gestação.
Mães que já tiveram um feto com cromossomopatia enfrentam um risco aumentado de
recorrência. Isso ocorre porque alguns casais que tiveram uma gravidez anteriormente
afetada podem apresentar mosaicismo genitorial ou outras alterações genéticas, o que eleva
o risco de cromossomopatias em gestações futuras.
Os marcadores biofísicos e bioquímicos são essenciais no rastreamento de alterações
cromossômicas e genéticas fetais:
4.6.1 Testes de rastreamento
Marcadores biofísicos:
• Translucência nucal (TN): o aumento da TN está associado a várias anomalias, incluindo
trissomia do cromossomo 21 e síndrome de Turner. TN elevada pode evoluir para edema
nucal ou higromas císticos. Em aproximadamente 75% dos fetos com higromas císticos há
uma anomalia cromossômica, e em 95% deles a anomalia é a síndrome de Turner.
8.0
15%
7.0
6.0 30%
Translucência nucal (mm)
Chance de RN saudável
5.0 50%
4.0 70%
3.0 93% P99
P95
2.0
97%
P5
1.0
45 50 55 60 65 70 75 80 85
CCN (mm)
Chance de recém-nascido saudável de acordo com a medida da TN

Fonte: adaptado de Tratado de Obstetrícia. Febrasgo, 2019.
• Frequência cardíaca fetal (FCF): anormalidades na FCF entre a 11.ª e a 13.ª semana
podem indicar trissomias ou outras síndromes. A trissomia do cromossomo 13 e a síndrome
de Turner estão associadas à FCF acima do percentil 95 para a IG, e a trissomia do
cromossomo 18 e as triploidias estão associadas à FCF abaixo do percentil 5.
• Osso nasal (ON): a ausência do osso nasal no primeiro trimestre está altamente associada
com a síndrome de Down.
• Ducto venoso (DV): fluxo anormal no DV está relacionado a anomalias cromossômicas e
cardiopatias.
• Regurgitação tricúspide (RT): anormalidades na valva tricúspide no primeiro trimestre
também se associam a alterações cromossômicas.
Marcadores bioquímicos:
• β-hCG e PAPP-A: esses marcadores no plasma materno têm o melhor desempenho para
rastreio de aneuploidias no primeiro trimestre. Anomalias comuns apresentam padrões
específicos na concentração dessas substâncias.
O rastreamento combinado (idade materna, IG, FCF, TN e marcadores bioquímicos) pode
detectar cerca de 90% das aneuploidias com uma taxa de falso-positivo de 5%. Se o estudo
bioquímico não estiver disponível, a combinação de idade materna, IG, FCF e TN com
marcadores biofísicos adicionais aumenta a eficácia na detecção de aneuploidias.
Em fetos com risco moderado após o teste combinado, outros marcadores biofísicos como
ON, DV ou RT podem ser adicionados para melhorar a detecção. Em casos de alto risco,
métodos diagnósticos invasivos são recomendados.
NIPT, do inglês Non-Invasive Prenatal Test:
O estudo do DNA fetal livre no plasma materno, conhecido como teste não invasivo de
aneuploidias (NIPT, do inglês Non-Invasive Prenatal Test), tem ganhado destaque nos
últimos anos. Este avanço permite a detecção de síndromes como a de Down e outras
cromossomopatias de forma não invasiva.
Existem duas abordagens principais para a utilização clínica do NIPT:
• Primária: o NPIT pode ser usado como substituto do rastreio combinado tradicional.
• Secundária: o NPIT é utilizado em casos em que o rastreio combinado indica um resultado
positivo, seguindo-se com um teste invasivo se o NIPT também for positivo.
4.6.2 Testes diagnósticos

Após os testes de rastreamento indicarem alto risco de cromossomopatia no feto, o próximo
passo é oferecer testes diagnósticos definitivos. É importante lembrar que os marcadores
de risco utilizados até agora, como a translucência nucal, os exames bioquímicos e o NIPT,
são apenas indicativos e não fornecem um diagnóstico conclusivo. Os testes diagnósticos
invasivos que podem ser considerados incluem:
• Biópsia de vilo coriônico (CVS): coleta de uma pequena amostra dos vilos coriônicos, que
são parte da placenta, para análise genética. Pode ser realizada entre a 11.ª e a 14.ª semana
de gestação. Realizar a biópsia de vilo coriônico (BVC) antes da 11.ª semana pode levar a
complicações fetais, enquanto após a 14.ª semana pode dificultar a análise citogenética
devido à menor celularidade placentária. Além disso, há um risco de cerca de 1% de
mosaicismo placentário com a BVC, o que pode complicar a interpretação dos resultados
em certos casos clínicos.
• Amniocentese: coleta de uma amostra do líquido amniótico para análise genética.
Geralmente realizada a partir da 16.ª semana de gestação.
Esses testes oferecem um diagnóstico preciso, permitindo que as famílias e profissionais de
saúde tomem decisões embasadas no manejo da gravidez. É crucial discutir os benefícios,
riscos e implicações destes procedimentos com a paciente, garantindo que ela tenha todas
as informações necessárias para tomar uma decisão.
5. Alterações fisiológicas da gestação
Questão 02
25 5. Alterações fisiológicas da gestação

O diagnóstico de gravidez traz consigo a necessidade de entender as diversas mudanças

ocorrendo no corpo da mulher, possibilitando que ela se prepare adequadamente para a
gestação e o parto.
5.1 Alterações gastrointestinais

No primeiro trimestre de gestação, as náuseas e vômitos, conhecidos como êmese
gravídica, são comuns devido ao aumento nos níveis de hCG e estrogênios. Esses sintomas
normalmente iniciam entre a quinta e sexta semanas, atingindo pico por volta da nona semana
e, frequentemente, melhoram entre a 16.ª e 20.ª semanas. Porém, 15 a 20% das pacientes
podem experienciar esses sintomas até o terceiro trimestre, e 5% até o parto.
Além disso, a progesterona, que reduz o tônus da musculatura lisa do aparelho digestivo,
contribui para o surgimento de pirose, constipação e hemorroidas. Essas condições podem
ser exacerbadas pelo aumento da pressão intra-abdominal resultante do crescimento uterino.
As gestantes também têm maior predisposição à formação de cálculos biliares devido à ação
relaxadora da progesterona, podendo evoluir para colelitíase sintomática ou colecistite.
Hiperêmese gravídica
A hiperêmese gravídica é uma condição grave, caracterizada por vômitos intensos

e contínuos que impedem a alimentação adequada da gestante, podendo causar
desidratação, oligúria, perda de peso significativa (mais de 10% do peso corporal) e
alcalose metabólica.
No tratamento inicial, além de orientações alimentares, como comer em pequenas
porções e evitar bebidas gaseificadas ou com cafeína, o uso de antieméticos é
recomendado. As opções incluem metoclopramida (10 mg a cada 4 horas) e
dimenidrinato (50 mg a cada 6 horas), administráveis por via oral ou venosa. Se
essas medidas não forem eficazes, pode ser necessária a internação hospitalar
para um controle mais efetivo dos sintomas da hiperêmese gravídica.
5.2 Alterações hemodinâmicas

Antes de falarmos das mudanças em si, vamos relembrar a fórmula da pressão arterial e do
débito cardíaco?
PA = DC x RVP DC = VS x FC
Legenda: PA - pressão arterial; DC - débito cardíaco; RVP - resistência vascular periférica;
VS - volume sistólico; FC - frequência cardíaca.

Relembrado isso, vamos para as modificações. Ocorre o aumento da frequência cardíaca,

do débito cardíaco, do volume sanguíneo e do plasmático, enquanto há diminuição da
resistência vascular e da pressão sanguínea.
↑ Frequência cardíaca
↑ Débito cardíaco
↑ Volume sanguíneo e plasmático
↓ Resistência vascular periférica
↓ Pressão arterial
A gestante precisará dar conta de nutrir um feto em desenvolvimento constante e, para isso, a
chegada efetiva de sangue é primordial. A forma de melhorar essa irrigação fetal é justamente
aumentando o débito cardíaco, ou seja, teremos um aumento do volume plasmático (cerca de
50%) para elevar o volume sistólico, além de um acréscimo na frequência cardíaca.
Mas lembra que começamos esse assunto falando que a progesterona causa o relaxamento
da musculatura lisa? Pois é! Isso implicará em uma queda importante na resistência vascular
periférica, algo interessante para facilitar a chegada do sangue ao feto. Então, mesmo
havendo uma elevação do débito cardíaco, a queda da RVP é tão intensa que a PA tende a
ser mais baixa no fim das contas (principalmente da PAD).
5.3 Alterações hematológicas

A gestante precisa oxigenar o seu corpo enquanto oxigena o feto, não é? Então aqui vai uma
alteração digna de ser guardada: a hematopoiese será mais intensa para que a quantidade
de hemácias circulantes aumente! Se essa produção está mais intensa, é preciso mais ferro
do que antes para manter isso, então aqui já temos uma explicação para a suplementação de
ferro (que veremos adiante).
Alterações hematológicas na gestação

Fonte: adaptado de Oncohemakey.com.

