Acta Med Port 2005; 18: 385-394

ERISIPELA
MNICA CAETANO, ISABEL AMORIM
Servio de Dermatovenereologia. Hospital Geral de Santo Antnio, S. A., Porto.

RESUMO

A erisipela uma infeco dermo-hipodrmica aguda, no necrosante, geralmente causada pelo estreptococo hemoltico do grupo A. Em mais de 80% dos casos situa-se nos membros inferiores e so factores predisponentes a existncia de soluo de continuidade na pele, o linfedema crnico e a obesidade. O seu diagnstico essencialmente clnico e baseia-se na presena de placa inflamatria associada a febre, linfangite, adenopatia e leucocitose. Os exames bacteriolgicos tm baixa sensibilidade ou positividade tardia. Nos casos atpicos importante o diagnstico diferencial com a fascete necrosante e a trombose venosa profunda. A penicilina continua a ser o antibitico de referncia, embora actualmente diversos frmacos, com propriedades farmacodinmicas mais favorveis, possam ser utilizados. A recidiva constitui a complicao mais frequente, sendo fundamental o correcto tratamento dos factores de risco.
Palavras-Chave: Erisipela; Dermo-hipodermites infecciosas; Diagnstico; Tratamento; Preveno.

SUMMARY

ERYSIPELAS Erysipelas is an acute dermo-hypodermal infection (non necrotizing) of bacterial origin, mainly group A - haemolytic streptococcus. The lower limbs are affected in more than 80% of the cases and the identified risk factors are disruption of cutaneous barrier, lymphoedema and obesity. Diagnosis is clinical and based upon the association of an acute inflammatory plaque with fever, lymphangiitis, adenopathy and leukocytosis. Bacteriology is usually not helpful because of low sensitivity or delayed positivity. In the atypical forms erysipelas must be distinguished from necrotizing fasciitis and acute vein thrombosis. Penicillin remains the gold standard treatment, although new drugs, given their pharmacodynamic profile, may be used. Recurrence is the main complication, being crucial the correct treatment of the risk factors.
Key-Words: Erysipelas; Dermo-hypodermic infections; Diagnosis; Treatment; Prevention.

Recebido para publicao: 16 de Dezembro de 2004

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ARTIGO REVISO

MNICA CAETANO et al

DEFINIO, ASPECTOS HISTRICOS E TERMINOLOGIA A erisipela uma infeco cutnea aguda de etiologia essencialmente estreptoccica, por vezes recidivante 1,2 . Antes da descoberta da penicilina, verificava-se geralmente uma evoluo espontnea para a cura em 1 a 3 semanas, mas associavam-se importantes sequelas e significativa taxa de mortalidade. Com o advento da antibioterapia, registou-se o quase desaparecimento de casos fatais, orientando-se actualmente todos os esforos para o controlo efectivo dos factores de risco, responsveis pela elevada taxa de recidiva, notvel morbilidade e considervel dispndio de recursos econmicos associados a esta infeco. Na literatura, sobretudo a anglo-saxnica, frequente o uso indiscriminado dos termos erisipela e celulite para classificar diferentes processos inflamatrios que afectam a pele. Classicamente o primeiro sugere uma localizao mais superficial e uma etiologia exclusivamente infecciosa (bacteriana). O segundo aponta para a localizao no tecido celular subcutneo e utilizado para classificar diversas situaes inflamatrias dos tecidos moles, independentemente da sua etiologia: desde a inesttica celulite, s celulites infecciosas (erisipela, fascete necrosante, celulite estreptoccica peri-anal), s celulites asspticas (celulite eosinoflica de Wells, celulite dissecante do couro cabeludo) e a entidades ambguas como a celulite de estase venosa e/ou linftica. Adicionalmente, a clssica separao semiolgica entre erisipela e celulite infecciosa, assentando sobre critrios pouco precisos e, muitas vezes, subtis (Quadro I), carece de relevncia clnica na abordagem prtica desta patologia. Por este facto, e no contexto especfico das infeces bacterianas da pele, o termo celulite tem vindo a ser abandonado pelos dermatologistas. Recentemente, autores franceses 1 propuseram a denominao geral de dermo-hipodermites agudas bacterianas (DHAB) e a adopo de uma nova classificao para as infeces bacterianas da pele, tendo em conta a localizao
QUADRO I Aspectos diferenciais erisipela/celulite infecciosa
ERISIPELA Infeco drmica Leses de bordos bem definidos Linfedema Evoluo curta Complicaes locais raras (reproduzido da referncia )
1

