Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR

CAPTULO 13
TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO (TCE)
E TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)
Traumatismo Craio!"!#$%i"o & TCE
TCE o principal motivo de morte na populao jovem, cujas causas mais freqen-
tes compreendem acidentes automobilsticos e agresses interpessoais! Estima-se que
ocorra um TCE a cada "# segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada do$e
minutos!
%pro&imadamente #'( das mortes de causa traum)tica esto associadas a TCE e
mais de *'( de mortes por acidente automobilstico se devem ao TCE!
1' A(a%ia)*o +! Trauma Craio!"!#$%%"o
Ci!m$ti"a & possvel relacionar o mecanismo de trauma com determinados ti-
pos de TCE!
Esta informao ajuda no diagn+stico e na terapia corretos!
%s informaes sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser
passadas ao mdico da sala de emerg,ncias!
1'1' A(a%ia)*o Ii"ia% & muitos fatores influenciam na avaliao neurol+gica
inicial- por isso, a avaliao cardiopulmonar deve acompan.ar o e&ame neurol+gico! /
controle e a manipulao das vias areas, respirao e circulao so priorit)rios!
/ uso de )lcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores t+-
&icos podem influenciar na avaliao inicial do paciente!
1',' A(a%ia)*o +os Siais -itais & o TCE pode alterar os dados vitais, sendo
muitas ve$es difcil saber se essas alteraes se devem ao TCE ou a outros fatores!
0unca atribuir a .ipotenso ao TCE, embora, eventualmente, lacerao de es-
calpo leve ao c.oque .ipovol,mico, principalmente em crianas! / sangramento intra-
craniano no produ$ c.oque!
1ipertenso, bradicardia e diminuio da freq,ncia respirat+ria 2trade
cus.ing3 so uma resposta especfica ao aumento agudo e potencialmente fatal 4 .i-
pertenso intracraniana, indicando necessidade de interveno imediata!
- "55 -
Traumatismo Cranioenceflico !TCE" e Traumatismo Ra#uimedular !TRM"
1'3' A-DI ! A(a%ia)*o N!uro%./i"a & o mtodo mnem6nico %789, conforme j)
e&plicado no Captulo *, ser) reali$ado rapidamente na abordagem prim)ria passo :8;
2nvel de consci,ncia3, posteriormente mensurado na abordagem secund)ria com a
avaliao neurol+gica 2funo pupilar e alterao de fora muscular nas e&tremidades3
determinam a presena ou severidade da leso neurol+gica!
1'0' A(a%ia)*o +a R!a)*o Pu1i%ar - %valiada por sua simetria e resposta igual 4
lu$! % diferena de mais de " mm no di<metro das pupilas j) considerada anormal-
uma resposta lenta ao estmulo luminoso pode indicar leso intracraniana!
1'2' A(a%ia)*o +! For)a Mus"u%ar 3 pesquisa de diminuio de fora muscular! %
vtima com paresia ou paralisia de uma das e&tremidades, isto , com resposta motora
no-simtrica, indica leso intracraniana!
/ objetivo do e&ame neurol+gico determinar a presena de leso cerebral,
sua severidade e uma deteriorao neurol+gica! Lembrando-se que para avaliaes
da Escala de Coma de Glasgow com ndice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a
presena de mdico no local da ocorrncia!
9ndependente da escala de coma de =lasgo>, o paciente considerado com
TCE grave se apresentar qualquer das situaes seguintes?
%ssimetria de pupilas
%ssimetria motora
@ratura de cr<nio com perda de
liquor ou e&posio do tecido
cerebral
8eteriorao neurol+gica 2queda de A ou mais pontos na escala de =lasgo>
ou cefalia intensa ou aumento do di<metro de uma pupila ou
desenvolvimento de paresia assimtrica3
@ratura com afundamento craniano
,' Ti1os Es1!"4#i"os +! Trauma Craiao
%p+s avaliao inicial e reanimao, estabelecer o diagn+stico anat6mico da leso
cerebral, assegurar suplemento metab+lico ao crebro e prevenir leso cerebral secund)-
ria devida 4 .ip+&ia, isquemia e .ipertemia!
%s leses cerebrais so divididas em?
@ratura de cr<nio
Beso cerebral difusa
Beso focal
@erimento de couro cabeludo
% severidade diferente em cada grupo!
- "5C -
Fi/ 13'1 & %ssimetria de pupilas 2anisocoria3
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,'1' Fratura +! Cr5io
%s fraturas so comuns, mas nem sempre associadas 4 leso cerebral, apesar
de muitas leses cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana! % identificao da
fratura de cr<nio muito importante, pela possibilidade da presena ou do desenvolvi-
mento de .emorragia intracraniana, de-
vendo esse paciente ficar sob observao!