Então, a hemoglobina dessa paciente vai subir, certo? Não! Lembra do aumento do volume
plasmático? Ele vai ser grande a ponto de conseguir diluir todas essas células, provocando
o que chamamos de anemia dilucional da gestação. Esse volume maior também será o
responsável pela diluição das plaquetas, então tenha atenção ao ver algum enunciado falando
de plaquetopenia na gestante. A contagem de plaquetas diminui à medida que a gravidez
progride, mas geralmente permanece na faixa normal fora da gestação.
Os leucócitos, por outro lado, são produzidos em maior quantidade, resultando em uma
leucocitose fisiológica sem desvio. Durante o parto e o puerpério, os leucócitos podem
chegar até 30 mil.
Além disso, para preparar a gestante para o parto e prevenir hemorragias, os fatores pró-
coagulantes, especialmente o fibrinogênio, estão em maior concentração. A estase
venosa, causada pela progesterona, contribui para o risco de trombose, tornando a gravidez
um estado de hipercoagulabilidade. Os fatores XI e XIII, contudo, não se alteram na gravidez.
Lesão
endotelial
Trombose
Fluxo Hipercoagulabilidade
sanguíneo anormal
Tríade de Virchow
Fonte: Aristo.
Atenção: muito se fala que os anticoncepcionais combinados aumentam as chances de

eventos trombóticos; entretanto, colocando lado a lado a gestação e o uso desses hormônios,
sem dúvida nenhuma, a gravidez é muito mais perigosa para a ocorrência desses eventos.
5.4 Metabolismo da glicose

Imagine um pequeno hóspede que precisa de energia 24 horas por dia: esse é o feto em
desenvolvimento! Mesmo quando a mãe está em seu merecido descanso noturno (e, portanto,
em jejum), o feto continua a consumir glicose. Como fazer isso funcionar? A natureza tem
sua maneira engenhosa: a glicose atravessa a placenta por um processo eficiente chamado
difusão facilitada.

Mas tem mais! Para garantir que o feto sempre tenha sua fonte de energia, aumenta-se a
resistência à insulina, um fenômeno que podemos chamar de “modo diabetogênico”. É
como se a mãe dissesse: “Ok, eu posso lidar com um pouco menos de glicose para que
meu bebê tenha o suficiente”. Esse efeito é impulsionado por um time de hormônios e
substâncias - o hPL (hormônio lactogênio placentário), o hPGH (hormônio de crescimento
placentário humano) e um grupo de adipocinas - que entram em ação principalmente no
terceiro trimestre.
E sobre o armazenamento de gordura? Nos primeiros dois trimestres, é como se o corpo da
mãe estivesse estocando mantimentos, acumulando gordura para tempos mais exigentes;
mas no terceiro trimestre, a festa começa! É a hora da lipólise, o processo que quebra a
gordura armazenada, fornecendo energia extra para o bebê em crescimento. É a natureza
fazendo seu trabalho maravilhoso, garantindo que tudo esteja pronto para a chegada do novo
membro da família.
5.5 Alterações respiratórias
• Frequência respiratória sem alteração

• Volume corrente e volume minuto aumentados cerca de 30 a 40%
• Capacidade residual funcional diminui em 20%
• Hiperventilação fisiológica
• Dispneia (em 60 a 70% das gestantes)
Durante a gravidez, observa-se uma interessante adaptação fisiológica no sistema

respiratório. A expansão do útero provoca uma elevação mecânica do diafragma, resultando
numa diminuição aproximada de 20% no volume residual pulmonar. Isso impacta a capacidade
respiratória total. Paralelamente, ocorre um aumento de 5-7 cm na circunferência torácica,
uma tentativa de compensar a restrição diafragmática, embora não seja suficiente para
restaurar completamente o espaço pulmonar pré-gravidez.
A progesterona, um hormônio-chave na gestação, emerge como um agente modificador
crucial neste cenário. Ela atua diminuindo a resistência das vias aéreas e ajustando a resposta
do centro respiratório cerebral ao dióxido de carbono (CO₂), reduzindo seu limiar de estímulo.
Este mecanismo resulta em um aumento do volume corrente, permitindo uma maior eficiência
na ventilação, sem alterar significativamente a frequência respiratória, caracterizando uma
hiperventilação sem taquipneia.
Clinicamente, é comum a gestante relatar dispneia e congestão nasal, manifestações
secundárias à hiperventilação, à hipervascularização e edema da mucosa nasal,
respectivamente.

5.6 Alterações tireoidianas

A tireoide passa por transformações notáveis durante a gravidez. O aumento do seu volume
é uma das adaptações físicas mais evidentes. Funcionalmente, a glândula experimenta
alterações significativas, influenciadas por vários fatores relacionados à gravidez.
Primeiramente, o nível de iodo disponível para a tireoide é reduzido devido ao aumento
da taxa de filtração renal (TFR) que acontece na gravidez. Isso impacta diretamente na
capacidade da glândula de sintetizar hormônios tireoidianos. Além disso, há um aumento
na globulina transportadora de hormônios tireoidianos, o que diminui a disponibilidade de
frações livres desses hormônios.
A gonadotrofina coriônica humana (hCG), especificamente a subunidade beta, desempenha
também um papel interessante. Devido à sua semelhança estrutural com o hormônio
estimulante da tireoide (TSH), ela pode influenciar a função tireoidiana. Esta ação é mais
notável nos estágios iniciais da gravidez, quando os níveis de hCG são mais altos.
5.7 Alterações urinárias

O sistema geniturinário está intimamente relacionado com o sistema reprodutivo. Por isso, é
fácil compreender que esse deve ser um dos sistemas mais afetados com a gestação. Dê uma
olhada na ilustração abaixo e veja o tanto de coisa que muda na gravidez!
Alterações do trato urinário na gestação

Fonte: Aristo.

Você já sabe que na gestação existe um aumento do volume circulante total e,

consequentemente, todo esse sangue precisa ser filtrado pelos rins. Dessa forma, a gestante
apresenta um aumento do fluxo plasmático renal e, portanto, da taxa de filtração glomerular
(TFG). E quais as principais consequências do aumento da TFG que caem na prova?
• Diminuição dos níveis de creatinina plasmática e ureia
• Aumento das proteínas na urina (proteinúria)
• Aumento da eliminação de glicose na urina (glicosúria)
Ainda, com o avançar da gestação, rins, ureteres e bexiga sofrem compressão pelo útero
gravídico e pela dextrorrotação uterina, sendo a hidronefrose à direita mais pronunciada e
um achado comum. Estima-se que até 90% das mulheres apresentem algum grau de dilatação
assintomática dos cálices renais, das pelves renais e dos dois terços superiores dos ureteres
durante a gravidez.
A progesterona atua na musculatura lisa ureteral, causando dilatação e estase urinária, o
que explica uma maior predisposição às infecções urinárias. Na bexiga, ocorrem alterações
anatômicas que favorecem o refluxo vesicoureteral, aumentando o risco de cálculos,
infecções, incontinência urinária e hematúria.
5.8 Alterações imunológicas

A gestação está associada a um estado de “imunotolerância”, caracterizado pela supressão
de alguns mecanismos humorais e celulares. Essa adaptação visa possibilitar o crescimento
de um tecido “semialogênico”, o feto, que expressa antígenos tanto de origem materna quanto
de origem paterna.
5.9 Alterações musculoesqueléticas

Durante a gravidez, ocorre um fenômeno conhecido como embebição gravídica, que afeta
todas as articulações do corpo. Este processo aumenta a elasticidade das articulações,
especialmente na bacia, preparando o corpo para o parto e permitindo a adaptação às
mudanças físicas da gravidez.