do processo patognico, a presena de necrose e a abordagem teraputica: DHAB no necrosantes ou mdicas (p. e. erisipela) e DHAB necrosantes ou mdico-cirrgicas (p. e. fascete necrosante). EPIDEMIOLOGIA A erisipela uma patologia frequente na prtica clnica, com uma incidncia estimada de 10 a 100 casos por 100.000 habitantes/ano. Algumas publicaes sugerem um aumento de incidncia nas ltimas dcadas. O sexo feminino o mais atingido e afecta sobretudo os adultos entre os 40 e 60 anos 3-5. A face constitua a localizao tpica da erisipela; actualmente, observa-se um predomnio dos membros inferiores (85%), sendo a localizao facial menos comum (10%)5,6. BACTERIOLOGIA A erisipela uma infeco bacteriana causada, em regra, pelo estreptococo do grupo A (Streptococcus pyogenes ). Em menor percentagem, outros estreptococos -hemolticos, nomeadamente dos grupos B, C e G, podem estar na sua origem. Os estudos microbiolgicos revelam uma incidncia de 10-17% para a etiologia estafiloccica (Staphylococcus aureus), embora alguns autores questionem o carcter patognico do seu isolamento, sobretudo quando obtido a partir de amostras de pele. Independentemente destas consideraes, os dados publicados indicam que a teraputica antimicrobiana num doente imunocompetente deve centrar-se, primariamente, nos cocos gram positivos. Os bacilos gram negativos (nomeadamente Pseudomonas aeruginosa, Acinectobacter calcoaceticus, Haemophilus influenzae, enterobactericeas), de forma isolada ou associados a outros agentes (cocos gram positivos) tambm podem ser responsveis pela infeco, devendo ter-se em conta esta possibilidade nos casos de p diabtico ou de lceras de decbito 3,5,7,8. Em termos prticos, podemos afirmar que a etiologia no exclusivamente estreptoccica deve ser suspeitada quando se verifica a existncia de solues de continuidade na pele, a permanncia prolongada em ambiente nosocomial e a existncia de factores de co-morbilidade que condicionem um estado de imunodepresso. As frequncias relativas aos diversos agentes etiolgicos das erisipelas so mostradas no Quadro II. FACTORES DE RISCO A presena de condies e/ou patologias que fa386

CELULITE INFECCIOSA Infeco dermo-hipodrmica Leses mal delimitada Envolvimento linftico inconstante Evoluo prolongada Complicaes locais frequentes

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QUADRO II Erisipela: etiologia

Agentes Cocos Gram+ Estreptococos S. pyogenes (A) S. agalactiae (B) S. equisimilis (C) S. grupo G Estafilococos S. aureus Haemophilus Enterobactrias (reproduzido da referncia7) influenza,

