Abc Ecg 2012

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1. Introduo
A vetorcardiografa um mtodo de registro das foras eletromotri-
zes do corao no tempo e no espao, de forma que a magnitude e a
direo das referidas foras possam ser representadas por uma sucesso
de vetores instantneos. A sua representao de ordem didtca, pois,
sendo as curvas vetorcardiogrfcas bidimensionais, apresentam elemen-
tos adicionais para o entendimento e memorizao inteligente do Eletro-
cardiograma (ECG). O VCG tem a sua expresso em planos, uma vez que o
fenmeno eltrico relacionado atvidade eltrica cardaca se desenvolve
de um modo tridimensional.
A aplicao prtca da vetorcardiografa tem grande importncia, por-
que pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suple-
mentar informaes, no facilmente detectveis por meio da anlise ele-
trocardiogrfca convencional.
2. Derivaes do VCG
No VCG, o corao funciona como um gerador eltrico representado
por um dipolo nico com magnitude e direo. Ele pode ser desdobra-
do em tantos vetores instantneos quantos se queira, com magnitudes
e orientaes especfcas. O mtodo mais conhecido, de maior aceitao
na literatura, foi introduzido por Frank em 1956, de maior aceitao na
literatura. relatvamente simples, pois utliza apenas 7 eletrodos para
determinar os componentes, horizontal (X), vertcal (Y) e anteroposterior
(Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivaes, perpendiculares entre si, com a
direo da positvidade de cada uma delas.
Vetorcardiograma (VCG)
1
C
a
p
t
u
l
o
Carlos Alberto Pastore
2
ABC do ECG
Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo,
cruzando-se perpendicularmente no
ponto E (centro do trax). Os eixos
(ou componentes) seguem a seguin-
te orientao: X, da direita para a
esquerda; Y, da cabea aos ps; Z, da
parte anterior para a posterior
Os eletrodos do sistema de Frank so
colocados em posies padronizadas, ao
longo do 5 espao intercostal, com o pa-
ciente em decbito supino. Na Figura 2, o
eletrodo A foi colocado na linha mdio-axi-
lar esquerda, o E na linha mdio-esternal e
o C meia distncia entre os 2 primeiros;
o eletrodo I posicionado na linha mdio-
axilar direita e o M na linha mdio-espi-
nal. Os H e F, colocados, respectvamente,
na face posterior do pescoo, junto linha
espinal, e na perna esquerda. O eletrodo
da perna direita usado como terra e
todos os demais so aplicados com pasta
apropriada pele, previamente atritada
com lcool.
Figura 2 - Posio dos eletrodos no
sistema de derivaes ortogonais
corrigidas, proposto por Ernst Frank
O mtodo de Frank denominado sis-
tema de derivaes ortogonais corrigidas.
Esse sistema procura corrigir a posio
excntrica do gerador cardaco e a no ho-
mogeneidade do meio condutor, alm de
eventuais variaes da superfcie corprea.
A intercomunicao adequada dos eletro-
dos por intermdio de resistncias de va-
lores bem calculados, alm de uma rede
de compensadores, determina os eixos dos
componentes ortogonais X, Y e Z.
Desta forma, temos os seguintes eixos:
X, transversal ou componente esquerda-
direita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y,
vertcal ou componente crnio-caudal,
resultante dos eletrodos H, M e F e Z, an-
teroposterior ou componente frente-trs,
procedente de todos os eletrodos precor-
diais, situados no 5 espao intercostal (A,
C, E, I e M).
Esses componentes, combinados 2 a 2, do origem aos 3 planos ortogo-
nais, em que se projetaro as curvas espaciais representatvas dos fenme-
nos eltricos do corao (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o
plano horizontal, dos X e Y, o plano frontal, e dos Z e Y, o plano sagital (visto
pela direita).
3

Figura 3 - Forma de representao dos Planos Horizontal (PH), Sagital (PS) e Frontal (PF) con-
forme so vistos nos traados vetorcardiogrfcos. So indicadas, tambm, as notaes angu-
lares e as direes de positvidade de cada componente (ou eixo), estas representadas pelas
setas. Prefere-se o plano sagital visto pela direita para a uniformidade das medidas angulares
- Registros do VCG
O registro de cada plano depende sempre de 2 derivaes perpendicula-
res: transversal e vertcal para o Plano Frontal (PF), transversal e anteropos-
terior para Plano Horizontal (PH) e vertcal e anteroposterior para o Plano
Sagital (PS). O VCG consttudo por 3 alas fechadas, isto , que se iniciam
e terminam no mesmo ponto de origem correspondem aos fenmenos de
despolarizao atrial e ventricular, e repolarizao ventricular. A ala assim
formada colocada em frente ao monitor do aparelho e a interrupo
conseguida pela aplicao da diferena do potencial alternante no ctodo
do oscilgrafo. Este artfcio oferece 2 vantagens:
Os traos que consttuem a ala adquirem a forma de pequenos co-
metas, de tal maneira que, por meio de sua poro anterior (cabea
do cometa), determina-se o sentdo de inscrio da ala;
A interrupo da ala se faz de modo constante, a cada 2ms, de
modo que o nmero de cometas e a distncia entre eles fornecem,
respectvamente, o tempo e a variao da velocidade de inscrio
da ala.
Como os vetores so tridimensionais e a ala formada espacial, o VCG
denominado espacial. Como no h meios de registr-lo, por intermdio
de aparelhos, em formas tridimensionais, suas caracterstcas podem ser
entendidas analisando suas projees em 3 planos perpendiculares entre
si. Desta maneira, utlizam-se os 3 planos conhecidos: horizontal, vertcal e
sagital (direito), como mostra a Figura a seguir.
4
ABC do ECG

Figura 4 - Alas vetorcardiogrfcas nos 3 planos habituais: frontal, sagital direito e horizontal.
Observar as coordenadas X, Y e Z correspondentes a D1, aVF e V1, respectvamente
Na Figura 5, observam-se esquematcamente as estruturas envolvidas
na gerao e propagao desse impulso eltrico pelo miocrdio. Em condi-
es normais, o impulso cardaco se origina nas clulas do ndulo sinusal.
Aps seu surgimento, se propaga por meio dos tratos internodais (P, M, A
e B), defagrando, tambm, a contrao dos trios. A despolarizao atrial
vista no ECG pela onda P, suas partes inicial, associada ao trio direito,
e fnal, ao trio esquerdo (Figura 6). Ao chegar ao ndulo AV, o impulso
retardado por alguns centsimos de segundo, o que importante para per-
mitr o enchimento dos ventrculos com o sangue bombeado pelos trios.
Este atraso representado no ECG pelo segmento PR.
A despolarizao ventricular (em condies normais) se inicia com a
propagao do impulso pelo feixe de His e seus ramos direito e esquer-
do (Figura 5). O ventrculo esquerdo possui mais massa muscular do que o
5
direito. Para que esta carga muscular extra se despolarize em sincronia, o
ramo esquerdo possui 3 fascculos: anterosseptal (AS), anteromedial (AM)
e posteroinferior (PI). A despolarizao ventricular como um todo vista no
ECG como o complexo QRS. Por ltmo, o segmento ST e a onda T represen-
tam a repolarizao ventricular.
Figura 5 - Representao esquemtca do sistema de conduo eltrica do miocrdio e sua
localizao no msculo cardaco. O trato internodal tem representados os seus 4 fascculos:
Bachman (B); Anterior (A); Medial (M); Posterior (P), assim como o ramo esquerdo do feixe
de His: fascculos anterosseptal (AS); anteromedial (AM) e posteroinferior (PI). VD: Ventrculo
Direito. VE: Ventrculo Esquerdo. AD: trio Direito; AE: trio Esquerdo
Figura 6 - Vrias formas de representao da despolarizao atrial. a) A onda P como soma das
despolarizaes dos trios direito e esquerdo. b) Esquema representatvo da onda P bifsica
em V1, ressaltando a polaridade da derivao eletrocardiogrfca e a associao de cada fase
da onda P com uma cmara atrial. c) A ala vetorcardiogrfca da despolarizao atrial como
a soma dos vetores gerados pelos trios durante a onda P
6
ABC do ECG
As alas do VCG representam a soma, ao longo do tempo, de todos os
potencias captados entre os eletrodos dispostos no sistema de Frank.
Um vetor algo que, para ser bem representado e medido, deve pos-
suir informaes sobre sua direo, sentdo e intensidade (tambm desig-
nado mdulo, ou magnitude). Um vetor denominado resultante quando
representa a soma da contribuio de vrios outros vetores simultneos;
sua direo, magnitude e sentdo variam conforme a contribuio de cada
vetor nesta soma. Como a despolarizao ventricular um fenmeno de
durao mais longa e a massa cardaca envolvida nesse caso progressiva-
mente maior, medida que o corao se despolariza, interessante para
fns didtcos a criao de 3 vetores resultantes associados a determinados
instantes especfcos: as atvaes septal, das paredes livres e das pores
basais dos ventrculos.
A atvao septal mostrada na Figura 7. Dentro do quadro h o dese-
nho esquemtco de como se forma o vetor resultante da atvao septal,
com preponderncia dos efeitos da parede septal do ventrculo esquerdo
sobre a respectva parede do ventrculo direito. O vetor resultante da atva-
o septal nico neste instante de tempo, mas registrado por diferentes
derivaes precordiais. Sua direo e sentdo so concordantes com a pola-
ridade de V1; sua magnitude registrada como positva nessa derivao e
projetada como uma onda r no traado de ECG. Ao contrrio, sua direo e
sentdo so opostos s polaridades de V5 e V6, de modo que sua magnitude
considerada negatva e projetada como uma onda q no traado eletrocar-
diogrfco. Esta uma das diferenas principais na comparao entre o ECG
e o VCG: o mesmo vetor resultante da atvao septal, visto como uma ni-
ca entdade deste, provm em ondas diferenciadas no ECG conforme sua
projeo sobre o eixo imaginrio de cada derivao em partcular.

Figura 7 - Atvao septal vista no plano horizontal por derivaes precordiais diferentes. O
mesmo instante provoca ondas distntas do ECG, conforme a polaridade da derivao. Dentro
do Quadro em detalhe h a representao do vetor resultante (1), neste instante, como sentdo
positvo em V1 e, ao mesmo tempo, de sentdo negatvo em V5 e V6
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Aps a atvao septal, h a atvao das paredes livres (Figura 8). O qua-
dro interno mostra um esboo do vetor resultante (vetor 2) da atvao das
paredes livres dos ventrculos direito e esquerdo, tambm com predomnio
deste ltmo na defnio da direo e sentdo. Na atvao das paredes li-
vres dos ventrculos, o vetor resultante tem sentdo e direo concordantes
com as derivaes V5 e V6, e opostos polaridade de V1. Ento, o mesmo
vetor visto naquelas derivaes como uma onda R de grande magnitude
e, em V1, como uma onda S, de magnitude semelhante.
Figura 8 - Dois momentos da atvao ventricular vista no plano horizontal por derivaes
precordiais distntas: septal (vetor 1) e das paredes livres (vetor 2). O mesmo instante provoca
ondas distntas do ECG conforme a polaridade da derivao. Dentro do Quadro em detalhe h
a representao do vetor resultante da despolarizao das paredes livres (vetor 2) neste instan-
te, como sentdo negatvo em V1 e ao, mesmo tempo, de sentdo positvo em V5 e V6
A ltma etapa da atvao ventricular a despolarizao das pores
basais dos ventrculos (Figura 9). O quadro interno mostra o clculo do vetor
resultante (vetor 3) da soma de todos os vetores locais de atvao eltrica.
Como nos instantes anteriores da atvao ventricular, a defexo que esse
vetor resultante causa em uma determinada derivao do ECG depende de
como ele projetado sobre o eixo e da polaridade desta. O vetor resultante
da atvao das pores basais dos ventrculos se situa de forma quase to-
talmente perpendicular a V1 nenhuma onda gerada no complexo QRS
dessa derivao, e esta tem a confgurao tpica rS aps a total despolari-
zao dos ventrculos. Em relao a V5 e V6, contudo, o mesmo vetor causa
uma defexo negatva, originando o complexo QRS tpico e completo aps
a total atvao ventricular.
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ABC do ECG
Figura 9 - Atvao das pores basais dos ventrculos vista no plano horizontal por derivaes
precordiais distntas. O mesmo instante pode ser representado ou no no ECG conforme a polari-
dade da derivao. Dentro do Quadro em detalhe h a representao do vetor resultante (vetor
3) neste instante, perpendicular a V1 e, portanto, de magnitude inexistente sendo representa-
do pela defexo nula da linha isoeltrica; e, ao mesmo tempo, de sentdo negatvo em V5 e V6
A Figura 10 mostra, no mesmo plano horizontal das imagens anteriores,
a ala vetorcardiogrfca completa da atvao ventricular, sua correspondn-
cia com diferentes morfologias de complexos QRS e os 3 vetores resultantes
discutdos anteriormente, sendo cada vetor um instante especfco de tempo.
A ala vetorcardiogrfca a composio de todos os vetores instantneos
registrados durante a atvao ventricular, unidos entre si pelas setas.
Quanto leitura deste VCG, no plano horizontal, a atvao septal ocorre
sempre na poro anterior, iniciando-se pelo seu lado direito e seguindo
esquerda (linha contnua prxima ao vetor 1). A atvao das paredes livres
(linha tracejada prxima ao vetor 2) se mantm esquerda, com um claro
predomnio da localizao da ala na parte posterior. Isto se d em acordo
com a noo anatmica
no plano horizontal,
o ventrculo esquerdo,
de maior massa e, con-
sequentemente, maior
defexo no ECG, situa-
se posteriormente ao
ventrculo direito. Por
conseguinte, acontece
a atvao das pores
basais dos ventrculos
(linha contnua prxi-
ma ao vetor 3), ainda
na parte posterior do
plano, mas j com uma
orientao direita.
Figura 10 - Ala vetorcardiogrfca tpica da atvao ventri-
cular no plano horizontal (A: Anterior; P: Posterior; D: Direita;
E: Esquerda). Para fns de comparao e clareza didtca so
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includos, com a mesma notao das imagens anteriores, os vetores da atvao septal (vetor
1), das paredes livres (vetor 2) e das pores basais dos ventrculos (vetor 3). Tambm so
mostradas morfologias tpicas de QRS nas derivaes V1, V5-V6, ressaltando como cada de-
fexo se correlaciona com trechos especfcos da ala. Por ltmo, h a localizao dos eixos e
polaridades das derivaes precordiais V1-V6, tanto no corte anatmico esquemtco quanto
na representao da ala vetorcardiogrfca
A Figura 11 representa, no plano frontal, a ala vetorcardiogrfca com-
pleta da atvao ventricular, sua correspondncia com diferentes morfo-
logias de complexos QRS e os 3 vetores resultantes, sendo cada vetor um
instante especfco de tempo. A ala vetorcardiogrfca a composio de
todos os vetores instantneos registrados durante a atvao ventricular,
unidos entre si pelas setas.
A leitura deste VCG, neste caso, no plano frontal, destaca a atvao sep-
tal ocorrida sempre na poro superior e direita do plano, iniciando-se
pelo seu lado direito e seguindo esquerda e para baixo (linha contnua
prxima ao vetor 1). A atvao das paredes livres (linha tracejada prxima
ao vetor 2) se mantm na parte inferior do plano, com um claro predomnio
da localizao da ala esquerda, ainda que ela termine no lado inferior
direito. Isto se d em acordo com a noo anatmica; no plano frontal, os
ventrculos possuem uma grande parede inferior situada acima e prxima
ao diafragma. Posteriormente, acontece a atvao das pores basais dos
ventrculos (linha contnua prxima ao vetor 3), ainda com uma orientao
direita, na parte posterior do plano.
Figura 11 - Ala vetorcardiogrfca tpica da atvao ventricular no plano frontal (I: Inferior;
S: Superior; D: Direita; E: Esquerda). Para fns de comparao e clareza didtca so includos,
com a mesma notao das imagens anteriores, os vetores da atvao septal (vetor 1), atva-
o das paredes livres (vetor 2), atvao das pores basais dos ventrculos (vetor 3). Tambm
so mostradas morfologias tpicas de QRS nas derivaes V1, V5-V6, ressaltando como cada
defexo se correlaciona com trechos especfcos da ala. Por fm, h a localizao dos eixos e
polaridades das derivaes precordiais V1-V6, tanto no corte anatmico esquemtco quanto
na representao da ala vetorcardiogrfca
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De todos os captulos do livro, este, sem dvida, um dos mais impor-
tantes. Isto porque necessrio entender como surge o registro eletrocar-
diogrfco normal antes de estudar todas as alteraes patolgicas. Uma
vez aprendido o ECG normal, a compreenso das alteraes torna-se muito
mais fcil.
