BASES RADIOLGICAS DAS

DOENAS TORCICAS
DANTE L. ESCUSSATO
O diagnstico diferencial das alteraes radiolgicas baseia-se em
diversos aspectos: densidade, tamanho, nmero, homogeneidade, nitidez,
definio de margens, localizao, presena ou no de calcificaes ou de
escavaes.
Sero apresentados os principais sinais radiogrficos: aumento da
densidade pulmonar, diminuio da densidade pulmonar, atelectasia,
alteraes pleurais e mediastinais.
A maioria das doenas que causam aumento da densidade pulmonar
acometem os espaos alveolares e o interstcio pulmonar. So trs os
padres neste grupo: (a) doena alveolar; (b) doena intersticial; (c)
doena mista.
DOENA ALVEOLAR. A consolidao pulmonar definida como a
substituio do ar dos alvolos por lquido, clulas ou a combinao destes
dois. Nos exames radiolgicos estas alteraes se caracterizam por
imagens opacas, causando apagamento dos vasos pulmonares, sem
perda significativa de volume do segmento afetado [fig.1]. Os limites so
mal definidos, exceto quando estas leses alcanam a superfcie pleural.
Brnquios aerados no interior das consolidaes so chamados
"broncogramas areos. A ocupao de alvolos pode decorrer de sangue,
pus, gua, protena e clulas.
As leses pulmonares com padro alveolar (consolidaes) podem ser
agudas ou crnicas. Leses agudas so: pneumonia, edema pulmonar,
hemorragia pulmonar, aspirao. Causas crnicas so: neoplasias,
pneumonia em organizao, pneumonia eosinoflica crnica, proteinose
alveolar.
Figura 1. Corte de tomograia !om"utadori#ada mo$tra !o%$o&ida'(o em &o)o $u"erior
e$*uerdo. A$ $eta$ +erme&,a$ mo$tram o$ )ro%!ograma$ a-reo$. a +erde a"o%ta "ara o
&imite !i$$ura& e a $eta amare&a mo$tra a i%tera!e ma& dei%ida e%tre o "u&m(o %orma& e
&e$ado.
PNEUMONA. Os padres radiogrficos podem ser classificados como
pneumonia lobar, broncopneumonia e pneumonia intersticial.
Pneumonia lobar causada pela disseminao interalveolar de exsudatos
por meio dos poros de Kohn e canais de Lambert [fig.2]. O organismo
prottipo deste tipo de infeco o Streptococcus pneumoniae.
A broncopneumonia se dissemina pelas vias areas (rvore brnquica) e o
aspecto mais difuso e multifocal que na pneumonia lobar [fig.3]. Os
agentes que mais comumente causam este tipo de infeco so o
Staphylococcus aureus e as bactrias Gram-negativas.
Figura /. Radiograia$ ro%ta& 01A2 e "eri& mo$tram !o%$o&ida'(o 0"%eumo%ia "e&o
Streptococcus pneumoniae2 de &o)o $u"erior direito. O)$er+ar o &imite !i$$ura& %3tido
0$eta$2 e a "re$e%'a de )ro%!o)rama$ a-reo$.
Figura 4. Corte de tomograia !om"utadori#ada em
"a!ie%te imu%ode"rimido e a"re$e%ta%do )ro%!o"%eumo%ia "or Pseudomonas
aeruginosa de &o)o $u"erior direito. O)$er+ar &e$(o 0em !3r!u&o2 de a$"e!to ,eterog5%eo
!ara!teri#ada "or +6ria$ o"a!idade$ %odu&are$.
As pneumonias intersticiais apresentam em fases iniciais da evoluo do
processo aspecto reticular e os agentes que esto relacionados so os
chamados atpicos (o mais comum o Mycoplasma pneumoniae mais de
90% dos casos) e vrus (adenovrus, varicela, influenza, vrus sincicial
respiratrio, parainfluenza, etc.).
Consolidaes ocorrendo em mltiplos lobos sugere alterao
imunolgica, como na SDA, alcoolismo e diabete. Consolidaes em
vrios lobos pode tambm decorrer de aspirao, as quais tm distribuio
gravidade-dependentes [fig.4].
Figura 7. Radiograia$ ro%tai$ de "a!ie%te "ortador de %eo"&a$ia %o $egme%to $u"erior
do e$8ago. O$ e9ame$ oram o)tido$ %o me$mo dia e %ota:$e o a"are!ime%to de
!o%$o&ida'(o %a )a$e "u&mo%ar e$*uerda de!orre%te de a$"ira'(o 0B2. ;a+ia
tra%$"ar5%!ia %orma& do "u&m(o %o "rimeiro e9ame 0A2.
Derrames pleurais para-pneumnicos so freqentes. O desenvolvimento
de empiema pleural associado a pneumonia menos comum, sendo
indistinguvel de derrame pleural no-complicado.
Se houver opacificao difusa dos pulmes, necessrio que se avaliem
eventuais radiografias prvias e analis-las dentro do contexto clnico. Um
paciente que tenha passado por (quase) afogamento, tenha pneumonia
pelo Pneumocystis jiroveci (carinii), ou ainda, uma doena rara como a
proteinose alveolar pulmonar, podem apresentar um quadro radiogrfico
semelhante [fig.5].
Figura <. Imagem !oro%a& de tomograia !om"utadori#ada 0TC2 mo$tra o"a!idade$
)i&aterai$ e diu$a$ 0ate%ua'(o em +idro o$!o2 em "a!ie%te !om SIDA e i%e!'(o "e&o
Pneumocystis jiroveci.
A imensa maioria das leses pulmonares infecciosas pode ser avaliada, do
ponto de vista de diagnstico por imagem, apenas por meio de radiografias
simples do trax. A tomografia computadorizada tem sua aplicao em
casos duvidosos e em pacientes imunodeprimidos, onde os padres no
so caractersticos. Pacientes imunodeprimidos e que tm radiografias
normais beneficiam-se da realizao de tomografia computadorizada, que
pode identificar mais precocemente leses e estreirar o diagnstico
diferencial, principalmente se houver correlao com o quadro clnico do
paciente.
