INTRODUO AO EQUILBRIO CIDO-BASE

CONCEITOS GERAIS A regulao dos lquidos do organismo compreende a manuteno de concentraes adequadas de gua e eletrlitos e a preservao da concentrao de ons hidrognio dentro de uma faixa estreita, adequada ao melhor funcionamento celular. A manuteno da quantidade ideal de ons hidrognio nos lquidos intracelular e extracelular depende de um delicado equilbrio qumico entre os cidos e as bases existentes no organismo, denominado equilbrio cido-base. Quando a concentrao dos ons hidrognio se eleva ou se reduz, alteram-se a permeabilidade das membranas e as funes enzimticas celulares; em consequncia, deterioram-se as funes de diversos rgos e sistemas. Os pacientes com disfuno de rgos frequentemente apresentam alteraes no equilbrio cido-base. Nos pacientes graves, especialmente os que necessitam de terapia intensiva, aquelas alteraes so mais manifestas e, no raro, assumem a primazia do quadro clnico. O diagnstico e o tratamento dos desvios do equilbrio cido-base, geralmente, resultam em reverso do quadro geral do paciente e garantem a sua sobrevida. A frequente determinao dos parmetros que avaliam o equilbrio cido-base do organismo parte importante da monitorizao do paciente grave, em qualquer protocolo de terapia intensiva. Um grande nmero de doenas ou condies podem ser melhoradas ou curadas, se o paciente puder ser mantido vivo por um tempo mais prolongado. Determinados procedimentos teraputicos ou de suporte vital, como a ventilao mecnica e o uso intensivo de diurticos, podem produzir alteraes do equilbrio cido-base, o que refora a necessidade da sua monitorizao criteriosa e da deteco precoce das suas alteraes. METABOLISMO A funo normal das clulas do organismo depende de uma srie de processos bioqumicos e enzimticos do metabolismo celular. Diversos fatores devem ser mantidos dentro de estreitos limites, para preservar a funo celular, como a osmolaridade, os eletrlitos, os nutrientes, a temperatura, o oxignio, o dixido de carbono e o on hidrognio. Um dos fatores mais importantes para o metabolismo celular a quantidade de hidrognio livre existente dentro e fora das clulas. As variaes da concentrao do hidrognio podem produzir grandes alteraes na velocidade das reaes qumicas celulares. O metabolismo o conjunto das transformaes de matria e energia que ocorrem nos sistemas biolgicos. Como resultado do metabolismo, as clulas preservam a capacidade de reproduzir, crescer, contrair, secretar e absorver. As transformaes da matria so produto das reaes qumicas que ocorrem no organismo e se acompanham da produo ou consumo de energia. Existem quatro grandes formas de energia nos organismos vivos: as energias qumica, mecnica, eltrica e trmica. A energia qumica pode ser transformada em energia mecnica, eltrica e trmica; entretanto, essas transformaes so irreversveis. Isto significa que as energias mecnica, eltrica ou trmica no podem ser transformadas em energia qumica. Portanto, a energia qumica resultante do metabolismo a nica fonte da energia utilizada pelo organismo, para a manuteno da vida e para as suas diversas atividades. EFEITOS DO ON HIDROGNIO NO ORGANISMO A unidade de medida da concentrao dos ons hidrognio nos lquidos do organismo denominada pH. A reduo do pH denominada acidose, enquanto o seu aumento chamado de alcalose. Ambos, acidose e alcalose, so consequncias de alteraes da concentrao do on hidrognio no organismo. A ocorrncia de acidose ou de alcalose reduz a eficincia de uma srie de

reaes qumicas celulares, das quais depende a funo dos rgos e sistemas. O metabolismo intracelular exige uma faixa estreita da concentrao de on hidrognio (pH), para que os processos enzimticos e bioqumicos possam ocorrer eficiente e apropriadamente. Os cidos e as bases afetam o comportamento qumico da gua; alteraes na concentrao de cidos ou bases, em consequncia, interferem nas reaes qumicas que ocorrem nas solues do organismo, nas quais a gua o solvente universal. Os ons hidrognio so partculas extremamente mveis; as alteraes da sua concentrao afetam a distribuio celular de outros ons, como sdio, potssio e cloretos e modificam a atividade das proteinas, em especial das enzimas. Diversas atividades fisiolgicas so afetadas pela concentrao dos ons hidrognio. Variaes do pH podem produzir alteraes significativas no funcionamento do organismo, tais como:

Aumento da resistncia vascular pulmonar; Reduo da resistncia vascular sistmica; Alteraes da atividade eltrica do miocrdio; Alteraes da contratilidade do miocrdio; Alteraes da atividade eltrica do sistema nervoso central; Alteraes da afinidade da hemoglobina pelo oxignio; Modificao da resposta a certos agentes qumicos, endgenos e exgenos, como por exemplo, hormnios e drogas vasoativas.

Desvios importantes do pH, especialmente se ocorrem em curtos intervalos, so mal tolerados e podem ameaar a vida. Os pacientes que permanecem em acidose severa e prolongada, geralmente morrem em estado de coma; os pacientes que permanecem em alcalose severa e prolongada, geralmente morrem por convulses ou leses neurolgicas irreversveis. A concentrao do hidrognio livre no organismo depende da ao de substncias que disputam o hidrognio entre s. Essas substncias so as que cedem hidrognio e as que captam o hidrognio. As substncias que podem ceder hidrognio em uma soluo, so chamadas de cidos, enquanto as substncias que podem captar o hidrognio nas solues, so as bases. A concentrao final do hidrognio livre nos lquidos orgnicos, resulta do equilbrio entre aqueles dois grupos de substncias, cidos e bases. Na presena de oxignio (metabolismo aerbico), o principal produto final do metabolismo celular o cido carbnico, prontamente eliminado nos pulmes, durante os processos de ventilao pulmonar. Na ausncia ou na insuficincia de oxignio (metabolismo anaerbico) os principais produtos finais do metabolismo so cidos no volteis, principalmente o cido ltico, cuja eliminao mais lenta e requer metabolizao adicional no fgado para excreo pelos rins. CIDOS DO ORGANISMO O metabolismo celular produz cidos, que so liberados continuamente na corrente sangunea e que precisam ser neutralizados, para impedir as variaes do pH. O principal cido do organismo o cido carbnico, um cido instvel, que tem a propriedade de se transformar facilmente em dixido de carbono e gua. O dixido de carbono transportado pelo sangue e eliminado pelos pulmes, enquanto o excesso da gua eliminada pela urina. Os demais cidos do organismo so fixos, ou seja, permanecem em estado lquido e so, principalmente, os cidos alimentares, o cido ltico e os ceto-cidos; o metabolismo das proteinas tambm produz alguns cidos inorgnicos. O cido ltico, em condies normais, produzido, em pequena quantidade pelas hemcias, pelo crebro e pela contrao dos msculos estriados. Quando a oxigenao dos tecidos inadequada (hipxia), o metabolismo passa a produzir energia utilizando vias qumicas que no dependem do oxignio e, ao invs de produzir o cido carbnico, os tecidos passam a produzir cido ltico, como produto metablico final. O lactato em excesso, dentro de certos limites, metabolizado no fgado.

Quando a ingesto de alimentos insuficiente para a oferta de glicose, o organismo lana mo de outras vias de metabolizao, as chamadas vias alternativas, nas quais o produto final so ceto-cidos. Se a glicose no pode ser utilizada devido falta de insulina, como acontece com os diabticos, o mesmo fenmeno ocorre; a ceto-acidose resultante chamada de ceto-acidose diabtica. BASES DO ORGANISMO A principal base do organismo o bicarbonato, produzido partir do metabolismo celular pela combinao do dixido de carbono com a gua. As demais bases so os fosfatos, numerosas proteinas e a hemoglobina. As bases do organismo no atuam livremente mas em associao com cidos da mesma natureza qumica, com os quais formam "pares" ou "duplas" de substncias denominadas "tampo", cuja finalidade impedir variaes bruscas do pH. REGULAO DOS CIDOS E BASES DO ORGANISMO A manuteno do pH dos lquidos orgnicos dos tecidos, dentro da faixa compatvel com o funcionamento celular timo, exige a regulao da quantidade de cidos e das bases livres nos compartimentos intra e extracelular. Essa regulao depende da participao de um conjunto de pares de substncias chamadas sistemas tampo, que existem nos lquidos intracelular e extracelular, principalmente no sangue. Depende tambm dos pulmes, que eliminam o cido carbnico produzido pelo metabolismo celular e dos rins que promovem a eliminao de ons hidrognio e bicarbonato. O mecanismo de neutralizao qumica no lquido extracelular imediato; a neutralizao atravs da eliminao respiratria rpida, sendo eficaz em 1 a 15 minutos, enquanto o mecanismo de regulao renal, apesar de bastante eficiente, mais lento, tardando horas ou dias, para ser completamente eficaz. A disfuno de qualquer desses sistemas de regulao, pode produzir ou agravar as alteraes do equilbrio cido-base do organismo. O mecanismo respiratrio funciona com a intermediao do centro respiratrio do crebro. Quando a concentrao dos ons hidrognio no sangue se eleva, o centro respiratrio estimulado e emite impulsos que aumentam a frequncia e a profundidade das respiraes (hiperpnia), para aumentar a eliminao do CO2 pelos pulmes e, em consequncia, diminuir a quantidade de cido carbnico no sangue. Quando a concentrao do CO2 est baixa, o centro respiratrio reduz a frequncia respiratria, para favorecer a normalizao do CO2. O mecanismo renal consiste, principalmente, em eliminar ons hidrognio em troca por outros ctions, para manter estvel o nmero de bases do organismo ou, quando necessrio, eliminar os ons bicarbonato, que tornam a urina alcalina, retendo os cloretos e outros radicais alcalinos.

CONCEITOS DE CIDO, BASE E pH

CONCEITOS GERAIS O metabolismo celular produz cidos que so lanados, continuamente, nos lquidos intracelular e extracelular e tendem a modificar a concentrao dos ons hidrognio. A manuteno da concentrao dos ons hidrognio dentro da faixa tima para o metabolismo celular, depende da eliminao do cido carbnico nos pulmes, da eliminao de ons hidrognio pelos rins e da ao dos sistemas tampo intra e extracelulares. O modo como o organismo regula a concentrao dos ons hidrognio (H+) de fundamental importncia para a compreenso e a avaliao das alteraes do equilbrio entre os cidos e as bases no interior das clulas, no meio lquido que as cerca (lquido intersticial) e no