Este captulo ser dividido em 4 partes: surgimento dos vetores de des-
polarizao e repolarizao; registro eletrocardiogrfco; derivaes eletro-
cardiogrfcas e o eletrocardiograma normal.
1. Surgimento dos vetores de despolarizao e repolarizao
A - Anatomia cardaca
Os pontos relacionados anatomia cardaca que so importantes para a
compreenso do ECG normal sero apresentados a seguir. O corao um
rgo muscular divido em 4 cmaras: trio direito, ventrculo direito, trio
esquerdo e ventrculo esquerdo.
Na topografa anatmica real, as cmaras direitas no esto exatamente
direita, mas sim, direita e frente, enquanto que as cmaras esquerdas
no esto exatamente esquerda, mas sim, esquerda e atrs.
Desta forma, num corte transversal do trax na altura do corao, na
direo de frente para trs, a primeira estrutura vista a parede livre do
Ventrculo Direito (VD); a seguir vem o septo interventricular e, por ltmo,
a parede livre do Ventrculo Esquerdo (VE).
O ECG normal
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C
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Rafael Munerato
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O ECG normal
Figura 1 - Corte transversal do trax na altura do corao
Devido ao fato explicado anteriormente, tem-se que o septo interventri-
cular encontra-se quase paralelo ao plano frontal e, para o estudo do ECG, o
septo representa a parede anterior do corao (sendo, inclusive, a primeira
poro dos ventrculos a ser atvada).
O fato do Ventrculo Direito (VD) estar frente e no s direita explica
o por que, na sobrecarga do VD, o vetor resultante do QRS esteja direcio-
nado para frente.
B - Clulas marca-passo e sistema de conduo cardaco
No corao normal existem grupos de clulas que possuem a capacida-
de de produzir o impulso cardaco. Estas clulas so chamadas de clulas
marca-passo e este fenmeno ocorre porque essas clulas possuem um
potencial de ao que, espontaneamente, defagrado e manda uma onda
de despolarizao que pode atvar as demais clulas cardacas. Para que
esta onda de despolarizao possa atngir todas as clulas musculares do
corao, necessrio o sistema de conduo, no qual o impulso caminha
com grande velocidade.
No corao existem vrios grupos de clulas marca-passo, mas o grupo
capaz de mandar ondas de despolarizao numa frequncia maior que
comanda o ritmo cardaco. Nos coraes normais esse grupo est localizado
no ndulo sinusal e, por esse motvo, o ritmo cardaco normal chamado
Ritmo Sinusal.
A cada batmento cardaco as clulas marca-passo do ndulo sinusal
mandam uma onda de despolarizao. Esta onda conduzida pelo sistema
de conduo a todo o corao. Quando ela alcana as clulas musculares
12
ABC do ECG
cardacas, provoca a contrao muscular e quando alcana as outras clulas
marca-passo, inibe-as. Ou seja, enquanto um foco de clulas marca-passo
comanda o corao, as outras fcam quiescentes. A esse fenmeno d-se o
nome de over-drive suppression.
Se as clulas do nodo sinusal sempre iro comandar o corao e as ou-
tras clulas marca-passo fcaro inibidas, por que existem outros grupos
de clulas marca-passo?
No corao normal existem vrios grupos de clulas marca-passo porque,
caso as clulas do nodo sinusal falhem, outro grupo marca-passo vai assu-
mir o ritmo. Exemplo: na doena do ndulo sinusal, a onda de despolariza-
o vinda deste nodo pode faltar em alguns batmentos e o paciente no
fca em assistolia, pois um outro grupo de clulas marca-passo assume o
ritmo. Normalmente, o 2
o
grupo que assume o controle o grupo de clu-
las marca-passo da juno AV, originando o ritmo juncional.
O sistema de conduo cardaco compreende:
- O ndulo sinusal;
- O fascculo de Bachmann;
- Os feixes internodais (alguns autores discutem a existncia deles);
- O ndulo atrioventricular (ndulo AV);
- Feixe de His;
- Ramos direito e esquerdo e suas subdivises.
Figura 2 - Ramos direito e esquerdo e suas subdivises
A onda de despolarizao originada nas clulas marca-passo do ndulo
sinusal percorrem o seguinte caminho:
- A despolarizao do AD (trio Direito) ocorre por contguidade e a onda
levada ao AE (trio Esquerdo) atravs do fascculo de Bachmann. (Por-
tanto, o AD atvado um pouco antes do AE e isto ter importncia
para estudarmos as sobrecargas atriais);
- Depois dos trios atvados o impulso chega ao ndulo AV, onde tem
sua velocidade diminuda cerca de 100x. (Este retardo da velocidade
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O ECG normal
de conduo essencial para dar tempo dos trios se esvaziarem e
preencherem os ventrculos na ltma fase da distole ventricular);
- Aps passar pelo ndulo AV, o impulso entra no feixe de His novamente
com grande velocidade e se divide aos ramos direito e esquerdo, e destes
para os fascculos e fbras de Purkinje, para chegar s clulas musculares.
Nos coraes normais, a nica forma de um impulso originado nos trios
descer aos ventrculos atravs do ndulo AV. Como exposto anteriormen-
te, o ndulo AV provoca um grande alentecimento do impulso e isto conf-
gura proteo para que fenmenos taquicrdicos dos trios no cheguem
com frequncia to elevada aos ventrculos.
Se o sistema de conduo no funcionar em algum local no corao, a
onda de despolarizao vai ter que passar pelas clulas musculares card-
acas clula-a-clula, fenmeno que leva muito mais tempo que o impulso,
caminhando pelo sistema de conduo. Esta situao ocorre nos bloqueios
de ramo e explica por que o QRS alargado nesta condio.
C - Clula muscular cardaca
A onda de despolarizao chega at a clula cardaca, onde vai provocar
a contrao muscular. Mas como isto ocorre? Por meio da troca de polarida-
de da membrana celular e liberao de clcio armazenado. Depois da con-
trao vai ocorrer o relaxamento da fbra muscular e tambm a nova troca
de polaridade, para que a clula, ao fnal, retorne s condies existentes
antes da onda de despolarizao. Vamos detalhar o fenmeno chamado de
Despolarizao e Repolarizao.
D - Despolarizao
As clulas musculares em repouso so ditas polarizadas porque possuem
a somatria das cargas predominantemente negatvas no meio intracelular.
Consequentemente, a somatria das cargas predominantemente positva
no meio extracelular (Figura 3). Com a onda de despolarizao, ocorrem al-
teraes da membrana e da permeabilidade dela a determinados ons, que
vo entrar na clula e inverter a polaridade, tornando-a predominantemente
positva no meio intracelular. A esta inverso d-se o nome de despolarizao
(Figura 4). Isto necessrio para liberao de clcio armazenado e contrao
muscular. Com a troca de polaridade intracelular, o meio extracelular tam-
bm sofre alterao de sua polaridade, passando de positva para negatva.
Figura 3 - Clulas musculares cardacas polarizadas (repouso)
14
ABC do ECG
Ateno:
No momento que o meio extracelular est trocando de polaridade surge o
dipolo (presena de 2 cargas opostas). A carga negatva est surgindo com a
onda de despolarizao e a carga positva que j estava presente no meio
extracelular. No momento em que surge o dipolo aparece um vetor de uma
grandeza fsica chamada momento eltrico. Este vetor caminha nas clulas
cardacas conforme essas vo sofrendo o efeito da onda de despolarizao e
cria o vetor da despolarizao. Isso tudo j era conhecido bem antes de ser
desenvolvido o eletrocardiograma. Os mdicos e cientstas da poca sabiam
que este vetor surgiria, mas no sabiam como capt-lo.
Dipolo e vetor da despolarizao
Com todas as clulas musculares contradas, o meio intracelular vai estar
predominantemente positvo e o extracelular negatvo. Neste momento no
h vetor, pois o vetor s aparece na troca das cargas. Na sequncia, comea
a fase de relaxamento muscular, em que as bombas inicas restabelecero
os ons e cargas presentes antes da clula se contrair. Neste momento ocorre
a fase de repolarizao, em que o meio intracelular volta a fcar negatvo e o
extracelular, positvo. No momento das trocas de cargas no meio extracelular
aparece novamente o dipolo (+ -) e com isso surge o vetor de repolarizao.
Com todo o msculo repolarizado, as clulas musculares esto relaxadas, o
meio intracelular predominantemente negatvo e o extracelular positvo (Fi-
gura 5).

Figura 4 - Despolarizao
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O ECG normal
Figura 5 - Repolarizao
E - Vetor de despolarizao dos trios e ventrculos
Quando estudamos os vetores de despolarizao dos trios, estudamos
o vetor resultante dos trios direito e esquerdo. Da mesma forma, quando
os ventrculos so estudados, os vetores considerados so os resultantes da
despolarizao e repolarizao do VD e VE.
Considerando a despolarizao dos trios, tem-se que primeiro despo-
lariza-se o AD e logo depois, o AE (Figura 6). Este fenmeno d origem a
um vetor orientado no plano frontal para a esquerda e para baixo (Figura 7). J
no plano horizontal, o vetor se projeta pratcamente no centro de diviso
entre frente e dorso.
Figura 6 - Despolarizao dos trios e formao da onda P
No caso dos ventrculos, as primeiras pores a serem despolarizadas
so as pores do septo interventricular (parede anterior do corao para o
ECG). Em seguida, despolarizam-se as paredes livres do VE e VD e, por fm,
as bases. O fenmeno de despolarizao ventricular ocorre do endocrdio
para o epicrdio e o vetor formado tem projeo, no plano frontal, para a
esquerda e para baixo e, no plano horizontal, para a esquerda e para trs
(devido predominncia do VE) (Figura 9).
16
ABC do ECG
F - Vetor de repolarizao dos trios e ventrculos
No caso dos trios, no mesmo ponto em que teve origem a despolariza-
o, tambm tem origem a repolarizao e, por isso, o vetor de repolariza-
o dos trios tem o mesmo sentdo do vetor da despolarizao, mas com
direo oposta (Figura 8).
Figura 7 - Vetores da despolarizao e repolarizao atrial
Figura 8 - A: despolarizao ventricular; B: vetor resultante; C: repolarizao ventricular; D:
vetor resultante
17
O ECG normal
O vetor de repolarizao dos trios pode originar uma onda negatva,
mas que quase nunca vista, pois se inscreve ao mesmo tempo da despo-
larizao dos ventrculos e porque tambm tem pouca expresso eletrof-
siolgica.
No caso dos ventrculos, aps o surgimento da despolarizao, a massa
ventricular se encontra contrada e ocorre uma isquemia fsiolgica do en-
docrdio. Assim, a onda de repolarizao no ocorre no mesmo ponto da
onda de despolarizao. A repolarizao se inicia no epicrdio e se dirige
para o endocrdio. Por esse motvo, o vetor da repolarizao tem o mesmo
sentdo e direo do vetor da despolarizao.
Figura 9 - A: despolarizao atrial; B: repolarizao atrial
Nos casos de sndrome coronariana aguda, em que ocorre obstruo
coronria e diminuio do fuxo de sangue para o epicrdio, tem-se que o
epicrdio sofre maior isquemia que o endocrdio nesta condio e, por isso,
a onda de repolarizao tem incio no endocrdio para o epicrdio. Ou seja,
o vetor ter mesmo sentdo, mas direo oposta da despolarizao. Esta in-
verso da onda de repolarizao provoca no ECG inverso da onda T, o que
considerado sinal precoce de isquemia.
G - Surgimento da onda P e do complexo QRS
Com o surgimento do eletrocardigrafo (mquina capaz de captar e re-
gistrar os vetores de despolarizao e repolarizao), surge a inscrio, no
papel, da onda P, do complexo QRS e da onda T (Figura 10).
A onda P formada pela captao do vetor resultante de despolarizao
dos trios e representa a contrao muscular dos trios.
O complexo QRS formado pela captao do vetor resultante de despola-
rizao dos ventrculos e representa a contrao muscular dos ventrculos.
Figura 10 - Onda P, complexo
QRS e onda T
A onda T formada pela captao do vetor re-
sultante de repolarizao dos ventrculos e repre-
senta o relaxamento muscular dos ventrculos.
18
ABC do ECG
Por que onda P e complexo QRS?
A denominao de onda P veio da observao das clulas do ndulo si-
nusal no microscpio, que aparecem como clulas plidas, e, por isso, fo-
ram chamadas de clulas P. A onda da despolarizao atrial foi chamada
de onda P porque representava a contrao atrial decorrente da onda de
despolarizao que partu do ndulo sinusal. Na sequncia, as ondas que
compem a despolarizao ventricular foram chamadas de QRS e a repo-
larizao de onda T, contnuando a sequncia das letras do alfabeto.
2. Registro eletrocardiogrfco
O eletrocardigrafo um aparelho capaz de captar os vetores gerados
pela despolarizao e repolarizao dos trios e dos ventrculos. Essa capta-
o ocorre atravs dos eletrodos que estaro dispostos sobre o paciente,
nos membros superiores, inferiores e no trax, para formar as derivaes.
A colocao dos eletrodos segue padronizao internacional, sendo que
entre um eletrodo negatvo e um positvo surge uma derivao. Tambm
padronizado que, sempre que um eletrodo positvo estver voltado para a
extremidade de um vetor, a inscrio no papel ser positva. Sempre que
um eletrodo positvo estver voltado para a origem de um vetor, a inscrio
no papel ser negatva (Figura 11).
Figura 11 - Registro eletrocardiogrfco
Nos aparelhos eletrocardiogrfcos podemos programar, entre outros, o
registro, no papel, da velocidade com que o papel deve correr para a inscri-
o das ondas e a amplitude que uma onda vai ser inscrita ao corresponder
a um vetor. Nos ECGs habituais a velocidade com que o papel corre de
25mm/s. J a amplitude de um vetor registrada de modo que, para cada
1mV, a altura corresponde a 10mm (padronizao chamada n).
19
O ECG normal
Em casos de traados com amplitude muito pequena, nos quais difcil
visualizar as ondas do ECG, pode-se mudar a padronizao para 2n, ou seja,
os mesmos 1mV de cada vetor captado sero inscritos em 20mm (dobro do
tamanho habitual). Em casos de sobrecargas ou em alguns ECG peditricos,
em que a inscrio das ondas muito grande, atrapalhando a anlise, pode-
se mudar a padronizao para n/2, ou seja, os mesmos 1,0mV de cada vetor
captados sero inscritos em 5mm (metade do tamanho habitual).
O papel usado para inscrio das ondas do ECG um papel milimetrado,
sendo que a cada 5mm h uma marcao com uma linha mais escura. Obser-
vando a inscrio da onda no papel milimetrado, tem-se que em cada milme-
tro na abscissa deve ser analisada a durao da onda e, na ordenada, a ampli-
tude da onda. Como foi exposto, o papel corre no aparelho a uma velocidade
de 25mm/s. Deste modo, cada 1mm na abscissa corresponde durao de
0,04 segundos ou 40 milissegundos (ms). J na ordenada, a inscrio padro
n determina que cada 1,0mV do vetor ocupe 10mm. Com isso, cada 1mm na
ordenada corresponde amplitude de 0,1mV (Figura 12).
Figura 12 - Papel usado para inscrio das ondas do ECG
3. Derivaes eletrocardiogrfcas
Como j exposto, os vetores originados pelos fenmenos cardacos so
captados pelos eletrodos do aparelho eletrocardiogrfco. Estes eletrodos
formam as derivaes, sendo retas que unem eletrodos negatvo-positvo
(no caso dos eletrodos bipolares, como, por exemplo, D1, D2 e D3) ou unem
os eletrodos unipolares ao centro de projeo (como, por exemplo, aVR,
aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6).
Cada uma das derivaes consegue analisar um mesmo vetor de formas
diversas, por exemplo, um vetor que tem inscrio espacial vai aparecer
projetado nas derivaes do plano frontal (D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF) e em
cada uma destas derivaes vai provocar a inscrio de uma onda no papel
do ECG. O mesmo vetor no plano horizontal vai ser inscrito nas derivaes
V1, V2, V3, V4, V5 e V6 e em cada uma destas derivaes causar o desenho
de uma onda no papel do ECG. Com isso, ser possvel examinar um vetor
de projeo espacial nos planos frontal e horizontal.
20
ABC do ECG
Para que os traados sejam reprodutveis nos diferentes locais do mun-
do, as derivaes so padronizadas, ou seja, os locais no corpo onde so
colocados os eletrodos so pr-estabelecidos.
A - Plano frontal
O plano frontal representado pelas derivaes chamadas clssicas ou
dos membros. Estas derivaes so obtdas colocando-se 4 eletrodos:
- 1 no brao direito;
- 1 no brao esquerdo;
- 1 na perna direita;
- 1 na perna esquerda.