EDEMA PULMONAR. Dentre as causas de opacificao pulmonar difusa
est o edema pulmonar, que pode ser por aumento de permeabilidade
capilar (no-hidrosttico) ou por elevao da presso venosa pulmonar
(hidrosttico) [fig.6].
EDE=A 1>L=ONAR ;IDROSTTICO N?O:;IDROSTTICO
Li%,a$ de @er&eA Gera&me%te "re$e%te >$ua&me%te au$e%te
Fi$$ura$ E$"e$$ado Norma&
Derrame "&eura& Fre*Be%te 0C D direita2 >$ua&me%te au$e%te
Va$o$ "u&mo%are$ Redi$tri)ui'(o Norma&
Tama%,o do !ora'(o Aume%tado Norma&
Di$tri)ui'(o 1eri:,i&ar Diu$o ou "eri-ri!o
;i&o "u&mo%ar Aume%tado Norma&
Cau$a$ I%$ui!5%!ia !ard3a!a
e$*uerdaE i%$ui!i5%!ia
re%a&E ,i"er:i%u$(o
,3dri!a
FDa%o A&+eo&ar
Diu$oG 0$e"$e. trauma.
"%eumo%ia. *ueimado$.
e9"o$i'(o a to9i%a$2
Figura H. Radiograia ro%ta& de "a!ie%te "ortador de i%$ui!i5%!ia !ard3a!a !o%ge$ti+a.
O)$er+ar aume%to da 6rea !ard3a!a e !o%$o&ida'Ie$ )i&aterai$ !om "adr(o de Fa$a de
)or)o&etaG 0edema "u&mo%ar2.
HEMORRAGA PUMONAR. Em casos de hemorragia pulmonar podem-se
visualizar consolidaes focais (bronquite, bronquiectasias, neoplasia) ou
difusas em doenas sistmicas (sndrome de Goodpasture, colagenoses,
etc.).
TUBERCULOSE. H duas apresentaes da tuberculose pulmonar,
chamadas de primria e ps-primria (reativao ou secundria) [fig.7]. No
quadro abaixo pode-se observar as diferenas entre elas.
T>BERC>LOSE 1RI=RIA 1S:1RI=RIA
Co%$o&ida'(o
;omog5%eaE e$!a+a'(o
i%!omum
Le$Ie$ re*Be%teme%te
e$!a+ada$
Di$tri)ui'(o
Sem "reer5%!ia "or
LLSS ou LLII
Segme%to$ a"i!ai$ e
$u"eriore$ de LLSS e
$u"eriore$ de LLII
Li%o%odomega&ia$
,i&are$ e media$ti%ai$
Fre*Be%teme%te
"re$e%te$
I%!omu%$
Figura J. Radiograia ro%ta& do tKra9 o!ada %o$ 6"i!e$ em "a!ie%te "ortador de
tu)er!u&o$e. mo$tra o!o$ de !o%$o&ida'(o 0$eta$ amare&a$2 e &e$Ie$ e9!a+ada$ 0$eta$
+erme&,a$2
ATELECTASIA. A perda de volume de um segmento pulmonar, seja
parcial ou completa, decorre do colapso dos espaos alveolares. Faixas de
atelectasia so vistas nos pulmes, principalmente em regies basais,
sendo comumente encontradas aps cirurgias torcicas ou abdominais. As
atelectasias dos diferentes lobos seguem padres prprios [fig.8 e 9].
Diferentes mecanismos esto envolvidos no aparecimento de atelectasias,
conforme o quadro abaixo:
=ECANIS=O CA>SA
1a$$i+a 1%eumotKra9
O)$truti+a
O)$tru'Ie$ )r8%*ui!a$ !au$ada$ "or
tumore$. !om"re$$(o e9tr3%$e!a. !or"o
e$tra%,o. ro&,a$ de $e!re'Ie$
Com"re$$(o
Le$Ie$ !om eeito de ma$$a i%tra ou
e9tra:"u&mo%are$ !au$a%do
!om"re$$(o $o)re o "ar5%*uima
"u&mo%ar
Ade$i+a
Deeito de "rodu'(o de $ura!ta%te
"u&mo%ar 0$3%drome da mem)ra%a
,ia&i%a. a&tera'Ie$ de!orre%te$ de
radiotera"ia2
Retr6ti&
Fi)ro$e "u&mo%ar 0&e$Ie$
gra%u&omato$a$. i)ro$e "u&mo%ar
idio"6ti!a. !o&age%o$e$. "K$:
radiotera"ia2
CLNCER DE 1>L=?O. As neoplasias primrias de pulmo so a causa
mais comum de morte por cncer nos EUA,
Quatro tipos histolgicos so os mais comuns: adenocarcinoma (30-45%),
carcinoma de clulas escamosas (30-40%), carcinoma de pequenas
clulas (20-30%) e carcinoma de grandes clulas (10-15%).
Figura MA. Radiograia ro%ta& do tKra9 mo$tra ate&e!ta$ia do &o)o $u"erior direito. A
igura MB mo$tra uma radiograia em "eri& do tKra9 o%de - "o$$3+e& o)$er+ar uma
o"a!idade "roNetada $o)re o !ora'(o e *ue re"re$e%ta ate&e!ta$ia do &o)o m-dio 0$eta$2.
Figura O. Radiograia ro%ta& do tKra9 0OA2 e !orte de tomograia !om"utadori#ada 0OB2
mo$tram ate&e!ta$ia !om"&eta do &o)o i%erior e$*uerdo 0$eta$2. A au$5%!ia de
)ro%!ograma a-reo %e$ta &e$(o - i%di!ati+o de ,a+er o)$tru'(o )r8%*ui!a a$$o!iada.
As neoplasias de pulmo podem ser centrais ou perifricas. Os lobos
superiores so aqueles mais freqentemente acomentidos pelas
neoplasias malignas pulmonares. Dentre os achados de imagem mais
comuns, a identificao de ndulo pulmonar solitrio ocorre em 1/3 dos
pacientes, sendo o adenocarcinoma o tipo histolgico que mais
comumente se apresenta desta forma [fig. 10A]. Estes ndulos podem ser
bem delimitados, lobulados ou mal definidos com margens espiculadas
[fig.10B].