sangue (lquido intravascular). CONCEITO DE CIDO E BASE Os elementos importantes para a funo celular esto dissolvidos nos lquidos intra e extracelular. Sob o ponto de vista qumico, uma soluo um lquido formado pela mistura de duas ou mais substncias, homogeneamente dispersas entre s. A mistura homognea apresenta as mesmas propriedades em qualquer ponto do seu interior e no existe uma superfcie de separao entre os seus componentes. A soluo, portanto, consiste de um solvente, o composto principal, e um ou mais solutos. Nos lquidos do organismo a gua o solvente universal; as demais substncias em soluo, constituem os solutos. Em uma soluo, um soluto pode estar no estado ionizado ou no estado no ionizado. Nos lquidos do organismo, os solutos existem em ambas as formas, em um tipo especial de equilbrio qumico. Quando um soluto est ionizado, os elementos ou radiciais qumicos que o compem, esto dissociados uns dos outros; a poro da substncia que existe no estado ionizado chamada on. O soro fisiolgico, por exemplo, uma soluo de gua (solvente) contendo o cloreto de sdio (soluto). Uma parte do cloreto de sdio est no estado dissociado ou ionizado, constituida pelos ons Cl- (cloro) e Na+ (sdio), enquanto uma outra parte est no estado no dissociado, como NaCl (cloreto de sdio); ambas as partes esto em equilbrio qumico. Existem substncias, como os cidos fortes, as bases fortes e os sais, que permanecem em soluo, quase completamente no estado ionizado. Outras substncias, como os cidos e as bases fracas, ao contrrio, permanecem em soluo em graus diversos de ionizao. A gua tem sempre um pequeno nmero de molculas no estado ionizado. Os ons combinam-se entre si conforme a sua carga eltrica. Os ctions so os ons com carga eltrica positiva, como o hidrognio (H+) e o sdio (Na+). Os nions so os ons com carga eltrica negativa, como o hidrxido ou hidroxila (OH-) e o cloreto (Cl-). Para ser um cido, necessrio que a molcula da substncia tenha, pelo menos, um hidrognio ligado ionicamente. O hidrognio ionizado, simplesmente representa um prton. Um cido uma substncia que, em soluo, capaz de doar prtons (H+). Uma base uma substncia que, em soluo, capaz de receber prtons. Em outras palavras, os cidos so substncias que, quando em soluo, tem capacidade de ceder ons hidrognio; as bases so substncias que, quando em soluo, tem capacidade de captar ons hidrognio. Um cido forte pode doar muitos ons hidrognio para a soluo, porque uma grande parte das suas molculas se encontra no estado dissociado (estado inico). Do mesmo modo, uma base forte pode captar muitos ons hidrognio de uma soluo. CONCEITO DE pH A atividade dos ons hidrognio em uma soluo qualquer, depende da quantidade de hidrognio livre na soluo. Para a avaliao do hidrognio livre nas solues, usa-se a unidade chamada pH. O termo pH significa potncia de hidrognio e foi criado para simplificar a medida da concentrao de ons hidrognio (H+) na gua e nas solues. A gua a substncia padro usada como referncia, para expressar o grau de acidez ou de alcalinidade das demais substncias. A gua se dissocia em pequena quantidade em ons hidrognio (H+) e hidroxila (OH-). A gua considerada um lquido neutro por ser o que menos se dissocia ou ioniza. A quantidade de molculas dissociadas ou ionizadas na gua muito pequena, em relao ao total de molculas, bem como so pequenas as quantidades de ons H+ e OH-, em soluo. Para cada 1 molcula de gua dissociada em H+ e OH-, h 10.000.000 de molculas no dissociadas. A concentrao do H+ na gua, portanto, de 1/10.000.000 ou seja 0,0000001. Para facilitar a comparao dessas pequenas quantidades de ons, foi adotada a frao exponencial, ao invs da frao decimal. Assim, pela frao exponencial o valor de 0,0000001

expresso como 10-7, chamada "potncia sete do hidrognio", e significa a sua concentrao na gua. Para evitar a utilizao de fraes exponenciais negativas, foi criada a denominao pH, que representa o logartmo negativo, ou seja, o inverso do logartmo, da atividade do on hidrognio. O pH de uma soluo, portanto, representa o inverso da sua concentrao de ons hidrognio. Esta forma de representao permite que os valores da atividade do hidrognio nas solues, sejam expressos com nmeros positivos. Como as quantidades dos ons nas solues se equivalem, a gua tem partes iguais do ction (H+) e do nion (OH-), ou seja, a concentrao de (H+) de 10-7 e a concentrao de (OH-) tambm de 10-7. A gua, portanto, tem o pH=7. H2O H+ (10-7) + OH- (10-7) A gua considerada uma substncia neutra. Isto equivale a dizer que a gua no cido nem base e serve de comparao para as demais solues. Um cido forte, em soluo, libera uma quantidade de ons hidrognio (H+), muito maior que a gua. O seu pH, portanto ser inferior ao da gua. Ao contrrio, uma base forte, por aceitar muitos prtons ou ons hidrognio da soluo, permitir que apenas uma pequena parte dos ons fique livre, em comparao gua. O pH da base forte, portanto, ser superior ao pH da gua. O pH expresso por uma escala numrica simples que vai de 0 (zero) a 14. O ponto 7 da escala o ponto de neutralidade e representa o pH da gua. As solues cujo pH est entre 0 e 7 so denominadas cidas; as que tem o pH entre 7 e 14 so denominadas bsicas ou alcalinas. Quanto maior a concentrao de hidrognio livre em uma soluo, tanto mais baixo ser o seu pH. REGULAO DO pH NO ORGANISMO Quando se adiciona cido gua, mesmo em pequenas quantidades, o pH da soluo se altera rapidamente. O mesmo fenmeno ocorre com a adio de bases. Pequenas quantidades de cido ou de base podem produzir grandes alteraes do pH da gua. Se adicionarmos cido ou base ao plasma sanguneo, veremos que h necessidade de uma quantidade muito maior de um ou de outro, at que se produzam alteraes do pH. Isto significa que o plasma dispe de mecanismos de defesa contra variaes bruscas ou significativas do pH. O balano entre os cidos e as bases no organismo se caracteriza pela busca permanente do equilbrio; o plasma resiste s alteraes do pH, por meio de pares de substncias, capazes de reagir tanto com cidos quanto com bases, chamadas sistemas "tampo". Os mesmos mecanismos de defesa existem nos lquidos intracelular e intersticial. Trs mecanismos regulam o pH dos lquidos orgnicos, conforme demonstra a figura 3. O mecanismo qumico representado pelos sistemas tampo, capazes de neutralizar cidos e bases em excesso, dificultando as oscilaes do pH. O mecanismo respiratrio, de ao rpida, elimina ou retm o dixido de carbono do sangue, conforme as necessidades, moderando o teor de cido carbnico. O mecanismo renal de ao mais lenta e, fundamentalmente, promove a poupana ou a eliminao do on bicarbonato, conforme as necessidades, para, semelhana dos demais mecanismos, assegurar a manuteno do pH dentro dos limites normais. VALORES NORMAIS DO pH A gua o solvente universal dos lquidos orgnicos; a sua concentrao de hidrognio livre ou ionizado utilizada como valor de comparao para as demais solues. O pH normal da gua, considerada um lquido neutro 7. As solues com pH inferior a 7 so consideradas cidas e as solues com pH superior a 7 so consideradas alcalinas. Os lquidos orgnicos so constituidos de gua contendo uma grande quantidade de solutos de diversas caractersticas qumicas e inicas. A soluo orgnica padro para a avaliao do pH o sangue. O pH normal do sangue varia dentro da pequena faixa de 7,35 a 7,45. Em comparao com a gua, portanto, o sangue normal tem o pH levemente alcalino. Essa alcalinidade do sangue representa a atividade inica de numerosas substncias incluindo-se os sistemas tampo.

O sangue arterial o padro habitual para avaliao do pH; seu valor se situa na poro mais alcalina da faixa normal, entre 7,4 e 7,45. O sangue venoso tem maior concentrao de hidrognio livre, recebido do lquido intersticial pelos capilares venosos. Em consequncia, o pH do sangue venoso se situa na faixa menos alcalina do pH normal, geralmente entre 7,35 e 7,40. As principais alteraes do pH do sangue esto representadas na figura 4. Quando o pH do sangue est abaixo de 7,35 existe acidose; se o pH do sangue superior a 7,45, existe alcalose. Quando a acidose severa e o pH alcana valores abaixo de 6,85, em geral as funes celulares se alteram de tal forma que sobrevm a morte celular; o distrbio irreversvel. Do mesmo modo, nas alcaloses severas e persistentes, os valores de pH superiores a 7,95 so incompatveis com a normalidade da funo celular. O distrbio irreversvel e, em geral, ocorre a morte celular. pH INTRACELULAR O interior das clulas reflete uma realidade metablica diferente do plasma sanguneo. A atividade celular gera permanentemente subprodutos cidos como resultado de numerosas reaes qumicas. Em consequncia, o pH habitual do lquido intracelular mais baixo que o pH do plasma. O pH intracelular de aproximadamente 6,9 nas clulas musculares e pode cair a 6,4 aps um exerccio extenuante. Nas clulas dos tbulos renais, o pH de cerca de 7,3, de acordo com a predominncia de substncias alcalinas, podendo se alterar com as necessidades do organismo. Em geral, as clulas dos tecidos com maior atividade metablica tem um pH levemente cido, em relao ao pH do sangue

SISTEMAS "BUFFER" OU TAMPO

CONCEITOS GERAIS O organismo dispes de trs importantes mecanismos reguladores do pH, que atuam em sincronia, com a finalidade de preservar as condies timas para as funes celulares. O mecanismo respiratrio, de ao rpida, o mecanismo renal, de ao lenta e o mecanismo qumico, de ao imediata, representado por pares de substncias chamados sistemas "tampo", que podem reagir com cidos ou com bases em excesso nos lquidos do organismo. SISTEMAS TAMPO Os tampes, denominao traduzida do original ingls "buffer" (amortecedor), so as substncias que limitam as variaes do pH do sangue e demais lquidos orgnicos, ao se combinarem com os cidos ou as bases que alcanam aqueles lquidos. As substncias que constituem os tampes agem aos pares ou, menos comumente, em grupos, constituindo um sistema protetor. Um sistema tampo constitudo por um cido fraco e o seu sal, formado com uma base forte. O cido fraco e o sal do sistema tampo, em condies normais, existem em uma relao constante, que o organismo tende a preservar. Se gotejarmos continuamente cido clordrico em gua durante um intervalo de 90 minutos, verificamos que o pH da gua passa de 7 para 1,84. Se administrarmos proporcionalmente, a mesma quantidade de cido clordrico a um co no mesmo perodo de tempo, verificamos que o pH do sangue do animal passa de 7,44 para 7,14. A diferena de comportamento diante da mistura com o cido clordrico reflete a atuao dos sistemas tampo do plasma do animal, que impedem a variao mais acentuada do pH. O sistema tampo do bicarbonato e cido carbnico corresponde a cerca de 64% do total de tampes. Esse sistema essencial regulao do equilbrio cido-base, porque o metabolismo celular gera muito cido como produto final, sob a forma de cido carbnico. Composio do Sistema Percentual

Bicarbonato/cido Carbnico Hemoglobina/Oxihemoglobina Proteinas cidas/Proteinas bsicas

64% 28% 7%

Fosfato monocido/Fosfato 1% dicido A Tabela da figura 5 (acima) lista os sistemas tampo que existem no sangue (lquido intravascular), nos tecidos (lquido intersticial) e no interior das clulas (lquido intracelular). Quando um cido se acumula em maior quantidade no organismo, neutralizado no sangue, no lquido intersticial e no interior das clulas, em partes aproximadamente iguais, ou seja, 1/3 do cido neutralizado no sangue, 1/3 neutralizado no lquido intersticial e 1/3 no lquido intracelular. O processo intracelular mais lento e pode demorar cerca de duas horas, para compensar uma alterao. Quando um cido adicionado ao sangue, o bicarbonato do tampo prontamente reage com ele; a reao produz um sal, formado com o sdio do bicarbonato e cido carbnico. Essa reao diminui a quantidade de bases e altera a relao entre o bicarbonato e o cido carbnico. O cido carbnico produzido pela reao do bicarbonato do tampo, se dissocia em CO2 e gua; o CO2 eliminado nos pulmes, recompondo a relao de 20:1 do sistema protetor. Quando uma base invade o organismo, o cido carbnico prontamente reage com ela, produzindo bicarbonato e gua. O cido carbnico diminui. Os rins aumentam a eliminao de bicarbonato ao invs do on hidrognio, reduzindo a quantidade de bicarbonato no organismo, para preservar a relao do sistema tampo. Todos os sistemas tampo do organismo atuam da mesma forma que o sistema bicarbonato/cido carbnico. O sistema neutraliza o excesso de cidos ou de bases e em seguida o organismo tenta recompor a relao normal do tampo. O princpio fundamental da regulao do equilbrio cido-base a manuteno da relao constante entre o numerador e o denominador do sistema tampo. O bicarbonato total disponvel no organismo de aproximadamente 1.000 mEq, dos quais cerca de 450 mEq. esto imediatamente disponveis, distribuidos em 15 litros de lquido extracelular, sendo 3 litros de plasma e 12 litros de lquido intersticial. Nas alcaloses o organismo tolera a reduo dos ons hidrognio em cerca da metade do seu valor normal, at alcanar o pH incompatvel com a vida celular. Nas acidoses, o organismo tolera a elevao dos ons hidrognio 3 vezes acima do normal, at alcanar o pH incompatvel com a vida. INTEGRAO DA DEFESA CONTRA VARIAES DO pH Os sistemas de defesa que mantm o pH dos lquidos orgnicos dentro de uma faixa estreita, atuam perfeitamente integrados em suas funes. Todos os lquidos do organismo possuem sistemas tampo, para impedir alteraes significativas da concentrao dos on hidrognio ou, em outras palavras, do pH. Se a concentrao do on hidrognio aumenta ou diminui significativamente, o centro respiratrio imediatamente estimulado, para alterar a frequncia respiratria e modificar a eliminao do dixido de carbono. As variaes da eliminao do dixido de carbono, tendem a retornar o pH aos seus valores normais. Quando o pH se afasta da faixa normal, os rins eliminam urina cida ou alcalina, contribuindo para o retorno da concentrao dos ons hidrognio aos valores normais. O TAMPO BICARBONATO/CIDO CARBNICO O sistema tampo constituido pelo bicarbonato e pelo cido carbnico tem caractersticas especiais nos lquidos do organismo. O cido carbnico um cido bastante fraco e a sua dissociao em ons hidrognio e ons bicarbonato mnima, em comparao com outros cidos.