Centro de gravidade na gestante - as setas mostram a tendência do seu deslocamento, compensado pela lordose
Fonte: adaptado de Obstetrics 13th ed., Saunders, 1966.
Como resultado, a gestante experimenta mudanças na postura e na maneira de andar. Para

manter o equilíbrio diante do aumento do ventre, a postura se altera: o ventre é projetado
para frente, a base de sustentação dos membros inferiores se alarga e os ombros se inclinam
para trás. Essa adaptação é conhecida como marcha anserina.
Essa nova postura exige mais de certos grupos musculares, especialmente os cervicais e
lombares, que normalmente não são tão utilizados. Isso pode ocasionar fadiga muscular,
parestesias (como formigamento ou dormência) nas extremidades, e dores nas regiões
cervical e lombar, muitas vezes devido à compressão das raízes nervosas.

Principais modificações no organismo materno na gestação

Fisiopatologia Manejo
Estrias Ruptura de fibras elásticas da pele. Não há tratamento específico.

anexos
Pele e
Não há tratamento específico. Costuma

Hiperpigmentação cutânea na linha
Linha nigra desaparecer após
média no abdome.
o parto.
Melhora sintomática com medidas

Mudança no eixo gravitacional do
gerais (repouso relativo, alongamento,
Dores lombares corpo, relaxamento ligamentar
musculoesquelético
calor local, analgésicos, postura

e fadiga muscular.
adequada). Evitar o uso de salto alto.
Sistema
Pressão do útero sobre a musculatura Melhora sintomática com repouso.

Dores
abdominal, pelve e bexiga, associada É importante diferenciar de contrações
hipogástricas
ao relaxamento ligamentar. uterinas.
Causa desconhecida. Ocorre em

Repouso, aumento da ingestão hídrica
Cãibras 30% das gestações, mais à noite.
e de cálcio.
Associada à presença de varizes.
Matinais, não persistem além do Tranquilização, eventualmente

Náuseas 2.º trimestre. Relacionados medicação antiemética. Afastar
e vômitos a fatores hormonais (hCG) hiperêmese gravídica e causas
e psicogênicos. secundárias nos casos refratários.
Pode acompanhar náuseas

Sialorreia Não há tratamento específico.
Sistema digestivo
no 1.º trimestre.
Fracionamento das refeições, uso de

cabeceira elevada. Evitar a posição
Compressão gástrica pelo útero, com supina após as refeições
Pirose
aumento do refluxo gastresofágico e a ingestão de alimentos agravantes.
Uso de substâncias antiácidas nos
casos refratários.
Redução da motilidade intestinal, pela

ação hormonal e pela compressão Aumento da ingesta hídrica
Constipação
exercida pelo útero sobre as porções e de fibras alimentares.
terminais do intestino.
Síncope
Hipotensão ou hipoglicemia. Repouso, alimentação adequada.
e tonturas
Sistema circulatório
Varizes e edema Compressão venosa pelo útero

Elevação de membros inferiores
em membros gravídico, dificultando o retorno
e uso de meias elásticas.
inferiores venoso.
Normalização do hábito intestinal com

Compressão do útero sobre o plexo fibras e hidratação adequada.
Hemorroidas hemorroidário, mais sintomática na Uso de banhos de assento
presença de constipação. e anestésicos locais.
Regridem após o parto.
Compressão do útero sobre a bexiga,

Polaciúria Afastar infecção urinária.
geniturinário
com redução da capacidade vesical.

Sistema
Aumento das secreções vaginais

por ação hormonal. Secreção
Leucorreia Afastar vaginite.
esbranquiçada, sem irritação
da mucosa vulvar ou vaginal.
Fonte: adaptado de Rotinas em Obstetrícia, 7.ª edição, 2017.

6. A consulta de pré-natal
O Ministério da Saúde estabelece como padrão mínimo para um acompanhamento pré-natal
adequado a realização de, pelo menos, 6 consultas durante toda a gestação. Se a gestante
não alcançar esse número de consultas até a 37.ª semana, o pré-natal é classificado como
insuficiente. É importante frisar que o critério para considerar a insuficiência do pré-natal está
atrelado à quantidade de consultas, e não à ausência de exames específicos.
Ademais, é crucial entender que uma gestante com menos de 6 consultas, mas ainda
antes das 37 semanas de gestação, não se enquadra automaticamente como caso
de pré-natal insuficiente. É um conceito bem simples, mas que pode ser motivo de
pegadinha na sua prova!
Essas 6 consultas devem ser distribuídas da seguinte forma:
• 1 consulta no 1.º trimestre
• 2 consultas no 2.º trimestre
• 3 consultas no 3.º trimestre
Sentiu que é pouco, né? Mas realmente é! Só que isso é o mínimo para ser considerado um
pré-natal com consultas suficientes. Então, qual seria a periodicidade ideal de consultas?
• Até 28 semanas → mensalmente
• Da 28.ª até a 36.ª semana → quinzenalmente
• A partir da 36.ª semana → semanalmente
A primeira consulta de pré-natal é um ponto-chave desse acompanhamento, sendo

importante fazer uma anamnese completa, questionando sobre antecedentes pessoais de
comorbidades, vícios, alergias, cirurgias prévias, condições socioeconômicas, medicamentos
em uso e antecedentes familiares, assim como os antecedentes ginecológicos e obstétricos.
Também é importante saber quantas gestações essa paciente já apresentou, como foi o
desfecho de cada gestação, se teve alguma intercorrência, etc. Por último, devemos obter
informações sobre a gestação atual (avaliar a DUM, verificar se a gravidez é desejada, se teve
alguma intercorrência até o momento, etc.).
Devemos garantir o exame físico da paciente, exame das mamas e exame obstétrico em
todas as consultas. O exame ginecológico deve ser realizado na primeira consulta de
pré-natal (oportunidade para coleta de citologia!) e sempre que a paciente apresentar
queixas. É mandatória a mensuração da pressão arterial, bem como a avaliação do peso e
IMC da paciente.
Na gestação, é esperado, também, que haja aumento de peso em relação ao peso pré-
gestacional. Veja na tabela abaixo as recomendações de acordo com o IMC inicial:
34 6. A consulta de pré-natal
Ganho de peso recomendado na gestação segundo o estado nutricional inicial
Recomendação de ganho Recomendação

Estado nutricional
de peso (kg) semanal médio de ganho de peso (kg)
inicial (IMC)
nos 2º e 3º trimestres total na gestação
Baixo peso (< 18,5 kg/m²) 0,5 (0,44 - 0,58) 12,5 - 18
Adequado (18,5 - 24,9 kg/m²) 0,4 (0,35 - 0,50) 11,5 - 16
Sobrepeso (25 - 29,9 kg/m²) 0,3 (0,23 - 0,33) 7 - 11,5
Obesidade (≥ 30 kg/m²) 0,2 (0,17 - 0,27) 5-9
Fonte: adaptado de Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco. Ministério da Saúde, 2013.
O exame obstétrico é composto pela realização das manobras de Leopold, medida da

altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais (que pode ser auscultado com
sonar a partir da 12.ª semana de gestação, que é quando o útero começa a sair da pelve).
Manobras de Leopold
Fonte: desconhecida.
7. Exames laboratoriais
Questão 03
35 7. Exames laboratoriais
No contexto de um pré-natal de qualidade, existem investigações mínimas indispensáveis

que devem ser realizadas já na primeira consulta. Estes exames constituem o alicerce para
monitorar e garantir a saúde da gestante e do feto. A seguir, detalharemos cada um desses
exames, utilizando o mnemônico “GUTHS” para facilitar a memorização.
Mnemônico GUTHS
Glicemia de jejum
Urocultura e EAS
Tipagem sanguínea e fator Rh
Hemograma
Sorologias
Mnemônico “GUTHS” - exames laboratoriais de 1.° trimestre
Fonte: Aristo.
• Glicemia de jejum
• Urocultura e urina I/EAS
• Tipagem sanguínea e fator Rh (Rh negativo = solicitar Coombs indireto)
• Hemograma
• Sorologias
• Sífilis
• HIV
• Hepatite B (HbsAg)
• Hepatite C (anti-HCV)
• Toxoplasmose (IgM e IgG)
Além dos exames abrangidos pelo mnemônico “GUTHS”, existem outros testes que podem ser
solicitados de acordo com as necessidades clínicas e disponibilidade:
• Eletroforese de hemoglobina: recomendada especialmente para mulheres negras ou com
histórico de anemia falciforme ou talassemia.
• Citopatológico de colo do útero: indicado se houver atrasos nos exames regulares ou
conforme a necessidade.
• Parasitológico de fezes: se houver suspeita clínica.
7.1 Glicemia de jejum

No pré-natal iniciado antes da 20.ª semana, a glicemia de jejum é o ponto de partida para
o rastreamento do diabetes mellitus gestacional (DMG). Fique de olho nos números! Aqui
está como interpretar os valores:
• < 92 mg/dL: tudo tranquilo, glicemia normal.