Figura 1P. A radiograia ro%ta& do tKra9 01PA2 mo$tra ma$$a %o ter'o m-dio do "u&m(o
e$*uerdo 0$eta2. O !orte de TC 01PB2 a"re$e%ta ma$$a de &o)o i%erior direito !om
marge%$ e$"i!u&ada$ 0$eta$2. E$te$ !a$o$ !orre$"o%dem a ade%o!ar!i%oma$ "rim6rio$.
Atelectasias esto entre os achados mais freqentes no cncer de pulmo,
principalmente de localizao central, sendo decorrente de obstruo
brnquica [fig.11]. Outras manifestaes das neoplasias pulmonares so:
alargamento de hilo pulmonar e mediastino (invaso direta ou
linfonodomegalias), leses escavadas com paredes espessas, derrame
pleural.
A presena de calcificaes pode ser encontrada no interior de neoplasias
malignas pulmonares, ocorrendo em cerca de 5% dos casos. Ndulos
pulmonares totalmente calcificados [fig.12], com calcificaes de aspecto
lamelar, em alvo ou em pipoca (hamartoma) so aquelas consideradas
caractersticas de leses benignas. A existncia de gordura no interior de
ndulos pulmonares indicativo de leses benignas (hamartomas).
Figura 11. A radiograia do tKra9 ro%ta& 011A2 e o !orte de TC %o "&a%o !oro%a& 011B2
mo$tram ate&e!ta$ia do &o)o i%erior e$*uerdo $em )ro%!o)rama$ a-reo$ %o $eu i%terior
0$eta$ +erme&,a$2. A %eo"&a$ia !au$a o)$tru'(o )r8%*ui!a 0$eta amare&a2.i%i&tra a Na%e&a
aorto"u&mo%ar 0Q2 e ,6 &i%o%odomega&ia i%ra!ari%a& 0L2. ;6 tam)-m e%+o&+ime%to do
)r8%*uio "ri%!i"a& e$*uerdo. da art-ria "ri%!i"a& e$*uerda e da aorta.
Figura 1/. Corte$ de tomograia !om"utadori#ada !om diere%te$ Na%e&a$ mo$tram
%Kdu&o de%$ame%te !a&!ii!ado 0tu)er!u&oma2 %a "erieria do &o)o i%erior direito 0$eta$2.
Neoplasias pulmonares podem se apresentar com padro alveolar com
broncogramas areos, podendo, deste modo, serem confundidas com
outras leses, inclusive pneumonia. So exemplos deste tipo de leso o
carcinoma bronquioloalveolar e o linfoma pulmonar.
O diagnstico por imagem das neoplasias pulmonares usualmente feito
por meio das radiografias do trax. tomografia computadorizada cabe o
estadiamento destas leses, ou seja, determinar sua extenso local e
identificar linfonodomegalias hilares e mediastinais [fig.13A]. A ressonncia
magntica tem como principal aplicao a avaliao dos chamados
tumores de Pancoast, ou seja, aqueles localizados nos pices pulmonares
com invaso do desfiladeiro torcico. Clinicamente estas neoplasias
podem se apresentar com sndrome de Claude-Bernard-Horner e sintomas
decorrentes de invaso de plexo braquial. O uso do PET (positron emition
tomograpy) e o PET-CT tem tido sua aplicao nas neoplasias pulmonares
no estadiamento, onde se pesquisa o envolvimento de linfonodos. Os
mtodos de imagem tambm auxiliam na identificao da doena
metasttica [fig.13B].
Figura 14. Corte$ de TC mo$tram e9te%$a %eo"&a$ia !e%tra& "u&mo%ar 0!ar!i%oma
e"idermKide2 determi%a%do ate&e!ta$ia !om"&eta do "u&m(o e$*uerdo e i%+a$(o
media$ti%a&. Li%o%odomega&ia$ !o%&ue%te ,omo e !o%tra:&aterai$ D &e$(o 0L2 e ma$$a
adre%a& e$*uerda 0!3r!u&o2 oram e%!o%trada$. )em !omo derrame "&eura& )i&atera&.
i%!&u$i+e D direita 0$eta2.
=RLTI1LOS ND>LOS 1>L=ONARES. Quando identificam-se mltiplos
ndulos pulmonares, duas so as principais hipteses dignsticas:
neoplasias metastticas e leses granulomatosas (tuberculomas,
infeces fngicas). O quadro abaixo resume as principais carctersticas
das neoplasias pulmonares metastticas:
CARACTERSSTICA T>=OR 1RI=RIO
Mais comuns Mama, rim, clon, cabea e pescoo
Leses escavadas
Carcinomas de clulas escamosas
(crvix, cabea e pescoo);
Adenocarcinoma de clon
Calcificaes ou ossificao Osteossarcoma e condrossarcoma
Metstases mal definidas Coriocarcinoma e adenocarcinoma
Figura 17. Radiograia ro%ta& do tKra9 de "a!ie%te "ortador de %eo"&a$ia re%a& mo$tra
mT&ti"&o$ %Kdu&o$ "u&mo%are$ !om "redom3%io )a$a& 0$eta$2.
As metstases de neoplasias localizam-se geralmente em situao
supleural e nas bases dos pulmes, sendo trs vezes mais comuns que
nos pices [fig.14].
Outras causas (menos comuns) de mltiplos ndulos pulmonares so:
leses fngicas invasivas (pacientes imunodeprimidos), hamartomas
pulmonares, amiloidose pulmonar nodular, embolia sptica, sarcoidose
nodular, granulomatose de Wegener, ndulos reumatides, malformaes
arteriovenosas mltiplas.
DOENA INTERSTICIAL.