58-67 3-9 5-7 14-25 10-17

Bacilos Gram - Pseudomonas aeruginosa, 5-50

voream o desenvolvimento de uma infeco cutnea constitui um dado valioso para o diagnstico diferencial e, dado o carcter potencialmente recidivante desta infeco, o seu reconhecimento indispensvel para uma eficaz preveno. Os principais factores de risco da erisipela dos membros inferiores so os factores locais: o linfedema crnico e a existncia de uma soluo de continuidade na pele (intertrigo interdigital de etiologia fngica, lcera crnica ou leso traumtica). Entre os factores gerais, s a obesidade considerada um factor de predisposio; no se encontrou uma associao significativa com a diabetes, a insuficincia venosa crnica ou o alcoolismo crnico4,9. Ao nvel da face, a presena de um abcesso ou furnculo manipulado e, nos casos especficos de localizao peri-orbitria ou orbitria, a existncia de ferida traumtica, infeco do trato respiratrio superior ou, mais raramente, a bacteriemia podem ser a origem da infeco cutnea4,10 . QUADRO CLNICO Classicamente, o quadro clnico de erisipela caracteriza-se por um incio sbito, com febre (38,5-40C) e arrepios seguido, em 12-24 horas, pelo aparecimento de placa eritematosa (vermelha viva), edematosa, quente e dolorosa, de limites bem definidos e geralmente localizada a um membro inferior (Figura 1). A leso cutnea , habitualmente, nica e estende-se de forma centrfuga atingindo, em mdia, 10 a 15 cm no seu maior eixo. Podem observar-se vesculas e bolhas, geralmente flcidas, de contedo translcido e, por vezes, com dimenses significativas (erisipela bolhosa) (Figura 387

Fig.1 - Erisipela do membro inferior [notar o aspecto purprico do tero superior da perna e a existncia de porta de entrada (lcera traumtica)no dorso de p].

2). Podem ocorrer uma discreta prpura petquial, mas sem necrose, e, mais raramente, pstulas. A existncia de adenopatia dolorosa e linfangite ipsilaterais, embora inconstantes, favorecem o diagnstico 2,5,6 . Recentemente foi descrita uma variante clnica de erisipela dos membros inferiores erisipela hemorrgica caracterizada pela presena de intenso eritema, aspecto equimtico acentuado e bolhas em

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Fascete necrosante (FN) Trata-se de uma infeco rara, mas letal em cerca de 30% dos casos. Caracteriza-se pela existncia de necrose da hipoderme, presena de tromboses vasculares, necrose da aponevrose superficial (fascete) e secundariamente necrose da derme (Figura 3). O estreptococo do grupo A o agente mais frequentemente implicado, mas no rara a presena de uma flora polimicrobiana ( S. aureus, anaerbios, enterobactrias) 5,8,12. A dor local , geralmente, um sintoma inicial proeminente; a presena de febre associada a alterao do estado geral e, na pele envolvida, o rpido desenvolvimento de bolhas, necrose cutnea e crepitao so sugestivos. Constituem factores de risco: feridas traumticas ou cirrgicas, diabetes, obesidade, alcoolismo crnico, arteriopatia, imunodepresso e teraputica prvia com anti-inflamatrios 13. O diagnstico diferencial entre erisipela e FN (Quadro IV) crucial, j que a realizao de desbridamento cirrgico em tempo til essencial em termos de prognstico. Wong CH et al propem a utilizao de uma pontuao, baseada em indicadores laboratoriais de risco (protena C reactiva, contagem de leuccitos,

Fig.2 - Erisipela bolhosa do membro inferior.

A lista de diagnsticos diferenciais de um quadro de erisipela extensa e inclui patologias infecciosas e no infecciosas (Quadro III).
QUADRO III Erisipela: diagnstico diferencial
PATOLOGIAS INFECCIOSAS Fascete necrosante Osteomielite Bursite Miosite Herpes Zoster (Zona) PATOLOGIAS NO INFECCIOSAS Trombose venosa profunda Sndrome de compartimento Intolerncia prteses ortopdicas Celulite de Wells Sndrome de Sweet Febre mediterrnica familiar Carcinomas inflamatrios Dermite de contacto

Do ponto de vista prtico so essencialmente trs os diagnsticos diferenciais a considerar durante a avaliao inicial destes doentes: a fascete necrosante e a trombose venosa profunda, pelas as suas importantes implicaes teraputicas; a dermite de contacto, dada a sua elevada incidncia na populao geral. 388

Fig. 3 Fascete necrosante do membro inferior (aspecto de necrose).