Fratura %i!ar s!m a#u+am!to -
0o requer tratamento especfico, somen-
te observao se .ouver suspeita de leso
cerebral! %teno 4s fraturas que cru$em
leito vascular ou suturas cranianas, em vir-
tude da possibilidade de .ematoma epidu-
ral!
A#u+am!to "raiao - Dode no
ser uma emerg,ncia cirErgica, dependen-
do da leso cerebral, mas devido ao risco
de seqelas graves e crises convulsivas
de difcil controle! =eralmente o trata-
mento cirErgico, com retirada e eleva-
o do fragmento +sseo!
Fratura +! "r5io a6!rta - 1a-
vendo comunicao direta entre o escal-
pe lacerado e a subst<ncia cerebral,
essa condio diagnosticada por teci-
do cerebral visvel ou perda de BCF 2l-
quido cefaloraquidiano3, e&igindo trata-
mento cirErgico!
Fratura +! 6as! +! "r5io - / diagn+stico clnico se baseia na perda de BCF
pelo ouvido 2otoliquorria3 ou pelo nari$
2rinoliquorria3, equimose na regio da
mast+ide 2sinal de Gattle3, sangue na
membrana timp<nica 2.emotmpano3 e
equimose periorbit)ria 2ol.os de gua&i-
nim3! Esse tipo de fratura muitas ve$es
no aparece na radiografia convencio-
nal- indiretamente, a suspeita surge devi-
do 4 presena de ar intracraniano e opa-
cificao do seio esfen+ide!
/ sinal de Gattle e a equimose periorbit)ria so sinais tardios de fratura de base
de cr<nio!
- "5H -
Fi/ 13', & @raturas de Cranio
Fi/ 13'3 & Equimose retroauricular, Iinal de Gatle
Fi/ 13'0 & Equimose periorbit)ria, /l.os de gua&inim
Traumatismo Cranioenceflico !TCE" e Traumatismo Ra#uimedular !TRM"
,',' L!s*o C!r!6ra% Di#usa
=eralmente produ$ida por r)pidos movimentos da cabea 2acelerao e desa-
celerao3, leva 4 interrupo das funes cerebrais! J importante tentar distinguir le-
so cerebral difusa da leso focal, pois esta, via de regra, necessita de cirurgia de
emerg,ncia!
Co"uss*o & 8istErbio que no se associa 4 leso anatomopatol+gica- carac-
teri$a-se por perda r)pida das funes neurol+gicas, com possvel confuso ou amn-
sia tempor)ria! =eralmente a concusso causa perda tempor)ria ou prolongada de
consci,ncia! / paciente pode apresentar cefalia, n)usea e v6mitos, mas sem sinais
de locali$ao, devendo ficar em observao at cessar a sintomatologia!
L!s*o A7oa% Di#usa & caracteri$ada por coma prolongado, uma leso de
alta velocidade com estiramento ou c.acoal.amento do tecido cerebral, com mortali-
dade de KK( e, nos casos mais severos, de #'(, geralmente causada por aumento
da presso intracraniana secund)ria ao edema cerebral, causado por mini .emorragi-
as 2petequias3 em substancia branca! / diagn+stico reali$ado em pacientes em
coma, com posturas de descerebrao ou decorticao!
,'3' L!s*o Fo"a%
%s leses focais consistem em contuses, .emorragias e .ematomas, normal-
mente e&igindo tratamento cirErgico!
- "C' -
Fi/ 13'2 & Contuso cerebral causada por golpe e contragolpe 2coliso traseira3
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Cotus*o & Lnica ou mEltipla, geralmente associada a uma concusso, carac-
teri$a-se por longo perodo de coma e confuso mental! % contuso pode ocorrer na
)rea de impacto ou em )reas remotas 2contragolpe3! Bobos frontais e temporais reve-
lam-se os locais mais comuns desse tipo de leso!
Ie a contuso for grande e apresentar edema perilesional, pode ocorrer com-
presso de tronco cerebral devida 4 .erniao causada pelo efeito massa da leso!
Iomente nesta situao indicado o tratamento cirErgico!
8!morra/ia Itra"raiaa & Classifica-se em menngea e cerebral! 8evido 4
grande variao de local, taman.o e rapide$ de sangramento, o quadro clnico tam-
bm vari)vel!
- 8!morra/ia m!4/!a, se subdivide conforme sua locali$ao
8!matoma !1i+ura% a/u+o & / sangramento epidural ocorre geralmen-
te por leso de uma artria dural, principalmente da artria menngea mdia, e
uma pequena porcentagem devido 4 leso de seios da dura! Iua evoluo ra-
pidamente fatal e, em geral, essa leso est) associada a fraturas lineares tem-
porais ou parietais!