PADRO SEPTAL. Este padro resulta de espessamento de septos
interlobulares, os quais no devem ser vistos nas radiografias do trax e
muito poucos na TC. As linhas B de Kerley caracterizam-se por linhas
curtas de 1-2cm perpendiculares e contguas pleura [fig.15A]. As linhas A
de Kerley so mais longas (2-6cm) e orientam-se para o hilo pulmonar. Se
o espessamento septal for o achado dominante, as hipteses de edema
pulmonar e de infiltrao neoplsica (linfangite carcinomatosa e linfoma)
[fig.15B] so as mais significativas, normalmente apresentando tambm
espessamento do interstcio central (peribroncovascular).
Figura 1<A. Imagem &o!a&i#ada de radiograia ro%ta& do tKra9 mo$tra &i%,a$ B de @er&eA
%a "erieria da )a$e "u&mo%ar direita em "a!ie%te !om edema "u&mo%ar !ardiog5%i!o.
Em !orte de TC 0ig. 1<B2 ,6 e$"e$$ame%to de $e"to$ i%ter&o)u&are$ 0$eta$2 re&a!io%ado$
a &i%a%gite !ar!i%omato$a "or !ar!i%oma de mama.
PADRO RETCULAR. Neste caso h um padro que se assemelha a
uma malha. Tal padro pode resultar do somatrio de imagens lineares
lisas ou irregulares, espaos csticos, ou ambos. Embora a caracterizao
destas anormalidades seja difcil nas radiografias do trax, torna-se mais
fcil pela TC. As causas deste tipo de alterao podem ser agudas (edema
pulmonar hidrosttico, pneumonia por Mycoplasma) ou crnicas (fibrose
pulmonar idioptica, leses pulmonares associadas s colagenoses, forma
crnica da pneumonia por hipersensibilidade, sarcoidose).
Figura 1HA. Imagem &o!a&i#ada de rariograia ro%ta& do tKra9 mo$tra "adr(o reti!u&ar
)a$a& em "a!ie%te "ortador de i)ro$e "u&mo%ar idio"6ti!a. No !orte de TC %a "&a%o
!oro%a& 01HB2 - "o$$3+e& o)$er+ar o "adr(o de !i$to$ de a+eo&ame%to %a "erieria do$
"u&mIe$.
magens csticas podem ser definidas como formaes contendo ar e
circundadas por paredes definidas. Estas alteraes podem ser
encontradas em doenas sem fibrose (linfangioleiomiomatose, histiocitose
de clulas de Langerhans, pneumonia intersticial linfoctica) ou com fibrose
em fase avaada (faveolamento p.ex.: FP, fibrose pulmonar relacionada
a colagenose, sarcoidose).
O padro de faveolamento caracteriza-se por imagens csticas com
paredes que contm quantidade varivel de tecido fibroso, estando
relacionado a estdio avaado de fibrose pulmonar de qualquer etiologia
[fig.16].
PADRO NODULAR. O padro miliar identificado em radiografias do trax
caracteriza-se por pequenos ndulos cujas dimenses variam de 3-5mm
de dimetro, podendo ser bem ou mal definidos [fig.17A]. So exemplos
deste tipo de leso a tuberculose, histoplasmose, varicela, sarcoidose e
silicose. A tuberculose miliar tende a distribuir-se de modo difuso com
predomnio basal [fig.17B]. No caso da silicose e sarcoidose [fig.17C] as
leses so mais evidentes nos lobos superiores.
Figura 1J. Radiograia ro%ta& do tKra9 01JA2 e !orte !oro%a& de TC 01JB2 mo$tram
mT&ti"&o$ %Kdu&o$ "u&mo%are$ )em dei%ido$ e de "e*ue%a$ dime%$Ie$ em "a!ie%te$
!om tu)er!u&o$e mi&iar. Na imagem 1JC 0$ar!oido$e2 ,6 "redom3%io "e&o$ &o)o$
$u"eriore$. ao !o%tr6rio da tu)er!u&o$e mi&iar o%de o "redom3%io - )a$a&.
A tomografia computadorizada permite avaliar melhor a distribuio destas
leses, que podem assumir distribuio aleatria (tuberculose miliar,
metstases), perilinftica (sarcoidose) ou centrolobular (pneumonia por
hipersensibilidade). Um aspecto caracterstico do padro centrolobular
aquele chamado de "rvore em brotamento [fig.18], que representa
acmulo de secrees no interior da pequena via area (bronquolos),
ocorrendo principalmente em processos infecciosos (bronquiolite
bacteriana, infeces por micobactrias, inclusive a tuberculose).
Figura 1M. Corte a9ia& de TC mo$tra !o%$o&ida'(o ,eterog5%ea em &o)o m-dio 0$eta$2 e
imagem !om "adr(o de F6r+ore em )rotame%toG %o &o)o i%erior direito 0retU%gu&o2.
1a!ie%te !om SIDA e "ortador de tu)er!u&o$e "u&mo%ar.
LESVES ;I1ERTRANS1ARENTES 1>L=ONARES
ENFSEMA PULMONAR. definido como o alargamento permanente de
espaos areos distais aos bronquolos terminais, acompanhado de
destruio de paredes alveolares.
Os achados radiogrficos do enfisema pulmonar so mltiplos, sendo os
mais teis: retificao do diafragma, pobreza vascular (principalmente em
lobos superiores), aumento do volume pulmonar [fig.19].
tomografia computadorizada podem-se identificar reas
hipertransparentes sem parede definida nos pulmes e, geralmente, com
imagens de vasos no centro destas leses no caso do enfisema
centrolobular, o qual mais acentuado nas nos segmentos apicais e
posteriores dos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos
inferiores [fig.20B].
Figura 1O. I%!id5%!ia$ ro%ta& e "eri& do tKra9 em "a!ie%te "ortador de e%i$ema
!e%tro&o)u&ar. ;6 aume%to de +o&ume "u&mo%ar. retii!a'(o e re)ai9ame%to do diaragma
0$eta$2 e "ro)re#a +a$!u&ar %o$ ter'o$ $u"eriore$ do "u&mIe$ 0retU%gu&o2.
Figura 20A. Corte de TC mostra imagens de aspecto cstico formando nica camada subpleural
nos lobo superior direito (setas). Na fig.20B observam-se imagens hipertransparentes sem
paredes definidas no inteiror do parnquima do lobo superior esquerdo (setas), com vasos no
interior, sendo estes achados compatveis com enfisema centrolobular.