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hemoglobina, natremia, creatininemia e glicemia) para facilitar o diagnstico de FN, com um valor mximo de 13. Um valor 6 seria suspeito de FN e 8 fortemente preditor. Outros autores apresentam esquemas mais simplificados, incluindo apenas a leucocitose e a hiponatremia. Porm, estes esquemas de pontuao, exclusivamente laboratoriais, no entram em linha de conta com outros dados de natureza clnica, sempre indispensveis na deciso diagnstica 14-16.
QUADRO IV Erisipela versus Fascete necrosante
ERISIPELA Incio sbito (febre, arrepios) Leses com bordos bem definidos Dor Estase linftica e linfangite Antibioterapia Mortalidade 0,5% FASCETE NECROSANTE Igual Leses mal delimitadas Hipoestesia Necrose e tromboses venosas Antibioterapia e Cirurgia Mortalidade 30%

QUADRO V Erisipela versus Trombose venosa profunda

ERISIPELA TEMPERATURA COR SUPERFCIE ADENOPATIA LINFANGITE quente eritema pele de laranja frequente frequente TROMBOSE VENOSA PROFUNDA normal ou fria normal ou ciantica lisa ausente ausente

Trombose venosa profunda (TVP) Dentro das patologias no infecciosas o diagnstico diferencial mais frequentemente evocado6. A presena de febre elevada associada a placa eritematosa de limites bem definidos, caractersticos da erisipela, contrasta geralmente com o aspecto pouco inflamatrio da TVP (phlegmasia alba dolens) (Figura 4); a presena de linfangite e adenopatia associadas tambm menos frequente (Quadro V).

Dermite de contacto (DC) Surgindo geralmente como complicao da aplicao de medicamentos tpicos (anti-spticos ou antimicrobianos) no contexto do tratamento de feridas traumticas ou lceras crnicas, caracteriza-se, na fase aguda, pela presena de prurido intenso e leses cutneas eritemato-vesico-exsudativas de limites imprecisos17 (Figura 5). Muitas vezes a erisipela e a DC coexistem, sendo necessrio uma anamnese e um exame clnico cuidadosos para o diagnstico correcto.

Fig. 5 Eczema de contacto bilateral dos membros inferiores.

As demais entidades includas no diagnstico diferencial de erisipela devem ser equacionados num quadro de resposta insatisfatria teraputica antibitica inicial e, em alguns casos, quando na presena de contexto clnico especfico. DIAGNSTICO O diagnstico de uma erisipela geralmente fcil e essencialmente clnico. Os parmetros clnicos e ana389

Fig. 4 Trombose venosa profunda do membro inferior esquerdo.

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lticos considerados encontram-se resumidos no Quadro VI.

QUADRO VI Erisipela: critrios de diagnstico

Incio sbito Febre 38 C, arrepios, mal-estar Placa eritematosa, edematosa, dolorosa e de limites bem definidos Ausncia de necrose Adenopatia e/ou linfangite Estado geral conservado Leucocitose com neutrofilia Hemoculturas positivas

O aumento significativo da velocidade de sedimentao e da protena C reactiva so frequentes, mas desprovidos de especificidade e, geralmente, a sua determinao no est disponvel no momento da avaliao inicial do doente. Exame histopatolgico de pele A realizao de uma bipsia cutnea no est indicada no contexto da investigao diagnstica de um caso suspeito de erisipela. Em primeiro lugar, carece de especificidade, mostrando uma inflamao neutroflica intensa da derme e, em menor grau, da hipoderme com envolvimento linftico; rara a observao dos agentes patognicos. Por outro lado, a realizao desta tcnica invasiva acarreta um risco iatrognico no desprezvel em face da possibilidade de ulcerao secundria em rea de pele j severamente afectada. Imagiologia Nos casos de apresentao atpica, em que o diagnstico diferencial com a TVP se coloque, pode ser til a realizao de ecodoppler venoso dos membros inferiores. O risco de TVP baixo em doentes hospitalizados por erisipela e, na ausncia de suspeita clnica documentada, no est indicada a sua pesquisa sistemtica atravs deste exame 6,24. Num estdio inicial da infeco e nas situaes em que estejam presentes, na admisso, sinais locais de gravidade (sobretudo necrose e hipostesia) a distino entre erisipela grave e FN pode ser difcil com base exclusiva em critrios clnicos. A ressonncia magntica nuclear (RMN) pode ser um exame de extrema utilidade, permitindo a identificao de alteraes ao nvel do tecido adiposo da hipoderme e fscias musculares profundas (coleces lquidas, espessamento e captao de contraste) 8,25 . No entanto, a realizao de um estudo imagiolgico no deve atrasar a atitude cirrgica, fundamental quando a probabilidade de FN elevada. Testes epicutneos A realizao de provas epicutneas pode justificar-se nos casos em que se verifica aplicao prvia de tpicos, existncia de prurido e/ou resposta insatisfatria antibioterapia. A associao de uma DC frequente no contexto das infeces cutneas devido comercializao de diversos produtos com elevado potencial sensibilizante e aos marcados hbitos de auto-medicao da nossa populao. Este tes390