A mquina alterna a positvidade de cada eletrodo e, desse modo, ela-
bora as diferentes derivaes.
Quadro 1 - Derivaes bipolares
Derivaes bipolares Eletrodo positvo Eletrodo negatvo
D1 Brao esquerdo Brao direito
D2 Perna esquerda Brao direito
D3 Perna esquerda Brao esquerdo
Quadro 2 - Derivaes unipolares
Derivaes unipolares Potencial registrado em
aVR Brao direito
aVL Brao esquerdo
aVF Perna esquerda
O eletrodo colocado na perna
direita funciona como fo terra.
As derivaes clssicas for-
mam um sistema de retas separa-
das por ngulos de 30
o
. Logo, o es-
tudo de um vetor cardaco nestas
derivaes permite a determina-
o do ngulo deste vetor no pla-
no frontal. Convencionou-se que
estes ngulos seriam positvos no
sentdo horrio, partndo de D1 e
parando na extremidade oposta
desta mesma derivao. No sen-
tdo ant-horrio os ngulos rece-
bem o sinal negatvo (Figura 13). Figura 13 - Estudo de vetor cardaco
21
O ECG normal
B - Plano horizontal
O plano horizontal representado pelas derivaes chamadas precor-
diais. Estas derivaes so todas unipolares e sua obteno feita com a
colocao dos eletrodos nas seguintes posies:
- V1: eletrodo colocado no 4 espao intercostal borda esternal direita;
- V2: eletrodo colocado no 4 espao intercostal borda esternal es-
querda;
- V3: eletrodo colocado na metade de uma linha traada entre V2 e V4;
- V4: eletrodo colocado no 5 espao intercostal linha hemiclavicular
esquerda;
- V5: eletrodo colocado no mesmo nvel de V4 linha axilar anterior;
- V6: eletrodo colocado no mesmo nvel de V4 linha axilar mdia.
4. O Eletrocardiograma normal
A - Caracterstcas da onda P
A onda P representa a despolarizao dos trios a contrao atrial.
Esta onda resultado da atvao do AD e do AE. Conforme j descrito, a
inscrio do AD mais precoce do que a do AE, de modo que a confgurao
da onda P aparece como exposto na Figura a seguir.
Figura 14 - Despolarizao dos trios
Com relao aos parmetros normais da onda P tem-se:
- Durao: 2,5mm ou 100ms;
- Amplitude: 2,5mm ou 0,25mV;
- Eixo: entre 0
o
e 90
o
no plano frontal e isodifsica ou pouco frente no
plano horizontal;
- Confgurao: arredondada, podendo possuir entalhes menores que
40ms.
B - Caracterstcas do complexo QRS
Defniu-se que todas as ondas que compuserem a despolarizao dos
ventrculos recebero o nome de complexo QRS, mesmo que esteja pre-
sente somente uma onda R, ou R/S. Os nomes das ondas do complexo QRS
obedecem seguinte regra:
- 1 defexo negatva seguida de uma defexo positva d-se o nome
de onda Q;
22
ABC do ECG
- 1 defexo positva d-se o nome de onda R;
- A 1 defexo negatva aps a positva chama-se onda S;
- A 2 defexo positva tem o nome de onda R;
- 2 defexo negatva seguida da positva d-se o nome de onda S;
- Se houver somente uma defexo negatva, chama-se QS.
A seguir esto os parmetros normais do complexo QRS:
Durao: 2,5mm ou 100ms;
Amplitude: nas derivaes clssicas 5 a 20mm; nas precordiais 8 a
25mm;
Eixo: entre -30
o
e 120
o
no plano frontal e para trs no plano horizontal;
Confgurao: variada conforme a derivao estudada.
- Exemplos de confguraes
Figura 15 - Complexo QRS formado
pelas ondas = QR
Figura 16 - Complexo QRS formado pelas
ondas = R
ondas = R S
ondas = Q R S
ondas = R S R
ondas = R S R S
23
O ECG normal
Figura 21 - Complexo QRS formado pelas ondas = Q S
C - Caracterstcas da onda T
A onda T representa a repolarizao ventricular. A observao de seus
parmetros normais feita juntamente com a observao do QRS da mes-
ma derivao. Diferentemente da onda P e do complexo QRS, a onda T no
tem referncias importantes relacionadas durao, amplitude ou eixo,
sendo sua caracterstca mais signifcatva a polaridade relacionada ao QRS
e a confgurao assimtrica (Figura 22).
Figura 22 - Repolarizao ventricular
D - Intervalos e segmentos
Um segmento uma poro do eletrocardiograma que no contm uma
onda, mas somente uma linha isoeltrica. Exemplo: segmento ST. J um
intervalo tem que, obrigatoriamente, conter uma onda (Figura 23).
- Intervalo PR: medido do incio da onda P at o incio do QRS. Con-
tm a onda P e por isso um intervalo. Corresponde ao tempo decor-
rido do incio da despolarizao atrial at o incio da despolarizao
ventricular. Sua medida permite a avaliao da funo do ndulo AV.
O intervalo PR refete a conduo do impulso dos trios para os ven-
trculos.
Valores normais 3 a 5mm ou 120 a 200ms.
- Segmento ST: medido do fnal do complexo QRS ao incio da onda T.
Sua anlise mais importante o nivelamento com a linha de base do
ECG. Quando est desnivelado inferiormente, dito infradesnivela-
mento do segmento ST (ocorre nos casos de angina instvel e infarto
do miocrdio). Quando est desnivelado superiormente, dito su-
pradesnivelamento do segmento ST (ocorre nos casos de infarto do
miocrdio).
24
ABC do ECG
Figura 23 - Intervalo PR e segmento ST
- Intervalo QT: medido do incio do QRS at o fnal da onda T (Figura 24).
Como o intervalo QT varia com a frequncia cardaca, sua medio mais
correta feita corrigindo-se o QT pela FC atravs da seguinte frmula:
Nesta frmula, temos o chamado QTC (QT corrigido), que tem como va-
lor normal ser <450ms.
Figura 24 - Intervalo QT
5. Anlise do ECG de 12 derivaes
A seguir ser demonstrada a anlise de um ECG de 12 derivaes in-
cluindo uma sequncia de verifcao e todos os parmetros normais.
A - Analisar a derivao D2 longo
A derivao D2 bastante tl para trar uma srie de informaes. Des-
sa maneira, a maior parte das mquinas faz automatcamente o D2 longo.
Vendo esta derivao, podem ser tradas 5 informaes:
- Determinao do ritmo: D2 a derivao a 60
o
e, portanto, a derivao
em que melhor se projetar a grande maioria dos vetores da onda P
normal. O ritmo sinusal defnido pela presena de onda P positva em
D2, seguida de complexo QRS e onda T;
- Observar a regularidade ou irregularidade dos batmentos; observar a
presena de batmentos extras.
25
O ECG normal
- Calcular a frequncia cardaca atravs da regra:
FC = 1.500/mm entre 2 complexos QRS.

Por que 1.500?
A regra da diviso de 1.500 s vale se o papel estver correndo na velocida-
de padro de 25mm/s, pois nesta velocidade 25mm ---1 segundo e x mm
---- 60 segundos. Ento x = 25 x 60 = 1.500
- Caracterstcas da onda P;
- Caracterstcas do PRi.
B - Derivaes clssicas
Determinar o eixo da onda P e do complexo QRS. A forma mais prtca para
a determinao do eixo normal defnir em qual quadrante se encontram a
onda P e o QRS. Para achar o quadrante preciso observar as derivaes D1 e
aVF. Se a onda P e o QRS forem predominantemente positvos em D1 e aVF,
porque esto entre 0
o
e 90
o
, ou seja, dentro da normalidade (Figura 25).
Figura 25 - Derivaes clssicas
Nas derivaes clssicas, ainda analisar o complexo QRS (largura; ampli-
tude e morfologia); o segmento ST (deve estar nivelado linha de base do
ECG) e onda T (deve ser positva em D1, D2 e aVF e assimtrica em todas
as derivaes).
C - Derivaes precordiais
Analisar a onda P em V1 (pode ser bifsica, pouco positva ou pouco
negatva) e a progresso do QRS (onda r pequena em V1 crescendo at V6;
onda S maior em V1 e diminuindo at V6).
26
ABC do ECG
- Esta morfologia do QRS nas derivaes precordiais se deve ao fato de que
o septo a 1 poro a se despolarizar, e provoca um vetor para a fren-
te. Este vetor causa a inscrio do pequeno r em V1 (derivao que est
captando o que se projeta para frente). Depois, as paredes livres do VD e
VE se despolarizam e o vetor predominante para trs e para a esquerda.
Em V1 este vetor resultante forma a onda S. Conforme a progresso nas
derivaes precordiais, esta conformao se inverte, at que em V5 e V6
o septo forma uma pequena onda q e as paredes livres do VD e VE, com
vetor resultante para trs e esquerda, formam uma onda R.
Nas derivaes precordiais, analisar a largura e amplitude do complexo
QRS; segmento ST (pode conter discreto desnivelamento em V1 e V2, prin-
cipalmente em homens jovens) e onda T (assimtrica e obrigatoriamente
positva em V5 e V6) (Figura 26).
Figura 26 A - Exemplo de ECG normal
27
O ECG normal
Figura 26 B - Exemplo de ECG normal
28
ABC do ECG
Figura 26 C - Exemplo de ECG normal
29
O ECG normal
Figura 26 D - Exemplo de ECG normal
30
ABC do ECG
Figura 26 E - Exemplo de ECG normal
31
O ECG normal
Figura 26 F - Exemplo de ECG normal
32
1. Introduo
Com o avano tecnolgico da medicina, o uso do ECG para a determi-
nao das sobrecargas das cmaras cardacas se tornou um mtodo menos
acurado. Os critrios publicados para o propsito dessas tm algumas fa-
lhas, portanto, importante utlizar na prtca clnica somente os de melhor
sensibilidade e especifcidade. Neste captulo, sero descritos, exclusiva-
mente, aqueles existentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses
princpios.
As sobrecargas atriais so determinadas pela anlise da onda P (despo-
larizao dos trios), enquanto as ventriculares pela anlise do complexo
QRS (despolarizao dos ventrculos). As sobrecargas direitas tm o desvio
de eixo para a direita (nos casos de trio e ventrculo direitos) como ele-
mento importante para o diagnstco, o que no ocorre nas sobrecargas
esquerdas; portanto, para que o diagnstco de sobrecargas de trio e ven-
trculo esquerdos seja realizado, no necessrio o desvio de eixo.
2. Sobrecarga Atrial Direita (SAD)
A onda P normal possui 2 componentes:
- 1 componente: despolarizao do trio direito.
- 2 componente: despolarizao do trio esquerdo, conforme Figura a
seguir:
Figura 1 - Despolarizao do trio esquerdo
Sobrecarga das cmaras cardacas
3
C
a
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t
u
l
o
Rafael Munerato
33
Como a despolarizao do trio direito o primeiro componente da for-
mao da onda P, tem-se que, na SAD, por mais que este aumente, a dura-
o total da onda P no se modifca, mas sim sua amplitude. Deste modo, as
alteraes provocadas pela SAD nos parmetros da onda P so:
- Aumento da amplitude da onda P, 2,5mm (durao constante);
- Formato da onda P ligeiramente mais pontagudo;
- Vertcalizao do eixo da onda P (entre 60 e 90
o
), pois se h SAD, ocorre
desvio do eixo para direita.
Figura 2 - Desvio do eixo da onda P direita
Figura 3 A - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivao D2 com
onda P apiculada e aumento da amplitude
34
ABC do ECG
Figura 3 B - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivao D2 com
Figura 3 C - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivao D2 com
Figura 3 D - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivaes D2 e V1
com onda P apiculada e aumento da amplitude
35
3. Sobrecarga Atrial Esquerda (SAE)
A despolarizao do trio esquerdo o 2 componente formador da
onda P normal e se inicia pouco depois da despolarizao do trio direito.
Com isto, o aumento do trio esquerdo provoca um aumento da durao
total da onda P, sem alterar de modo signifcatvo a amplitude (Figura 4).
Figura 4 - Desvio na SAE
As alteraes provocadas pela SAE aos parmetros da onda P so:
- Aumento da durao da onda P, 120ms (amplitude constante);
- Formato da onda P mais achatado, podendo surgir entalhe na onda P
superior a 40ms (mais que 1mm);
- Predomnio em V1 da poro negatva da onda P. Quando a poro
negatva da onda P em V1 possuir a rea >1mm
2
, tem-se o sinal de
Morris alta especifcidade para o diagnstco de SAE;
- No h desvio de eixo signifcatvo na SAE (Figuras 5, 6, 7 e 8).
A SAE um dos sinais eletro[cardiogrfcos mais precoces nos pacientes
com HAS.
Figura 5 - Eletrocardiograma com SAE
36
ABC do ECG
Figura 6 - Eletrocardiograma demonstrando o ndice de Morris
Figura 7 - Derivao V1 com ndice de Morris
37
Figura 8 A - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda
38
ABC do ECG
Figura 8 B - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda
39
Figura 8 C - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda
40
ABC do ECG

Figura 8 D - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda
41
Figura 8 E - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda
42
ABC do ECG
4. Sobrecarga Ventricular Direita (SVD)
O 1 evento notado em uma SVD o desvio de eixo do QRS direita,
geralmente, alm de 90
o
(ou seja, com o complexo QRS ser predominan-
temente negatvo em D1) (Figura 9). Tambm achado da SVD a inverso
do padro normal do QRS em V1, V5 e V6 em V1 tende a ocorrer uma
elevao da amplitude da onda R, maior do que a onda S; e em V5 ou V6
(Figura 12), h o aumento da onda S. O aumento da amplitude da onda R
em V1 fazendo com que R/S >1 (ou seja, a amplitude da onda R superior a
amplitude da onda S); ocorre na SVD devido ao fato de o ventrculo direito
est posicionado direita e frente com sua sobrecarga, h um desvio de
fora resultante do vetor de despolarizao dos ventrculos para frente.
Em indivduos normais, a onda T em V1 pode ser negatva, e isto no tem
signifcado clnico desde que a onda r seja menor do que a onda S. Porm, nos
casos de SVD em que a onda R seja maior do que S em V1 caso a onda T seja
negatva uma grave sobrecarga ventricular direita pode ser demonstrada,
sendo considerado, inclusive, strain do ventrculo direito (Figuras 10 e 11).
Os critrios de SVD podem aparecer no ECG em quadros agudos de au-
mento da presso no territrio pulmonar, como acontece no tromboembolis-
mo. Existe a descrio clssica do ECG do TEP com os achados S1q3T3 pre-
sena de ondas S na derivao D1 e ondas q na derivao D3 (representando
a vertcalizao do eixo do QRS e a rotao horria do vetorcardiograma),
alm da existncia de ondas T invertdas em D3. No entanto, apesar de essa
ser a descrio clssica de ECG em um paciente com TEP, os achados so inco-
muns, sendo mais frequentemente encontrada a taquicardia sinusal, poden-
do, tambm, aparecerem distrbios de conduo pelo ramo direito.
Figura 9 - Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular direita: desvio do eixo do QRS direita
43
Figura 9 - Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular direita: desvio do eixo do QRS direita
Figura 10 - Desvio do eixo do QRS direita e padro do QRS nas precordiais com predomnio de
R em V1 e V2 e onda T invertda em V1, caracterizando o strain do VD (sobrecarga grave)
44
ABC do ECG
Figura 11 A - Exemplo de sobrecarga de cmaras direitas
45
Figura 11 B - Exemplo de sobrecarga de cmaras direitas
46
ABC do ECG
Figura 11 C - Exemplo de sobrecarga de cmaras direitas
47
5. Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE)
H muitos critrios que tentam precisar a SVE. Entretanto, a maior parte
deles no sensvel ou especfco. Um dos melhores critrios para o diag-
nstco de SVE um escore de pontos chamado Critrios de Romhilt-Estes,
que atribui pontos aos achados mais signifcatvos de SVE. Neste critrio, a
soma de 5 ou mais pontos d o diagnstco de SVE, e a soma de 4 pontos
indica provvel SVE. A SVE deve ser pesquisada principalmente nas deriva-
es precordiais em que o ECG parecer um ECG normal, mas ter aumento
da amplitude da onda S em V1 e da onda R em V5 e/ou V6.