/casiona geralmente perda de consci,ncia seguida de perodos de luci-
de$, de depresso no nvel de consci,ncia e .emiparesia do lado oposto! Dode-
se encontrar uma pupila fi&a e dilatada no mesmo lado da leso ou, 4s ve$es,
alterao pupilar contralateral ao .ematoma!
/ progn+stico bom com interveno imediata!
8!matoma su6+ura% a/u+o & Muito mais comum que os .ematomas
epidurais, ocorre geralmente por rotura de veias entre c+rte& e dura- a fratura
de cr<nio est) ou no presente, e o progn+stico mel.ora quanto mais precoce a
interveno cirErgica!
- "C" -
Iubdural Epidural 9ntracerebral
Fi/ 13'2 & 1ematomas
Traumatismo Cranioenceflico !TCE" e Traumatismo Ra#uimedular !TRM"
% compresso cerebral lenta pela e&panso do .ematoma causar) sinto-
mas dentro de poucas .oras ou dias, como cefalia, irritabilidade, v6mitos, alte-
rao do nvel de consci,ncia, anisocoria e alteraes sensitivas e motoras!
8!morra/ia su6ara".i+! & Esse tipo de .emorragia leva a um quadro
de irritao menngea, e o paciente quei&a-se de cefalia eNou fotofobia- trata-
mento clnico!
3 8!morra/ias ! %a"!ra)9!s "!r!6rais
8!matomas itra"!r!6rais & %s .emorragias intraparenquimatosas po-
dem ter qualquer locali$ao- o dficit neurol+gico depende da )rea afetada e
do taman.o da .emorragia! %s .emorragias intraventricular e cerebral esto as-
sociadas a altas ta&as de mortalidade!
F!rim!tos 1!!trat!s & Todo corpo intracraniano estran.o s+ deve
ser retirado em centro cirErgico! @i&)-9o se for o caso, para que ele no produ$a
leses secund)rias no transporte!
F!rim!to 1or arma +! #o/o & Ouanto maior o calibre e a velocidade do
projtil, maior a probalidade de leses graves e at letais! Cobrir a entrada e
sada do projtil com compressa esterili$ada at o tratamento neurocirErgico ser
providenciado!
,'0' F!rim!to +! Couro Ca6!%u+o
%pesar da apar,ncia dram)tica, o escalpe geralmente causa poucas complica-
es! % locali$ao e o tipo de leso nos do a noo de fora e direo da energia
transmitida!
P!r+a sa/:4!a & o sangramento por leso de couro cabeludo pode ser e&-
tenso e, especialmente em crianas, levar ao c.oque .ipovol,mico- em adultos, sem-
pre procurar outra causa para o c.oque!
Bocali$ar a leso e parar o sangramento por compresso- a grande maioria dos
sangramentos controlada com aplicao de curativo compressivo!
Is1!)*o +a %!s*o & avaliar a leso para detectar fratura de cr<nio, presena
de material estran.o abai&o da leso de couro cabeludo e perda de lquor!
3' A(a%ia)*o +! Em!r/;"ia
0o atendimento a vtimas de TCE, permanecem v)lidas todas as recomendaes
da abordagem prim)ria, com ,nfase especial para a proteo da coluna cervical, pela
possibilidade de leso cervical associada, e para a vigil<ncia da respirao, que pode ficar
irregular e deficit)ria, pela compresso de centros vitais! Ie .ouver parada respirat+ria,
iniciar imediatamente manobras de FCF!
- "CA -
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Feali$ar avaliaes neurol+gicas sucessivas, pois podem demonstrar tend,ncia 4
estabilidade do quadro ou ao agravamento 2TCE em evoluo3!
J prioridade determinar o nvel de consci,ncia baseado na escala de coma de
=lasgo>! Ie estiver igual ou menor que C, determinar imediatamente se as pupilas so si-
mtricas ou no e se .) dficit motor locali$ado!
LEM<RAR QUE O E=AME NEUROL>?ICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL
NORMAL e no deve presumir que a alterao de consci,ncia seja por into&icao alco+-
lica!