Em cada 1.000 molculas de cido carbnico, cerca de 999 esto em equilbrio sob a forma de dixido de carbono (CO2) e gua (H2O), do que resulta uma alta concentrao de dixido de carbono dissolvido e uma baixa concentrao de cido. O sistema tampo do bicarbonato/cido carbnico muito poderoso porque os seus componentes podem ser facilmente regulados. A concentrao do dixido de carbono regulada pela eliminao respiratria e a concentrao do bicarbonato regulada pela eliminao renal. OUTROS SISTEMAS TAMPO Alm do principal sistema tampo, o bicarbonato/cido carbnico, outros sistemas so importantes na manuteno do equilbrio cido-base. No lquido intracelular, cuja concentrao de sdio baixa, o tampo do cido carbnico consiste principalmente de bicarbonato de potssio e de magnsio. O sistema tampo fosfato, formado pelo fosfato de sdio e cido fosfrico eficaz no plasma, no lquido intracelular e nos tbulos renais onde se concentra em grande quantidade. O sistema tampo das proteinas muito eficaz no interior das clulas, onde o sistema mais abundante. O tampo hemoglobina exclusivo das hemcias; colabora com a funo de transporte do CO2 e com o tampo bicarbonato. Os sistemas tampo no so independentes entre s, mas cooperativos. Qualquer condio que modifique um dos sistemas tambm influir no equilbrio dos demais; na realidade, os sistemas tampo auxiliam-se uns aos outros

REGULAO RESPIRATRIA DO pH
CONCEITOS GERAIS Os principais mecanismos reguladores do equilbrio cido-base do organismo so os sistemas tampo, a regulao respiratria e a regulao renal. Esses mecanismos atuam em conjunto e, em circunstncias normais, mantm inalterada a concentrao de ons hidrognio dos lquidos orgnicos, assegurando as condies ideais para a funo celular. A alimentao e a atividade fsica produzem desvios do pH que so prontamente compensados, quando as funes respiratria e renal so adequadas. Em determinados estados patolgicos ou em certas alteraes pulmonares ou renais, a produo de cidos ou a reteno de bases no organismo, podem ser to intensos que os mecanismos de compensao tornam-se incapazes de manter o equilbrio adequado. Nessas condies, o sistema regulador colapsa e o pH dos lquidos orgnicos se altera; as funes celulares deterioram e quando a condio persiste, em geral, ocorre a morte do indivduo. Os sistemas tampo e os mecanismos respiratrios so os principais reguladores do pH dos lquidos do organismo diante de alteraes bruscas do equilbrio entre os cidos e as bases. VENTILAO PULMONAR O pulmo humano possui cerca de 300 milhes de alvolos, que equivalem a uma superfcie de aproximadamente 70 metros quadrados, destinada a trocar gases com o ar atmosfrico. A funo respiratria se processa mediante trs atividades distintas, mas interrelacionadas e coordenadas:

ventilao, que consiste no processo atravs do qual o ar atmosfrico alcana os alvolos, para as trocas gasosas; perfuso, que consiste no processo pelo qual o sangue venoso alcana os capilares dos alvolos, para as trocas gasosas; difuso, o processo pelo qual o oxignio da mistura gasosa alveolar passa para o sangue, ao mesmo tempo em que o dixido de carbono (CO2) contido no sangue passa para o gas dos

alvolos. O sistema respiratrio pode ser representado simplificadamente, por uma membrana com enorme superfcie em que, de um lado existe o ar atmosfrico e do outro lado o sangue venoso. Atravs desta membrana, ocorrem as trocas gasosas. A enorme superfcie disponvel para as trocas gasosas permite que em um minuto o organismo possa eliminar at 200 mL de dixido de carbono (CO2). Por esta grande capacidade de eliminar o CO2 do sangue, o pulmo o mais importante regulador do equilbrio cido-bsico do organismo. O mecanismo regulador respiratrio pode manter o pH na faixa normal, variando a quantidade de dixido de carbono eliminada nos alvolos. PRODUO DO DIXIDO DE CARBONO (CO2) As etapas terminais do metabolismo celular consistem na combusto da glicose e de outros metablitos, com liberao de energia qumica e produo de dixido de carbono e gua. O dixido de carbono formado no organismo difunde-se para os lquidos intersticiais e destes para o sangue. O dixido de carbono (CO2) combina-se com a gua (H2O), para formar o cido carbnico (H2CO3); uma pequena parte se dissocia nos ons bicarbonato (HCO3-) e hidrognio (H+). A maior parte do cido carbnico existe no sangue como CO2 dissolvido e gua, em equilbrio. O dixido de carbono transportado pelo sangue venoso para os capilares pulmonares, sob trs formas:

Gs dissolvido - Cerca de 5% do CO2 transportado simplesmente dissolvido na gua do plasma. on bicarbonato - Cerca de 75% do total de CO2 transportado sob a forma de on bicarbonato, produto da reao com a gua das hemcias, catalizada pela enzima anidrase carbnica, que torna a reao 5.000 vezes mais rpida. O on hidrognio resultante da reao captado pela hemoglobina (sistema tampo das hemcias). Combinado hemoglobina - Os restantes 25% do CO2 ligam-se hemoglobina em local diferente do que se liga o oxignio, mediante uma ligao qumica facilmente reversvel, para transporte pelo sangue (carbamino hemoglobina). ELIMINAO DO DIXIDO DE CARBONO

A produo dria de dixido de carbono elevada e depende da atividade metablica dos indivduos. O ndice metablico o fator determinante da produo do CO2 e, portanto, da sua eliminao pelos pulmes. Os gases tem um comportamento especial quando esto em soluo. A quantidade de gs existente em uma soluo medida pela sua presso parcial, ou seja, a presso ou a tenso exercida pelo gs na soluo, independente da presena de outros gases. A presso parcial proporcional quantidade de gs existente na soluo. Por essa razo, a quantidade de CO2 existente no sangue medida pela sua presso parcial. A presso parcial do dixido de carbono representada pelo smbolo PCO2. Nos capilares alveolares, o dixido de carbono do sangue venoso se difunde para o gas dos alvolos. A difuso do CO2 para os alvolos comandada pela diferena de presso parcial (PCO2) entre o sangue venoso e o gas alveolar; esta difuso rpidamente equilibra a pCO2 do sangue com a PCO2 do gas dos alvolos pulmonares. A eliminao do CO2, reduz a quantidade de cido carbnico, conforme representado na figura 8. A reduo do CO2 do sangue, elimina cido e eleva o pH. O aumento da quantidade de dixido de carbono no sangue, altera o pH para o lado cido; a reduo da quantidade (ou da tenso parcial) do dixido de carbono no sangue, altera o pH para o lado alcalino. com base nessa relao que o sistema respiratrio modifica o pH.

MECANISMO DA AUTO-REGULAO DO pH A concentrao de ons hidrognio do sangue ou, em outras palavras, o pH do sangue, modifica a ventilao alveolar, atravs do centro respiratrio. Esta estrutura do sistema nervoso central se comporta como um "sensor" do pH do sangue. Quando a concentrao de ons hidrognio do sangue est elevada (pH baixo) o centro respiratrio aumenta a frequncia dos estmulos respiratrios, produzindo taquipneia. Com o aumento da frequncia respiratria, aumenta a eliminao do CO2 do sangue; a reduo dos nveis sanguneos do CO2 eleva o pH. A concentrao de H+ no sangue permanentemente acompanhada pelo centro respiratrio, que regula seus estmulos de acordo com ela, conforme demonstra o diagrama da figura 9. Ao contrrio, quando a concentrao de ons hidrognio (H+) est baixa (pH elevado), o centro respiratrio diminui a frequncia dos estmulos respirao e ocorre bradipneia, que reduz a eliminao do CO2 tentando corrigir o pH do sangue. Na realidade, a regulao respiratria do pH, por estmulos do centro respiratrio, no normaliza o pH do sangue, porque, medida que a concentrao do on hidrognio se aproxima do normal, o estmulo que modifica a atividade respiratria vai desaparecendo. Apesar disso, a compensao respiratria extremamente eficaz para impedir grandes oscilaes do pH.

REGULAO RENAL DO pH
CONCEITOS GERAIS Os principais mecanismos reguladores do equilbrio cido-base do organismo so os sistemas tampo, a regulao respiratria e a regulao renal. A regulao respiratria de ao rpida, capaz de controlar a eliminao do dixido de carbono e dessa forma, moderar a quantidade de cido carbnico e a concentrao de hidrognio livre no plasma sanguneo. Quando a concentrao de ons hidrognio se afasta do normal, os rins eliminam urina cida ou alcalina, conforme as necessidades, contribuindo para a regulao da concentrao dos ons hidrognio dos lquidos orgnicos. O mecanismo renal de regulao faz variar a concentrao de ons bicarbonato (HCO3-) do sangue, mediante reaes que se processam nos tbulos renais. o mecanismo definitivo de ajuste na maioria dos desequilbrios cido-bsicos de origem metablica. FUNES RENAIS Os rins podem excretar diariamente cerca de 50mEq. de ons hidrognio (H+) e reabsorver 5.000 mEq. de on bicarbonato (HCO3-). Os rins eliminam material no voltil que os pulmes no tem capacidade de eliminar. A eliminao renal de incio mais lento, torna-se efetiva aps algumas horas e demora alguns dias para compensar as alteraes existentes. A eliminao de bases e seus ctions feita exclusivamente pelos rins. Os rins tem a capacidade de reabsorver o sdio (Na+) e o potssio (K+) filtrados para a urina, eliminando o on hidrognio (H+) em seu lugar; o sdio reabsorvido pode ser usado para produzir mais bicarbonato e reconstituir a reserva de bases do organismo. Alm de influir na restaurao do equilbrio cido-base, os rins reagem desidratao, hipotenso, aos distrbios da osmolaridade e eliminam cidos fixos. Os rins desempenham fundamentalmente duas funes no organismo: 1. eliminao de produtos terminais do metabolismo, como uria, creatinina e cido rico e, 2. controle das concentraes da gua e de outros constituintes dos lquidos do organismo como sdio, potssio, hidrognio, cloro, bicarbonato e fosfatos. A unidade funcional dos rins o nfron. Existem cerca de 2.400.000 nfrons nos dois rins. Cada nfron formado de um novelo de capilares para filtrao do sangue, chamado glomrulo e um conjunto de tbulos que recebem o filtrado dos glomrulos, reabsorvem a sua maior parte e eliminam substncias na sua luz para a formao da urina. Os rins cumprem as suas funes no organismo atravs de 3 mecanismos principais:

Filtrao gromerular - O sangue que alcana os glomrulos filtrado para os tbulos renais. O lquido filtrado chamado filtrado glomerular e corresponde a aproximadamente 180 litros por dia. O filtrado transformado em urina medida que atravessa os tbulos renais. Reabsoro tubular - Cerca de 99% do filtrado glomerular so reabsorvidos para o sangue. O restante, cerca de 1,8 L constitui a urina, que representa um concentrado do filtrado glomerular. Secreo tubular - A secreo tubular atua em direo oposta reabsoro tubular. As substncias so transportadas do interior dos capilares sanguneos para a luz dos tbulos para mistura com a urina e subsequente eliminao. Esse transporte ativo de substncias, a secreo tubular, desempenhado pelas clulas dos tbulos renais. A secreo tubular fundamental manuteno do equilbrio cido-base. REGULAO RENAL DO pH

Os rins regulam a concentrao de on hidrognio (H+), promovendo o aumento ou a diminuio da concentrao dos ons bicarbonato (-HCO3), nos lquidos do organismo. Essa variao dos ons bicarbonato ocorre em consequncia de reaes nos tbulos renais, s custas do mecanismo da secreo tubular . O dixido de carbono do lquido extracelular penetra nas clulas tubulares e, com o auxlio da anidrase carbnica, combina-se com a gua, para formar cido carbnico, que se dissocia em ons bicarbonato e hidrognio, conforme a reao: O hidrognio assim formado secretado para a luz do tbulo renal, sendo misturado ao filtrado glomerular. As clulas dos tbulos renais absorvem sdio do filtrado glomerular e o combinam ao on bicabonato, produzindo o bicarbonato de sdio, que devolvido ao lquido extracelular. A formao do bicarbonato depende da produo e secreo de H+ pelas clulas tubulares e mantm a reserva de bases do organismo. A figura 10 representa a atividade de uma clula tubular, nas trocas de ons hidrognio (H+) pelos ons sdio (Na+) do filtrado glomerular, para a formao de bicarbonato. O excesso de on hidrognio no filtrado tubular neutralizado pelos tampes do lquido tubular, principalmente o fosfato, a amnia, os uratos e citratos. O resultado final da excessiva secreo de ons hidrognio nos tbulos renais o aumento da quantidade de bicarbonato de sdio no lquido extracelular. Isso aumenta a quantidade de bicarbonato do sistema tampo bicarbonato/cido carbnico, que mantm a normalidade do pH. Quando a quantidade de bicarbonato no sangue est aumentada, a sua proporo, em relao ao cido carbnico, maior e o pH est acima do normal. Nestas circunstncias, aumenta a filtrao renal dos on bicarbonato, em relao aos ons hidrognio secretados. A concentrao mais baixa de dixido de carbono, diminui a secreo de ons hidrognio. Maiores quantidades de ons bicarbonato que de ons hidrognio passam a penetrar nos tbulos. Como os ons bicarbonato no podem ser reabsorvidos sem antes reagir com o hidrognio, todo o on bicarbonato em excesso passa urina, carregando com ele ons sdio e outros ons positivos. Deste modo o on bicarbonato removido do lquido extracelular. A perda de bicarbonato diminui a sua quantidade no sistema tampo bicarbonato/cido carbnico o que desloca o pH dos lquidos do organismo na direo cida. A urina eliminada contm maior quantidade de bicarbonatos e se torna alcalina.

DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BASE

CONCEITOS GERAIS Os desvios da concentrao de ons hidrognio so ocorrncias relativamente comuns nos pacientes graves, nos pacientes sob regime de terapia intensiva, especialmente quando a ventilao depende de respiradores mecnicos e nos que apresentam doena significativa pulmonar ou renal,

devido interferncia com os mecanismos reguladores naturais. So ainda comuns em pacientes com doenas sistmicas severas, de qualquer natureza, em que haja comprometimento das funes metablicas ou respiratrias. DESVIOS DO pH O pH o indicador do estado cido-base do organismo. Os desvios do equilbrio cido-base refletem-se nas alteraes do pH do sangue. O pH normal do sangue, situa-se entre 7,35 e 7,45. Quando o pH est abaixo do valor mnimo normal, existe acidose. Se o pH est acima da faixa normal, existe alcalose. A prtica tem demonstrado que o organismo humano tolera um certo grau de alcalose, melhor que graus idnticos de acidose. A severidade dos distrbios do equilbrio cido-base pode ser apreciada pelo grau de alterao do pH. Quanto mais baixo o pH, mais severa a acidose; do mesmo modo um pH muito elevado, indica a presena de alcalose grave. Desvios extremos do equilbrio cido-base, em geral se acompanham de alteraes profundas da funo dos rgos vitais e podem determinar a morte do indivduo. Em geral, o valor mnimo do pH, compatvel com a vida nas acidoses de 6,85; nas alcaloses, o valor mximo de pH, tolerado pelo organismo de aproximadamente 7,95, conforme representado na figura 11. As variaes da concentrao dos ons hidrognio no organismo podem ser de origem interna (endgena) ou externa (exgena). O acmulo de cidos no organismo pode ser consequncia da reteno do CO2 no sangue por dificuldade de eliminao nos alvolos pulmonares, pode ocorrer em consequncia do aumento da produo de cido ltico e por incapacidade de eliminao de cidos fixos pelos rins (causas endgenas). Pode tambm ocorrer, em consequncia da ingesto acidental de grande quantidade de cidos, como o cido acetil-saliclico (aspirina) ou outros agentes de natureza cida (causas exgenas). A reduo dos cidos no organismo pode ser consequncia da eliminao excessiva do CO2 (causa endgena), da perda de cidos fixos ou da administrao excessiva de bases, como o bicarbonato de sdio, por exemplo (causa exgena). Sempre que h tendncia a desvios do equilbrio cido-base, o organismo intensifica a atuao dos mecanismos de compensao, na tentativa de impedir grandes desvios do pH. Nestas circunstncias os desvios podem ser parcialmente compensados. A compensao completa do desvio, entretanto, depende da remoo da sua causa primria. CLASSIFICAO DOS DESVIOS DO EQUILBRIO CIDO-BASE Os distrbios do equilbrio cido-base so classificados conforme os seus mecanismos de produo. Dessa forma, as alteraes podem ter origem respiratria ou metablica. Esses desvios correspondem, portanto, a quatro tipos de alteraes, relacionadas na figura 12. Os desvios do tipo respiratrio devem-se alteraes da eliminao do dixido de carbono. Os desvios do tipo metablico no sofrem interferncia respiratria na sua produo. Conforme a durao, os desvios do equilbrio cido-base podem ser agudos ou crnicos. Os distrbios crnicos, em geral, acompanham doenas crnicas do sistema respiratrio ou dos rins. Os distrbios crnicos costumam ser de intensidade mais leve, parcialmente compensados e melhor tolerados. ACIDOSES Ocorre acidose quando a concentrao de ons hidrognio livres nos lquidos do organismo est elevada; em consequncia, o pH, medido no sangue arterial, est abaixo de 7,35. As acidoses podem ser de dois tipos: acidose respiratria e acidose metablica. A acidose respiratria ocorre em consequncia da reduo da eliminao do dixido de carbono nos alvolos pulmonares. A reteno do CO2 no sangue que atravessa os capilares

pulmonares, produz aumento da quantidade de cido carbnico no sangue, com consequente reduo do pH, caracterizando a acidose de origem respiratria. A acidose metablica ocorre em consequncia do aumento da quantidade de cidos fixos, no volteis, no sangue, como o cido ltico, corpos cetnicos ou outros. O pH do sangue se reduz, devido ao acmulo de ons hidrognio livres; no h interferncia respiratria na produo do distrbio. As acidoses, como distrbio primrio do equilbrio cido-base, so encontradas na prtica clnica, mais frequentemente que as alcaloses. ALCALOSES Ocorre alcalose quando a concentrao de ons hidrognio livres, nos lquidos do organismo est reduzida. Em consequncia, o pH medido no sangue arterial est acima de 7,45. Conforme o mecanismo de produo, as alcaloses podem ser de dois tipos, alcalose respiratria e alcalose metablica. A alcalose respiratria ocorre em consequncia do aumento da eliminao de dixido de carbono nos alvolos pulmonares. A eliminao excessiva do CO2 do sangue que atravessa os capilares pulmonares, produz reduo da quantidade de cido carbnico no sangue, com consequente elevao do pH, caracterizando a alcalose de origem respiratria. A alcalose metablica ocorre em consequncia do aumento da quantidade de bases no sangue, como o on bicarbonato. O pH do sangue se eleva, devido reduo de ons hidrognio livres; no h interferncia respiratria na produo do distrbio. As alcaloses como alteraes primrias do equilbrio cido-base, so encontradas na prtica clnica, com menos frequncia que as acidoses.

AVALIAO DO EQUILBRIO CIDO-BASE

CONCEITOS GERAIS A normalidade do pH, da PCO2 e das bases do sangue e demais lquidos do organismo representada por faixas, ao invs de um valor simples e absoluto, por duas razes principais: 1. As medidas de parmetros biolgicos em uma grande quantidade de indivduos so semelhantes, mas no so exatamente iguais. Um mesmo exame, realizado em um grande nmero de indivduos, mostrar uma curva de distribuio de resultados. O valor encontrado o maior nmero de vzes representa o ponto mdio da curva. Os valores encontrados em 95% dos indivduos, formam um segmento simtrico da curva, acima e abaixo do ponto mdio e constituem o desvio padro. A faixa de normalidade nessa curva abrange o ponto mdio e o desvios padro inferior e superior. 2. Os valores do equilbrio cido-base refletem a atividade metablica das clulas e a atividade qumica de um grande nmero de substncias existentes no sangue e nos lquidos intracelular e intersticial, onde ocorrem intercmbio e reaes qumicas muito rpidas. O conceito de normalidade e seus valores numricos, portanto, devem ser abrangentes e devem considerar as variaes individuais. AVALIAO DO EQUILBRIO CIDO-BASE A avaliao do estado cido-base do organismo, na prtica clnica, feita pela anlise de quatro parmetros principais, determinados em amostras de sangue arterial. Esses parmetros so o pH, a PCO2, o bicarbonato e a diferena de bases (excesso ou dficit). Gasometria o exame que fornece os valores que permitem analisar os gases sanguneos e o equilbrio cido-base; os aparelhos utilizados para a determinao dos gases sanguneos e do pH so