Figura 12 - Eletrocardiograma com aumento da amplitude nas derivaes precordiais
Atribuio dos pontos no escore de Romhilt-Estes:
- Presena de ondas R ou S nas derivaes clssicas com amplitude
20mm = 3 pontos;
- Onda S em V1 ou V2 ou onda R em V5/V6 com amplitude 30mm = 3
pontos;
- Strain do VE (onda T negatva em V5 ou V6 assimtrica na presena de
onda R maior do que S) = 3 pontos. Observao: se o paciente estver
fazendo uso da medicao digital, ser atribudo apenas 1 ponto;
- ndice de Morris = 3 pontos. Este, na verdade, um sinal de SAE, porm
muitas das vezes em que achado est associado, tambm, SVE;
- Desvio do eixo alm de -30 = 2 pontos;
- Tempo de Atvao Ventricular (TAV) 40ms = 1 ponto. Observao:
TAV decorrente do incio do QRS at a defexo intrisecoide (pico da
onda R). Uma boa derivao para ser avaliado aVL;
- Durao do QRS 100ms = 1 ponto.
48
ABC do ECG
Figura 13 - Eletrocardiograma com SVE e presena do strain do ventrculo esquerdo
49
Figura 14 A - Exemplo de sobrecarga ventricular esquerda
50
ABC do ECG
Figura 14 B - Exemplo de sobrecarga ventricular esquerda
51
Figura 14 C - Exemplo de sobrecarga ventricular esquerda
52
ABC do ECG
Importante: observar que sobrecarga dos trios ou ventrculos a no-
menclatura moderna, e no se usam mais os temos dilatao ou hipertro-
fa. Isto se deve ao fato de o ECG no ser um exame complementar com
boa acurcia para diferenciar estas 2 condies.
Pacientes sabidamente cardiopatas ou hipertensos que manifestem no
ECG sinais de SAE ou SVE podem evoluir com pior prognstco do que pa-
cientes com as mesmas doenas, e ECG normais.
A seguir, exemplos de aumento de trio e ventrculo esquerdo.
Figura 15 A - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas
53
Figura 15 B - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas
54
ABC do ECG
Figura 15 C - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas
55
Figura 15 D - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas
56
ABC do ECG
Figura 15 E - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas
57
Figura 15 F - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas
58
ABC do ECG
A seguir, exemplos de aumento dos ventrculos direito e esquerdo.
Figura 16 A - Exemplo de sobrecarga biventricular
59
Figura 16 B - Exemplo de sobrecarga biventricular
60
ABC do ECG
Figura 16 C - Exemplo de sobrecarga biventricular
61
Figura 16 D - Exemplo de sobrecarga biventricular
62
1. Introduo
Conforme j descrito no 2 captulo, o ndulo AV a nica via de condu-
o normal entre os trios e os ventrculos. Aps a onda de despolarizao
sofrer o atraso (responsvel pela inscrio do PR), alcana o feixe de His,
localizado posteriormente no incio do septo interventricular. O feixe de His
se bifurca, ento, originando 2 ramos, direito e esquerdo, que se dirigem,
respectvamente, para os ventrculos direito e esquerdo.
O ramo direito mais fno do que o esquerdo, e se estende para baixo
do septo interventricular, no lado voltado para o ventrculo direito. O ramo
esquerdo consttui um conjunto maior e mais resistente de fbras conduto-
ras, localizado no septo voltado para o ventrculo esquerdo.
Observao: devido ao fato de o ramo direito ser mais fno, algumas vezes
visto ECG com bloqueio do ramo direito em indivduos sem qualquer
doena cardaca estrutural. Entretanto, isso no ocorre no ramo esquerdo.
Quase sempre em que h bloqueio do ramo esquerdo, existe uma doena
cardaca estrutural estabelecida.
Antgamente, havia a classifcao de bloqueio de ramos direito e es-
querdo, como sendo do 1, 2 e 3 graus, ou completo. Atualmente, esta
descrio no existe mais. Chama-se de bloqueio do ramo direito ou blo-
queio do ramo esquerdo quando h a manifestao eletrocardiogrfca do
bloqueio completo. Ainda reconhecido que atrasos de conduo podem
ocorrer, os quais no sero tratados neste livro.
O critrio mais importante para o diagnstco de bloqueio do ramo
direito ou esquerdo o alargamento do QRS. Se qualquer um dos blo-
queios estver presente, o QRS deve ter durao 120ms em todas as de-
rivaes.
Bloqueios de ramo e divisionais
4
C
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Rafael Munerato
63
2. Bloqueio de Ramo Direito (BRD)
Em condies normais de conduo, a 1 poro dos ventrculos a
se despolarizar a regio do septo mdio, devido ao fascculo septal
do ramo esquerdo. Logo aps, despolariza-se a regio do septo baixo,
tanto pela ao do ramo direito quanto do ramo esquerdo. A partir des-
te ponto de ativao dos ventrculos deve ocorrer a despolarizao das
paredes livres dos ventrculos direito e esquerdo. A ativao de ambas
as paredes livres acontece ao mesmo tempo e, com isso, h oposio
entre os vetores formados e a resultante se dirige esquerda e para
trs (devido ao predomnio da massa do ventrculo esquerdo sobre a do
ventrculo direito) (Figuras 1, 2, 3 e 4).
Figura 1 - Vetores formados na despolarizao ventricular normal
Figura 2 - Vetorcardiograma plano horizontal (derivaes precordiais)
64
ABC do ECG
Figura 3 - Complexo QRS normal em V1 e representao de cada uma de suas ondas
Figura 4 - Complexo QRS normal em V6 e representao de cada uma de suas ondas
No bloqueio do ramo direito, o incio do QRS no se altera, pois depende
da despolarizao do septo mdio (feita pelo ramo esquerdo) e septo bai-
xo (que possui partcipao tambm do ramo esquerdo). Com isto, em V1,
pelo QRS no se alterar, surge uma pequena onda r. Na sequncia, como
h falha na conduo do impulso que caminha pelo ramo direito, a parede
livre do ventrculo esquerdo se despolariza sem ocorrer a despolarizao
da parede livre do ventrculo direito no existe oposio dos vetores das
paredes livres. Forma-se, ento, a onda S em V1, representando a atvao
da parede livre do ventrculo esquerdo sem a oposio da parede livre do
65
ventrculo direito, pois esta ainda no se despolarizou. A seguir, um salto de
onda (que representa a passagem do impulso clula a clula) leva a onda de
despolarizao do ventrculo esquerdo ao direito. Como este salto de onda
no utliza o sistema de conduo especializado, possui inscrio demorada
e causa alargamento do complexo QRS. Chegando ao ventrculo direito, pro-
voca a despolarizao da parede livre, causando a inscrio da onda R que
representa o ventrculo direito despolarizando sem a oposio do esquerdo
(Figuras 5 e 6).
Figura 5 - Complexo QRS no BRD em V1 e representao de cada uma de suas ondas
Figura 6 - Complexo QRS no BRD em V6 e representao de cada uma de suas ondas
A seguir, traados eletrocardiogrfcos de bloqueio do ramo esquerdo
66
ABC do ECG
Figura 7 A - Eletrocardiograma com BRD
67
Figura 7 B - Eletrocardiograma com BRD
68
ABC do ECG
Figura 7 C - Eletrocardiograma com BRD
69
3. Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE)
No BRE, o 1 vetor correspondente despolarizao do septo mdio,
que no se forma. O impulso desce pelo ramo direito e origina o vetor
de septo baixo e, em seguida, parte para ativao da parede livre do
ventrculo direito. Contudo, no BRE, o salto de onda mais precoce e
ocorre antes mesmo da parede livre do ventrculo direito se ativar. Com
isso, a inscrio do QRS alargada e a parede livre do ventrculo esquer-
do acaba se ativando quase junto parede livre do direito; portanto,
levando formao de um vetor resultante para trs e esquerda. A
diferena do QRS normal a demora de inscrio deste, pois a ativao
do ventrculo esquerdo se deu por intermdio do salto de onda e, por
isso, o QRS alargado (Figuras 8 e 9).
Figura 8 - Complexo QRS no BRE em V1 e representao de cada uma de suas ondas
Figura 9 - Complexo QRS no BRE em V6 e representao de cada uma de suas ondas
A seguir, traados eletrocardiogrfcos de bloqueio do ramo direito
70
ABC do ECG
Figura 10 A - Eletrocardiograma com BRE
71
Figura 10 B - Eletrocardiograma com BRE
72
ABC do ECG
Figura 10 C - Eletrocardiograma com BRE
73
Conforme explicado no texto, o ramo esquerdo o principal res-
ponsvel pela despolarizao do septo interventricular. No bloqueio do
ramo esquerdo, esta ativao fica prejudicada e a representao eletro-
cardiogrfica a m progresso da onda r nas derivaes precordiais,
demonstrando a falha na ativao do septo. Essa caracterstica impor-
tante, pois o infarto antigo da parede anterior (rea inativa anterior)
provoca o mesmo sinal. O que diferencia o ECG do bloqueio de ramo
esquerdo do ECG da rea inativa anterior o fato de o QRS ser alargado
(durao 120ms) no BRE; no ECG do infarto antigo isolado, a durao
do QRS normal.
4. Bloqueios fasciculares do ramo esquerdo
O ramo esquerdo possui diviso em 3 fascculos (Figura 11):
- Anterossuperior;
- Posteroinferior;
- Anteromedial.
O bloqueio desses fascculos no altera a conduo total do ramo e, por
isso, os bloqueios fasciculares no alteram a durao do QRS. O que ocorre
em cada um dos bloqueios fasciculares um direcionamento do vetor re-
sultante para a regio contemplada pelo fascculo.
Figura 11 - Ramos direito e esquerdo e os fascculos do ramo esquerdo
Desse modo, tem-se que no bloqueio do fascculo anterossuperior ocor-
re o desvio do eixo do QRS para as pores superiores do plano frontal. No
74
ABC do ECG
bloqueio do fascculo posteroinferior, desvio do eixo para as pores infe-
riores no plano frontal e, no bloqueio do fascculo anteromedial, projeo
para poro anterior no plano horizontal.
5. Bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo
- No altera a durao do QRS;
- Alterao no plano frontal (derivaes clssicas) com desvio do eixo
alm de -45
o
;
- Presena de ondas S em D3 superior a ondas S em D2 (devido rotao
ant-horria do vetorcardiograma);
- Ondas S em D3 15mm.
Assim, para o diagnstco do bloqueio do fascculo anterossuperior es-
querdo, deve-se observar as derivaes clssicas (Figuras 12 e 13). Nesta afec-
o ser encontrado um QRS com predominncia D1 positvo e aVF negatvo,
ou seja, com eixo entre 0 e -90
o
. O limite da normalidade de at -30
o
, e a
reta perpendicular a -30
o
D2. Se o complexo QRS for predominantemente
negatvo em D2, signifca que o eixo est alm de -30
o
e, se a onda S em D3
possuir >15mm e for maior que a onda S de D2, pode ser dado o diagnstco
deste bloqueio (Figuras 14 e 15).
Figura 12 - Desvio do eixo do QRS alm de -45
o
75
Figura 13 - Anlise do desvio do eixo do QRS no Eletrocardiograma
76
ABC do ECG
Figura 14 - Eletrocardiograma com BDASE
77

Figura 15 A - Exemplo de bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo
78
ABC do ECG
Figura 15 B - Exemplo de bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo
79
Figura 15 C - Exemplo de bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo
80
ABC do ECG
Figura 15 D - Exemplo de bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo
81
Figura 15 E - Exemplo de bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo
82
ABC do ECG
6. Bloqueio do fascculo posteroinferior esquerdo
- Alterao no plano frontal (derivaes clssicas) com desvio do eixo
alm de 120
o
;
- Presena de ondas R em D3 superior a ondas R em D2 (devido rota-
o horria do vetorcardiograma);
- Ondas R em D3 15mm.
Da mesma forma que exposto anteriormente, o diagnstco do bloqueio
do fascculo posteroinferior esquerdo deve ser dado pela observao do
plano frontal (Figura 16). Neste caso, ser encontrado um QRS com predo-
minncia D1 negatva e aVF positva, demonstrando eixo entre 90 e 180
o
. O
limite da normalidade 120
o
e a derivao perpendicular a 120
o
aVR. Se
o complexo QRS for predominantemente positvo em aVR, signifca que o
eixo est alm de 120
o
e, se a onda R de D3 possuir >15mm e for maior que
a onda R de D2, pode ser dado o diagnstco deste bloqueio (Figura 17).
Figura 16 - Desvio do eixo do QRS alm de 120
o
Figura 17 - Eletrocardiograma com BDPI
83
7. Bloqueio do fascculo anteromedial
- Desvio do vetor para frente (plano horizontal);
- Complexos qR em V2 >qR V3;
- Onda R em V2 15mm.
O bloqueio do fascculo anteromedial provoca um desvio das foras para
frente para suprir a regio que no ser despolarizada pelo bloqueio. O pla-
no em que pode ser observado desvio para frente o horizontal, por meio
das derivaes precordiais.
Um diagnstco diferencial importante do ECG de bloqueio do fascculo
anteromedial a Sobrecarga Ventricular Direita (SVD). Isto porque no blo-
queio do fascculo h a anteriorizao da ala vetorial e aparecem ondas
R grandes em V1, V2 e V3. Na SVD, devido ao crescimento do ventrculo
direito, que possui topografa na frente do corao, tambm ocorre o cres-
cimento das ondas R em V1, V2 e V3. A diferena que na SVD tambm
surgiro ondas S em V5 e V6 proeminentes, e o eixo do QRS deve estar
vertcalizado (Figura 18).
Figura 18 - Eletrocardiograma com BDAM
A seguir, exemplos de associao de bloqueio de ramo direito com blo-
queio do fascculo anterossuperior esquerdo.
84
ABC do ECG
Figura 19 A - Exemplo de associao de bloqueio de ramo direito com BDASE
85
Figura 19 B - Exemplo de associao de bloqueio de ramo direito com BDASE
86
ABC do ECG
Figura 19 C - Exemplo de associao de bloqueio de ramo direito com BDASE
87
A seguir, exemplos de associao de bloqueio de ramo esquerdo com
bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo.
Figura 20 A - Exemplo de associao de bloqueio de ramo esquerdo com BDASE
88
ABC do ECG
Figura 20 B - Exemplo de associao de bloqueio de ramo esquerdo com BDASE
89
Figura 20 C - Exemplo de associao de bloqueio de ramo esquerdo com BDASE
90
1. Introduo
Os elementos mais importantes para caracterizar a dor torcica em um
paciente so a histria clnica e o Eletrocardiograma. A histria clnica ca-
paz de predizer a probabilidade de o paciente estar apresentando uma sn-
drome coronariana aguda (angina instvel ou infarto do miocrdio) e o ECG
capaz de mostrar precocemente alteraes, como a inverso da onda T,
infradesnvel do segmento ST ou o supradesnvel do segmento ST, que so
achados determinantes na conduta mdica. Diante de um paciente com fa-
tores de risco para doena arterial coronria, queixa de dor precordial tpica
e ECG que mostra supradesnvel do segmento ST, encontra-se a hiptese
diagnstca de infarto agudo do miocrdio com supra de ST e autorizada a
conduta de eleger o paciente para fbrinoltco ou cineangiocoronariografa
para tentatva de angioplasta primria. Nesse caso, o paciente receberia o
tratamento mesmo antes dos exames laboratoriais de dosagem dos marca-
dores de leso miocrdica (CKMB e troponina) estarem disponveis.
Tambm importante lembrar que um ECG normal, em um paciente
com fatores de risco e queixa de dor precordial tpica, no exclui o diag-
nstco de sndrome coronariana aguda, podendo este paciente manifestar
um quadro de angina instvel ou infarto do miocrdio sem supra de ST. O
que muda neste paciente a apresentao da sndrome coronariana e a
conduta.
No caso de Infarto Agudo do Miocrdio com Supra de ST (IAMcST), o
ECG mostra 3 eventos durante a evoluo:
- Agudizao seguida da inverso da onda T (Figura 1);
- Desnivelamento do segmento ST (Figura 2);
- Aparecimento de ondas Q patolgicas (ou seja, largas e/ou profundas)
(Figura 3).
Sndromes isqumicas
5
C
a
p
t
u
l
o
Rafael Munerato
91
Sndromes isqumicas
Figura 1 - Isquemia
Figura 2 - Leso
92
ABC do ECG
Importante notar que a apresentao da corrente de leso possui aspecto
diferente nas derivaes clssicas e nas derivaes precordiais.
Figura 3 - Necrose
Notar a presena de ondas q patolgicas indicando necrose em D1 e aVL.
2. Agudizao e inverso da onda T
A primeira alterao do ECG observada a agudizao da onda T, tornan-
do-a simtrica, com posterior inverso. Este achado representa a isquemia
celular, no sendo diagnstco de infarto. Esta isquemia potencialmente
reversvel e, caso o fuxo seja restabelecido, a onda T pode voltar ao normal.
Caso a isquemia persista e o quadro evolua para um infarto, a inverso da
onda T pode fcar presente de semanas a meses.
A onda T invertda por mais de 6 meses pode ser considerada indicatvo
de pior prognstco (Figura 4).