O enfisema para-septal quase sempre visto em situao subpleural,
principalmente nos teros superiores dos pulmes, formando camada
nica de cistos [fig.20A]. Pacientes que apresentam pneumotrax
espontneo tm uma maior incidncia de bolhas subpleurais nos pices
pulmonares [fig.38B].
O enfisema panlobular um processo difuso com predomnio pelas bases
pulmonares, onde h reduo homognea da atenuao do parnquima,
bem como do calibre e nmero de vasos pulmonares. Este tipo de
enfisema associa-se, mais comumente, deficincia de -1-antiprotease,
mas tambm naqueles com bronquiolite obliterante.
BRONQUECTASAS. So definidas como dilatao permanente de
brnquios como resultado da destruio dos componentes elstico e
muscular da parede brnquica. Mltiplas so as causas das
bronquiectasias, como infeces virais e bacterianas necrotizantes na
infncia, fibrose cstica, sndrome dos clios imveis, SDA, etc.
Figura /1A e B. Corte$ de TC mo$tram )r8%*uio$ di&atado$. ,a+e%do "erda do
ai&ame%to )r8%*ui!o ,a)itua& 0$eta amare&a2. )r8%*uio +i$to Nu%to D $u"er3!ie "&eura&
0$eta +erde2 e image%$ em a%e& de $i%ete 0$eta$ +erme&,a$2 .
Os sinais mais caractersticos das bronquiectasias so: (a) brnquios com
dimetro maior que a artria adjacente (sinal do anel de sinete) [fig.21B],
(b) perda do afilamento brnquico que deve ser progressivo das pores
centrais at a periferia pulmonar, e (c) visualizao de brnquios a menos
de 2cm da superfcie pleural [fig.21A].
O diagnstico, a extenso e a presena de leses associadas s
bronquiectasias feito por meio da tomografia computadorizada. As
radiografias do trax so de pouco valor nesta situao.
LESVES DO =EDIASTINO
NEOPLASAS DO MEDASTNO.
O Clssico diagnstico diferencial para as massas deste compartimento
anterior so os 4 "T: Timoma, Teratoma, Tireide (bcio) e... Tomas
Hodgkin's lymphoma (Terrvel linfoma se preferir).
Timomas: Os timomas podem ser benignos ou malignos, ocorrem ao redor
dos 50 anos de idade, podendo ser invasivos ou no-invasivos [fig.22]. Em
1/3 dos pacientes com timoma h associao com miastenia grave;
enquanto apenas 10% dos portadores de miastenia grave tm timoma.
Figura //. Corte$ de TC de "a!ie%te$ !om timoma$. *ue "odem a"re$e%tar:$e !omo
%Kdu&o$ ou ma$$a$ )em de&imitada$ 0A.B2. e+e%tua&me%te !om !a&!ii!a'Ie$ em $eu
i%terior 0B2. A imagem C mo$tra &e$(o i%i&trati+a do media$ti%o a%terior 0$eta2 e m-dio 0Q2
em "a!ie%te *ue !om $3%drome de +eia !a+a $u"erior e i%i&tra'(o "&eura& D direita.
Bcio: O bcio mergulhante se estende inferiormente para o mediastino
atravs do desfiladeiro torcico, podendo ter posio anterior, lateral ou
posterior traquia. Os bcios representam 10% das massas
mediastinais. Estas leses determinam desvio da traquia, que
normalmente est na linha mdia [fig.23]. Calcificaes grosseiras podem
ser vistas nas radiografias do trax.
Figura /4. Ca$o$ de )K!io mergu&,a%te. Em radiograia ro%ta& do tKra9 0A2 +i$ua&i#a:$e
ma$$a media$ti%a& 0$eta +erme&,a2 "romo+e%do de$&o!ame%to tra*uea& 0$eta amare&a2.
Corte !oro%a& de TC mo$tra tam)-m ma$$a media$ti%a& !o%te%do !a&!ii!a'(o gro$$eira
0$eta2 de$&o!a%do a tra*u-ia 0T2 e o$ +a$o$ $u"ra:aKrti!o$.
Teratomas: Os teratomas so massas derivadas de restos de clulas
germinativas aberrantes de mais de um folheto embrionrio. Nos
teratomas maduros podem ser encontrados tecidos de origem ectodrmica
(cabelo, gordura, osso) e, ocasionalmente, at mesmo tecidos entrico e
pancretico. A maioria dos teratomas so benignos, apresentando-se ao
redor dos 30 anos de idade, sendo pouco mais freqentes no sexo
feminino. Em cerca de 10-20% dos casos pode haver transformao
maligna, sendo mais comum em homens. O mediastino o stio extra-
gonadal mais comum de neoplasias de clulas germinativas, incluindo
seminoma, carcinoma de clulas geminativas, coriocarcinoma, tumores
mistos, etc. Radiologicamente os teratomas so vistos no mediastino
anterior como massas arredondadas, podendo ter 10cm ou mais de
dimetro e conter calcificaes, dentes e ossos [fig.24A]. A identificao de
nvel lquido-gordura considerado patognomnico desta condio. Pela
tomografia computadorizada torna-se mais fcil caracterizar os diferentes
componentes do teratoma (gordura identificada em mais de 50% dos
casos), assim como quando h degenerao maligna e invaso das
estruturas adjacentes. Os seminomas tendem a ser homogneos,
calcificaes so raras e pode haver cistos em seu interior [fig.24B]. As
neoplasias no-seminomatosas so heterogneas, apresentam
calcificaes e limites mal definidos.
Figura /7A 0!orte a9ia& de TC2 Teratoma maduro de media$ti%o a%terior !om o!o$ de
!a&!ii!a'(o 0$eta$ amare&a$2 e te!ido adi"o$o 0$eta$ +erme&,a$2. A imagem /7B mo$tra
ma$$a ,omog5%ea a%terior D aorta 0$emi%oma2.