os analisadores de gases, dos quais existem vrios tipos e modelos, disponveis no mercado. Os aparelhos mais sofisticados fazem correes automticas para o valor da hemoglobina e da temperatura e emitem os resultados j impressos em formulrios prprios. Por se tratar da anlise de gases, inclusive o CO2, muito voltil, diversos cuidados so essenciais em relao coleta das amostras de sangue, transporte ao laboratrio e realizao imediata do exame, para assegurar a fidelidade dos resultados. A velocidade com que as condies do equilbrio cido-base podem se modificar, principalmente na terapia intensiva, requer a imediata anlise dos resultados do exame, que refletem as condies do paciente, no momento da coleta da amostra. AMOSTRAS DE SANGUE A amostra de sangue deve ser colhida por meio da puno cuidadosa de uma artria perifrica, geralmente a artria radial ou a femural. A puno da artria femural usada, quando a palpao dos pulsos radiais difcil, devido hipotenso arterial ou baixo dbito cardaco. Em pacientes com instabilidade cardio-respiratria, frequentemente se usa um cateter intraarterial para a monitorizao contnua da presso arterial e anlise seriada da gasometria arterial. Nesses casos o procedimento da coleta da amostra fica simplificado. Isso comum nas unidades de terapia intensiva, durante procedimentos cirrgicos de grande porte, como na cirurgia cardiovascular ou nos laboratrios de hemodinmica, durante o cateterismo cardaco. A amostra deve ser coletada com anticoagulante (heparina), para manter a fluidez do sangue. A tcnica recomendada para a coleta consiste em aspirar cerca de 1 mL de heparina sdica (1.000 U/mL) e movimentar o lquido na seringa, apenas para "lavar" as paredes internas; logo aps, desprezar todo o conteudo. O resduo que fica no espao morto do bico da seringa e na agulha de cerca de 0,15mL.. Essa quantidade de heparina suficiente para anticoagular cerca de 2 a 4 mL. de sangue. O volume mnimo da amostra deve ser de 2 mL., para manter a heparina bem diluida. Esse cuidado importante, porque a heparina cida (pH em torno de 6,8). Heparina em excesso, na amostra, pode falsear a determinao do pH. Na prtica, 0,05 mL. de heparina sdica so suficientes para anticoagular 1 mL. de sangue. As amostras de sangue devem ser isentas de ar. As bolhas de ar porventura existentes, devem ser imediatamente removidas. Quando a amostra contm ar, ocorre o equilbrio gasoso com o sangue. A PCO2 da amostra ser mais baixa enquanto a PO2 poder ser mais alta e o resultado pode no refletir as condies reais do paciente. Quando o laboratrio distante do local da coleta, a amostra dever ser transportada em gelo. O metabolismo do sangue da amostra continua; h consumo de oxignio e produo de CO2. Este cuidado importante, quando o transporte produz demora na anlise da amostra de sangue. Decises clnicas importantes so baseadas nos resultados da gasometria arterial; fundamental, portanto, que os resultados do exame sejam absolutamente confiveis. TCNICA DA PUNO ARTERIAL A tcnica da puno radial simples mas requer alguma experincia, para ser realizada com sucesso. * A artria radial puncionada na altura do punho. Devemos inicialmente palpar a artria para assegurar a sua perfeita localizao; a mo do paciente posicionada mantendo o punho em extenso ampla, para facilitar a palpao da artria. A posio mantida com apoio sobre uma compressa dobrada ou enrolada, conforme demonstra a figura 13; * A pele no local da puno limpa e desengordurada com algodo embebido em lcool ou soluo de lcool iodado; * Faz-se um pequeno boto anestsico no local da puno, com agulha 25, que permite vrias tentativas sem produzir dor no local;

* A artria palpada com uma das mos, enquanto a outra empunha a seringa com agulha 20 ou 21; * A agulha deve fazer um ngulo de trinta graus com a pele, para perfurar a artria em posio oblqua, que facilita a hemostasia natural pelas fibras musculares da parede arterial; * Ao ser alcanada a luz da artria, observa-se o fluxo sanguneo no interior da seringa que em geral impulsiona o mbolo. Esta manobra mais fcil com as seringas de vidro que com as de plstico. Nestas ltimas, em geral, necessrio puxar levemente o mbolo para estabelecer o fluxo sanguneo para o interior da seringa; * Se a puno transfixa a artria, a agulha deve ser retirada vagarosamente, at que a sua ponta alcance a luz do vaso, quando se estabelecer o fluxo sanguneo; * A aspirao vigorosa com o mbolo favorece a entrada de ar na amostra e deve ser evitada. Quando necessrio, aspirar o sangue suavemente; * Aps remover 2 mL. de sangue, retirar a agulha e comprimir o local da puno com algodo embebido em lcool ou lcool-iodado, por trs minutos, para evitar a formao de hematomas no local da puno. * A puno em crianas pequenas deve ser feita com um escalpe fino (calibre 21), no adaptado seringa, para permitir o livre fluxo do sangue. Um auxiliar deve conectar a seringa e aspirar a amostra quando o escalpe estiver cheio. A puno em crianas requer mais experincia com a tcnica, embora as linhas gerais do procedimento sejam as mesmas. ANALISADORES DE GASES Os analisadores de gases sanguneos utilizam eletrodos especiais para a determinao do pH, da presso parcial de dixido de carbono (PCO2) e da presso parcial de oxignio (PO2). A presso parcial de oxignio determinada ao mesmo tempo que os demais parmetros; contudo, sua anlise no tem implicaes nos mecanismos do equilbrio cido-base. A PO2 do sangue arterial nos informa sobre a eficincia da oxigenao realizada nos alvolos pulmonares. Os eletrodos de pH, pCO2 e de pO2 so contidos em um pequeno reservatrio, cuja temperatura controlada. O aparelho requer calibrao prvia para uso, que obtida por comparao com solues padronizadas. Os aparelhos modernos calculam os parmetros que no so diretamente medidos pelos eletrodos e so de grande preciso. A taxa de hemoglobina do sangue do paciente deve ser informada, para a correo do valor das bases em excesso ou em dficit. Estes clculos consideram a presena do sistema tampo da hemoglobina. INTERPRETAO DO EXAME A interpretao da gasometria arterial, para a identificao de distrbios do equilbrio cidobase feita em etapas sucessivas: * Verificao do pH; * Verificao da PCO2; * Verificao das bases (bicarbonato); * Verificao da diferena de bases (excesso ou dficit). VERIFICAO DO pH O valor do pH da amostra indica o estado do equilbrio cido-base. Um pH normal demonstra a ausncia de desvios ou sua completa compensao. Se o pH est abaixo de 7,35, dizemos que existe acidose; quando o pH est acima de 7,45, dizemos que existe alcalose.

A anlise do pH demonstra, simplesmente, a existncia de acidose ou alcalose. Podemos, com base na experincia clnica, estimar a gravidade dos distrbios pelos nveis do pH. Um pH igual ou inferior a 7,25 indicativo de acidose severa, enquanto que um pH, igual ou superior a 7,55 indicativo de alcalose severa. A avaliao isolada do pH, obviamente, no oferece qualquer indicao sobre a origem do distrbio, que pode ser respiratria ou metablica. VERIFICAO DA PCO2 Aps determinar a presena de acidose ou alcalose, devemos investigar a origem do distrbio. O passo seguinte avaliar o componente respiratrio do equilbrio cido-base. O componente respiratrio avaliado pela quantidade de cido carbnico existente no sangue. O cido carbnico existe quase completamente sob a forma de CO2 + H2O. A sua quantidade, portanto, pode ser determinada pela presso parcial do dixido de carbono (PCO2). A presso parcial do CO2 no sangue arterial normal oscila entre 35 e 45mmHg. Um valor anormal da PCO2, acima de 45mmHg ou abaixo de 35mmHg, indica a origem respiratria do distrbio. Quando a PCO2 est acima de 45mmHg significa que h reteno de CO2 no sangue, o que, em consequncia reduz o pH. Existe, portanto, acidose respiratria. Quando, ao contrrio, a PCO2 est abaixo de 35mmHg significa que h excessiva eliminao de CO2 do sangue e, em consequncia, o pH se eleva. Nessas circunstncias, estamos diante de um quadro de alcalose respiratria. NOTA: Embora na prtica, o termo PCO2 seja de uso corrente, a expresso da presso parcial de gases, deve respeitar a seguinte conveno: PACO2: refere-se presso parcial do CO2 no gas alveolar (com A maisculo). PaCO2: refere-se presso parcial do CO2 no sangue arterial (com a minsculo). PvCO2: refere-se presso parcial do CO2 no sangue venoso (com v minsculo). VERIFICAO DAS BASES A quantidade de bases disponveis no sangue, indica o estado do componente metablico do equilbrio cido-base. As bases disponveis no organismo para a neutralizao dos cidos, no so medidas diretamente na amostra do sangue, como acontece com o pH e a pCO2; na realidade, a medida das bases derivada das medidas anteriores. Os analisadores de gases de uso corrente calculam aqueles valores. A relao entre o bicarbonato plasmtico, controlado pelos rins, e o cido carbnico, controlado pelos pulmes, determina o pH. Esse princpio permite o clculo das bases, em funo da sua relao com o pH e a PCO2. Existem diversos modos de expressar as bases existentes no sangue. Os dois parmetros mais correntemente utilizados na prtica, so o bicarbonato real e o base excess. No analisador de gases, a amostra de sangue colocada em presena de uma soluo padronizada, cuja PCO2 de 40mmHg. Aps o equilbrio, a PCO2 da amostra ser de 40mmHg, independente do seu valor inicial. O bicarbonato real existente no sangue calculado partir do pH e do CO2. Os valores das bases so expressos em miliequivalentes por litro ou, mais comumente em milimols/litro (mM/L). O valor normal do bicarbonato real (BR), oscila de 22 a 28mM/L. . Quando o bicarbonato real (BR) est baixo, inferior a 22mM/L, significa que parte da reserva de bases foi consumida; em consequncia o pH do sangue se reduz, configurando o quadro de acidose metablica. Quando, ao contrrio, o bicarbonato real (BR) est elevado, acima de 28mM/L, significa que h excesso de bases disponveis no sangue. O excesso das bases eleva o pH, configurando o quadro da alcalose metablica.

VERIFICAO DA DIFERENA DE BASES O clculo do bicarbonato ignora o poder tamponante do fosfato e das proteinas (principalmente a hemoglobina) do sangue e, portanto, no permite quantificar o distrbio com preciso. A capacidade total de neutralizao das bases melhor refletida pelo clculo da diferena de bases (excesso ou dficit de bases existentes). Este parmetro calculado partir das medidas do pH, da PCO2 e da hemoglobina. O resultado expressa o excesso de bases existentes nas alcaloses metablicas ou o dficit de bases existentes nas acidoses metablicas. O valor aceito como normal para a diferena de bases de 2mEq/L ou, em outras palavras: a diferena de bases oscila entre um dficit (BD) de -2,0mEq/l e um excesso (BE) de +2,0mEq/l. Usa-se o termo excesso de bases, do ingls "base excess" (BE) para exprimir o resultado positivo e o termo dficit ou deficincia de bases, "base deficit" (BD) para exprimir o resultado negativo. Um dficit de bases indica a existncia de acidose metablica, enquanto o excesso de bases indica alcalose metablica. O comportamento da diferena de bases est representado na figura 17. A diferena de bases calculada, na realidade, representa o nmero de miliequivalentes de bases que faltam ou que excedem para que o pH do sangue seja normal (7,40). DISTRBIOS COMPENSADOS Os distrbios do equilbrio cido-base ativam os mecanismos de compensao. Dessa forma, se o distrbio se prolonga, os exames podero mostrar tambm o resultado da ao dos mecanismos compensadores. O resultado dos exames laboratoriais representa o distrbio primrio e as tentativas de compensao do organismo. Por essa razo, quando a alterao primria tem durao suficiente, os exames podem expressar a resultante da compensao do distrbio. Esses distrbios so chamados compensados ou parcialmente compensados. Nas fases agudas, mais comum nas unidades de terapia intensiva, a compensao raramente ocorre, pelo menos ao ponto de mascarar o resultado dos exames.

ACIDOSE RESPIRATRIA
CONCEITOS GERAIS Os quatro grandes distrbios do equilbrio cido-base so de origem respiratria ou metablica. Os distrbios de origem respiratria decorrem de alteraes da eliminao do dixido de carbono (CO2) do sangue, ao nvel das membranas alvolo-capilares. A reduo da eliminao do dixido de carbono nos pulmes, faz elevar o seu nvel no sangue; em consequncia, eleva-se o nvel do cido carbnico. H maior quantidade de ons hidrognio livres no organismo e o pH cai. O distrbio resultante a acidose respiratria. A quantidade aumentada de dixido de carbono no sangue, em consequncia da reduo da sua eliminao denominada hipercapnia. A acidose respiratria , portanto, consequncia de alteraes da ventilao pulmonar, caracterizadas por hipoventilao pulmonar e insuficincia respiratria. A acidose respiratria pode estar relacionada a alteraes de diversas naturezas que comprometem a adequada eliminao do dixido de carbono produzido pelo organismo. As alteraes podem ser do sistema nervoso central, da caixa torcica ou do parnquima pulmonar. As alteraes do sistema nervoso que deprimem a funo respiratria so relativamente comuns nas unidades de emergncia e, em geral, so de fcil identificao.