Figura 4 A - Exemplo de isquemia coronariana
93
Sndromes isqumicas
Figura 4 B, C - Exemplos de isquemia coronariana
94
ABC do ECG
Figura 4 D, E - Exemplos de isquemia coronariana
95
Sndromes isqumicas
Figura 4 F, G, H - Exemplos de isquemia coronariana
96
ABC do ECG
3. Desnivelamento do segmento ST
O segundo evento na evoluo de um IAMcST o desnivelamento do
segmento ST. Este achado indica leso da clula miocrdica e quando en-
contrado signifca que houve liberao de CKMB e troponina, o que confr-
ma laboratorialmente o quadro de infarto. Mesmo nesta fase, o processo
potencialmente reversvel se for tratado precocemente, porque quanto
mais o tempo passa, mais clulas so lesadas e, a partr de um ponto, as
leses e cicatrizes sero permanentes (Figuras 5 a 12).
Figura 5 - Eletrocardiograma de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na pare-
de inferior (D2, D3 e avf)
Figura 6 - Exemplo de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterolateral
97
Sndromes isqumicas
Figura 7 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterior
extensa
Figura 8 - Exemplo de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede inferior
98
ABC do ECG
Figura 8 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede inferior
Figura 9 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterosseptal
99
Sndromes isqumicas
Figura 9 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterosseptal
100
ABC do ECG
Figura 11 - Exemplos de infarto do miocrdio em evoluo na parede anterior
101
Sndromes isqumicas
Figura 11 - Exemplos de infarto do miocrdio em evoluo na parede anterior
Figura 12 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio em evoluo na parede inferior
102
ABC do ECG
Figura 12 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio em evoluo na parede inferior
Quando o evento leso ocorre no endocrdio, ao invs do supra do ST,
acontece o infradesnvel do segmento ST e um dos achados frequentes na
condio clnica denominada infarto do miocrdio sem supra ST (IAMSST)
(Figura 13).
Por que importante diferenciar o IAM com supra de ST do IAM sem
supra do ST?
Estudos de anatomia patolgica em pacientes falecidos por infarto agudo
do miocrdio demonstraram que, nos casos em que o ECG demonstrava
supra de ST, o trombo formado na coronria era um trombo vermelho
e, portanto, rico em hemcias e quase sempre um trombo oclusivo. Nos
casos em que o ECG no mostrava supra de ST ou mostrava infra de ST
(chamados IAMSST), o trombo era branco, ou seja, rico em plaquetas.
103
Sndromes isqumicas
O impacto disso que est contraindicada a infuso de fbrinoltco em um
trombo branco (rico em plaquetas), porque, ao dissolver a malha de fbrina,
haver liberao de trombina, que provoca agregao plaquetria e esta
conduta aumentaria o trombo. J num trombo vermelho, o predomnio
de hemcias, portanto o fbrinoltco dissolveria a rede de fbrina, liberaria
trombina, mas o trombo permaneceria dissolvido porque, mesmo tendo
trombina liberada, h pouca plaqueta no trombo para ser agregada. por
isso que o ECG ajuda na determinao do tratamento, sendo que no IAM
com supra autorizado o uso do fbrinoltco, enquanto que no IAM sem
supra est contraindicado o uso do fbrinoltco.
Figura 13 A - Exemplo de infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel de ST
104
ABC do ECG
Figura 13 B - Exemplo de infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel de ST
105
Sndromes isqumicas
Figura 13 C - Exemplo de infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel de ST
106
ABC do ECG
Figura 13 D - Exemplo de infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel de ST
Num paciente com IAMcST que no recebe tratamento, o supra de ST
tende a permanecer por 7 dias e depois retornar linha de base. Caso o pa-
ciente receba tratamento, este supradesnivelamento pode retornar linha
de base em horas ou poucos dias. Caso um paciente persista com o supra de
ST mesmo depois de semanas ou meses do evento, isso pode representar a
formao de um aneurisma da rea infartada.
O supradesnvel de ST no um achado exclusivo dos infartos com su-
pra. Na verdade existe uma srie de diagnstcos diferenciais, ou seja, con-
dies cardiolgicas ou no que podem cursar com supra no ECG, como:
- Bloqueio do ramo E;
- Presena da pr-excitao ventricular;
- Miocardite/pericardite;
- Neoplasias cardacas;
- Repolarizao precoce;
- Estmulao cardaca artfcial;
- Distrbios eletroltcos (como a hiperpotassemia);
- Sndrome de Brugada (doena dos canais de Na);
- Aneurisma ventricular.
Nos casos de angina instvel ou IAM sem supra ST, o ECG pode variar
desde um ECG normal; ter alteraes inespecfcas da onda T; inverso
da onda T e infradesnvel do segmento ST. O fator determinante para o
diagnstco da angina instvel o quadro clnico com dor precordial tpica
em um paciente de alto risco para doena arterial coronria. J no IAM sem
supra, alm da dor precordial tpica, h elevao dos marcadores de leso
miocrdica.
107
Sndromes isqumicas
4. Ondas q patolgicas
A fase fnal da evoluo de um infarto ocorre com o aparecimento de on-
das q profundas (>1/3 da onda R do mesmo complexo) e/ou largas (>40ms),
que indicam necrose das clulas lesadas. Elas aparecem cerca de algumas
horas da instalao do IAM e tendem a persistr por toda a vida do paciente.
Ao ser encontrada uma onda q patolgica em determinada derivao
durante a avaliao de um ECG, deve-se considerar se existem evidncias
de uma rea inatva de determinada parede do corao (Figuras 13 a 22).
Importante: no somente por meio da presena de ondas q que se
determina um sinal ECG de necrose. No caso de um infarto antgo na
parede anterior, a necrose ser demonstrada na falha de progresso da
onda r de V1 at V4 ou V5 ou V6, dependendo da extenso do IAM. No
caso de um infarto antgo na parede posterior do corao, a necrose
pode ser demonstrada pelo aumento da onda r em V1, sendo a imagem
em espelho de uma onda q de derivaes dorsais (como V7 e V8).
Em alguns pacientes que tveram IAM da parede inferior, a massa infar-
tada pequena e a onda q na parede inferior (D2, D3 e aVF) pode se instalar
por vrios anos, mas depois, no ser mais vista, ou seja, no se encontra,
obrigatoriamente, a presena da onda q de necrose em todos os casos de
infarto com leso e necrose.
A derivao aVR, por possuir sentdo contrrio das outras derivaes clssi-
cas, no deve ser considerada na avaliao da presena de ondas q patolgicas,
porque em ECGs normais esta derivao j exibe ondas q largas e profundas. Esse
achado no ocorre devido ao infarto, mas sim localizao desta derivao.
Figura 14 - Exemplos de rea eletricamente inatva de parede anterior
108
ABC do ECG
109
Sndromes isqumicas
110
ABC do ECG
Figura 15 - Exemplos de rea eletricamente inatva de parede anterolateral
Figura 16 - Exemplos de rea eletricamente inatva de parede anterosseptal
111
Sndromes isqumicas
Figura 16 - Exemplos de rea eletricamente inatva de parede anterosseptal
112
ABC do ECG
Figura 17 - Exemplos de rea eletricamente inatva de parede inferior
113
Sndromes isqumicas
Figura 18 - Exemplos de rea eletricamente inatva de paredes inferior e anterior
114
ABC do ECG
Figura 19 - Exemplo de rea eletricamente inatva de paredes inferior e anterolateral
115
Sndromes isqumicas
Figura 20 A - Exemplo de rea eletricamente inatva de parede inferolateral
116
ABC do ECG
Figura 20 B - Exemplo de rea eletricamente inatva de parede inferolateral
117
Sndromes isqumicas
Figura 21 A - Exemplo de rea eletricamente inatva de parede inferolaterodorsal
118
ABC do ECG
Figura 21 B - Exemplo de rea eletricamente inatva de parede inferolaterodorsal
119
Sndromes isqumicas
Figura 21 C - Exemplo de rea eletricamente inatva de parede inferolaterodorsal
120
ABC do ECG
Figura 22 - Exemplo de rea eletricamente inatva de parede lateral
121
Sndromes isqumicas
Figura 23 - Exemplo de rea eletricamente inatva de parede septal
5. Localizao do infarto agudo com supradesnvel e das reas
inatvas
No ECG s est correto relacionar o achado eletrocardiogrfco com
alguma parede do corao quando este evento for um supradesnvel do
ST ou uma rea inatva (onda q patolgica de necrose), ou seja, pode ser
dado o diagnstco de IAM com supra da parede inferior, ou ento, rea
inatva na parede inferior; mas no se pode dizer IAM sem supra ou an-
gina instvel na parede inferior, porque os eventos de infra de ST nem de
inverso da onda T so localizados no ECG.
De forma prtca, devem ser consideradas 5 regies para o acomet-
mento do infarto: inferior; lateral; anterior (e anterior extenso), dorsal e
ventrculo direito. Cada uma destas regies possui relao com as deri-
vaes do ECG, de modo que quando forem observadas caracterstcas
de um infarto num traado, possvel a concluso da regio acometda e
da artria responsvel por meio da anlise de quais derivaes trazem o
achado (Figuras 5 a 12, 24 e 25).
122
ABC do ECG
Figura 24 - Figura correlacionando as paredes lateral e inferior com as derivaes clssicas do
ECG e a circulao coronariana
Quadro 1 - Correlao eletrocardiogrfca e anatmica provvel
Derivaes Localizao Artria
DII, DIII, AVF Inferior Coronria direita
V1, V2, V3 e V4 Anterior Diagonal
V1, V2, V3, V4, V5 e V6 Anterior extenso Coronria esquerda
V5, V6, DI, aVL Lateral Circunfexa
V3R, V4R, V1 VD Coronria direita
V7, V8 Dorsal Coronria direita
Importante: no infarto do ventrculo direito com corrente de leso pode
ser encontrado o supradesnvel do ST em V3r, V4r e V1 (considerado uma
derivao precordial direita). Entretanto, necessrio ter muita ateno,
porque o ECG comumente realizado no contempla as derivaes V3r e
V4r. Diante de um quadro clnico de infarto agudo do miocrdio em que
o ECG de 12 derivaes mostra supradesnvel de ST somente em V1,
necessria a suspeita de IAM de VD e a realizao de V3r e V4r para o
diagnstco. Alm disso, como a massa miocrdica do VD menor e,
portanto, o consumo de oxignio do VD tambm, o supra de V3r e V4r
transitrio e raramente encontrado, mesmo nos casos de IAM de VD em
evoluo.
123
Sndromes isqumicas
Figura 25 - Eletrocardiograma com infarto agudo com supra de ST de parede anterior extensa
124
ABC do ECG
Figura 26 - Eletrocardiograma de infarto agudo do miocrdio de parede inferior em evoluo
125
Sndromes isqumicas
Notar a diminuio do supradesnvel de ST e aparecimento das ondas Q
patolgicas.
Figura 27 - Eletrocardiograma com rea inatva anterior
126
ABC do ECG
6. Insufcincia coronariana crnica
Os pacientes que possuem angina estvel so portadores de insufcincia
coronariana crnica. O ECG destes pacientes pode variar amplamente, po-
dendo ser: normal; ter EA (Extrassstoles Atriais) e/ou EV (Extrassstoles Ven-
triculares); BAVs (bloqueios atrioventriculares); bloqueios de ramo; alteraes
de repolarizao inespecfcas; infradesnveis de ST; ondas Q e at suprades-
nveis de ST. Sendo assim, os achados eletrocardiogrfcos nestes pacientes
so inespecfcos. Entretanto, um fato importante a ser considerado que a
ocorrncia de um ECG normal num paciente que j teve um infarto confgura
melhor prognstco quando comparado presena de quaisquer alteraes.
7. Diagnstcos diferenciais mais importantes
Os principais diagnstcos diferenciais de ECG que parecem trazer sinais
de sndrome coronria aguda ou crnica so:
Figura 28 - Eletrocardiograma de um paciente com pericardite
127
Sndromes isqumicas
Notar o supradesnivelamento difuso presente em pratcamente todas as
derivaes; notar tambm que este supradesnivelamento cncavo e
no convexo, como ocorre nos casos de sndrome coronariana; notar a
presena de um infradesnvel do PR.
Figura 29 - Eletrocardiograma de um paciente com repolarizao precoce
Notar que o supradesnivelamento do ST mais uma vez cncavo e no
convexo, como ocorre na sndrome coronariana; notar o ponto J bem
marcado; notar a presena de bradicardia caracterstca deste tpo de
paciente que, em geral, vagotnico.
Figura 30 - Eletrocardiograma de um paciente com pr-excitao ventricular pela presena de
via anmala
Notar que a presena da onda delta com intervalo PR curto simula nas
derivaes inferiores uma rea inatva.
128
1. Introduo
O termo arritmia cardaca refere-se a toda modifcao encontrada ao
eletrocardiograma que se relaciona :
- Frequncia cardaca;
- Regularidade dos batmentos;
- Morfologia dos complexos.
A partr dessa defnio possvel imaginar a quantdade de arritmias
cardacas existentes. No entanto, apesar da existncia de inmeros tpos de
arritmias cardacas, descreveremos as encontradas mais frequentemente
na prtca clnica. O mesmo ser feito em relao aos mecanismos eletrof-
siolgicos responsveis pelas arritmias cardacas; sero citados os mais im-
portantes e aqueles que auxiliam no entendimento da arritmia em questo.
Dessa forma, acreditamos tornar o aprendizado do captulo menos cansat-
vo e com maior fxao.
Do ponto de vista eletrofsiolgico, podemos entender as arritmias car-
dacas como problemas eltricos que favorecem o surgimento de curtos-
circuitos no corao. Esses curtos-circuitos podem ocorrer por 3 meca-
nismos bsicos, denominados:
- Alterao na formao do impulso eltrico;
- Alterao na conduo do impulso eltrico;
- Alterao de ambos, isto , na formao e na conduo do impulso el-
trico.
Indivduos portadores de arritmias cardacas podem t-las adquirido
aps doenas cardacas ou sistmicas, uso de medicaes lcitas ou ilcitas
e/ou terem nascido com uma alterao eltrica. Para melhor entendimento
da classifcao a seguir, importante defnirmos os termos supraventricu-
Arritmias cardacas
6
C
a
p
t
u
l
o
Nelson Samesima
129
Arritmias cardacas
lares e ventriculares. O primeiro refere-se a qualquer alterao localizada
nos trios e/ou no ndulo atrioventricular (AV). J o segundo, refere-se s
alteraes localizadas abaixo do ndulo AV, portanto, nos ventrculos (Fi-
gura 1).
Figura 1 - Estruturas cardacas que defnem as regies em supraventricular e ventricular
Assim, possvel classifcar as arritmias cardacas em grandes grupos,
que so:
- Arritmias supraventriculares;
- Arritmias ventriculares.
Ainda neste captulo sero abordadas mais 3 entdades que so:
- Extrassstoles;
- Pr-excitao ventricular;
- Bloqueios da conduo atrioventricular.
2. Arritmias supraventriculares
As arritmias supraventriculares podem ser divididas em 3 grandes gru-
pos:
- Arritmias de origem sinusal;
- Arritmias que envolvem os trios;
- Arritmias que envolvem o ndulo AV.
130
ABC do ECG
3. Arritmias de origem sinusal
Os 4 tpos de arritmia sinusal mais frequentemente encontrados so:
- Taquicardia sinusal;
- Bradicardia sinusal;
- Arritmia sinusal;
- Pausa sinusal.
4. Taquicardia sinusal
Arritmia bastante frequente, quase sempre secundria exacerbao
do tnus simptco, encontrada durante atvidade fsica, desidratao, dor,
hipxia, anemia aguda, febre, estados infecciosos, uso de medicaes sim-
patomimtcas, dentre outros (Figura 2).
Caracterstcas eletrocardiogrfcas:
- Ondas P positvas nas derivaes DI, DII e aVF;
- Frequncia cardaca 100bpm.
Figura 2 - Exemplos de taquicardia sinusal
131
Arritmias cardacas
Figura 2 - Exemplos de taquicardia sinusal
132
ABC do ECG
5. Bradicardia sinusal
Arritmia frequentemente encontrada em indivduos com intensa ati-
vidade fsica (atletas) e tambm em indivduos jovens. Quase sempre se-
cundria atividade do tnus parassimptico, porm tambm encon-
trada em pacientes que fazem uso de determinadas medicaes como
beta-bloqueadores, bloqueadores de clcio, digitlicos e antiarrtmicos
classe III (Figura 3).
- Frequncia cardaca <50bpm.