Linfomas: A doena de Hodgkin a neoplasia mais comum em adultos
jvens e o linfoma a mais comum do mediastino. H uma distribuio igual
entre homens e mulheres, com distribuio etria bimodal (20-30 anos e
50-60 anos de idade). A doena de Hodgkin pode ter evoluo muito
rpida ou ser silenciosa at tornar-se muito grande. Nesta doena podem
estar envolvidas mltiplas cadeias de linfonodos mediastinais,
densenvolvendo-se fora do tmo e, ainda, ter comportamento infiltrativo. A
doena de Hodgkin podem ter um padro de imagem igual ao dos timonas,
o que torna necessrio a confirmao histolgica. Linfonodomegalias
comprometendo os compartimentos anterior e mdio so caractersticas
desta doena, com ou sem envolvimento de linfonodos hilares [fig.25].
Linfonodomegalias hilares isoladas so incomuns e o comprometimento
pulmonar isolado no ocorre nesta enfermidade.
Figura /<. Radiograia ro%ta& em "a!ie%te "ortador de doe%'a de ;odgWi% mo$tra &e$Ie$
!om eeito de ma$$a %a "roNe'(o de regiIe$ "ara:tra*uea& direita 0$eta amare&a2 e
media$ti%a& a%terior 0$eta$ +erme&,a$2. No$ !orte$ de TC $(o +i$ua&i#ada$
&i%o%odomega&ia$ 0L2 %o$ !om"artime%to$ media$ti%ai$ a%terior e m-dio.
O linfoma no-Hodgkin tem um comportamento menos predictvel , que
inclui invaso direta do pulmo a partir das linfonodomegalias, ndulos
pulmonares que podem cavitar, atelectasias decorrentes de invaso de
brnquios [fig.26].
Embora as radiografias do trax demonstrem a maioria das leses
mediastinais, hilares ou pulmonares, a tomografia computadorizada
necessria para o estadiamento mais acurado e planejamento teraputico,
principalmente se houver necessidade de realizao de radioterapia. A
ressonncia magntica pode ser utilizada apenas em casos selecionados.
Figura /H. Corte de TC de "a!ie%te !om &i%oma %(o:;odgWi%. Nota:$e ma$$a media$ti%a&
a%terior ma& dei%ida !om $i%ai$ de i%+a$(o do "u&m(o e$*uerdo e derrame "&eura& 0D12.
Figura /J. Ne$ta$ image%$ +5em:$e &e$Ie$ do media$ti%o m-dioX $ar!oido$e !om
mT&ti"&a$ &i%o%odomega&ia$ media$ti%ai$ e ,i&are$ $im-tri!a$ 0/JA Y !orte !oro%a& de
TC2 e !i$to )ro%!og5%i!o "ara:tra*uea& direito !ara!teri#ado "or ma$$a em radiograia
ro%ta& do tKra9 0/JB2 *ue tem de%$idade $eme&,a%te D 6gua %o !orte a9ia& de TC 0/JC2.
Compartimento Mdio : alm dos linfomas, outras leses acometem estes
compartimentos mediastinais, ou sejam: processos infecciosos agudos
(mediastinite aguda decorrente de perfurao esofagiana ou de extenso
mediastinal de abscesso para-faringeo) ou crnicos (p. ex. histoplasmose),
sarcoidose [fig.27A], outras neoplasias (comprometimento mediastinal por
neoplasias pulmonares) e anomalias de desenvolvimento (p. ex. cisto
broncognico) [fig.27B e 27C].
Tumores neurognicos: estas leses so a causa mais comum de massas
do compartimento posterior. Estes tumores decorrem de nervos
perifricos, gnglios simpticos, clulas paraganglinicas, podendo ser
benignos ou malignos. Os tumores de nervos perifricos so mais comuns
nos pacientes portadores de neurofibromatose tipo (doena de von
Recklinghausen). Radiologicamente estes tumores se apresentam como
ndulos ou massas para-vertebrais bem definidas, que podem se extender
para os forames de conjugao, determinando seu alargamento [fig.28]. A
tomografia computadorizada e a ressonncia magntica demostram de
modo melhor estas leses e sua extenso, bem como a presena de
calcificaes ou de componente cstico em seu interior.
Figura 28. Radiografias frontal e perfil (28A e B) mostram massa paravertebral direita
(schwannoma) com extenso para o forame de con!uga"o e o canal vertebral (costes de #$ axiais %
28$ e &). A imagem 28' corresponde a corte coronal #( de resson)ncia magn*tica onde pode+se
ver a massa com sua pro!e"o para o forame de con!uga"o.
Leses esofagianas: neoplasias benignas e malignas, perfurao,
acalsia, processos infecciosos, divertdulos e hrnia de hiato representam
algumas das leses relacionadas a este rgo.
O cncer de esfago a quinta neoplasia mais comum, representando
10% dos tumores do aparelho digestivo. Ocorre mais freqentemente em
indivduos com mais de 60 anos e a sobrevida em 5 anos inferior a 10%.
As radiografias do trax no demonstram a neoplasia propriamente dita,
exceto aquelas realizadas com esfago contrastado. Radiografias simples
podem mostrar dilatao esofagiana acima da neoplasia e tambm nvel
hidro-areo em sua luz. A tomografia computadorizada tem sua aplicao
no estadiamento destas neoplasias, onde se busca invaso das estruturas
adjacentes, linfonodomegalias e metstases pulmonares.
Nas hrnias hiatais h a projeo do estmago para o mediastino, sendo
que habitualmente apenas o fundo gstrico estende-se superiormente. As
hrnias hiatais so muito comuns. Nas radiografias do trax visualiza-se
uma opacidade retrocardaca que pode conter nvel hidro-areo [fig.29]. O
diagnstico confirmado por meio de exame radiogrfico contrastado ou
pela tomografia computadorizada [fig.30].
Figura /O. Radiograia "eri& do tKra9. ;-r%ia ,iata& 0;2 !o%te%do %3+e& ,idro:a-reo 0$eta2.
&o!a&i#ada "o$teriorme%te ao !ora'(o 0C2. Ao Z aortaE T Z tra*u-ia.