Nos casos em que a apresentao inicial tpica e na ausncia de situaes de co-morbilidade desnecessria a avaliao diagnstica adicional e o doente pode ser tratado em regime ambulatrio2,18 . Exames bacteriolgicos Tal como em qualquer processo de natureza infecciosa, o isolamento do agente responsvel o argumento definitivo para o diagnstico. No entanto, na erisipela a contribuio diagnstica da bacteriologia limitada pela sua fraca sensibilidade ou positividade tardia7. As hemoculturas so positivas em somente 5% dos casos 3,5,7,19 . O isolamento do agente responsvel atravs da cultura de amostras da pele afectada, obtidas por diversos mtodos (aspirao de bolhas, aspirao por agulha aps injeco de soro fisiolgico, biopsia cutnea) tem uma sensibilidade baixa (5-41%) e coloca problemas de interpretao dada a possibilidade de contaminao por flora comensal 7,20. A pesquisa de antignios por imunofluorescncia directa21 ou pela tcnica de aglutinao em ltex22, a partir de amostras de pele, permite aumentar esta sensibilidade. A serologia estreptoccica, que deve incluir a determinao seriada dos ttulos de anti-estreptolisina O e anti-desoxiribonuclease B, com 10 a 15 dias de intervalo para garantir a sua especificidade, s permite um diagnstico retrospectivo 23 . Hemograma e marcadores de fase aguda A presena de leucocitose neutroflica (geralmente entre 13000-15000 leuccitos l) o nico exame biolgico no bacteriolgico considerado como critrio diagnstico da erisipela; contudo est ausente em cerca de metade dos casos 6.

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tes devem ser efectuados aps a fase aguda, utilizando alergneos padronizados e os medicamentos suspeitos. TERAPUTICA O tratamento da erisipela exclusivamente mdico e consiste, no essencial, na instituio de antibioterapia emprica tendo em conta a epidemiologia desta infeco 18. Adicionalmente, devem ser institudas medidas de carcter geral (repouso com elevao do membro afectado, puno de bolhas sem retirar o tecto de forma a acelerar a re-epitelizao, evitar a utilizao de anti-spticos com potencial sensibilizante e de pensos compressivos). A utilizao de anti-microbianos tpicos (cido fusdico a 2% ou sulfadiazina argntica a 1%) pode ser til nas formas bolhosas26 . Constitui um importante passo na delineao da abordagem teraputica a avaliao da necessidade de hospitalizao (Quadro VII).
Quadro VII Erisipela: critrios de internamento
Idade superior a 60 anos Localizao facial Sinais de gravidade: locais (bolhas, prpura, necrose, hipostesia) gerais (confuso, agitao, oligria, hipotenso) Factores de co-morbilidade: imunodepresso, neutropenia, asplenia, cirrose, insuficincia cardaca ou renal Teraputica em ambulatrio ineficaz