Figura 3 A - Exemplo de bradicardia sinusal
133
Arritmias cardacas
Figura 3 B - Exemplo de bradicardia sinusal
Figura 3 C - Exemplo de bradicardia sinusal
6. Arritmia sinusal
Assim como a bradicardia sinusal, a arritmia sinusal tambm encon-
trada em atletas e indivduos jovens, sendo decorrente do tnus parassim-
ptco. Acompanha o ciclo respiratrio (intervalo RR diminui na inspirao e
aumenta na expirao). considerada uma arritmia fsiolgica (Figura 4).
134
ABC do ECG
- Variao cclica dos intervalos RR;
- Ondas P iguais ou muito semelhantes em todos os batmentos;
- Intervalos PR iguais em todos os batmentos.
Figura 4 A - Exemplo de arritmia sinusal
135
Arritmias cardacas
Figura 4 B - Exemplo de arritmia sinusal
7. Pausa sinusal
Nessa situao, o ndulo sinusal deixa de gerar um estmulo, no sendo
observada, portanto, uma despolarizao atrial no momento esperado. A
pausa sinusal comumente encontrada em indivduos portadores da doen-
a do ndulo sinusal, entretanto tambm comum durante o sono (consi-
derada fsiolgica) (Figura 5).
- Ausncia de complexo P-QRS-T aps batmento sinusal prvio;
- Se houver escape, este sempre tardio, precedido ou no de onda P no
sinusal.
Figura 5 A - Exemplo de pausa sinusal
136
ABC do ECG
Figura 5 B - Exemplo de pausa sinusal
Aps uma pausa, dependendo do tempo de ocorrncia da prxima des-
polarizao do ndulo sinusal, podemos observar uma despolarizao origi-
nada de outra localidade como trios (direito baixo, regio lateral ou septal,
trio esquerdo alto ou baixo, lateral ou septal), ndulo AV e ventrculos.
Esse fenmeno denominado de batmento de escape (Figura 6).
- Fenmeno sempre tardio;
- Quando supraventricular, pode ou no ser precedido de onda P (atrial ou
nodal);
- Quando ventricular: ausncia de onda P, complexo QRS diferente do basal
e orientao da onda T oposta do ritmo de base.
137
Arritmias cardacas
Figura 6 - Exemplos de batmentos de escape
138
ABC do ECG
Figura 6 - Exemplos de batmentos de escape
8. Arritmias que envolvem os trios
Essas arritmias podem ocorrer no trio direito e/ou no trio esquerdo.
Em sua maioria, h cardiopata estrutural como miocardiopata dilatada, in-
farto do miocrdio, doena de Chagas, ps-operatrio de cirurgia cardaca
(recente ou tardio) etc. So tambm encontradas em indivduos portadores
de doena pulmonar crnica, distrbios hidroeletroltcos, em vigncia de
quadros infecciosos, naqueles com idade acima de 65 anos, uso de drogas
ilcitas e aps grande ingesto de bebidas alcolicas. Alguns casos ocorrem
em indivduos normais (menos frequente). Os tpos de arritmias que sero
abordados so:
- Ritmo ectpico atrial;
- Ritmo atrial mutvel;
- Fibrilao atrial;
- Fluter atrial;
- Taquicardia atrial;
- Taquicardia atrial multfocal.
9. Ritmo ectpico atrial
O ritmo ectpico atrial um ritmo diferente do ritmo sinusal, e tem ori-
gem em algum lugar do trio direito ou esquerdo. A frequncia atrial tende
a ser menor do que um ritmo sinusal, portanto, abaixo de 60bpm. obser-
vado em indivduos com doena do ndulo sinusal e tambm naqueles com
elevado tnus parassimptco (fsiolgico) (Figura 7).
- Ondas P precedendo todos os complexos QRS;
- Ondas P no positvas nas derivaes DI, DII e/ou aVF.
139
Arritmias cardacas
Figura 7 - Exemplos de ritmo ectpico atrial
140
ABC do ECG
Figura 7 - Exemplos de ritmo ectpico atrial
10. Ritmo atrial mutvel
O ritmo atrial mutvel caracterizado por ser um ritmo de suplncia,
isto , aparece em substtuio ao ritmo sinusal, quando o ndulo sinusal
no consegue assumir o ritmo cardaco. Caracteriza-se, portanto, por ser
um ritmo lento e gerado por 3 ou mais regies, tanto do trio direito
como do trio esquerdo. observado em indivduos com doena do ndulo
sinusal (Figura 8).
- Frequncia atrial menor do que 60bpm;
- Ondas P precedendo todos os complexos QRS;
- Ao menos 3 ondas P com morfologias diferentes;
- Trs intervalos PR diferentes.
141
Arritmias cardacas
Figura 8 - Exemplos de ritmo atrial mutvel
11. Fibrilao Atrial (FA)
Arritmia extremamente frequente, com alta prevalncia nos indivduos
mais idosos. Do ponto de vista eletrocardiogrfco, observa-se uma total de-
sorganizao eltrica localizada nos trios. Esse caos eltrico atrial faz com
que, mecanicamente, a contrao dos trios fque prejudicada. Tal desorga-
nizao eltrica torna os trios incapazes de gerarem ondas P semelhantes
e equidistantes ao eletrocardiograma. Como a frequncia atrial muito ele-
vada, apenas alguns estmulos atriais chegam aos ventrculos (Figura 9).
142
ABC do ECG
- Irregularidade do RR;
- Ausncia de ondas P;
- Presena de ondas F;
- Frequncia cardaca atrial entre 350 e 600bpm.
Figura 9 A - Exemplo de fbrilao atrial
143
Arritmias cardacas
Figura 9 B - Exemplo de fbrilao atrial
144
ABC do ECG
Figura 9 C - Exemplo de fbrilao atrial
145
Arritmias cardacas
Denomina-se FA com alta resposta ventricular quando se observa fre-
quncia cardaca maior ou igual a 100bpm. A FA pode ser observada em
indivduos com e sem cardiopata estrutural.
Figura 10 A - Exemplo de fbrilao atrial com alta resposta ventricular
146
ABC do ECG
Figura 10 B - Exemplo de fbrilao atrial com alta resposta ventricular
147
Arritmias cardacas
Figura 10 C - Exemplo de fbrilao atrial com alta resposta ventricular
148
ABC do ECG
12. Fluter atrial
Diferentemente da FA, h uma organizao eltrica atrial, o que permite
a visualizao clara, ao ECG, da despolarizao atrial. O futer atrial uma
arritmia que utliza estruturas localizadas no trio direito. Pode-se defni-
lo como macrorreentrada, pois o estmulo eltrico passa pelas seguintes
estruturas cardacas: Istmo Cavo Tricuspdeo (ICT), septo interatrial, teto do
trio direito, parede lateral do trio direito, retornando ao ICT (Figura 11).
Figura 11 - Estruturas anatmicas do trio direito envolvidas no futer atrial: istmo cavo tricus-
pdeo; septo interatrial; teto do AD; parede lateral do AD
O fato de o estmulo eltrico utlizar obrigatoriamente o ICT para que a
arritmia se sustente, faz que o futer atrial seja chamado de comum (Figura
12 A). Quando essa atvao eltrica se faz no sentdo descrito (ICT, septo inte-
ratrial, teto do AD, parede lateral do AD), denomina-se de futer atrial comum
ant-horrio. Quando a atvao eltrica ocorre no sentdo oposto, denomina-
se de futer atrial comum horrio ou reverso (Figura 12 B).
Figuras 12 A e B - A: futer atrial comum (rotao ant-horria) e B: futer atrial comum reverso
(rotao horria)
Na maioria das vezes essa arritmia apresenta caracterstca eletrocar-
diogrfca inconfundvel, pois em 90% dos casos a rotao ant-horria
(Figura 13). Nos outros 10%, no possvel fazer o diagnstco de certeza
de futer atrial comum horrio, porque algumas taquicardias atriais es-
querdas podem apresentar as mesmas caracterstcas eletrocardiogrfcas.
Alm desses 2 tpos de futer atrial (comum e comum reverso), h tambm
aqueles denominados de futer atrial incomum. Recebem essa denomina-
o devido ao fato da macrorreentrada no utlizar o istmo cavo tricspide.
Eletrocardiografcamente, tambm no possvel estabelecer esse diag-
nstco e, assim, ser apenas mencionado para fns didtcos.
149
Arritmias cardacas
- Ondas F, em DII, DIII e aVF, com morfologia de serra;
- Frequncia cardaca atrial ao redor de 300bpm;
- Frequncia cardaca ventricular ao redor de 150bpm.
Figura 13 - Exemplos de futer atrial
150
ABC do ECG
importante salientar que, como muitos pacientes esto em uso de
antarrtmicos, as frequncias cardacas clssicas do trio (300bpm) e do
ventrculo (150bpm), durante o futer atrial, podem variar para mais ou
para menos. Alm disso, a resposta ventricular pode ser tanto regular como
irregular (Figura 14).
Figura 14 - Exemplos de futer atrial com conduo atrioventricular regular e varivel
151
Arritmias cardacas
13. Taquicardia Atrial (TA)
A TA uma arritmia que pode ser encontrada tanto no trio direito
como no esquerdo. frequentemente observada em indivduos porta-
dores de cardiopatia estrutural ou com doena pulmonar, e tambm em
indivduos normais. Nessa arritmia, h uma organizao eltrica atrial,
portanto, na maioria das vezes possvel identificar claras ondas P ao
eletrocardiograma, precedendo os complexos QRS. A conduo atrio-
ventricular pode apresentar-se com relao de 1:1, e, nesse caso, com
intervalo RR regular. Isso significa que possvel identificar TA com uma
onda P para cada QRS (Figura 15). Nas situaes de conduo A-V di-
ferente de 1:1, o intervalo RR pode ser tanto regular (padro 2:1, 3:1)
como irregular (tipo Wenckebach progressivo aumento do intervalo PR
at o bloqueio da onda P) (Figura 16).
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ondas P no positivas nas derivaes DI, DII e/ou aVF;
- Frequncia cardaca atrial entre 100bpm e 250bpm;
- Ondas P iguais ou muito semelhantes em todos os batimentos;
- Intervalos PR iguais em todos os batimentos conduzidos;
- Quando o intervalo PR variar, tentar caracterizar o padro Wencke-
bach.
152
ABC do ECG
Figura 15 A - Exemplo de taquicardia atrial
153
Arritmias cardacas
Figura 15 B - Exemplo de taquicardia atrial
154
ABC do ECG
Figura 15 C - Exemplo de taquicardia atrial
155
Arritmias cardacas
Figura 15 D - Exemplo de taquicardia atrial
156
ABC do ECG
Figura 16 A - Exemplo de taquicardia atrial com conduo AV varivel
157
Arritmias cardacas
Figura 16 B - Exemplo de taquicardia atrial com conduo AV varivel
158
ABC do ECG
Figura 16 C - Exemplo de taquicardia atrial com conduo AV varivel
14. Taquicardia atrial multfocal
A TA multfocal uma arritmia frequentemente observada em indivduos
portadores de doena pulmonar exacerbada, muitas vezes com infeco asso-
ciada, quadros de hipxia e distrbios hidroeletroltcos e em intoxicao por
aminoflina. Ao contrrio da TA descrita anteriormente, nessa arritmia, os trios
159
Arritmias cardacas
esto desorganizados eletricamente (em menor grau do que uma FA). Assim, ape-
sar de serem identfcadas claras ondas P ao eletrocardiograma, precedendo os
complexos QRS, estas so morfologicamente diferentes entre si e com intervalos
PR tambm diferentes. A conduo A-V 1:1, na maioria das vezes (Figura 17).
- Ao menos 3 ondas P com morfologias diferentes;
- Trs intervalos PR diferentes;
- Conduo A-V 1:1;
- Frequncia cardaca atrial entre 160bpm e 250bpm.
Figura 17 - Exemplo de taquicardia atrial multfocal
160
ABC do ECG
15. Arritmias que envolvem o ndulo AV
Essas arritmias so amplamente conhecidas como taquicardia pa-
roxstica supraventricular (TPSV). Dependem do ndulo AV para a sus-
tentao da taquicardia. Ocorrem em indivduos com corao estrutu-
ralmente normal, muitas vezes jovens, e apresentam a caracterstica
clnica de incio e trmino sbitos. Do ponto de vista eletrofisiolgico,
as TPSVs tm como mecanismo a reentrada e podem ser divididas em 2
tipos, como os descritos a seguir. Eletrocardiograficamente apresentam
algumas semelhanas e podem at ser confundidas entre si, pois como
dito anteriormente, o ndulo AV parte integrante do circuito de ambas
(Figuras 18 A e B).
Figuras 18 A e B - Mecanismo eletrofsiolgico de reentrada responsvel pela TPSV. Em ambas
as situaes (A e B), o ndulo atrioventricular parte comum da reentrada
Caracterstcas eletrocardiogrfcas das TPSVs:
- Taquicardia regular;
- Complexo QRS estreito (na maioria das vezes);
- Ondas P retrgradas;
- Quando visveis, ondas P negatvas em DII, DIII e aVF.
161
Arritmias cardacas
Figura 19 A - Exemplo de taquicardia paroxstca supraventricular
162
ABC do ECG
Figura 19 B - Exemplo de taquicardia paroxstca supraventricular
163
Arritmias cardacas
Figura 19 C - Exemplo de taquicardia paroxstca supraventricular
164
ABC do ECG
Figura 19 D - Exemplo de taquicardia paroxstca supraventricular
165
Arritmias cardacas
Eletrofsiologicamente, as TPSVs podem ser divididas em:
- Taquicardia por reentrada nodal;
- Taquicardia por reentrada atrioventricular (via anmala).
Essa distno eletrocardiogrfca dos tpos de TPSV considerada um
requinte no diagnstco eletrocardiogrfco. Apesar de possvel, conside-
rada desnecessria, principalmente para os que no so cardiologistas ou
at aqueles cardiologistas que no so especialistas em arritmias. Para os
mais entusiasmados, descreveremos, a seguir, as caracterstcas individuais
das TPSVs. Muito importante lembrar que o diagnstco diferencial eletro-
cardiogrfco feito entre a TRN comum e a TAV ortodrmica. J no caso da
TRN incomum, o diagnstco diferencial ocorre com as taquicardias atriais,
e no da TAV antdrmica, a taquicardia ventricular monomrfca.
16. Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN)
A TRN ocorre na regio do ndulo AV. Os indivduos portadores de TRN
apresentam a chamada dupla via nodal. Alm da via rpida (presente em to-
dos), esses pacientes apresentam tambm uma via de conduo lenta. Du-
rante a taquicardia, quando a conduo do estmulo eltrico aos ventrculos
se faz atravs da via lenta e o retorno do estmulo aos trios feito atravs da
via rpida, denomina-se de TRN comum (90% dos casos) - Figura 20.
Figura 20 - Mecanismo da TRN comum - conduo antergrada (para os ventrculos, seta ver-
melha) pela via lenta e conduo retrgrada (para os trios, seta azul) pela via rpida
Quando a atvao eltrica ocorre no sentdo oposto, isto , a atvao
ventricular se faz por meio da via rpida e a atrial pela via lenta, denomi-
166
ABC do ECG
na-se de TRN incomum (10% dos casos) - Figura 21. Muitas vezes o com-
plexo QRS estreito, mas no rara sua apresentao com QRS alargado
(0,12s).
Figura 21 - Mecanismo da TRN incomum - conduo antergrada (para os ventrculos, seta
azul) pela via rpida e conduo retrgrada (para os trios, seta vermelha) pela via lenta
Caracterstcas eletrocardiogrfcas da TRN comum:
- Complexo QRS estreito;
- Ondas P retrgradas com intervalo RP curto (80ms);
- Quando visveis, ondas P negatvas em DII, DIII e aVF;
- Ondas P podem mimetzar em DII, DIII e aVF, pseudo;
- Onda S ou pseudo onda Q;
- Ondas P podem mimetzar em V1 pseudo onda R.
167
Arritmias cardacas
Figura 22 A - Exemplo de taquicardia por reentrada nodal comum
168
ABC do ECG
Figura 22 B - Exemplo de taquicardia por reentrada nodal comum
Caracterstcas eletrocardiogrfcas da TRN incomum:
- Ondas P retrgradas com intervalo RP longo;
- Ondas P negatvas em DII, DIII e aVF.
169
Arritmias cardacas
Figura 23 - Exemplo de taquicardia por reentrada nodal incomum
170
ABC do ECG
17. Taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV)
Da mesma maneira que a TRN, a TRAV tambm utliza o ndulo AV para
se sustentar. A diferena que, alm deste, necessria a presena de uma
via anmala para completar a reentrada. Durante a taquicardia, quando a
conduo do estmulo eltrico aos ventrculos se faz por intermdio do n-
dulo AV e o retorno do estmulo aos trios feito por meio da via anmala,
denomina-se de TAV ortodrmica (90% dos casos) Figura 24.