CAUSAS DE ACIDOSE RESPIRATRIA A acidose respiratria consequncia da insuficiente eliminao do dixido de carbono nos alvolos pulmonares. Como a eliminao do dixido de carbono depende fundamentalmente da ventilao pulmonar, as condies que geram hipoventilao pulmonar, so causas de acidose respiratria. A hipoventilao pulmonar pode ser produzida por diversos tipos de alteraes, como: Alteraes do sistema nervoso que podem dificultar a respirao:

traumatismos crnio-enceflicos, intoxicaes exgenas, comas de qualquer natureza, resduo de drogas depressoras, leso medular, leso do nervo frnico, bloqueadores neuromusculares. obstruo das vias areas altas, atelectasias, pneumonias extensas, derrame pleural, pneumotrax extenso ou hipertensivo, afogamento, traumatismo torcico, hipercapnia permissiva.

Alteraes traco-pulmonares:

Os traumatismos crnio-enceflicos, o coma barbitrico e outros tipos de coma podem produzir insuficincia respiratria por alteraes do controle neuromuscular da respirao ou por interferncia com a funo do centro respiratrio. ALTERAES DA FISIOLOGIA O distrbio primrio da acidose respiratria a reduo da eliminao do dixido de carbono ao nvel das membranas alvolo-capilares dos pulmes. O CO2 acumulado no sangue mantm elevada a quantidade de cido carbnico e de ons hidrognio livres. O hidrognio tende a penetrar nas clulas em troca pelo potssio, que aumenta seu valor no plasma nas primeiras horas do incio da alterao. Os rins procuram eliminar o mximo de ons hidrognio, que tornam a urina excessivamente cida. QUADRO LABORATORIAL Os resultados da gasometria arterial permitem o diagnstico da acidose respiratria: 1. O pH est baixo (inferior a 7,35); 2. A PCO2 est elevada (acima de 45mmHg). A associao daquelas alteraes do pH e da pCO2, permitem o diagnstico da acidose respiratria.. Em geral, nos distrbios agudos a reserva de bases (bicarbonato real) normal. COMPENSAO DA ACIDOSE RESPIRATRIA A acidose respiratria em geral um distrbio agudo que pode ser grave e rapidamente fatal. Casos de enfisema pulmonar e outras doenas crnicas do parnquima pulmonar, podem desenvolver graus leves de acidose respiratria crnica, cuja durao permite compensao

relativamente eficaz. A reteno crnica de dixido de carbono, aumenta o teor de cido carbnico do organismo. Os rins eliminam ons hidrognio e retm os ons bicarbonato, o que aumenta a reserva de bases e mantm o pH nos limites normais ou muito prximo deles. Infeces respiratrias podem descompensar estes pacientes levando-os a grandes aumentos da PCO2 e grandes quedas do pH resultando em acidose respiratria crnica agudizada. TRATAMENTO DA ACIDOSE RESPIRATRIA O tratamento da acidose respiratria depende da causa e da severidade do distrbio. Em linhas gerais, contudo, o tratamento consiste de medidas para estimular a ventilao pulmonar que vo desde o incentivo tosse e eliminao de secrees bronco-pulmonares at a entubao traqueal e ventilao mecnica. Um plano adequado de toilete bronco-pulmonar e fisioterapia respiratria so importantes medidas auxiliares que, em certas circunstncias podem contribuir para reduzir a necessidade de ventilao mecnica. A ventilao mecnica, quando utilizada, deve ser cuidadosamente conduzida e monitorizada. A ventilao mecnica inadequada tambm pode ser causa de hipoventilao e reteno de dixido de carbono, com produo de acidose respiratria.

ALCALOSE RESPIRATRIA
CONCEITOS GERAIS Os quatro grandes distrbios do equilbrio cido-base so de origem respiratria ou metablica. Os distrbios de origem respiratria decorrem de alteraes da eliminao do dixido de carbono (CO2) do sangue, ao nvel das membranas alvolo-capilares. A eliminao respiratria regula a quantidade de dixido de carbono no sangue e, dessa forma, regula o nvel de cido carbnico. Quando a eliminao do dixido de carbono nos pulmes elevada, o nvel sanguneo de cido carbnico se reduz; h menor quantidade de ons hidrognio livres. A quantidade reduzida de dixido de carbono no sangue, em consequncia da hiperventilao denominada hipocapnia. O distrbio resultante a alcalose respiratria. A alcalose respiratria , portanto, consequncia da hiperventilao pulmonar. CAUSAS DE ALCALOSE RESPIRATRIA A alcalose respiratria sempre consequncia da hiperventilao pulmonar, tanto na sua forma aguda como na crnica. A hiperventilao pulmonar pode ser secundria a doena pulmonar ou no. A hiperventilao pode tambm ser devida resposta quimioceptora do organismo em consequncia de hipoxemia, disfuno do sistema nervoso central ou mecanismo de compensao ventilatria, na presena de acidose metablica. A hiperventilao que acompanha certos quadros de agitao psico-motora pode produzir alcalose respiratria aguda que leva a tonteiras ou desmaios. Na terapia intensiva a alcalose respiratria frequentemente produzida pelo uso da ventilao artificial com respiradores mecnicos. Nessas circunstncias um leve grau de alcalose, com PCO2 entre 30 e 34mmHg contribui para reduzir o estmulo respiratrio e manter o paciente ligeiramente sedado com menores doses de tranquilizantes. Outras causas de alcalose respiratria como subproduto da hiperventilao podem ser enumeradas como: angstia, dor, febre elevada com calafrios, insuficincia heptica, meningoencefalites, sepsis e hipertireoidismo. Hiperventilao intencional, com nveis de PaCO2 entre 28 e 30 mmHg so utilizados clinicamente objetivando reduzir a presso intracraniana.

ALTERAES DA FISIOLOGIA O distrbio primrio da alcalose respiratria a eliminao excessiva de dixido de carbono ao nvel das membranas alvolo-capilares dos pulmes. A tenso parcial do CO2 no sangue se reduz, bem como reduz-se a quantidade de cido carbnico e a quantidade de ons hidrognio livres. H o deslocamento de ons hidrognio do interior das clulas para o interstcio, em troca pelo potssio, cujo teor no sangue se reduz. QUADRO LABORATORIAL Os resultados da gasometria arterial mostram os principais achados que permitem o diagnstico da acidose respiratria: 1. O pH est elevado (acima de 7,45); 2. A PCO2 est baixa (abaixo de 35mmHg). A existncia dessas duas alteraes permitem firmar o diagnstico da alcalose respiratria. COMPENSAO DA ALCALOSE RESPIRATRIA A alcalose respiratria um distrbio menos severo que a acidose respiratria. Frequentemente induzida por terapia respiratria que inclui ventilao mecnica. Quando o distrbio se prolonga, os rins diminuem a absoro de on bicarbonato do filtrado glomerular, promovendo maior eliminao pela urina, que se torna excessivamente alcalina. TRATAMENTO DA ALCALOSE RESPIRATRIA Em geral os quadros de alcalose respiratria so leves e de baixa gravidade. O tratamento em todos os casos consiste em remover a causa da hiperventilao. Nos casos mais severos pode ocorrer hipopotassemia, capaz de gerar arritmias cardacas, pela entrada rpida de potssio nas clulas em troca pelos ons hidrognio. Os casos mais frequentes de alcalose respiratria severa so secundrios ventilao mecnica prolongada; o tratamento consiste em ajustar os controles do aparelho adequando a ventilao s necessidades do paciente.

ACIDOSE METABLICA
CONCEITOS GERAIS Os quatro grandes distrbios do equilbrio cido-base so de origem respiratria ou metablica. Os distrbios de origem metablica so produzidos pelo acmulo de cidos fixos (acidose metablica) ou de bases (alcalose metablica) nos lquidos do organismo. Ocorre acidose metablica quando h predomnio da quantidade de cidos fixos em relao s bases disponveis para a sua neutralizao. Estas circunstncias podem ser consequncia do aumento da produo de cidos, da ingesto de cidos fixos ou da perda excessiva de bases pelo organismo. CAUSAS DE ACIDOSE METABLICA A acidose metablica um distrbio bastante comum nas unidades de emergncia, de psoperatrio e de terapia intensiva. um distrbio srio, capaz de produzir complicaes severas ou mesmo levar morte. A acidose metablica, de um modo geral, ocorre em quatro circunstncias: 1. Aumento da produo de cidos no volteis, que supera a capacidade de neutralizao ou de eliminao do organismo; 2. Ingesto de substncias cidas;

3. Perdas excessivas de bases do organismo; 4. Dificuldade de eliminao de cidos fixos. A acidose metablica mais frequente nas unidades de terapia intensiva consequncia do aumento da produo de cidos ltico e pirvico. A causa mais comum do acmulo de cido ltico a hipxia dos tecidos. Em condies de baixa oxigenao, os tecidos so forados a recorrer ao metabolismo anaerbico para manter a produo de energia. A via anaerbica tem como produtos finais os cidos fixos, principalmente o cido ltico. A reduzida perfuso dos tecidos que ocorre nos quadros de choque ou de baixo dbito cardaco a causa da hipxia tissular. Nos casos de parada cardio-respiratria em que a recuperao no muito rpida, sempre ocorre acidose metablica. Esta, por sua vez, reduz a qualidade da resposta s medidas de recuperao. A entrada e a combusto da glicose nas clulas, requer a presena da insulina e do potssio. Quando a insulina falta ou insuficiente, como no caso do diabetes mellitus, a glicose no corretamente utilizada; a via metablica alternativa produz corpos cetnicos como produto final, que tem carter cido. A acidose metablica, produzida pelo acmulo dos corpos cetnicos corresponde a um tipo especial, conhecida como ceto-acidose diabtica. A ingesto acidental de grande quantidade de aspirina, comum em crianas, produz acidose metablica por absoro macia do cido acetil saliclico. Quando ocorre reduo da funo tubular renal ou do nmero de nfrons funcionantes, h grande limitao na capacidade do organismo eliminar cidos fixos originrios do metabolismo. Isto o que ocorre na insuficincia renal. A quantidade total de bases do organismo pode ser reduzida em certas condies que se acompanham de perda importante de bases. As diarrias das crianas que levam desidratao, podem gerar acidose metablica por perda excessiva de bases; a diarria da clera, tambm se acompanha de distrbios da mesma natureza. As acidoses metablicas mais frequentemente encontradas so produzidas por: choque e hipotenso arterial, diabetes descompensado, cirurgias prolongadas, insuficincia renal, diarrias e obstruo intestinal alta. ALTERAES DA FISIOLOGIA Os ons hidrognio liberados pela dissociao do cido em excesso reduzem o pH. Os radicais dos cidos fixos em excesso nos lquidos do organismo e no sangue reagem com o bicarbonato do tampo, do que resulta maior produo de sais de sdio (lactato, por exemplo) e cido carbnico que, sob a forma de CO2 eliminado pelos pulmes. Como o bicarbonato do sistema tampo consumido pelo cido em excesso, a sua quantidade diminui; altera-se a relao normal do sistema tampo e h dficit de bases. Quando a causa da acidose a perda excessiva de bases, o bicarbonato total est diminudo e a relao normal do sistema tampo, igualmente se altera, com predomnio de cido e aumento dos ons hidrognio. COMPENSAO DA ACIDOSE METABLICA O mecanismo mais imediato de compensao do aumento exagerado dos cidos no organismo consiste na sua neutralizao pelas bases do sistema tampo. O cido em excesso ao reagir com o bicarbonato forma cido carbnico que eliminado pelos pulmes, sob a forma de dixido de carbono. O pH baixo estimula o centro respiratrio que aumenta a frequncia respiratria produzindo a taquipnia compensatria, reduzindo a PaCO2. A compensao renal, mais lenta, pouco importante na fase inicial das acidoses severas e consiste em aumentar a reabsoro de bicarbonato e a eliminao de ons hidrognio, em troca por sdio e potssio.