oterapia emprica dever incluir sempre um frmaco com actividade anti-estreptoccica, isolado ou em associao, de acordo com a situao e contexto clnicos especficos de cada doente. Em ambiente nosocomial e forte suspeita de infeco por Staphyloccocus aureus meticilino-resistente a vancomicina e, mais recentemente, o linezolide 27 so as opes indicadas. Perante uma evoluo favorvel (apirexia) a antibioterapia pode ser alterada para a via oral e a durao total do tratamento deve ser de 10-20 dias. Os diferentes antibiticos e doses aconselhadas encontram-se resumidos no Quadro VIII.
Quadro VIII Erisipela: antibioterapia
AMBULATRIO Amoxicilina 1g 8/8h PO Cefradina 500 mg 6/6h PO Cefradoxil 1 g 12/12h PO Ceftriaxone 1g/dia IM * Ciprofloxacina 750 mg 12/12h PO ** INTERNAMENTO Penicilina G 10-20 MU/dia 4/4h ou 6/6h EV Ampicilina 1g 8/8h EV Flucloxacilina 500 mg 6/6h EV Cefazolina 1g 6/6h EV Imipenem 1-2 g 8/8h EV** S. aureus meticilino-resistente Vancomicina 1-2 g/dia EV Linezolide 0,6 g 12/12h EV ALERGIA PENICILINA Eritromicina 500 mg 6/6h PO Claritromicina 500 mg 12/12h PO Clindamicina 150 mg 6/6h PO * Aps resposta favorvel pode ser alterado para penicilina ou macrlido via oral ** Se suspeita de agentes mistos (p.e. diabticos) (UM: milhes de unidades; PO: per os; IM: intra-muscular; EV: endovenosa) Claritromicina 500 mg 12/12h EV Vancomicina 1-2 g/dia EV

Antibioterapia A penicilina G o antibitico de referncia. Dado a sua prescrio implicar infuses endovenosas repetidas e internamento hospitalar, tem vindo a ser preterida em favor de outros frmacos com perfil farmacodinmico mais favorvel e menos riscos iatrognicos associados sua administrao. Nos casos de alergia aos -lactmicos, os macrlidos ou a clindamicina so alternativas adequadas 5,8,18. A associao de antibiticos ou a utilizao de frmacos com espectro mais alargado pode ser justificada nas situaes de provvel etiologia polimicrobiana, como nos casos do p diabtico 8 . Na prtica, na ausncia de sinais clnicos de gravidade, em indivduo imunocompetente e sem patologias coexistentes clinicamente significativas, o tratamento pode ser institudo em regime de ambulatrio por via oral ou por via intramuscular. A durao do tratamento deve ser 10-14 dias. Quando a hospitalizao estiver indicada, a antibi391

Anti-inflamatrios no esterides (AINE) e corticosterides Nos ltimos anos, diversas publicaes, baseadas em estudos clnicos retrospectivos 28,29 , sugerem uma ligao potencial entre o tratamento de uma erisipela com AINE e a evoluo para FN. As possveis explicaes para este fenmeno so a possibilidade de atenuao dos sinais e sintomas clnicos retardando o momento do diagnstico e de interferncia com os mecanismos moleculares de combate infeco (inibio das funes granulocitrias e aumento da produo de citoquinas). No entanto, at data nenhum estudo permitiu estabelecer uma relao causa-efeito definitiva. Deste modo, parece ser mais prudente evitar o uso de estes frmacos no contexto das dermo-hipodermites infecciosas. Nos casos de febre de difcil controlo ou queixas lgicas intensas, o paracetamol uma alternativa adequada. Pelo mesmo receio associado utilizao dos AINEs, o uso de corticosterides no est indicado no tratamento da erisipela, exceptuando na forma particular de erisipela hemorrgica, em que, de acordo