Tabela "K!A
Tabela de riscos relativos em leses intracranianas
Dequeno risco
%ssintom)tico
Cefalia eNou tonturas
1ematoma, lacerao, contuso, abraso de couro
cabeludo
Moderado risco
%lterao de consci,ncia
Cefalia progressiva
9nto&icao alco+lica ou por outras drogas
Menor de A anos
Crise convulsiva
76mitos
%mnsia
Dolitraumati$ado
Trauma de face
Iinais de fratura de base de cr<nio
Dossvel afundamento ou leso penetrante em cr<nio
Iuspeita de abuso em criana
Fisco acentuado
8epresso do nvel de consci,ncia
Iinais focais
%profundamento da depresso do nvel de consci,ncia
Beso penetrante ou afundamento craniano
0' Tratam!to +! Em!r/;"ia
%s vtimas de TCE devem ser transportadas recebendo o&ig,nio 2a .ip+&ia agrava
o edema cerebral3 e com a cabea elevada em K' graus, o que facilita o retorno venoso,
atenuando o edema! 1avendo ferimento, enfai&e a cabea, porm sem e&ercer presso
- "CK -
Traumatismo Cranioenceflico !TCE" e Traumatismo Ra#uimedular !TRM"
no curativo, pois em caso de fratura de cr<nio, a compresso poderia lesar o crebro com
fragmentos +sseos, agravando o quadro!
P vtima desorientada e agitada, garanta-l.e proteo! Ieja gentil, porm firme!
2' Proto"o%o +! At!+im!to +a -4tima "om TCE
2'1' A(a%ia)*o Prim$ria
A<C & 7ias areas, respirao e circulao Q 9mobili$ao da coluna
cervical-
Feali$ao de e&ame neurol+gico r)pido!
A-DI@ %lerta, resposta verbal, resposta 4 dor, sem resposta
A(a%ia)*o 1u1i%ar@ simetria e reao 4 lu$
A(a%ia)*o s!so3motora@ Iimetria motora e sensitiva das e&tre-
midades
2',' A(a%ia)*o S!"u+$ria
Is1!)*o
Baceraes
Iada de BCF pelo nari$ ou ouvido
Pa%1a)*o
@raturas
Baceraes com fraturas
Is1!)*o +as %a"!ra)9!s +o "ouro "a6!%u+o
Dresena de tecido cerebral
%fundamento craniano
Derda de subst<ncia
Derda de lquor
D!t!rmia)*o +a !s"a%a +! "oma +! ?%as/oA
Fesposta ocular
Fesposta verbal
Fesposta motora
- "CR -
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Pa%1a)*o +a "o%ua "!r(i"a% 1ara +!s"artar 1ossi6i%i+a+! +! #raturas
D!t!rmia)*o +! !7t!s*o +as %!s9!s
R!a(a%ia)*o "ot4uaB o6s!r(a+o siais +! +!t!riora)*o
@req,ncia
Dar<metros usados
Traumatismo RaCuim!+u%ar 3 TRM
/ traumatismo da medula espin.al tambm c.amado de traumatismo raquimedu-
lar Q TRM! % maioria dessas leses causada por acidentes automobilsticos, quedas,
acidentes desportivos 2principalmente mergul.os em )guas rasas3 e ferimentos por arma
de fogo!
Beses +sseas vertebrais podem estar presentes sem que .aja leses de medula
espin.al- por isso, mobili$ar a vtima quando .) qualquer suspeita de leso medular, man-
tendo-a assim at ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou lu&a-
es!
DO so"orrista ! o mE+i"o +!(!m !star "os"i!t!s +! Cu! mai1u%a)*oB mo(i3
m!tos ! imo6i%iFa)*o ia+!Cua+os 1o+!m "ausar +ao a+i"ioa% ao traumatismo
+! "o%ua (!rt!6ra% ! 1iorar o 1ro/.sti"o +a %!s*oG
Iuspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situaes?
TRM C!r(i"a% & Beso supraclavicular Q qualquer vtima de trauma que
apresente leses acima das clavculas
TCE & Oualquer vtima de traumatismo cranioencef)lico
TRM C!r(i"a%B Tor$"i"a ! Lom6ar & MEltiplos traumas Q vtima
politraumati$ada Q %cidente automobilstico
Lo"a%iFa)9!s mais #r!C:!t!s +! TRM@
"!r(i"a% & Entre a quinta vrtebra cervical 2C#3 e a primeira tor)cica 2T"3,
geralmente associado a TCE-
trasi)*o tora"o%om6ar & Entre a dcima primeira ou dcima segunda
vrtebra tor)cica 2T""3 2T"A3 e primeira lombar 2B "3!
Siais ! sitomas +o TRM dependem do nvel da leso, com comprometimento
neurol+gico abai&o desse nvel, geralmente com alteraes motoras 2paralisias ou apenas
diminuio de fora muscular - paresia3 e sensitivas 2anestesia, diminuio da sensibilida-
de e parestesias - formigamento, amortecimento etc!3!