• 92 a 125 mg/dL: já podemos dar o diagnóstico de diabetes gestacional (DMG).
• ≥ 126 mg/dL: sugere diabetes pré-gestacional.
Explicando melhor: você se lembra que durante a gestação nossa paciente enfrentará
um aumento da resistência insulínica? Então, é exatamente por isso que precisamos nos
preocupar em rastrear o diabetes durante esse período.
Quando a paciente inicia o pré-natal antes das 20 semanas de gestação, um simples exame
de glicemia de jejum é suficiente para avaliar seu estado glicêmico. Se a glicemia estiver entre
92 a 125 mg/dL nesse primeiro exame, já podemos diagnosticar diabetes gestacional. Já se a
glicemia de jejum for maior ou igual a 126 mg/dL, ou seja, se a paciente atender aos critérios
de diabetes fora do período gestacional, também diagnosticaremos diabetes gestacional.
Quando esse exame resulta em menos de 92 mg/dL, será necessário submeter a paciente a
um novo teste, o TOTG 75 g, entre 24 e 28 semanas de gestação. Qualquer medida alterada
no TOTG 75 g já é suficiente para confirmar o diagnóstico de diabetes gestacional.
Início do pré-natal Início do pré-natal Início do pré-natal

< 20 semanas 20 a 28 semanas > 28 semanas
Glicemia de jejum imediatamente 24 a 28 semanas IMEDIATAMENTE
≥ 126 mg/dL 92 a 126 mg/dL < 92 mg/dL TOTG 75 g
Diabetes mellitus Diabetes mellitus

gestacional
Ao menos um valor de: Ao menos um valor de:
Jejum: 92–125 mg/dL Jejum: ≥ 126 mg/dL
1 hora ≥ 180 mg/ dL 2 horas: ≥ 200 mg/dL
2 horas: 153–199 mg/dL
Fluxograma diagnóstico do DMG

Fonte: adaptado de Rastreamento e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil. Ministério da Saúde, 2016.
Não se preocupe, falaremos mais sobre o diabetes na gestação nas próximas aulas! Isso é
apenas uma introdução ao assunto.
7.2 Urocultura e urina tipo I

Aqui o objetivo é avaliar se a paciente possui uma infecção sem sintomas, contexto chamado
de bacteriúria assintomática – detectada quando há pelo menos 100.000 UFC/mL. Essa
condição merece atenção e tratamento imediato conforme o antibiograma, visto que a
presença dessas bactérias aumenta a chance de desfechos perinatais adversos, como o
trabalho de parto prematuro. Esse assunto é tão importante e frequente nas provas que
vamos ter um momento de atenção só para falar disso!
7.3 Tipagem sanguínea e fator Rh

A tipagem sanguínea é importantíssima para evitarmos, em especial, uma repercussão
indesejada na gestação: a anemia hemolítica perinatal. Apesar desse assunto ser melhor
destrinchado na nossa aula sobre sangramentos na gestação, vamos deixar entendidos
alguns detalhes que podem te pegar de surpresa, ok?
O tipo sanguíneo materno é uma pesquisa que será feita apenas uma vez, até porque isso
não muda. Entretanto, imagine uma situação em que a paciente perdeu algum documento que
afirme qual o seu tipo sanguíneo. Já entendeu onde queremos chegar, né? Vamos precisar
solicitar novamente, inclusive se ela afirmar saber seu tipo sanguíneo!
Com um resultado mostrando uma paciente Rh-negativa, entramos em uma próxima conduta
que segue a tipagem sanguínea: o Coombs indireto. É esse exame que vai nos dizer se essa
gestante foi isoimunizada em algum momento da vida e se tem anticorpos contra o antígeno
D, presente no sangue de pessoas Rh-positivas.
7.4 Hemograma
Sabemos que é esperada uma anemia fisiológica na gestação, porém, ao avaliar o
hemograma, entenderemos se essa paciente deverá receber apenas suplementação
profilática com sulfato ferroso (se valores de hemoglobina estiverem dentro da normalidade)
ou se ela deverá receber sulfato ferroso em dose terapêutica (se o valor da hemoglobina
estiver abaixo da normalidade), ou até mesmo um tratamento mais intenso e encaminhamento
para hematologista, se houver anemia grave.
Mas o que consideramos anemia na gestação? De acordo com o Ministério da Saúde,
“Conceitualmente, considera-se anemia a dosagem de hemoglobina (Hb) com valores
inferiores a 11,0 g/dL e hematócrito (Htc) abaixo de 33% no primeiro e terceiro trimestres; e
Hb inferior a 10,5 g/dL e Htc abaixo de 32% no segundo trimestre. Do ponto de vista prático,
pode-se considerar anemia materna, níveis de hemoglobina inferiores a 11,0 g/dL em qualquer
idade gestacional”.
A anemia ferropriva é a principal causa de anemia nas gestantes, e isso acontece porque
as necessidades de ferro na gestação suplantam a ingesta e reserva materna, mesmo em
pacientes sem história de carência prévia à gestação.
Perceba que existe divergência entre as referências de Obstetrícia sobre o valor de ferro
elementar utilizado no tratamento e até mesmo na suplementação; no entanto, existe
unanimidade em dizer que tanto a suplementação quanto o tratamento são essenciais para
evitar desfechos perinatais adversos.
Suplementação de ferro elementar
40 mg/dia de ferro elementar

≥ 11 g/dL (normal)
(200 mg de sulfato ferroso) a partir da20.ª semana
8 a 11 g/dL Terapia com 120-240 mg/dia de ferro elementar

(anemia leve) (repetir o exame em 30-60 dias)
< 8 g/dL
Encaminhar ao pré-natal de alto risco
(anemia grave)
Fonte: adaptado de Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco. Ministério da Saúde, 2013.
Além do sulfato ferroso, a suplementação com ácido fólico é uma prática recomendada na
gestação. O Ministério da Saúde (MS) aconselha que a suplementação seja iniciada três
meses antes da concepção e continue até as primeiras 12 semanas de gestação. No entanto,
a Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere que a suplementação seja mantida até o
término da gestação. O objetivo principal dessa suplementação é prevenir defeitos do tubo
neural no desenvolvimento fetal.
A dose diária recomendada de ácido fólico é de 0,4 mg para a maioria das gestantes.
No entanto, em casos específicos, como gestantes que já tiveram filhos com defeito de
tubo neural ou aquelas que estão em uso de anticonvulsivantes, a dose recomendada
aumenta para 4 mg.
7.5 Sorologias
As infecções na gestação receberão uma abordagem separada para não deixarmos passar
nada, mas vamos discutir um pouquinho o assunto:
• Sífilis: as consequências da sífilis na gestação podem ser devastadoras, incluindo
abortamento, prematuridade, natimortalidade e diversas manifestações congênitas. Devido
à alta taxa de transmissão vertical, que pode chegar a 80%, é crucial realizar a sorologia
para sífilis logo na primeira consulta do pré-natal, repetindo no início do terceiro trimestre
e no momento do parto ou aborto, além de situações de exposição de risco.
• HIV: a identificação precoce do HIV permite intervenções para reduzir a transmissão