TRATAMENTO DA ACIDOSE METABLICA O tratamento das acidose metablicas variado; consiste fundamentalmente na eliminao das causas de hipxia que, em geral inclui a reposio hdrica e volmica, normalizao do dbito cardaco e correo da hipotenso arterial. A administrao de bicarbonato de sdio pode corrigir a acidose do sangue e minimizar os seus efeitos ao nvel do interstcio e do espao intracelular. A reverso do processo contudo, depende da correo das causas bsicas da acidose. A resposta do sistema circulatrio aos agentes vasoativos e inotrpicos depende da manuteno do pH na faixa normal. Quando h excesso de ons hidrognio livres, a funo das membranas celulares se deteriora, a contratilidade miocrdica fica deprimida e o corao deixa de responder adequadamente ao estmulo dos inotrpicos, como a dopamina e dobutamina. A dose de bicarbonato de sdio para a correo da acidose metablica pode ser estimada, partir do dficit de bases (BD). Considera-se que a acidose consome as bases do lquido intravascular (plasma) e do lquido intersticial, cuja soma corresponde a aproximadamente 30% do pso corporal. O dficit de bases (BD) representa a quantidade de bases necessrias para elevar o pH at o valor mdio de 7,40 para cada litro de lquido do espao extravascular (30% do peso corporal). A seguinte frmula: mEq = Pso (Kg) x 0,3 x BD permite o clculo da quantidade de miliequivalentes de bases a ser reposta, para elevar o pH a 7,40. Os clculos acima so apenas aproximaes; o uso da frmula admite que h equilbrio entre o lquido intracelular e o extracelular, o que nem sempre verdadeiro em todos os instantes. Por estas razes, na prtica recomenda-se administrar a metade da dose calculada e repetir o exame aps 15 minutos, para nova reavaliao. Esta prtica evita a sobrecarga de sdio e a possibilidade de originar alcalose metablica por administrao de bicarbonato de sdio em excesso. Se usamos para a correo da acidose metablica, o bicarbonato de sdio a 8,4% (mais comum no mercado), em que cada 1mL da soluo contm 1mEq, a frmula completa a ser usada passa a ser: V (ml)= Pso (Kg) x 0,3 x BD V = representa o volume de bicarbonato de sdio a 8,4% a ser administrado. Peso = representa o peso do indivduo, expresso em Kg. 0,3 = representa a constante para o lquido extracelular (30% do peso corporal), e BD = representa o dficit de bases obtido na gasometria arterial. O produto do clculo inicial dividido por 2 para administrar apenas a metade da dose. Nos casos de parada cardio-respiratria, podemos administrar 1 a 2mEq de bicarbonato de sdio a 8,4% por quilo de pso do paciente, a cada 15 ou 30 minutos ou mais frequentemente, se necessrio, at que se consiga realizar a gasometria arterial ou haja a recuperao dos batimentos cardacos. A acidose inibe a resposta do miocrdio ao estimulo da adrenalina e outras drogas inotrpicas e antiarrtmicas. A tendncia atual limitar muito ou mesmo abolir o uso de bicarbonato de sdio nesta situao. H diversos estudos mostrando aspectos negativos do uso de bicarbonato na recuperao da contrao miocrdica. O bicarbonato administrado neutraliza o cido lctico produzido pelo metabolismo anaerbico e o cido carbnico resultante se dissocia em CO2 e gua. O CO2 se acumula no sangue e, sendo extremamente difusvel, penetra nas clulas causando acidose respiratria intracelular, o que dificulta muito a recuperao do miocrdio. Nos casos de insuficincia renal podem ser indicados os mtodos de depurao extrarrenal: dilise peritoneal ou hemodilise.

ALCALOSE METABLICA
CONCEITOS GERAIS Os principais distrbios do equilbrio cido-base so de origem respiratria ou metablica. Quando h acmulo de bases no organismo, em relao quantidade de cidos a serem neutralizados, configura-se o quadro da alcalose metablica. Isto pode ocorrer em consequncia de ganho real de bases ou em consequncia da perda de cidos. Este distrbio no muito frequente na prtica mdica; a alcalose metablica , frequentemente, produzida pela administrao vigorosa ou intempestiva de lcalis, como o bicarbonato de sdio, com a finalidade de tamponar acidoses prexistentes. CAUSAS DE ALCALOSE METABLICA A alcalose metablica pode surgir em duas circunstncias principais: 1. Ganho excessivo de bases. Em geral as bases em excesso so administradas aos pacientes, sob a forma de bicarbonato de sdio, com o intuito de tamponar acidose pr-existentes. Com o manuseio adequado dos demais distrbios do equilbrio cido-base, essa causa de alcalose metablica se torna cada vez mais rara. 2. Perda de cidos ou ons hidrognio. A perda de on hidrognio mais comum ocorre na estenose pilrica, onde os vmitos produzidos pela dilatao do estmago eliminam grande quantidade de cido clordrico. O uso imoderado de diurticos tambm acentua a eliminao de ons hidrognio pela urina e pode produzir alcalose metablica. Nas alcaloses os ons hidrognio e potssio so trocados pelos ons sdio; pode, portanto, ocorrer hipopotassemia associada nas alcalose metablicas. ALTERAES DA FISIOLOGIA Quando ocorre um excesso de bases, estas captam os ons hidrognio, cuja concentrao fica menor; o pH se eleva. As bases em excesso reagem com o cido carbnico, produzindo bicarbonato e outros. O bicarbonato total e o bicarbonato standard se elevam. A perda de ons hidrognio tambm eleva o pH. O bicarbonato deixa de ser reabsorvido do filtrado glomerular e a urina se torna mais alcalina. QUADRO LABORATORIAL Os resultados da gasometria arterial permitem o diagnstico da alcalose metablica: 1. O pH est elevado, superior a 7,45; 2. A PaCO2 est normal; no h interferncia respiratria na produo do distrbio; 3. O bicarbonato real est elevado, acima de 28mM/L; 4. H um excesso de bases (BE), superior a +2mEq/L. COMPENSAO DA ALCALOSE METABLICA O mecanismo de compensao respiratria pouco expressivo, nas alcaloses respiratrias. A reduo da eliminao de dixido de carbono produziria hipxia concomitante; como o centro respiratrio extremamente sensvel ao teor de CO2, esta compensao limitada. Os rins diminuem a produo de amnia e trocam menos in hidrognio por sdio, para permitir sua maior eliminao. A reabsoro tubular do on bicarbonato tambm fica deprimida. A urina resultante bastante alcalina.

TRATAMENTO DA ALCALOSE METABLICA De um modo geral a alcalose metablica leve ou moderada e no requer tratamento especial a no ser a remoo da sua causa, quando possvel. A reposio lquida nos casos de estenose pilrica, com frequncia contribui para normalizar o total das bases. O uso mais moderado dos diurticos e a administrao de cloreto de potssio tendem normalizar os demais quadros. Em casos excepcionais, a alcalose metablica to severa que pode justificar a necessidade de se administrar solues de cidos por via venosa. Nesses raros casos usam-se solues de cido clordrico. Essas solues, contudo, no existem em nosso mercado.

ESTUDO DE CASOS SELECIONADOS

CASO 1. Paciente de 30 anos chega ao Setor de Emergncia em estado de coma, apenas respondendo aos estmulos dolorosos. Sua respirao superficial e com frequncia normal. Familiares encontraram prximo a ela diversas caixas de tranquilizantes vazias. Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 80mmHg; BR= 23 mM/L; BE= -1,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), seu(s) mecanismo(s), causa mais provvel, outros exames a serem solicitados e tratamento ? Como o pH est menor que 7,35 trata-se de uma acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg mostra que existe um importante componente respiratrio. O BR normal mostra que no h compensao metablica. Portanto o distrbio cido-bsico acidose respiratria aguda. O mecanismo do distrbio nesta paciente a diminuio da eliminao de CO2 por reduo da ventilao alveolar; insuficincia respiratria aguda, tipo hipoventilao. A causa provvel, em funo da histria, depresso do centro respiratrio por excesso de tranquilizantes. Dois outros exames a serem solicitados so: 1 - radiografia de trax a fim de verificar se no h outras causas para o distrbio ou a complicao mais frequente em intoxicaes deste tipo - pneumonia por aspirao de conteudo gstrico; 2 - Anlise toxicolgica no sangue para confirmar o tipo de medicamento ingerido e orientar o tratamento definitivo. Neste caso o tratamento inicial o suporte da vida: estabelecer vias areas permeveis atravs de intubao traqueal e normalizar a ventilao alveolar com uso de ventiladores mecnicos. S ento indica-se a lavagem gstrica para retirada de resduos de medicamentos. Dependendo do(s) agente(s) ingerido(s) o tratamento definitivo pode se dirigir para o uso de antagonistas especficos, para retirada do agente do organismo atravs de hemofiltrao ou dilise ou simplesmente aguardar a metabolizao, mantendo o suporte ventilatrio. CASO 2. Aps 24 horas de tratamento no CTI, a paciente do caso 1 ainda se encontra torporosa e submetida a ventilao artificial. Gasometria arterial: pH= 7,52; PaCO2= 26 mmHg; BR= 25,6 mM/L; BE= +1,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), seu mecanismo, a causa provvel e o tratamento? Como o pH est maior que 7,45, trata-se de uma alcalose. A PaCO2 est menor que 35 mmHg, sugerindo um componente respiratrio. O BR normal mostra no haver componente metablico, nem tentativa de compensao. Em funo disto o distrbio cido-bsico alcalose respiratria aguda. O mecanismo mais provvel neste caso ventilao alveolar excessiva, que aumenta a eliminao de CO2, embora a diminuio da produo de CO2 pelo organismo tambm tenha que ser considerada, com uso de tranquilizantes potentes. A causa mais provvel a regulagem inadequada do ventilador mecnico, gerando ventilao alveolar muito elevada. O tratamento se baseia no ajuste do ventilador, usando volume corrente em torno de 7 - 8

mL/kg e frequncia respiratria entre 8 e 12 por minuto. Caso ainda persista a alcalose, pode-se adicionar espao morto entre o ventilador e a via area da paciente. CASO 3. Paciente de 50 anos chega ao Setor de Emergncia torporoso, desidratado, com respirao profunda, pausa inspiratria e aumento da frequncia respiratria. Ao exame clnico nota-se hlito cetnico. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 20 mmHg; BR= 5 mM/L; BE= -18. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), seu mecanismo, sua causa, outros exames a serem solicitados e tratamento? A anlise do pH muito menor que 7,35 sugere acidose importante. A PaCO2 menor que 35 mmHg exclui causa respiratria, sugerindo ao contrrio, ser uma compensao. O BR muito baixo confirma ser de origem metablica. O distrbio uma acidose metablica com tentativa de compensao respiratria. Este padro gasomtrico e o exame clnico so tpicos de pacientes diabticos descompensados com cetoacidose. Nestes casos h uma grande produo de cidos fixos - cetocidos - responsveis pelo enorme consumo de bicarbonato e pelo hlito cetnico. A acidose primariamente metablica e ativa o centro respirtorio bulbar que, tentando normalizar o pH, aumenta a ventilao alveolar eliminando CO2 em excesso, mas sem conseguir compensar o distrbio. Se no houvesse a participao respiratria, o pH estaria muito mais baixo. Outros exames importantes neste caso so: glicemia, glicosria, cetonria e dosagem de eletrlitos no sangue, principalmente potssio e fosfato. O tratamento visa a correo da causa, ou seja, reduzir a produo de cetocidos atravs da utilizao da glicose pelo metabolismo, fornecendo-se insulina ao paciente. Esta deve ser feita inicialmente por via venosa comeando com 0,15 U/kg em bolo e mantendo-se infuso contnua de 0,1 U/kg/h com controle glicmico frequente. Paralelamente e igualmente importante a reidratao do paciente com volumes generosos de soro fisiolgico com potssio e fosfato. Este um dos casos de acidose metablica em que o bicarbonato de sdio somente necessrio quando o baixo nvel de pH coloca a vida do paciente em risco (abaixo de 7,00). CASO 4. Atleta de 20 anos est sendo submetido a avaliao funcional respiratria em repouso. Aps ser colhida amostra de sangue arterial, verifica-se que o analisador de gases sanguneos est com defeito e leva-se a amostra a outro laboratrio. Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 50 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -3,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), causa provvel e conduta? O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente respiratrio. O BR menor que 22 aponta para causa metablica. O distrbio cido-bsico acidose mista (respiratria e metablica). Por se tratar e pessoa assintomtica, com bom preparo fsico e em repouso no se espera nenhuma alterao cido-bsica. A histria sugere demora no processamento da amostra, o que pode ter permitido a produo de CO2 e de cidos fixos pelas clulas do sangue, principalmente pelos leuccitos, alterando o resultado do exame. Nos casos em que a amostra no puder ser rapidamente analizada, sugere-se guard-la e transport-la em recipiente trmico com gelo, para reduzir a atividade metablica do sangue. CASO 5. Paciente jovem chega ao Centro Cirrgico com histria de traumatismo abdominal h duas horas. No local do acidente foi encontrado lcido, hipocorado e com sinais de choque hipovolmico. Foi reposto rapidamente com soluo fisiolgica, albumina humana e bicarbonato de sdio. Chegou Emergncia estvel e equilibrado, o que permitiu avaliao adequada e pronta indicao cirrgica. Gasometria arterial: pH= 7,55; PaCO2= 35 mmHg; BR= 32 mM/L; BE= +5,8.

Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo provvel e conduta ? O pH est maior que 7,45 configurando alcalose. A PaCO2 est normal, mostrando no haver componente respiratrio. O BR est aumentado, indicando componente metablico. O distrbio cido-bsico alcalose metablica pura. Nos casos de choque hipovolmico a alterao cido-bsica esperada acidose metablica com compensao respiratria devida hipoperfuso sistmica levando a metabolismo celular anaerbico. Quando se restaura a perfuso com reposio volmica adequada, ocorre rpida normalizao cido-bsica. Neste caso houve desnecessria administrao de bicarbonato de sdio, o que acarretou excesso de bicarbonato circulante que, enquanto no for eliminado pelos rins leva alcalose metablica. Neste distrbio normalmente no h compensao respiratria. No h necessidade de nenhuma conduta teraputica, a no ser manter perfuso renal adequada para permitir a eliminao do excesso de base. CASO 6. Paciente de 23 anos est no CTI com quadro de choque stico consequente a peritonite e insuficincia respiratria grave, tipo sndrome de angstia respiratria aguda (SARA) em fase avanada. Suporte circulatrio com aminas vasoativas, reposio de volume e suporte respiratrio com ventilador mecnico esto sendo empregados. Gasometria arterial: pH= 7,21; PaCO2= 54 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -6,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismos e conduta? O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente respiratrio. O BR menor que 22 mM/L sugere componente metablico. O distrbio cido-bsico acidose mista (respiratria e metablica). Nos casos de choque circulatrio, as clulas do organismo no recebem a quantidade de oxignio necessria ao seu metabolismo, transformando-o em anaerbico, o que causa acmulo de cido lctico (cido fixo). Este o mecanismo do componente metablico desta acidose. Na SARA s costuma ser observada reteno de CO2, responsvel pelo componente respiratrio nas fases mais avanadas, quando a complacncia pulmonar est muito diminuida ou quando se usa a tcnica de hipercapnia permissiva. Esta uma tcnica ventilatria em que se empregam pequenos volumes correntes (3-5 mL/kg) para evitar leso pulmonar pelo ventilador, comum nesta sndrome. A conduta quanto parte metablica melhorar ao mximo a perfuso para normalizar o metabolismo, utilizando o tipo de suporte j empregado e lanando mo do bicarbonato de sdio apenas em nveis muito baixos de pH (menor que 7,20) ou quando a acidose estiver impedindo o funcionamento das aminas. Quanto parte respiratria, se for necessrio normalizar a PaCO2, ser preciso aumentar a ventilao alveolar. CASO 7. Paciente de 70 anos em ps-operatrio de cirurgia abdominal queixa-se de caimbras e prostrao. Ao exame clnico minucioso observam-se abalos musculares e drenagem elevada pela sonda nasogstrica (2.000mL/24 h). Gasometria arterial: pH= 7,62; PaCO2= 40 mmHg; BR= 36 mM/L; BE= +8,0. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, outros exames importantes e conduta? O pH maior que 7,45 indica alcalose. A PaCO2 normal exclui componente respiratrio. O BR aumentado sugere componente metablico como o responsvel. O distrbio alcalose metablica pura. Quando ocorre drenagem alta pela sonda gstrica ocorre grande perda de cido, potssio e cloreto, componentes do suco gstrico. Ocorre alcalose metablica por perda de cido fixo, elevao do bicarbonnato secundria perda de cloreto (para manter a eletroneutralidade) e perda de potssio causando dor muscular. Alcalose reduz os nveis de clcio ionizado, ocasionando contraturas musculares. Outros exames necessrios para confirmar o diagnstico da alcalose hipocalmica e

hipoclormica e para acompanhar o tratamento so as dosagens de potssio, cloro e clcio ionizado no sangue. A conduta aumentar a reposio de potssio e cloreto sob a forma de soluo fisiolgica de cloreto de sdio 0,9% com cloreto de potssio, alm de determinar a causa da drenagem excessiva. Normalmente no preciso repor clcio. CASO 8. Criana de 7 anos chega ao hospital com histria de reduo do volume urinrio e edema de membros inferiores. H histria prvia de vrios episdios de amigdalite. Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 28 mmHg; BR= 18 mM/L; BE= -6,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e conduta? O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 menor que 35 mmHg, sugere que a causa da acidose no seja respiratria e que haja tentativa de compensao. O BR diminuido sugere que a causa seja metablica. O distrbio acidose metablica com compensao respiratria parcial. Neste caso h dificuldade de eliminao pelos rins de cidos fixos produzidos pelo metabolismo. A reduo de pH estimula o centro respiratrio, aumenta a ventilao alveolar e reduz a PaCO2, tentando normalizar o pH. A causa da alterao nesta criana insuficincia renal aguda, secundria a provvel glomerulonefrite aguda de etiologia estreptoccica. O tratamento agudo visa melhorar a funo renal, se ainda for possvel, ou lanar mo de mtodos extrarrenais de depurao como a dilise (hemo ou peritoneal) nos casos de acidose grave, hipervolemia, hiperpotassemia, uremia sintomtica etc. O controle da doena de base pode reverter a insuficincia renal. CASO 9. Paciente de 80 anos com septicemia secundria a pneumonia de aspirao est sendo ventilada artificialmente. Ocorre queda sbita do nvel de conscincia sugestiva de acidente vascular cerebral. Gasometria arterial: pH= 7,42; PaCO2= 36 mmHg; BR= 27,6 mM/L; BE= +1,3. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo e conduta? O pH normal, bem como a PaCO2 e o BR. No h distrbio cido-bsico. O exame normal. Embora seja uma paciente muito grave e instvel, seu quadro cido-bsico est sendo mantido normal pelo suporte oferecido. O exame em nada contribuiu para a avaliao do episdio agudo. CASO 10. Paciente de 65 anos, fumante, procura o ambulatrio queixando-se de dispnia, cansao e tosse acompanhada por secreo clara. O exame clnico revela aumento do dimetro nteroposterior do trax, baqueteamento digital e alguns sibilos esparsos. Gasometria arterial: pH= 7,40; PaCO2= 58 mmHg; BR= 34 mM/L; BE= +7,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e conduta? O pH normal. A PaCO2 est elevada indicando acidose respiratria. O BR tambm est elevado indicando alcalose metablica. Em funo da histria e do exame fsico o diagnstico acidose respiratria com compensao metablica completa. Neste caso o distrbio inicial foi a reteno de CO2 pela doena pulmonar. Face sua cronicidade, os rins baixaram seu limiar de reabsoro de bicarbonato a fim de normalizar o pH, conseguindo com uma alterao secundria compensar totalmente a primria. A causa dos distrbios a doena pulmonar obstrutiva crnica que inclui enfisema e bronquite crnica, levando a alteraes de trocas gasosas pelos pulmes que ativam alteraes renais, hematolgicas, cardcas, sseas etc. A conduta, neste caso, dirigida causa e no ao

distrbio cido-bsico. CASO 11. O paciente anterior (caso 10) apresentou, aps dois meses, quadro de tosse produtiva, secreo amarelada e febre. A dispnia piorou, fazendo com que fosse levado Emergncia. Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 75 mmHg; BR= 30 mM/L; BE= +5,0. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s), mecanismo, causa e conduta? O pH muito reduzido indica acidose. A elevada PaCO2 evidencia componente respiratrio. O BR, embora elevado, no mais suficiente para compensar completamente o desequilbrio primrio. O distrbio acidose respiratria com tentativa de compensao metablica. Neste caso aumentou muito a dificuldade de eliminao de CO2, acumulando cido carbnico e reduzindo muito o pH. A reteno renal de bicarbonato j no suficiente para normalizar o pH. A causa provvel pneumonia, descompensando a insuficincia respiratria crnica deste paciente, levando-o agudizao. O tratamento inclui suporte respiratrio precoce, drenagem da secreo brnquica e tratamento do broncoespasmo e da infeco. A eliminao da secreo e a reduo do broncoespasmo facilitam a melhora da ventilao e eliminao de CO2. CASO 12. Paciente em ps-operatrio de cirurgia de aneurisma de aorta abdominal desenvolveu insuficincia renal aguda. Embora estvel do ponto de vista hemodinmico e respiratrio, est dependente de hemodilise em dias alternados. Avaliaes cido-bsicas dirias mostram acidose metablica compensada. A ltima gasometria arterial foi: pH= 7,14; PaCO2= 30 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -2,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo e conduta? O pH est extremamente baixo, sugerindo acidose metablica grave. A PaCO2 est levemente diminuida, sugerindo tentativa de compensao respiratria. O BR est levemente diminuido, revelando pequeno dficit de bicarbonato. Os dados do exame so incompatveis entre si, sugerindo erro na sua realizao. A gasometria deve ser repetida. CASO 13. Paciente de 55 anos com infarto agudo do miocrdio est na Unidade Coronariana em choque cardiognico. Apesar de suporte farmacolgico com dobutamina, dopamina e adrenalina, a perfuso inadequada, apresentando extremidades frias, cianose perifrica, anria e sonolncia. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 35 mmHg; BR= 12 mM/L; BE= -15. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e conduta? O pH baixo sugere acidose grave. A PaCO2 est normal no havendo alterao respiratria. O BR est baixo indicando distrbio metablico. O distrbio acidose metablica sem tentativa de compensao. O mecanismo da acidose metablica o mesmo dos outros tipos de choque; metabolismo celular anaerbico com acmulo de cido lctico e dificuldade de eliminao de cidos fixos em decorrncia da hipoperfuso renal. interessante observar, neste caso, a falta de compensao respiratria de uma acidose to grave. O motivo provvel hipoperfuso dos msculos respiratrios limitando sua atividade. Embora este paciente esteja recebendo suporte adequado do ponto de vista farmacolgico, a gasometria mostra que a perfuso est severamente comprometida. Possibilidade a ser aventada uma eventual inibio da ao das catecolaminas decorrente da acidose grave. Impe-se, ento, a correo parcial com bicarbonato de sdio calculado segundo o peso do paciente e o nvel de dficit de bases.

CASO 14. Paciente de 17 anos chega Emergncia sem falar, apresentando batimento palpebral e frequncia respiratria de 50 incurses por minuto. Gasometria arterial: pH= 7,63; PaCO2= 18 mmHg; BR= 26 mM/L; BE= -5,9. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e conduta? O grande aumento do pH indica alcalose. A PaCO2 reduzida sugere componente respiratrio. O BR normal, no indicando alterao metablica. O distrbio alcalose respiratria pura. O mecanismo hiperventilao de origem central aumentando muito a eliminao de CO2, reduzindo a PaCO2 e aumentando o pH. Distrbios de origem psicolgica, alm de algumas leses do sistema nervoso central so causas frequentes de alcalose respiratria aguda. Se o distrbio se mantiver por tempo suficiente, pode-se observar compensao metablica atravs de eliminao renal de bicarbonato. A conduta nestes casos deve ser simplesmente sedar a paciente e observar a sua evoluo.