- "C# -
Traumatismo Cranioenceflico !TCE" e Traumatismo Ra#uimedular !TRM"
Io tr,s os principais o6H!ti(os o tratam!to de paciente com TFM?
9mobili$ao de coluna para prevenir leses neurol+gicas adicionais! 0esta
etapa, essencial o atendimento pr-.ospitalar adequado 4s vtimas,
incluindo avaliao clnica e imobili$ao! %s duas outras etapas esto
relacionadas ao tratamento .ospitalar definitivo!
Cirurgia para reduo de fraturas com descompresso medular de ra$es!
Fealin.amento de coluna com fi&ao e&terna ou interna!
Dara o diagn+stico de TFM, e&aminar a coluna vertebral cuidadosamente, com a
vtima em posio neutra- em .ip+tese alguma fletir qualquer segmento da coluna, verifi-
cando deformidades, dor, limitao de movimentos e quei&a de amortecimento de e&tre-
midades ou impossibilidade de movimentao!
0a avaliao clnica de vtima com suspeita de TFM, reali$ar avaliao da estrutura
+ssea e de leses medulares!
1' A(a%ia)*o -!rt!6ra%
E&aminar toda a coluna vertebral 4 procura de?
8or locali$ada
8eformidades +sseas
8or 4 palpao
Edemas e equimoses
Espasmo muscular
Dosio da cabea e dificuldade ou dor ao tentar coloc)-9a na posio
neutra
8esvio de traquia
,' A(a%ia)*o M!+u%ar
Desquisar alteraes neurol+gicas, sempre comparando um lado com o outro, ava-
liando?
8ficit de fora muscular, ou seja, diminuio de fora ou paralisia uni ou
bilateral abai&o da leso medular
8ficit de sensibilidade, ou seja, alterao sensitiva abai&o do nvel da leso
8iminuio ou aus,ncia de refle&os tendinosos!
8isfuno auton6mica em que o paciente perde a capacidade de controlar
esfncteres
- "C* -
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3' A(a%ia)*o +o TRM
3'1' -4timas "os"i!t!s
Iolicitar que a vtima movimente suas e&tremidades-e testar sua fora muscular
sempre comparando um lado com o outro! Evitar movimento de membros fraturados!
Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado
com o outro! Dara o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo ga$e, perguntan-
do se a vtima est) sentindo o objeto- caso contr)rio, subir pelo corpo at o momento
em que ela comece a perceber o toque- dessa forma se locali$a o nvel da leso!
3',' -4timas i"os"i!t!s
Iuspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vtima estiver incons-
ciente devido a TCE por acidente automobilstico, sendo essencial a imobili$ao cer-
vical!
Pri"i1ais siais "%4i"os que sugerem TFM cervical em vtima inconsciente?
%us,ncia de refle&os
Fespirao diafragm)tica
@le&o apenas de membros superiores
Fesposta a estmulo doloroso somente acima da clavcula
1ipotenso com bradicardia, sem sinais de .opovolemia
Darada Cardiorespirat+ria Q Beses de coluna cervical alta 2C" a CR3 po-
dem levar 4 parada respirat+ria devido 4 paralisia de musculatura respirat+ria Q
diafragma!
Cuidados importantes na avaliao de vtimas com TFM?
8i1o(!ti%a)*o Q Beses de coluna cervical de C# a T" podem levar 4
paralisia de musculatura intercostal, causando dificuldade respirat+ria e
.ipoventilao!
L!s9!s Mas"ara+as Q Beses medulares costumam mascarar outras
leses, pois a aus,ncia de sensibilidade dei&aria passar um abd6men agudo
por inabilidade de sentir dor!
Lu7a)9!s "!r(i"ais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo,
"#$ %E &E'E"&$ (E"()* C$**+G+* ) *$(),#$!
- "C5 -
Traumatismo Cranioenceflico !TCE" e Traumatismo Ra#uimedular !TRM"
0' Tratam!to
/ principal objetivo no atendimento 4 vtima com traumatismo raquimedular pre-
venir agravamento de leses pree&istentes, por manuseio inadequado, na imobili$ao de
toda a coluna vertebral!
9M/G9B9S%TU/ C/M C/B%F CEF79C%B 2vide captulo "R3
9M/G9B9S%8/F B%TEF%B 8E C%GET% 2vide captulo "R3
C/BETE 8/FI%B 2se necess)rio3 2vide captulo "R3
9M/G9B9S%TU/ EM TVGW% B/0=%! 2vide captulo "R3
E0C%M901%ME0T/ %/ 1/ID9T%B 8E FE@EFX0C9%
- "CC -