Figura 4P. Corte$ !oro%ai$ de TC mo$tram a "roNe'(o do e$t8mago "ara o media$ti%o
04PB2 atra+-$ do ,iato e$oagia%o 04PA2. E Z e$t8mago.
Anormalidades de vasos mediastinais e do corao :
As anormalidades vasculares mediastinais podem ser congnitas
(anormalidades do arco artico [fig.31A], artria subclvia aberrante,
persistncia de veia cava superior esquerda) ou adquiridas (aterosclerose
da aorta e de seus ramos, aneurisma artico, disseco da aorta [fig.31B],
injria traumtica aguda da aorta, aortite). As radiografias do trax podem
mostras calcificaes vasculares e leses com efeito de massa no caso
dos aneurismas [fig. 32]. Pode-se ainda observar anormalidade de posio
dos vasos pulmonares, sendo facilmente reconhecvel o arco artico
direita. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica
permitem o estudo mais acurado das anormalidades vasculares
mediastinais, onde fazem-se estudos com reconstrues especficas
(angiotomografia e angiorressonncia) [fig 32B e C].
As anormalidades do sistema arterial pulmonar representam um captulo
parte nas doenas vasculares to trax. O tromboembolismo pulmonar pode
ser agudo ou crnico. As radiografias do trax mostram alteraes pouco
espefcicas no TEP agudo, que so: derrame pleural, reas
hipertransparentes pulmonares decorrentes zonas de diminuio da
circulao pulmonar, aumento de hilos pulmonares, focos de consolidao
com vase voltada para a superfcie pleural (sinal de Hampton). Atualmente
a angiotomografia computadorizada do trax (angioTC) o mtodo que
melhor permite a identificao de falhas de enchimento no interior dos
vasos pulmonares [fig.33]. A cintilografia pulmonar (ventilao e perfuso)
e a ressonncia megntica so utilizadas em casos onde haja contra-
indicao angioTC. Um pequeno percentual de pacientes pode
desenvolver TEP crnico, onde tambm a angioTC fornece elementos
para seu diagnstico (falhas na periferia dos vasos, estreitamento das
luzes vasculares, etc.). Quando houver hipertenso arterial pulmonar a
tomografia computadorizada permite, em muitos casos, caracterizar a sua
causa.
Figura 41A. Radiograia ro%ta& mo$tra& ar!o aKrti!o D direita 0$eta2 !au$a%do di$!rete
!am"re$$(o $o)re o e$8ago. A igura 41B mo$tra di$$e!'(o da aorta de$!e%de%te ti"o
de B 0!&a$$ii!a'(o de Sta%ord2 0$eta2. Ao Z aorta a$!e%te%deE 1 Z art-ria "u&mo%ar.
Figura 4/. Na radiograia em "eri& mo$tra ma$$a !om !a&!ii!a'(o &i%ear 0$eta2. Na$
image%$ de a%gioTC ,6 a%euri$ma do ar!o aKrti!o 0A2 !om !a&!ii!a'Ie$ 0$eta$2.
Figura 44. Corte a9ia& de a%gioTC do tKra9 mo$tra a&,a$ de e%!,ime%to %o i%terior de
art-ria$ "u&mo%are$ 0$eta$2 e derrame "&eura& 0D12.
As doenas cardacas so avaliadas por mltiplos mtodos de imagem
(radiografias simples, ecocardiografia, tomografia computadorizada,
ressonncia magntica, radiologia invasiva do corao).
Radiograficamente podem ser visualizadas alteraes de forma e tamanho
do corao, que podem estar relacionadas a doenas do pericrdio,
miocrdio e valvas cardacas [fig.34]. Podem-se ainda identificar
calcificaes relacionadas s estruturas que compem o corao.
fundamental lembrar que as radiografias do trax permitem o diagnstico
de edema pulmonar decorrente de insuficincia cardaca esquerda. Os
demais mtodos permitem que se identifiquem com maior detalhes leses
cardacas [fig.35]. Mais recentemente os exames de tomografia
computadorizada (angioTC para coronrias) e de ressonncia magntica
(malformaes, anormalidades do miocrdio, neoplasias, etc.) tm sido
utilizadas, tendo como principal vantagem no serem invasivos. Os
exames radiologia/cardiologia invasiva ainda so o padro para o
diagnstico de doenas cardacas.
Figura 34. Esta radiografia do trax (34A) mostra aumento da rea cardca em apciente com
pericardite viral. No corte axial de TC (34B) possvel observar derrame e espessamento
pericrdico (D) e derrame pleural bilateral (P).
Figura 35. Cortes de ressonncia magnetic obtidos nos planos axial (35A) e coronal (35B)
mostram massa no interior do trio direito (setas). Diagnstico confirmado de mixoma atrial.
LESVES 1LE>RAIS
DERRAME PLEURAL. O fludo pleural continuamente produzido e
absorvido pela pleura parietal. O derrame pleural representa qualquer
acmulo anormal de lquido, podendo ser transudato, sangue, quiloso, etc.
No caso dos transudatos as causas mais comuns so a insuficincia
cardaca congestiva e estados de hipoproteinemia como a cirrose heptica
e sndrome nefrtico. O exsudatos (para-pneumnicos), decorrem de
inflamao ou alterao de drenagem linftica, mais comumente
encontrados nos quadros infecciosos (+50% das pneumonias, no
havendo necessariamente a presena de organismos) e neoplasias
(invaso pleural direta, metstases hematognicas e obstruo linftica).
Nos derrames exsudativos decorrentes de processo infeccioso pode haver
a formao empiemas pleurais com a formao de lojas septadas.
Outras causas de derrame pleural so a pancreatite, colagenoses e
tromboembolismo pulmonar.
As radiografias ortostticas do trax permitem a identificao de acmulo
de lquido pleural superiores a 100ml. Deve-se procurar nas radiografias
frontais e laterais pelo apagamento do ngulo costofrnico [fig.36]. Em
radiografias obitdas no decbito dorsal (AP no leito) mesmo grandes
derrames podem no ser diagnosticados. Radiografias em decbito lateral
demostram facilmente a presena de derrames pleurais livres. Se no
houver movimentao do lquido, deve-se considerar que o mesmo esteja
loculado. Os derrame pleurais septados podem assumir diferentes
configuraes [fig.37A], inclusive de pseudo-massa.