vertical e proteger a saúde da gestante. Assim como a sífilis, a sorologia para HIV deve ser
solicitada na primeira consulta do pré-natal, no terceiro trimestre, e no momento do parto,
além de em situações de risco.
• Hepatite B (HbsAg): o rastreio inicial é essencial para o manejo adequado da hepatite
B. A sorologia deve ser feita na primeira consulta do pré-natal. Caso a gestante não seja
imunizada e o resultado seja não reagente, a vacinação é recomendada. Para gestantes
não imunizadas ou sem histórico vacinal completo, uma testagem adicional pode ser
necessária no momento do parto
• Hepatite C (anti-HCV): a sorologia para hepatite C é geralmente realizada na primeira
consulta do pré-natal. Dada a gravidade da doença, o rastreio é essencial, especialmente
se houver história de exposição de risco ou violência sexual.
• Toxoplasmose (IgM e IgG): a transmissão vertical do Toxoplasma gondii aumenta com
o avançar da gestação, enquanto os riscos para o feto diminuem. A sorologia para
toxoplasmose é recomendada na primeira consulta e deve ser repetida durante a gestação
para as suscetíveis, idealmente a cada mês ou no máximo a cada dois meses, para detectar
soroconversão.
Outros testes a serem realizados pela gestante para prevenir a transmissão vertical
de infecções e que podem aparecer na sua prova, mas que NÃO são recomendados de
rotina pelo MS, são:
• Gonorreia e clamídia: pode-se realizar a testagem para gonorreia e infecção por clamídia
na primeira consulta de pré-natal para gestantes jovens (idade ≤ 30 anos) em cenários
onde os testes estão disponíveis.
• Vaginose bacteriana: a US Preventive Services Task Force (USPSTF) não recomenda o
rastreamento rotineiro de vaginose bacteriana em gestantes sem risco aumentado de parto
prematuro. Para aquelas com risco aumentado, a USPSTF considera que não há evidências
suficientes para avaliar os benefícios e riscos desse rastreamento, indicando a necessidade
de mais pesquisas para guiar práticas clínicas nesse contexto.
• Rubéola: a sorologia para rubéola é frequentemente recomendada no primeiro trimestre de
gestação. Aproximadamente 15% das gestantes podem ser suscetíveis a essa infecção. O
rastreamento visa identificar essas mulheres para que possam ser vacinadas no puerpério,
prevenindo complicações em gestações futuras.
• Citomegalovírus (CMV): a infecção por CMV durante a gestação pode ter implicações
sérias, mas a utilidade do rastreio é debatida devido à ausência de imunidade duradoura
após a primeira infecção e à limitação de opções de tratamento específico. Por isso, a
sorologia de rotina para CMV não é amplamente adotada.
8. Rastreamento de Streptococcus do grupo B (GBS)

Em 2022, o Ministério da Saúde (MS) passou a incorporar a pesquisa do Streptococcus do
grupo B (GBS) à sua lista de exames no Manual de Gestação de Alto Risco, alinhando-se
às recomendações de outras entidades nacionais e internacionais. O American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG), em sua atualização de diretrizes em 2020, propôs
a coleta de swab vaginal e anal entre a 36ª e a 37ª semana e 6 dias, seguindo a mesma
orientação do MS. Enquanto isso, a FEBRASGO mantém a recomendação para a coleta entre
a 35ª e a 37ª semana de gestação.
Por que realizar o rastreamento de Streptococcus do grupo B (GBS)? Gestantes ou
parturientes colonizadas por EGB na vagina e/ou no reto têm a possibilidade de transmitir
este germe aos seus bebês. A sepse neonatal de início precoce, geralmente nas primeiras
24 horas após o parto, é predominantemente causada por essa transmissão vertical do EGB.
Essa condição pode evoluir rapidamente, levando a quadros graves e até ao óbito neonatal
antes mesmo que seja possível um diagnóstico conclusivo.
O propósito desse rastreio é identificar gestantes que possam necessitar de profilaxia com
antibiótico intraparto para prevenir a sepse neonatal por GBS. Gestantes com histórico de filho
anterior acometido por sepse neonatal devido a GBS ou aquelas com bacteriúria positiva para
GBS na gestação atual já têm indicação direta para essa profilaxia, dispensando o rastreio.
O swab é considerado válido até 5 semanas antes do parto. Se realizado há mais de 5
semanas, os resultados são considerados desconhecidos.
A gestão da profilaxia intraparto segue assim:
• Sem necessidade de profilaxia em caso de pesquisa negativa de GBS nas últimas cinco
semanas.
• Profilaxia recomendada para gestantes com swab positivo ou cultura de urina positiva para
GBS nesta gestação ou filho anterior acometido.
• Profilaxia recomendada para gestantes com swab desconhecido e com fatores de risco,
como trabalho de parto prematuro, rotura prematura das membranas ovulares por mais de
18 horas ou febre intraparto.
História de filho anterior com
sepse neonatal precoce
ou
Profilaxia está
Urocultura positiva para GBS indicada
(qualquer valor) na gestação atual
ou
Swab vaginal/anal positivo
Profilaxia de Paciente
No momento
Streptococcus sabidamente
do parto
do grupo B (GBS) colonizada?
Swab desconhecido
+
Febre intraparto
Profilaxia está
ou indicada
Bolsa rota ≥ 18h
ou
IG < 37 semanas
Profilaxia GBS no parto

Fonte: Aristo.
41 8. Rastreamento de Streptococcus do grupo B (GBS)

E qual o antibiótico recomendado? Penicilina G cristalina (1.ª escolha) ou ampicilina

(2.ª escolha). Lembre-se: não há indicação de profilaxia na cesariana eletiva (bolsa íntegra
e fora do trabalho de parto).
9. Vacinação
Vacina dTpa: a tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (difteria, tétano e coqueluche) está
recomendada em todas as gestações a partir da 20.ª semana. Essa medida visa proteger
a gestante e evitar que ela transmita a Bordetella pertussis (coqueluche) ao recém-nascido,
além de permitir a transferência de anticorpos maternos ao feto, protegendo-o nos primeiros
meses de vida, até que possa ser imunizado com a vacina penta. Para aquelas que não foram
vacinadas durante a gestação, é importante administrar uma dose de dTpa no puerpério, o
mais precocemente possível.
Vacina dupla adulto (dT): proteção da gestante e do bebê contra o tétano e a difteria.
• Gestante não vacinada previamente: administrar 3 (três) doses de vacina contendo
toxoide tetânico e diftérico, com intervalo de 60 dias entre as doses. Sendo 2 (duas) doses
de dT em qualquer momento da gestação e 1 (uma) dose de dTpa, a partir da vigésima
semana de gestação.
• Gestante vacinada com 1 (uma) dose de dT: administrar 1 (uma) dose de dT em qualquer
momento da gestação, seguida de 1 (uma) dose de dTpa a partir vigésima semana de
gestação, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias.
• Gestante vacinada com 2 (duas) doses de dT: administrar 1 (uma) dose da dTpa a partir
da vigésima semana de gestação.
• Gestante vacinada com 3 (três) doses de dT: administrar 1 (uma) dose de dTpa a partir da
vigésima semana de gestação.
Mesmo com o esquema completo (três doses de dT ou dTpa) e/ou reforço com dT ou dTpa, a
gestante deverá receber sempre uma dose de dTpa a cada gestação. O tétano neonatal tem
alta taxa de letalidade devido à contaminação do cordão umbilical durante o parto. A difteria
pode causar obstrução respiratória, tendo alta taxa de mortalidade entre os recém-nascidos.
Para ficar mais fácil:

• Gestante não vacinada previamente: dT + dT + dTpa
• Gestante vacinada com 1 (uma) dose de dT: dT + dTpa
• Gestante vacinada com 2 (duas) doses de dT: dTpa
• Gestante vacinada com 3 (três) doses de dT: dTpa
Vacina hepatite B: a vacina contra hepatite B é recomendada para todas as gestantes em

qualquer estágio da gestação, envolvendo um esquema de 3 doses (0, 1 e 6 meses). Caso o
esquema vacinal não seja completado antes do parto, deve-se finalizar o mais breve possível
após o nascimento do bebê.
42 9. Vacinação
Vacina Influenza (gripe): é recomendada a vacinação contra a gripe para todas as gestantes
em qualquer período da gestação, assim como para mulheres até 42 dias pós-parto,
preferencialmente durante a campanha anual de vacinação.
Vacina covid-19: Não podemos nos esquecer, nesse mundo pós-pandemia, da vacina para
covid-19, sendo a AstraZeneca contraindicada na gestação.
Um ponto que deve ser observado aqui é que a vacina contra a febre amarela pode ser
recomendada caso a paciente resida em áreas onde a doença é endêmica. Caso a mulher
esteja amamentando, o ideal seria esperar os 6 meses de aleitamento materno exclusivo para
depois vacinar, mas, se for preciso, podemos vacinar e suspender a amamentação por 10 dias.
Além disso, guarde que as vacinas que possuem contraindicação são aquelas de vírus vivo
atenuado, sendo muito cobradas a tríplice viral e a varicela.
10. Classificação de risco