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com observaes clnicas recentes 11 , os doentes beneficiaram com a instituio de corticoterapia sistmica em esquema adjuvante (prednisona 0,5 mg/ kg/dia com reduo rpida num total de oito dias). Anticoagulantes Tendo em conta o baixo risco de ocorrncia de TVP (4,9%), o uso sistemtico de anti-coagulao profiltica no est indicado no tratamento da erisipela. Somente a existncia de contexto clnico que condicione um risco trombo-emblico moderado a alto justificam a sua utilizao 24 . COMPLICAES Com a instituio de teraputica adequada a evoluo de uma erisipela geralmente favorvel (80%), observando-se apirexia nas 48-72h aps incio da antibioterapia, seguida pela melhoria progressiva dos sinais locais (geralmente entre 4 e 6 dia) e resoluo completa em duas semanas. Nas formas de erisipela bolhosa a evoluo pode ser mais lenta, sendo necessrio, em mdia, 20 dias para a completa re-epitelizao ser atingida 30 . As complicaes dividem-se em precoces, observadas data do diagnstico ou nos primeiros dias de hospitalizao, e tardias, do tipo recidiva ou sequelas (Quadro IX).
Quadro IX- Erisipela: complicaes
PRECOCES Locais Abcesso e/ou necrose TVP Gerais Bacteriemia/Septicemia Toxidermia Descompensao de doena crnica Morte Recidiva Linfedema crnico TARDIAS

A taxa de mortalidade de 0,5% e, na grande maioria dos casos, resulta da descompensao irreversvel de patologias crnicas apresentadas pelo doente 30. As recidivas representam a complicao tardia mais frequente (25%), sendo responsveis pela elevada taxa de morbilidade. Alguns estudos apontam a persistncia do intertrigo interdigital, o linfedema crnico, a presena de agente que no o estreptococo do grupo A e a teraputica antibitica insuficiente como os factores responsveis 30,31 . PREVENO So escassos os trabalhos que estudam o interesse ou a eficcia de eventuais medidas preventivas primrias no contexto das dermo-hipodermites agudas bacterianas. Tratando-se, na actualidade, de uma infeco bacteriana com prognstico imediato extremamente favorvel, a principal preocupao na abordagem de uma erisipela reside no efectivo controlo e tratamento dos factores que condicionam a sua elevada taxa de recidivas (preveno primria). Em primeiro lugar deve assegurar-se o rigoroso cumprimento do tratamento, estimando-se que a insuficiente durao da antibioterapia responsvel pela recidiva em 65% dos casos 32. A reduo de peso, o tratamento adequado das patologias cardiovasculares que condicionam linfedema crnico (insuficincia cardaca congestiva, insuficincia venosa crnica, etc.) e a identificao e tratamento adequado de solues de continuidade na pele constituem as medidas a considerar, de acordo com cada caso especfico. A correcta abordagem teraputica do intertrigo interdigital de etiologia fngica, infeco com elevada prevalncia na populao geral, assume particular importncia uma vez que a sua erradicao permitiria evitar cerca de 60% das erisipelas 4 . Na grande maioria dos casos a etiologia dermatoftica e o seu tratamento inclui: medidas de higiene (secagem dos espaos interdigitais, uso de calado arejado e meias de algodo), eliminao dos reservatrios de dermatfitos (unhas) e tratamento antifngico tpico ou sistmico 2,4,8. Por fim, em doentes com mltiplas recidivas, pode estar indicada a instituio de antibioterapia profilctica (penicilina benzatnica 2.4 UM 3/3 semanas via intramuscular ou eritromicina 250 mg 12/12h via oral). Esta profilaxia deve ser prolongada, dado que o seu efeito unicamente supressivo 33 . 392

As complicaes precoces so raras e a nvel local destacam-se o abcesso e/ou necrose (3-12%), cujo reconhecimento importante por requerer frequentemente tratamento cirrgico, e a TVP que, embora rara (2-7,8%), deve ser considerada quando a resposta antibioterapia no for favorvel. Entre as complicaes de carcter geral so de referir a toxidermia (5%), a bacteriemia/septicemia (2%) e agravamento de doenas associadas (0,6%): alcoolismo, diabetes, insuficincia renal ou cardaca 2,30 .

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