Figura 4H. A$ i%!id5%!ia$ ro%ta& e "eri& mo$tram derrame "&eura& D e$*uerda
!ara!teri#ado "or o"a!idade ,omog5%ea %a )a$e do ,emitKra9 e$*uerdo. orma%do
me%i$!o$ 04HB2. A!ima da )o&,a g6$tri!a 04HA2 %(o $e +i$ua&i#a o re)ordo diaragm6ti!o.
A ultra-sonografia permite que se visualizem espessamento pleural,
septaes pleurais, aumento da ecogenicidade relacionadas aos
exsudatos [fig.37B].
A tomografia computadorizada mais efetiva na demostrao do tamanho,
distribuio, extenso e leses associadas ao derrame pleural [fig.40].
Figura 37. Paciente com quadro de leso pleural para-pneumnica aps quadro de pneumonia.
Em radiografia frontal (37A) nota-se derrame pleural bilateral, coletando-se principalmente em
pores laterais do hemitrax direito (DP). ultra-sonografia (37B) visualizam-se mltiplos
septos no interior do espao pleural (setas), alm de aspecto heterogneo do derrame.
PNEUMOTRAX: denota apresena de ar no espao pleural, que pode
ser traumtico (leses penetrantes ou iatrognicas) ou espontneo. O
pneumotrax espontneo pode ainda ser primrio ou secundrio (h
doena subjacente). Os pneumotraces espontneos ocorrem mais
comumente em homens jvens com histria de tabagismo, havendo
discreta predileo pelo lado direito. A ruptura de bolhas subpleurais
apicais habitualmente a causa. O pneumotrax espontneo secundrio
pode ser decorrente de infeces (ex. pneumocistose), neoplasias (ex.
metstases de sarcomas), doena intersticial pulmonar, leses que
causem obstruo de vias areas (ex. asma).
Nas radiografias do trax em posio ortosttica (incidncias frontais) o ar
melhor avisualizado nas pores apicais e laterais [fig.38A]. Nos
paciente no leito (incidncia em AP) o ar coleta-se em pores ntero-
mediais do hemitrax. Radiografias obtidas em expirao ou em decbito
lateral com o lado sob suspeita para cima so teis se houvel dvida
diagnstica. Aderncias pleurais podem modificar a apresentao do
pneumotrax. Deve-se pensar no pneumotrax hipertensivo se houver
desvio do mediastino para o lado oposto da leso e rebaixamento do
diafragma. Nas radiografias de trax deve-se estar atento para apresena
de colees areas em outros compartimentos, como o
pneumomediastino, ou ainda a pregas cutneas, que podem simular
pneumotrax.
A tomografia computadorizada permite melhor avaliar o tamanho do
pneumotrax e, mais importante, determinar eventuais causas para o
mesmo [fig.38B].
Figura 38A. Radiografia frontal em paciente com trauma do trax mostra pneumotrax direita.
As setas apontam para a linha que representa a superfcie pleural que est afastada da parede
pelo acmulo de ar no espao pleural. O corte axial de TC de paciente portador de enfisema
para-septal mostra bolhas (cistos) subpleurais apicais bilaterais (B) e pneumotrax direita (P).
ESPESSAMENTO PLEURAL. As causas para espessamento pleural esto
relacionadas a trauma, processos exsudativos como infeces (ex.
tuberculose) e exposio ao asbesto. Calcificaes podem ser
identificadas em associao s placas de espessamento pleural de
diferentes causas: tuberculose, empiema pleural, hemotrax traumtico.
As placas de espessamento pleural relacionadas exposio ao asbesto
podem estar calcificadas e comumente so bilaterais [fig.39C].
Figura 39 A e B. A radiografia do trax na incidncia perfil mostra imagem radiopaca situada
nas pores basais e perifricas que, no corte de axial de TC (39B), caracteriza espessamento
pleural com calcificaes associadas. No h sinais de leses pleurais direita. O corte axial
de TC em paciente com histria de exposio aos asbesto demonstra mltiplos focos de
espessamento pleural (setas), varios destes contendo calcificaes. Estas leses so
bilaterais.
Nas radiografias do trax o fibrotrax calcificado mais comumente visto
nas pores psteo-laterias do trax [fig.39A]. A tomografia do trax
mostra, habitualmente, componentes de calcificao e com densidade
partes moles relacionado ao espessamento pleural [fig.39B]; h tambm
melhor detalhamento de alteraes pulmonares associadas.
NEOPLASAS PLEURAS. Estas podem ser benignas (tumor fibroso da
pleura, lipoma) ou malignos (mesotelioma maligno da pleura, metstases).
Radiograficamente podem haver sinais de espessamento pleural que pode
ser localizado ou difuso, assim como leses nodulares ou massas. A
presena de espessamento pleural que envolva de modo circunferencial o
pulmo, infiltrao da pleura mediastinal e imagens nodulares so
indicativos de infiltrao neoplsica maligna. Estes achados podem estar
relacionados a doena primria (mesotelioma maligno), metasttica ou
decorrente de extenso direta, como pode correr nos timomas invasivos.
Derrame pleural pode tambm ser identificado. A tomografia
computadorizada permite determinar a extenso desta leses ao longo do
espao pleural [fig.40], bem como identificar invaso de estruturas do
mediastino, da parede torcica e o diafragma.
Figura 40. Corte axial de TC mostra ndulos pleurais heterogneos relaconados a implantes
metastticos de adenocarcinoma (setas). H derrame pleural (DP) e atelectasia por
compresso do lobo inferior direito (A).
REFERNCA PARA LETURA ADCONAL:
Diagnstico Radiolgico das Doenas do Trax. Mller NL, Frase RS,
Colman NC, Par PD. Rio de Janeiro: Editora Guanabara-Koogan, 2003.