Saber classificar o grau de risco de uma gestação é algo cobrado em questões de maneira
bem direta, perguntando justamente quando a gestante pode seguir o acompanhamento na
UBS e quando merece o encaminhamento ao serviço de alto risco obstétrico de referência.
Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco
São inúmeras as condições que podem indicar o encaminhamento ao pré-natal de alto risco;
estas recomendações variam de acordo com as referências bibliográficas. É importante
ter bom senso na hora de responder às questões sobre o tema e perceber que sempre
que a gestação oferecer risco de vida à mãe ou ao feto, o binômio deve ser seguido por
especialistas. Abaixo, temos as principais (não todas) possíveis indicações de seguimento no
pré-natal de alto risco.
• Doenças maternas prévias: hipertensão crônica, diabetes mellitus, cardiopatias,
pneumopatias graves, nefropatias, endocrinopatias, doenças hematológicas, neurológicas,
autoimunes, ginecopatias, neoplasias, transplantes, cirurgias prévias e infecções crônicas.
• Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: abortamento habitual, morte
perinatal, isoimunização Rh, pré-eclâmpsia grave, prematuridade anterior, e história de
infertilidade (gestação por reprodução assistida).
• Fatores relacionados à gestação atual: incluem infecções urinárias recorrentes, doenças
infecciosas agudas maternas, restrição de crescimento fetal, desvios da quantidade de
líquido amniótico, insuficiência istmocervical, trabalho de parto pré-termo, anemia grave,
hemorragias, placenta prévia, colestase gestacional, malformações fetais e qualquer
condição clínica que requeira cuidados especializados.
43 10. Classificação de risco

Atenção! O Ministério da Saúde enfatiza que as gestantes consideradas de baixo risco,

compreendidas na faixa etária de 16 a 34 anos e sem quaisquer fatores de risco orgânicos
ou sociais, serão exclusivamente acompanhadas na Unidade Básica de Saúde (UBS). Aquelas
de risco intermediário poderão continuar o atendimento na UBS, mas o ideal é que seja
realizado em conjunto com uma equipe multiprofissional ou ambulatório de pré-natal de alto
risco - então não estranhe o fato de algumas questões afirmarem que os casos de risco
intermediário não precisam de encaminhamento.
11. Medicações contraindicadas na gestação

Durante as últimas décadas, tornou-se profundamente entendido que os medicamentos
administrados às gestantes podem ter efeitos prejudiciais no desenvolvimento do feto. A
idade gestacional do embrião, no momento da exposição, é o fator determinante para a
natureza do defeito, tornando o primeiro trimestre, período da organogênese, a fase mais
crítica para o desenvolvimento de malformações significativas.
Vamos lembrar como o FDA classifica as medicações?
• Categoria A: não foi observado nenhum risco para o feto em estudos controlados em
mulheres.
• Categoria B: estudos de reprodução em animais não demonstraram risco fetal, mas não
há estudos controlados em mulheres grávidas, ou os estudos em animais mostraram efeito
adverso que não foi confirmado em estudos controlados em mulheres no primeiro trimestre
(e sem evidência de risco em trimestres posteriores).
• Categoria C: estudos em animais revelaram efeitos adversos no feto (teratogênicos ou
embriocidas, ou outros) e não há estudos controlados em mulheres, ou os estudos em
mulheres e animais não estão disponíveis. Os medicamentos devem ser administrados
apenas se o benefício potencial justificar o risco potencial para o feto.
• Categoria D: há evidência positiva de risco fetal humano, mas os benefícios do uso em
mulheres grávidas podem ser aceitáveis apesar do risco (por exemplo, se o medicamento
for necessário em uma situação de risco de vida ou para uma doença grave, na qual
medicamentos mais seguros não podem ser usados ou são ineficazes). Exemplos:
ácido valproico, carbamazepina, ciclofosfamida, inibidores da eca, fenitoína, tetraciclina,
aminoglicosídeos, cumarínicos, tiazídicos, amitriptilina, imipramina, nortriptilina, alprazolam,
diazepam, midazolam.
• Categoria X: estudos em animais ou seres humanos demonstraram anormalidades fetais,
ou há evidência de risco fetal com base na experiência humana. Diante disso, o risco do
uso do medicamento em mulheres grávidas supera claramente qualquer benefício possível.
O medicamento é contraindicado em mulheres que estão ou podem engravidar. Exemplos:
androgênios, dietilestilbestrol, isotretinoína, iodo radioativo, lítio, metotrexato, talidomida.
44 11. Medicações contraindicadas na gestação

Alerta de atualização!
Em julho de 2021, a FDA atualizou as diretrizes sobre o uso de estatinas em
gestantes, removendo a contraindicação geral. Agora, a terapia com estatina
deve ser descontinuada para a maioria das gestantes, mas pode ser considerada
para aquelas em alto risco de eventos cardiovasculares, avaliando-se caso a
caso. A amamentação, enquanto se toma estatinas, ainda não é recomendada;
os profissionais de saúde devem decidir entre interromper a medicação durante a
amamentação ou cessar a amamentação, caso a terapia se torne indispensável.
Os anticonvulsivantes são frequentemente cobrados! E aí, qual medicação pode e qual não
pode ser usada na gestação? Os anticonvulsivantes são uma categoria de medicamentos
frequentemente abordados no contexto da gestação, dada a sua associação com efeitos
teratogênicos conhecidos e interações relevantes com métodos contraceptivos. A maioria
destes medicamentos pode aumentar o risco de malformações, como fendas orofaciais e
problemas cardíacos. Esses riscos se mostram consideravelmente mais altos do que na
população em geral.
Devido a esses riscos, é aconselhável que mulheres em idade fértil que utilizam
anticonvulsivantes façam suplementação de ácido fólico (4 mg/dia) antes da concepção, a
fim de reduzir o risco de defeitos no tubo neural. Entre os anticonvulsivantes, a lamotrigina
é frequentemente considerada a medicação de escolha durante a gestação, isso se dá pelo
seu perfil de risco relativamente mais favorável. Por outro lado, o ácido valproico ou valproato
é particularmente conhecido por seu alto risco teratogênico e deve ser evitado sempre que
possível em mulheres grávidas ou que planejam engravidar.
Taxas de malformação para quatro monoterapias com drogas

antiepilépticas em diferentes doses na concepção
Valproato (mg/dia)
> 1450
> 650 a ≤ 1450
≤ 650
Fenobarbital (mg/dia)
> 130
> 80 a ≤130
≤ 80
Carbamazepina (mg/dia)
> 700
≤ 700
Lamotrigina (mg/dia)
> 325
≤ 325
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Taxa de malformação (%)
Fonte: adaptado de UpToDate, 2023.

Durante a gestação, evitar a exposição a substâncias nocivas, como drogas ilícitas, tabaco
e álcool, é crucial devido aos sérios riscos que representam para o desenvolvimento e a
saúde do feto.
• Álcool: não existe uma quantidade segura de álcool que possa ser consumida durante
a gravidez. O consumo de álcool está diretamente associado à síndrome alcoólica
fetal, caracterizada por malformações faciais, cardíacas, e retardo no crescimento e
desenvolvimento do feto. O álcool atravessa facilmente a placenta e também é transferido
para o leite materno, podendo afetar negativamente a função hepática do feto, que é
incapaz de metabolizar o álcool eficientemente.
• Tabagismo: o tabagismo materno é uma causa conhecida e prevenível de problemas na
gravidez e no desenvolvimento fetal, incluindo baixo peso ao nascer e defeitos congênitos.
Também aumenta o risco de síndrome da morte súbita infantil, problemas placentários,
ruptura prematura das membranas, trabalho de parto prematuro, entre outros. Alterações
na oxigenação causadas pelo tabagismo podem levar a abortos espontâneos, natimortos
e mortalidade infantil.
• Cocaína: o uso de cocaína pode ocasionar graves consequências para a gravidez, incluindo
RCIU, ruptura prematura de membranas e complicações placentárias. As consequências
negativas para o feto e a mãe são muitas vezes dose-dependentes e podem ser severas.
• Maconha: o uso de maconha na gestação pode acarretar intoxicação materna, alterações
no comportamento do recém-nascido e potenciais efeitos a longo prazo ainda não
totalmente compreendidos. A maconha também atravessa a placenta, podendo afetar o
desenvolvimento fetal.
Além disso, outras drogas ilícitas, como anfetaminas, opiáceos e suas variantes, também
apresentam riscos significativos, incluindo a síndrome de abstinência neonatal, malformações
e complicações gestacionais.