Figura 24 - Mecanismo da TRAV ortodrmica - conduo antergrada (para os ventrculos,
seta azul) pelo ndulo atrioventricular e conduo retrgrada (para os trios, seta vermelha)
pela via anmala
Quando a atvao eltrica ocorre no sentdo oposto, ou seja, a atvao
ventricular se faz atravs da via anmala e a atrial pelo ndulo AV, denomi-
na-se de TAV antdrmica (10% dos casos) - Figura 25. Na primeira, muitas
vezes o complexo QRS estreito (Figura 26), mas no rara sua apresenta-
o com QRS alargado (0,12s). J na segunda, o complexo QRS sempre
alargado (Figura 27).
Figura 25 - Mecanismo da TRAV antdrmica - conduo antergrada (para os ventrculos,
seta vermelha) pela via anmala e conduo retrgrada (para os trios, seta azul) pelo ndulo
atrioventricular
171
Arritmias cardacas
Caracterstcas eletrocardiogrfcas da TAV ortodrmica:
- Ondas P retrgradas com intervalo RP curto (>80ms);
- Ondas P negatvas em DII, DIII e aVF;
- Ondas P podem mimetzar infradesnivelamento do ST.
Figura 26 A - Exemplo de taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrmica
172
ABC do ECG
Figura 26 B - Exemplo de taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrmica
173
Arritmias cardacas
Caracterstcas eletrocardiogrfcas da TAV antdrmica:
- Complexo QRS alargado (evidncia de pr-excitao ventricular);
- Ondas P retrgradas;
- Quando visveis, ondas P negatvas em DII, DIII e aVF.
Figura 27 - Exemplo de taquicardia por reentrada atrioventricular antdrmica
18. Arritmias ventriculares
Esse grupo de arritmias pode ter sua origem tanto no ventrculo direito
como no ventrculo esquerdo. Na grande maioria das vezes, as arritmias
ventriculares geram complexos QRS alargados (0,12s), frequentemen-
te ocorrem em indivduos com cardiopata e podem causar instabilidade
hemodinmica. Assim, o correto diagnstco eletrocardiogrfco torna-se
extremamente importante, pois este ter uma implicao direta no trata-
mento do paciente. Para diminuirmos a possibilidade de erro diagnstco
174
ABC do ECG
(e principalmente teraputco), admitremos que complexos QRS alargados
tm sempre origem ventricular, apesar de sabermos que arritmias supra-
ventriculares tambm podem se apresentar com essa caracterstca. Atu-
almente, existem algoritmos disponveis capazes de fazer a diferenciao
eletrocardiogrfca entre uma taquicardia supraventricular com complexo
QRS alargado de uma taquicardia ventricular monomrfca.
No entanto, essa mais uma diferenciao desnecessria para a gran-
de maioria dos profssionais. Nesse caso, em especial, a concluso errnea
de uma taquicardia supraventricular com complexo QRS alargado, ao invs
de uma TV monomrfca, pode ter implicaes graves na evoluo clni-
ca do paciente, podendo culminar com o bito do mesmo. Assim, aqueles
profssionais com pouca experincia em arritmias, sempre devem admitr
que toda taquicardia com complexo QRS alargado ventricular, para fns
teraputcos. Podemos, sim, fazer a discusso eletrocardiogrfca posterior-
mente, com especialistas em arritmias, com fnalidade didtca.
As arritmias ventriculares mais comuns a serem abordadas so:
- Taquicardia ventricular monomrfca;
- Fluter ventricular;
- Taquicardia ventricular polimrfca;
- Fibrilao ventricular.
Importante salientar que, entre elas, o diagnstco diferencial deve ser
feito entre as 2 primeiras e as 2 ltmas, uma vez que impossvel confundir
eletrocardiografcamente uma TV monomrfca (ou futer ventricular) com
uma TV polimrfca (ou fbrilao ventricular).
19. Taquicardia ventricular monomrfca
Sempre que se falar de taquicardia ventricular monomrfca, deve-se pen-
sar em cicatriz ventricular, isto , presena de regies de clulas viveis entre-
meadas por tecido cicatricial nos ventrculos. Este o substrato das arritmias
ventriculares monomrfcas, na maioria dos casos. No importa a causa da
cicatriz (doena de Chagas, infarto do miocrdio, doena valvular, displasia
do ventrculo direito e outras causas de miocardiopata dilatada), mas sim
sua presena. A denominao monomrfca se d devido aos complexos QRS
serem iguais ou muito semelhantes numa mesma derivao (Figura 28).
- Complexo QRS alargado (0,12s);
- Dissociao AV (s vezes);
- Frequncia ventricular <220bpm.
175
Arritmias cardacas
Figura 28 A - Exemplo de taquicardia ventricular monomrfca
176
ABC do ECG
Figura 28 B - Exemplo de taquicardia ventricular monomrfca
177
Arritmias cardacas
Figura 28 C - Exemplo de taquicardia ventricular monomrfca
178
ABC do ECG
Figura 28 D - Exemplo de taquicardia ventricular monomrfca
179
Arritmias cardacas
Figura 28 E - Exemplo de taquicardia ventricular monomrfca
180
ABC do ECG
20. Fluter ventricular
O futer ventricular um estado pr-fbrilatrio, isto , precede uma f-
brilao ventricular e considerado uma parada cardaca. Eletrocardiograf-
camente, entretanto, o futer ventricular muito semelhante taquicardia
ventricular monomrfca, pois, os complexos QRS, alm de alargados, tam-
bm so iguais ou muito semelhantes numa mesma derivao (Figura 29).
- Frequncia ventricular >220bpm.
Figura 29 A - Exemplo de futer ventricular
181
Arritmias cardacas
Figura 29 B - Exemplo de futer ventricular
182
ABC do ECG
Figura 29 C - Exemplo de futer ventricular
183
Arritmias cardacas
21. Taquicardia ventricular polimrfca
A TV polimrfca recebe este nome porque, ao contrrio da TV mono-
mrfca, os complexos QRS so muito diferentes numa mesma derivao.
Clinicamente, a TV polimrfca pode apresentar-se estvel ou instvel he-
modinamicamente. considerada um quadro grave, pelo alto risco de mor-
te sbita.
Principais causas de TV polimrfca:
- Sndrome do QT longo:
Congnita;
Adquirida.
- Sndrome do QT curto;
- Sndrome de Brugada.
Quando a TV polimrfca decorrente do aumento do intervalo QT,
tambm conhecida como torsades de pointes. Este aumento do QT pode
ser congnito ou adquirido (Figura 30).
- Taquicardia irregular;
- Modifcao cclica da amplitude do complexo QRS (ondas com padro
sinusoidal).
184
ABC do ECG
Figura 30 A - Exemplo de taquicardia ventricular polimrfca
185
Arritmias cardacas
Figura 30 B - Exemplo de taquicardia ventricular polimrfca
186
ABC do ECG
Figura 30 C - Exemplo de taquicardia ventricular polimrfca
187
Arritmias cardacas
Figura 30 D - Exemplo de taquicardia ventricular polimrfca
188
ABC do ECG
Figura 30 E - Exemplo de taquicardia ventricular polimrfca
189
Arritmias cardacas
Figura 30 F - Exemplo de taquicardia ventricular polimrfca
190
ABC do ECG
Figura 30 G - Exemplo de taquicardia ventricular polimrfca
22. Fibrilao Ventricular (FV)
A fbrilao ventricular considerada uma parada cardaca. Da mesma
forma que h um caos eltrico atrial durante uma fbrilao atrial, verif-
ca-se o mesmo caos eltrico na FV, entretanto nos ventrculos. Portanto,
a FV pode ser semelhante taquicardia ventricular polimrfca, pois os
191
Arritmias cardacas
complexos QRS so tambm alargados e irregulares. Clinicamente, a FV
sempre causa instabilidade hemodinmica e o nico modo de reverso do
quadro arrtmico por meio da desfbrilao eltrica (Figura 31).
- Taquicardia irregular;
- Diferentes morfologias dos complexos QRS a cada batmento.

Figura 31 A - Exemplo de fbrilao ventricular
192
ABC do ECG
Figura 31 B - Exemplo de fbrilao ventricular
193
Arritmias cardacas
Figura 31 C - Exemplo de fbrilao ventricular
194
ABC do ECG
Figura 31 D - Exemplo de fbrilao ventricular
195
Arritmias cardacas
23. Extrassstoles
Por defnio, uma extrassstole se caracteriza por ser um batmento
antecipado, ou seja, um batmento que ocorre temporalmente antes do
esperado. As extrassstoles podem ser classifcadas de vrias maneiras, em
que se considera a origem, a forma de apresentao, a morfologia, a com-
plexidade e a densidade. Essas caracterstcas podem ser combinadas entre
si e esto descritas a seguir.
Classifcao das extrassstoles
a) Origem
- Supraventricular;
- Ventricular.
b) Apresentao
- Isolada;
- Pareada;
- Salva ou triplet;
- Bigeminismo;
- Trigeminismo;
- Quadrigeminismo;
- Interpolada;
- Bloqueada.
c) Morfologia
- Monomrfca;
- Polimrfca.
d) Complexidade
- Simples;
- Complexa.
Repettvas:
* Pareada;
* Salva ou triplet;
* TVNS;
Polimrfcas.
e) Densidade
- Rara;
- Frequente.
196
ABC do ECG
24. Classifcao: origem
a) Extrassstole supraventricular
Como mencionado anteriormente, qualquer fenmeno eltrico que tenha
incio e/ou se sustente nos trios e/ou no ndulo atrioventricular, defnido
como supraventricular. Dessa maneira, observamos, quase sempre, uma onda
P precedendo esse batmento antecipado. Com o mesmo raciocnio, pelo fato
do estmulo eltrico da extrassstole supraventricular tambm percorrer o n-
dulo AV, o sistema His-Purkinje e os ramos direito e esquerdo, a morfologia do
complexo QRS da extrassstole tende a ser muito semelhante ao do QRS de base.
Finalmente, como a despolarizao ventricular apresenta o mesmo sentdo do
ritmo de base, isto tambm ocorre com a repolarizao ventricular. Isso signifca
que a orientao da onda T de uma extrassstole supraventricular a mesma do
ritmo de base. Importante lembrar que as extrassstoles juncionais (originadas no
ndulo atrioventricular) so consideradas de origem supraventricular e podem
no apresentar ondas P precedendo o batmento antecipado, ou at mesmo evi-
denciar a onda P logo aps o complexo QRS precoce (Figura 32).
- Batmento antecipado;
- Presena de onda P (na maioria das vezes);
- Complexo QRS com morfologia semelhante ao QRS de base (na maioria
das vezes);
- Onda T com a mesma orientao da onda T de base.
Figura 32 - Exemplos de extrassstole supraventricular
b) Extrassstole ventricular
Ao contrrio das supracitadas, precedendo o batmento extrassistlico ventri-
cular, no identfcamos a presena de onda P, o complexo QRS tende a ser diferen-
te do ritmo de base, bem como a orientao da onda T que oposta (Figura 33).
197
Arritmias cardacas
- Batmento antecipado;
- Ausncia de onda P;
- Complexo QRS com morfologia diferente ao QRS de base;
- Onda T com orientao oposta da onda T de base.
Figura 33 - Exemplos de extrassstole ventricular
25. Classifcao: apresentao
Essa classifcao se refere relao entre as extrassstoles e os bat-
mentos normais. Assim, temos as seguintes possibilidades:
a) Isolada
Apenas uma extrassstole evidenciada no traado (Figura 34).
Figura 34 - Exemplos de extrassstole isolada supraventricular e ventricular
b) Pareada
Duas extrassstoles seguidas (Figura 35).
198
ABC do ECG
Figura 35 - Exemplos de extrassstole pareada supraventricular e ventricular
c) Salva ou triplet
Trs extrassstoles seguidas (Figura 36).
199
Arritmias cardacas
Figura 36 - Exemplo de extrassstole em salva ou triplet ventricular
d) Bigeminismo
Uma extrassstole que se alterna com um batmento normal (Figura 37).
Figura 37 - Exemplos de extrassstole ventricular - bigeminismo
e) Trigeminismo
Uma extrassstole que aparece a cada par de batimentos normais
(Figura 38).
Figura 38 - Exemplos de extrassstole supraventricular e ventricular - trigeminismo
200
ABC do ECG
f) Quadrigeminismo
Uma extrassstole que aparece a cada 3 batmentos normais (Figura 39).
Figura 39 - Exemplos de extrassstole supraventricular e ventricular - quadrigeminismo
g) Interpolada
Uma extrassstole que surge entre 2 batmentos normais, sem modifcar
o intervalo RR normal (Figura 40).
Figura 40 - Exemplos de extrassstole ventricular interpolada
h) Bloqueada
Uma extrassstole supraventricular que bloqueada no ndulo atrio-
ventricular (Figura 41).
Figura 41 A - Exemplo de extrassstole supraventricular ventricular bloqueada
201
Arritmias cardacas
Figura 41 B - Exemplo de extrassstole supraventricular ventricular bloqueada
26. Classifcao: morfologia
Essa classifcao se refere semelhana morfolgica entre os batmen-
tos extrassistlicos numa mesma derivao. Habitualmente, essa classif-
cao aplicada s extrassstoles ventriculares. Assim, temos as seguintes
possibilidades:
a) Monomrfca
Complexos iguais ou morfologicamente muito semelhantes entre si,
numa mesma derivao (Figura 42).
Figura 42 - Exemplos de extrassstole ventricular monomrfca
b) Polimrfca
Complexos diferentes entre si, numa mesma derivao (Figura 43).
202
ABC do ECG
Figura 43 - Exemplos de extrassstole ventricular polimrfca
27. Classifcao: complexidade
Refere-se ocorrncia de extrassstoles capazes de defagrar arritmias
ventriculares mais graves (taquicardia ventricular, fbrilao ventricular) e
203
Arritmias cardacas
so defnidas pela forma de apresentao (descritas anteriormente). Assim,
temos as seguintes possibilidades:
a) Simples
Isoladas, bigeminismo, trigeminismo, quadrigeminismo, interpolada.
b) Complexas
Polimrfcas, pareadas, em salva, TVNS. Essa ltma defnida como a
presena sequencial de 6 ou mais batmentos de origem ventricular. Alguns
autores consideram o diagnstco de TVNS a partr de 4 batmentos ventri-
culares consecutvos (Figura 44).
Figura 44 - Exemplos de taquicardia ventricular no sustentada
204
ABC do ECG
Figura 44 - Exemplos de taquicardia ventricular no sustentada
28. Classifcao: densidade
Refere-se quantdade de extrassstoles encontradas no Holter de 24
horas. Como na classifcao por complexidade, a classifcao por densi-
dade mostra aqueles indivduos que apresentam maior probabilidade de
evoluir com arritmias ventriculares mais graves (taquicardia ventricular, f-
brilao ventricular). A literatura bem clara ao mostrar que extrassstoles
frequentes esto relacionadas maior mortalidade, quando comparadas
s raras.
a) Rara
Menor do que 10 extrassstoles por hora, em 24 horas.
b) Frequente
Maior do que 30 extrassstoles por hora.
29. Pr-excitao ventricular
Em indivduos normais, a nica conexo eltrica existente entre os
trios e os ventrculos se faz por meio do ndulo atrioventricular. Entretan-
to, alguns indivduos nascem com uma conexo muscular atrioventricular
denominada de feixe de Kent (0,1 a 0,3%), que pode estar localizada em
qualquer regio dos anis tricspide e/ou mitral (Figura 45).
205
Arritmias cardacas
Figura 45 - Localizao da via anmala (ver discusso no texto); AD: trio direito; AE: trio
esquerdo; VD: ventrculo direito; VE: ventrculo esquerdo
Diferentemente do ndulo AV, o feixe de Kent no possui a proprie-
dade decremental, da mesma maneira que o estmulo eltrico que ali
chega, rapidamente atinge o ventrculo. Dependendo da localizao do
feixe anmalo, isto , direita (no anel tricspide) ou esquerda (no
anel mitral), mais anterior ou mais posterior, mais lateral ou mais septal,
o aspecto eletrocardiogrfico pode ser diferente. Independentemente
da localizao do feixe anmalo, 2 achados eletrocardiogrficos so
marcantes (Figura 44).
- Intervalo PR curto (<0,12s);
- Presena de onda delta.