Referências bibliográficas
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica - Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco.
Brasília, 2012.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco. Brasília, 2022.
3. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Ultrassonografia no
primeiro trimestre de gestação. São Paulo: Febrasgo; 2021 (Protocolo Febrasgo de Obstetrícia, n. 63/
Comissão Nacional Especializada em Ultrassonografia em GO).
4. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Ultrassonografia
morfológica do segundo trimestre. São Paulo: Febrasgo, 2021 (Protocolo Febrasgo de Obstetrícia, n. 62/
Comissão Nacional Especializada em Ultrassonografia em GO).
5. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Ultrassonografia
obstétrica do terceiro trimestre de gestação. São Paulo: Febrasgo; 2021. (Protocolo Febrasgo de
Ginecologia, n.100/Comissão Nacional Especializada em Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia).
6. FERNANDES, C. E.; SILVA DE SÁ, M. F. (eds). Tratado de Obstetrícia - Febrasgo. 1.ª ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2019.
7. Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde,
Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da
Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Disponível
em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_hiv_sifilis_hepatites.pdf.
8. Sachdeva P, Patel BG, Patel BK. Drug use in pregnancy; a point to ponder! Indian J Pharm Sci. 2009
Jan;71(1):1-7. doi: 10.4103/0250-474X.51941. PMID: 20177448; PMCID: PMC2810038.
Questão 01
(SES-PE - 2023) Paciente primigesta chegou à emergência obstétrica no dia 5 de março de

2023, com queixa de dor em baixo ventre. Referia dia da última menstruação (DUM) em 15
de dezembro de 2022 e que tinha sido submetida a uma ultrassonografia em 7 de janeiro
de 2023, sugerindo 5 semanas e ausência de embrião, e outra em 15 de fevereiro, a qual
constatou idade gestacional de 9 semanas. Assinale a alternativa CORRETA que representa
a idade gestacional mais adequada para acompanhamento da gravidez no dia da consulta
da emergência.
a) 11s3d.
b) 11s2d.
c) 11s4d.
d) 13s1d.
e) 13s0d.
CCQ: Se houver diferença inferior a uma semana entre a idade

gestacional calculada pela DUM e a calculada por USG de primeiro
trimestre, prefere-se usar a idade gestacional calculada pela DUM
Questão bem útil para nossa prática médica, referindo-se ao cálculo da idade gestacional.
Vamos juntos!
Durante o acompanhamento de pré-natal, podemos calcular a idade gestacional de três
formas possíveis: pela data da última menstruação (DUM), pela ecografia (USG) e pela
mensuração da altura uterina (AU).
De maneira geral, é recomendado preferirmos a idade calculada pela DUM, uma vez que essa
data geralmente é a que mais se aproxima do momento exato da fecundação. A DUM nada
mais é do que o último dia do último ciclo menstrual antes da mulher entrar em amenorreia
gravídica. O único problema é que nem sempre a gestante lembra exatamente de sua DUM,
e aí, acabamos preferindo datar usando USG...
Como calculamos a idade, então?
• Pela DUM: calculamos o total de dias entre a DUM e a data atual, dividindo esse resultado
por 7. Com isso, teremos a IG em semanas.
• Pela USG: calculamos o total de dias entre a data do exame e a data atual e também
dividimos esse valor por 7. Depois, precisamos somar esse valor com a idade gestacional
estimada na USG, e assim teremos a IG em semanas.
48
Por isso, é sempre interessante calcularmos ambas as IGs e então avaliar qual será mais
confiável. Para facilitar seu aprendizado, se houver uma diferença inferior a 7 dias (1 semana)
entre a IG por DUM e a IG por USG (ou seja, ambas são similares, o que nos faz confiar no
relato de data trazido pela mãe) no ultrassom de primeiro trimestre, é recomendável usar a
IG por DUM. Por outro lado, se houver uma diferença superior a 1 semana, é recomendável
utilizar a IG por USG.
Então, vamos fazer isso: a data da questão é 05/03/2023. A paciente relata DUM em
15/12/2022 e traz uma USG de 15/02/2023 que estimou a IG em 9 semanas naquela data (não
vamos usar a USG com ausência de embrião se tivermos um segundo exame próximo com a
presença do mesmo). Vamos calcular abaixo:
• IG pela DUM: em dezembro, faltaram 16 dias para completar 31 dias. Em janeiro, há 31 dias;
em fevereiro, há 28 dias. Em março, passaram-se 5 dias. Ou seja: (16 + 31 + 28 + 5) = 80
dias, divididos por 7 (para obter a IG em semanas), o que dá 11 semanas, sobrando 3 dias
nas subtrações entre os múltiplos de 7 e o número 80. Por isso, vamos usar o valor inteiro
de 11 semanas e incluir os 3 dias que restaram das subtrações. Teremos uma IG por DUM
de 11 semanas e 3 dias.
• IG pela USG: o exame foi feito em 15/02/2023. Ou seja, faltaram 13 dias para encerrar
fevereiro e se passaram 5 dias em março. Somando esses períodos (13 + 5 = 18 dias) e
dividindo o resultado por 7, obtemos 2 semanas e 4 dias. Essa contagem considera as
subtrações entre os múltiplos de 7 e o número 18. Dessa forma, optaremos por utilizar
o valor inteiro de 2 semanas e, em seguida, somaremos os 4 dias remanescentes das
subtrações. Entretanto, neste ponto, é necessário acrescentar esse resultado ao valor
previamente estimado de 9 semanas (IG estimada na USG da época). Assim, teremos uma
IG por USG de 11 semanas e 4 dias.
Perceba, portanto, que a diferença entre 11 semanas e 3 dias e 11 semanas e 4 dias é de
apenas 1 dia. Como essa diferença é inferior a 7 dias, então podemos confiar na memória
materna sobre sua DUM, e vamos preferir usar a IG calculada desta forma. Com isso, já
sabemos nosso gabarito!
Alternativa A - Correta: Como explicamos, já que há uma diferença menor de 1 semana entre
as IGs, vamos preferir a calculada pela DUM, que é esta aqui.
Alternativas B, D e E - Incorretas: Nenhuma das nossas IGs chega nesse valor.
Alternativa C - Incorreta: Esta seria a IG calculada por USG. No entanto, como há pouca
diferença entre a IG por DUM e a IG por USG, preferiremos usar a IG calculada por DUM.
Assim, o gabarito é a alternativa A!
Retornar ao tópico Pular tópico
49
Questão 02
(UNICAMP - SP - 2023) Mulher, 18 anos, G2P0A1, idade gestacional de 21 semanas, sem

queixas ou alterações ao exame físico. Exames laboratoriais de rotina pré-natal: hemoglobina =
11,4 g/dL; hematócrito = 36%; glicemia de jejum = 82 mg/dL; exame de urina: normal; urocultura
= negativa. Sorologias: sífilis = negativa; toxoplasmose = IgG positivo e IgM negativo; HIV =
negativa; hepatite C = negativa; hepatite B = antiHBs positivo, HBsAg e antiHBc negativos.
Refere que desde a menarca apresenta fluxo menstrual intenso e com duração de sete dias.
É correto afirmar que:
a) Os exames sugerem anemia na gestação; investigar com eletroforese de hemoglobina.
b) Trata-se de anemia ferropriva; prescrever 200 mg de ferro elementar ao dia, por três meses.
c) Trata-se de traço talassêmico; prescrever 40 mg de ferro elementar e 5 mg de ácido fólico

ao dia, por três meses.
d) Os exames estão normais; orientar dieta e prescrever 40 mg de ferro elementar ao dia, em

uso contínuo.
CCQ: CCQ: Na gestação, há anemia quando Hb < 11; pacientes sem anemia têm
indicação de suplementação com sulfato ferroso a partir de 20 semanas
Durante a gestação, a mulher passa por modificações fisiológicas, entre elas o aumento do
volume do plasma, principalmente a partir da sexta semana gestacional e apresentando seu
pico com 30 a 34 semanas - a anemia fisiológica gestacional.
Além disso, a demanda de ferro aumenta como medida compensatória para a elevada
produção de eritrócitos. Sendo assim, durante o pré-natal deverá ser suplementado o ferro
a partir da vigésima semana de gestação. O rastreio de anemia é mandatório no pré-natal.
Quadros leves de anemia podem apresentar sintomas como astenia, cansaço e fadiga, que
podem ser confundidos com achados gestacionais.
Veja na tabela a seguir a conduta de acordo com os valores de hemoglobina:
50
Suplementação de ferro elementar
40 mg/dia de ferro elementar

≥ 11 g/dL (normal)
(200 mg de sulfato ferroso) a partir da20.ª semana
8 a 11 g/dL Terapia com 120-240 mg/dia de ferro elementar

(anemia leve) (repetir o exame em 30-60 dias)
< 8 g/dL
Encaminhar ao pré-natal de alto risco
(anemia grave)
Fonte: Aristo.
Agora que já revisamos, vamos analisar as alternativas:

Alternativa A – Incorreta: Não há indicação para realização de eletroforese de hemoglobina.
Alternativa B – Incorreta: A dose máxima é de 180 mg por dia.
Alternativa C – Incorreta: Não é possível realizar diagnóstico de traço talassêmico pelos
dados fornecidos.
Alternativa D – Correta: As gestantes sem anemia devem receber suplementação de 40 mg/
dia de sulfato ferroso.
Portanto, o gabarito é a alternativa D.
51
Questão 03
(UEPA-BELÉM - PA - 2022) Paciente de 24 anos, gestante com 9 semanas, comparece à

Unidade Básica de Saúde para iniciar o pré-natal de baixo risco. Relata um pouco de enjoo
matinal, nega demais queixas. Os exames necessários na primeira consulta do pré-natal de
baixo risco, preconizado pelo Ministério da Saúde, são:
a) Tipagem sanguínea, Hb/Ht, VDRL, glicemia em jejum, urina rotina e urocultura, anti-HIV 1
e 2, HBsAg, toxoplasmose IgM e IgG, sorologia para rubéola, sorologia citomegalovírus,
colpocitologia oncótica caso não tenha realizado no ano anterior.
b) Tipagem sanguínea, Hb/Ht, VDRL, glicemia em jejum e hemoglobina glicada, ultrassonografia

morfológica, urina rotina e urocultura, anti-HIV 1 e 2, HBsAg, toxoplasmose IgM e IgG,
sorologia para rubéola, sorologia citomegalovírus, colpocitologia oncótica caso não tenha
realizado no ano anterior.
c) Tipagem sanguínea, Hb/Ht, VDRL, glicemia em jejum, ultrassonografia morfológica, urina

rotina e urocultura, anti HIV 1 e 2, HBsAg, toxoplasmose IgM e IgG, sorologia para rubéola,
sorologia citomegalovírus, colpocitologia oncótica caso não tenha realizado no ano anterior.
d) Tipagem sanguínea, Hb/Ht, VDRL, glicemia em jejum, ultrassonografia morfológica, urina

rotina e urocultura, anti HIV 1 e 2, HBsAg, toxoplasmose IgM e IgG, sorologia para rubéola,
sorologia citomegalovírus.
e) Tipagem anti-HIV 1 e 2, HBsAg, toxoplasmose IgM e IgG, colpocitologia oncótica caso não
tenha realizado no ano anterior.
CCQ: Sorologia para citomegalovírus e para rubéola não são exames

do pré-natal de baixo risco proposto pelo Ministério da Saúde
O acompanhamento pré-natal é essencial para prevenirmos o que deve e pode ser prevenido,
além de tratarmos de forma precoce o que encontrarmos. Você já sabe que algumas
sorologias são fundamentais e recomendadas para todas as gestantes, tais como: sífilis, HIV,
toxoplasmose, hepatite B e hepatite C.
E por que não devemos solicitar sorologia para CMV? Porque a soroprevalência da infecção
pelo CMV pode chegar a até 90%, sendo que nem todos os fetos de gestantes com sorologia
positiva serão acometidos. A pesquisa de CMV está indicada quando uma anomalia fetal
sugestiva de infecção congênita por CMV é detectada no exame de ultrassonografia pré-natal.
A sorologia para rubéola até pode ser solicitada, pensando em identificar gestantes
suscetíveis para vacinação no puerpério, mas não caia na pegadinha: ela não faz parte da
rotina recomendada pelo Ministério da Saúde!
52
Vamos ver as alternativas:

Alternativa A - Incorreta: Sorologia para rubéola e para citomegalovírus não entram nas
recomendações do Ministério da Saúde. E atenção: a colpocitologia oncótica deve, sim, ser
realizada se estiver indicada, sem qualquer restrição pela gestação.
Alternativa B - Incorreta: Não pedimos hemoglobina glicada, nem sorologia para rubéola e
para citomegalovírus.
Alternativas C e D - Incorretas: O erro aqui está nas sorologias já comentadas.
Alternativa E - Correta: Aqui, todos os exames citados fazem parte da recomendação do
Ministério da Saúde.
Dessa forma, o gabarito é a alternativa E.
53
Taxas de malformação para quatro monoterapias com drogas

antiepilépticas em diferentes doses na concepção
Valproato (mg/dia)
> 1450
> 650 a ≤ 1450
≤ 650
Fenobarbital (mg/dia)
> 130
> 80 a ≤130
≤ 80
Carbamazepina (mg/dia)
> 700
≤ 700
Lamotrigina (mg/dia)
> 325
≤ 325
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Taxa de malformação (%)

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GUIA PARETO

Aprofundando o Pareto Questão CCQ

Zoom Box de destaque

1.1 Sinais e sintomas de presunção 6

2. Determinação da idade gestacional  13

3. Data provável do parto (DPP)  16

4.1 Avaliação precoce 19

4.6.1 Testes de rastreamento 23

4.6.2 Testes diagnósticos 25

5. Alterações fisiológicas da gestação  25

5.3 Alterações hematológicas 27

8. Rastreamento de Streptococcus do grupo B (GBS) 41

10. Classificação de risco 43

11. Medicações contraindicadas na gestação 44

Resumo dos sinais e sintomas de gestação

Presunção Probabilidade Certeza

Náuseas e vômitos Atraso menstrual Ausculta dos batimentos

Aumento da sensibilidade Sinal de Hegar Sinal de Puzos (rechaço

Linha nigra Sinal de Osiander

Sinal de Halban Sinal de Jacquemier

Tubérculos de Sinal de Kluge

1.1 Sinais e sintomas de presunção

Rede venosa de Haller

• Tubérculos de Montgomery: pequenas protuberâncias que podem estar presentes em

• Sinal de Hunter: aumento e escurecimento da aréola, formando uma aréola secundária.

• Cloasma gravídico: é uma condição comum na gravidez, causando manchas marrons no

• Sinal de Halban: aumento da lanugem nos limites do couro cabeludo.

1.2 Sinais e sintomas de probabilidade

• Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina, entre 8 e 12 semanas.

• Sinal de Piskacek: assimetria temporária do útero no local de implantação do saco

Crescimento do útero durante a gestação

Aumento uterino ao longo da gestação

Idade gestacional Localização do fundo uterino

12 semanas Palpável logo acima da sínfise púbica

40 semanas Próximo ao apêndice xifoide

A partir da 20.ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a

1.3 Sinais e sintomas de certeza

Ausculta de BCF com Pinard

1.4 Diagnóstico laboratorial: dosagem de hCG

Nas primeiras semanas, o nível de beta-hCG duplica aproximadamente a cada 48 a 72 horas,

2. Determinação da idade gestacional

13 2. Determinação da idade gestacional

Após confirmar a gravidez, o próximo passo é determinar a idade gestacional da paciente.

1° Vamos calcular quantos dias serão no total: 2° É só dividir o total por 7

Outubro: 17 dias 113 7

TOTAL: 113 dias

A idade gestacional também pode ser determinada por ultrassonografia, principalmente

Medida do CCN para datação da gestação pelo US

14 2. Determinação da idade gestacional

Se houver uma diferença significativa entre a idade gestacional pela DUM e a

Como avaliar a viabilidade da gestação através da ultrassonografia?

Critérios de gestação inviável

CCN > 7 mm sem batimentos cardíacos

Diâmetro médio do saco gestacional > 25 mm sem embrião ou vesícula vitelina

Falha em demonstrar embrião com batimentos cardíacos em ultrassonografia

Falha em demonstrar embrião com batimentos cardíacos em ultrassonografia

15 2. Determinação da idade gestacional

3. Data provável do parto (DPP)

DUM: 15/04/2020 15/04/2020

Exemplo de cálculo da DPP

Cuidado apenas com alguns pontos que podem te pegar desprevenido(a):

16 3. Data provável do parto (DPP)

Atenção para a atualização de 2023!

1.1 Sinais e sintomas de presunção 6

2. Determinação da idade gestacional 13

3. Data provável do parto (DPP) 16

4.1 Avaliação precoce 19

4.6.1 Testes de rastreamento 23

4.6.2 Testes diagnósticos 25

5. Alterações fisiológicas da gestação 25

5.3 Alterações hematológicas 27

8. Rastreamento de Streptococcus do grupo B (GBS) 41

10. Classificação de risco 43

11. Medicações contraindicadas na gestação 44

Náuseas e vômitos Atraso menstrual Ausculta dos batimentos

Pressão do útero sobre a musculatura Melhora sintomática com repouso.

Matinais, não persistem além do Tranquilização, eventualmente

Pode acompanhar náuseas