206
ABC do ECG
Figura 46 A - Exemplo de pr-excitao ventricular
207
Arritmias cardacas
Figura 46 B - Exemplo de pr-excitao ventricular
208
ABC do ECG
Figura 46 C - Exemplo de pr-excitao ventricular
209
Arritmias cardacas
Figura 46 D - Exemplo de pr-excitao ventricular
210
ABC do ECG
Figura 46 E - Exemplo de pr-excitao ventricular
211
Arritmias cardacas
A existncia desse feixe anmalo pode propiciar uma arritmia, pelo
mecanismo de reentrada, que utiliza tanto o ndulo AV como o feixe
anmalo para sua sustentao. Essa arritmia, j descrita anteriormen-
te, faz parte das chamadas taquicardias paroxsticas supraventricu-
lares. Quando o circuito utiliza uma via anmala chamado de ta-
quicardia por reentrada atrioventricular (TRAV). Em 90% das TRAVs, a
ativao antergrada (ou ventricular) ocorre atravs do ndulo AV e a
ativao retrgrada (ou atrial) ocorre atravs do feixe anmalo. Nesse
caso, a TRAV chamada de ortodrmica (Figura 47A). Nos outros 10%,
em que a ativao ocorre no sentido oposto (antergrada pelo feixe
anmalo e retrgrada pelo ndulo AV), a TRAV definida como anti-
drmica (Figura 47B).
Figuras 47 A e B - A: mecanismo da TRAV ortodrmica - conduo antergrada (para os ventr-
culos, seta azul) pelo ndulo atrioventricular e conduo retrgrada (para os trios, seta ver-
melha) pela via anmala. B: mecanismo da TRAV antdrmica - conduo antergrada (para os
ventrculos, seta vermelha) pela via anmala e conduo retrgrada (para os trios, seta azul)
pelo ndulo atrioventricular
Alm da propenso de uma arritmia por reentrada, aproximadamente
30 a 50% dos indivduos portadores de uma pr-excitao ventricular po-
dem apresentar uma fbrilao ou futer atrial (Figura 48).
212
ABC do ECG
Figura 48 - Exemplo de fbrilao atrial com pr-excitao ventricular. (A) Ritmo sinusal com pr-
excitao ventricular; (B) TAV ortodrmica; (C) Fibrilao atrial com pr-excitao ventricular
213
Arritmias cardacas
- Intervalo RR irregular;
- Complexo QRS alargado (>0,12s);
- Presena de onda delta.
Nessa situao, esses indivduos possuem um risco de desenvolver ele-
vada frequncia ventricular (acima de 280bpm) e at mesmo morte sbita
(0,2%) por degenerao do ritmo em fbrilao ventricular (Figura 49).
Figura 49 - Exemplo de fbrilao atrial com pr-excitao ventricular e degenerao para f-
brilao ventricular
Essa resposta ventricular ter uma relao inversa ao perodo refra-
trio da via anmala, pois quanto menor for esse perodo refratrio,
mais elevada ser a frequncia cardaca. Vias anmalas com perodo re-
fratrio abaixo de 250 milissegundos so consideradas de alto risco de
morte sbita.
30. Bloqueios da conduo atrioventricular
Ao estudarmos os bloqueios atrioventriculares (BAV), devemos relem-
brar da propriedade decremental do ndulo atrioventricular, considera-
da como caracterstca eletrofsiolgica normal. A conduo decremental
a propriedade do ndulo AV em reduzir a velocidade de conduo do
estmulo eltrico nessa regio, e pode ser avaliada atravs do intervalo
PR. Este intervalo considerado normal quando se encontra entre 0,12
e 0,20s. Assim, intervalos PR com valores iguais ou maiores que 0,20s
caracterizam, do ponto de vista eletrocardiogrfco, os bloqueios atrio-
ventriculares. Do ponto de vista anatmico, os bloqueios AV podem estar
localizados (Figura 50).
- Ndulo AV - bloqueio nodal;
- Sistema His-Purkinje - bloqueio intra-His;
- Abaixo do sistema His-Purkinje - bloqueio infra-His.
214
ABC do ECG
Figura 50 - Localizao anatmica dos bloqueios atrioventriculares
De uma forma geral, os bloqueios nodais apresentam-se com complexo
QRS estreito (<0,12s) e possuem bom prognstco, ao contrrio dos blo-
queios intra e infra-His que mais frequentemente cursam com complexos
QRS alargados e pior evoluo. Dessa maneira, os bloqueios atrioventricu-
lares so situaes caracterizadas por uma difculdade parcial ou total de
conduo do estmulo eltrico entre os trios e os ventrculos, e podem ser
classifcados em:
Classifcao eletrocardiogrfca:
a) BAV 1 grau.
b) BAV 2 grau.
- b1. BAV 2 grau - Mobitz I;
- b2. BAV 2 grau - Mobitz II;
- b3. BAV 2 grau - 2:1;
- b4. BAV 2 grau - avanado.
c) BAV 3 grau.
31. Bloqueio AV do 1 grau
O BAV de 1 grau caracteriza-se pela difculdade constante dos impulsos
atriais chegarem aos ventrculos, e a localizao anatmica mais comum a no-
dal (Figura 51).
- Intervalo PR prolongado (0,20s);
- Intervalo PR constante.
215
Arritmias cardacas
Figura 51 A - Exemplo de bloqueio atrioventricular de 1 grau
216
ABC do ECG
Figura 51 B - Exemplo de bloqueio atrioventricular de 1 grau
217
Arritmias cardacas
Figura 51 C - Exemplo de bloqueio atrioventricular de 1 grau
218
ABC do ECG
Neste bloqueio, observa-se maior dificuldade na transmisso do im-
pulso eltrico aos ventrculos, ocasionando algumas ondas P no condu-
zidas. So descritas 4 variedades:
- BAV do 2 grau Mobitz I: tambm conhecido como fenmeno de
Wenckebach ou tipo I, a que possui localizao anatmica mais co-
mum a nodal. Caracteriza-se por um gradual aumento na dificul-
dade de conduo do estmulo eltrico entre os trios e os ventr-
culos (Figura 52).
- Progressivo aumento do intervalo PR;
- At o surgimento de uma onda P bloqueada.
Figura 52 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 2 grau Mobitz I
219
Arritmias cardacas
H progressiva reduo do intervalo RR at que ocorra a interrupo da
conduo aos ventrculos.
- BAV do 2 grau Mobitz II: tambm conhecido como tpo II, possui lo-
calizao anatmica mais comum a intra ou infra-His. Caracteriza-se
por uma sbita difculdade de conduo do estmulo eltrico entre os
trios e os ventrculos (Figura 53).
- Ondas P, QRS e T com intervalos normais;
- Sbito bloqueio de uma onda P.
Figura 53 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 2 grau Mobitz II
- BAV do 2 grau 2:1: esse bloqueio AV caracteriza-se por uma condu-
o intermitente do estmulo eltrico entre os trios e os ventrculos.
A localizao anatmica mais frequentemente encontrada intra ou
infra-His (Figura 54).
220
ABC do ECG
- Ondas P conduzidas com intervalos normais;
- Alternadas com ondas P bloqueadas.
Figura 54 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 2 grau 2:1
221
Arritmias cardacas
- BAV do 2 grau avanado: tambm conhecido como bloqueio de alto
grau, e a localizao anatmica mais frequentemente encontrada in-
tra ou infra-His. Importante ressaltar que os impulsos atriais conduzi-
dos aos ventrculos apresentam intervalo PR fxo (Figura 55).
- Presena de 3 ou mais ondas P bloqueadas para cada complexo QRS.
Figura 55 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 2 grau avanado
222
ABC do ECG
Tambm conhecido como BAV total, a que tem localizao anatmica mais
frequentemente encontrada a intra ou infra-His. Caracteriza-se pela ausncia
de conduo do estmulo eltrico entre trio e ventrculo (Figura 56).
- Dissociao atrioventricular;
- Frequncia cardaca atrial > frequncia cardaca ventricular.
Figura 56 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 3 grau
223
Arritmias cardacas
O bloqueio AV de 3 grau associado ao ritmo de fbrilao atrial a ni-
ca situao na qual evidenciamos um acoplamento RR regular, isto , a FA
apresenta-se com complexos QRS regulares entre si (Figura 57).
- Presena de ondas F;
- Frequncia cardaca atrial entre 350 e 600bpm;
- Complexos QRS regulares.
Figura 57 A - Exemplo de fbrilao atrial com bloqueio atrioventricular total
224
ABC do ECG
Figura 57 B - Exemplo de fbrilao atrial com bloqueio atrioventricular total
225
Arritmias cardacas
34. Resumo
Ao utlizar os conceitos das arritmias supraventriculares e ventriculares
at ento descritos, possvel identfc-las por meio dos algoritmos suge-
ridos posteriormente, minimizando, assim, o erro no diagnstco eletrocar-
diogrfco.
As arritmias supraventriculares e ventriculares podem ser separadas,
didatcamente, considerando 3 caracterstcas eletrocardiogrfcas observa-
das na derivao DII ou V1:
- Frequncia cardaca ventricular:
Maior ou igual a 100bpm;
Menor do que 100bpm.
- Durao do complexo QRS:
Estreito (<0,12s);
Alargado (0,12s).
- Intervalo RR:
Regular;
Irregular.
Dentre as arritmias com FC 100bpm, temos:
a) Complexo QRS estreito/intervalo RR regular:
- Taquicardia sinusal;
- Fluter atrial;
- Taquicardia paroxstca supraventricular.
b) Complexo QRS estreito/intervalo RR irregular:
- Taquicardia atrial multfocal;
- Fluter atrial;
- Fibrilao atrial.
c) Complexo QRS largo/intervalo RR regular:
- Taquicardia ventricular monomrfca;
- Fluter ventricular.
d) Complexo QRS largo/intervalo RR irregular:
- Taquicardia ventricular polimrfca;
- Fibrilao ventricular;
- Fibrilao atrial;
- Fluter atrial;
- Taquicardia atrial.
226
ABC do ECG
Dentre as arritmias com FC <100bpm, temos:
a) Complexo QRS estreito ou largo/intervalo RR regular:
- Bradicardia sinusal;
- Ritmo ectpico atrial;
- Fluter atrial;
- Bloqueio AV 1 grau;
- Bloqueio AV 2 grau 2:1;
- Bloqueio AV 3 grau;
- Pr-excitao ventricular.
b) Complexo QRS estreito ou largo/intervalo RR irregular:
- Arritmia sinusal;
- Pausa sinusal;
- Ritmo atrial mutvel;
- Taquicardia atrial multfocal;
- Fluter atrial;
- Fibrilao atrial;
- Bloqueio AV 2 grau Mobitz I;
- Bloqueio AV 2 grau Mobitz II;
- Bloqueio AV 2 grau avanado;
- Extrassstole supraventricular;
- Extrassstole ventricular.
227
Casos Clnicos
Caso 1
J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino.
228
ABC do ECG
Identfcao:
- J.A.N., de 23 anos, masculino;
- Assintomtco;
- Realizou ECG para exame mdico admissional.
O ECG mostrou:
- Ritmo sinusal;
- FC = 70bpm;
- Conduo atrioventricular e interventricular normais;
- Eixo do complexo QRS indeterminado (presena de onda S em D1, D2, D3
e AVF).
O vetorcardiograma (VCG) apresentou:
- Atraso fnal de conduo com orientaes superior, direita e posterior.
Discusso:
O achado de atraso fnal de conduo em indivduos normais explicado
da seguinte forma:
- Variao da distribuio do ramo direito;
- Pobreza de fbras de Purkinje na rea de distribuio do ramo direito;
- Existncia de maior massa muscular para ser atvada, levando a um au-
mento do tempo de despolarizao dessa rea.
Concluso:
- Atraso fnal de conduo;
- Dentro dos limites da normalidade.
Caso 1
229
Casos Clnicos
Caso 2
L.T.S., de 22 anos, do sexo masculino.
230
ABC do ECG
Identfcao:
- L.T.S., de 22 anos, masculino.
O ECG mostrou:
- Onda P negatva em DI;
- Onda P positva em D2, D3 e aVF;
- QRS negatvo em D1 e aVL;
- QRS positvo em V5 e V6.
Discusso:
- A onda P negatva em DI nos faz pensar em 3 possibilidades:
1: dextrocardia;
2: troca de eletrodos ou
3: ritmo ectpico atrial.
- Neste caso, dextrocardia est afastada, porque o plano horizontal se en-
contra normal;
- No ritmo ectpico atrial, o QRS normal nos 2 planos.
Concluso:
- Troca de cabos.
Caso 2
231
Casos Clnicos
Caso 3
M.S., de 4 anos, do sexo feminino.
232
ABC do ECG
Identfcao:
- M.S., de 4 anos, do sexo feminino.
3 a 5 anos Valores 3 a 5 anos Valores
FC (bat/min) 73 137 61 R V1 (mV) 0,10 1,80 0,45
QRS 6 104 33 R V6 (mV) 0,80 2,50 1,1
PR DII (mseg) 0,08 0,16 0,14 S V1 (mV) 0,20 2,20 0,3
QRS V5
(mseg)
0,03 0,07 0,06 S V6 (mV) 0,00 0,60 0,2
P DII (mV) 0,03 0,25 0,05 T V1 (mV) -0,60 0,00 -0,35
QavF (mV) 0,00 0,29 0 T V6 (mV) 0,15 0,70 0,45
QV1 (mV) 0,00 0,00 0 R/S V1 0,03 2,70 1,5
Q V6 (mV) 0,01 0,33 0,05 R/S V6 0,60 30,00 5,5
Aspectos do ECG:
- Bradiarritmia sinusal;
- Ondas R amplas em V1;
- Ondas T negatvas em V1 e V2 e
- Plus minus em V3.
Concluso:
- ECG normal.
Caso 3
233
Casos Clnicos
Caso 4
E.T.N., de 18 anos, do sexo masculino.
234
ABC do ECG
Dados clnicos:
- E.T.N., de 18 anos, do sexo masculino;
- O paciente, assintomtco, realizou exames de rotna;
Eco:
* Septo aumentado hipocintco;
* Ventrculo esquerdo com diminuio da via de sada;
* Desempenho ventricular normal;
* Movimento anterior sistlico da vlvula mitral compatvel com a hiper-
trofa septal obstrutva de pequena repercusso.
Cine:
* Ventrculo esquerdo hipertrfco de boa contratlidade;
* Valva mitral com funo normal hipertrofa de ventrculos esquerdo e
direito e do septo interventricular.
Aspectos do ECG e do VCG:
- ECG: R amplo DI, D2, D3, aVF, V3-V6. S amplo em VI e V2. Q em D2,D3 e aVF;
- VCG: ala de QRS no PH com rotao ant-horria, orientada para frente e
esquerda;
- Observar a grande voltagem das alas de QRS tanto PH como no PF.
Discusso:
- A cardiomiopata hipertrfca (CMH) se caracteriza por uma rigidez anor-
mal do ventrculo esquerdo durante a distoIe, resultando em defciente
enchimento ventricular e procedente aumento da presso diastlica fnal
do ventrculo esquerdo. Em consequncia do aumento das presses atrial
esquerda, venosa pulmonar e capilar pulmonar, desencadeia dispneia, dor
precordial e, s vezes, sncope;
- O comprometmento do ventrculo esquerdo pode ser simtrico (concntri-
co) ou assimtrico (apical septal, anteromedial, lateral e posterior), do ponto
de vista hemodinmico. Podem ser subdivididas em obstrutvas e no obs-
trutvas. Se houver gradiente sistlico de presso ventricular entre o corpo e
a via de sada do ventrculo esquerdo, forma septal assimtrica (pode estar
latente em repouso e se manifestar com o uso de drogas);
- O ECG pode ser normal em 1/4 dos pacientes. Os achados eletrocardiogr-
fcos mais comuns so: evidncias de sobrecarga ventricular esquerda, com
QRS de grandes amplitudes nas derivaes precordiais intermedirias. On-
das T gigantes negatvas so comuns em CMH apical, descritas pelos japo-
neses. Ondas Q grandes nas derivaes inferiores (D2, D3, aVF) e/ou laterais
(V4-V6), desvio do eixo para esquerda, PR curto e arritmias ventriculares,
como taquicardia ventricular, so achados comuns.
Concluso:
- Hipertrofa miocrdica.
Caso 4
235
Casos Clnicos
Caso 5
T.S.A., de de 66 anos, do sexo feminino, com HAS, DM, ICO e dislipi-
demia.
236
ABC do ECG
Identfcao:
- T.S.A., de 66 anos, do sexo feminino, com HAS, DM, ICO e dislipidemia.
Introduo:
- O bloqueio atrioventricular uma difculdade na transmisso do estmulo
eltrico entre os trios e os ventrculos, podendo ocorrer em qualquer n-
vel do sistema de conduo;
- Pela sua apresentao no ECG classifcado em 1, 2 e 3 graus, con-
forme a relao entre o estmulo atrial (onda P) e a resposta ventricular
(QRS);
- O bloqueio AV do 1 grau acontece quando h um atraso da conduo AV
(intervalo PR) superior a 0,20s.
- No de 2 grau, alguns estmulos sinusais no so conduzidos aos ventrcu-
los; podem ser classifcados em:
a) Mobitz I (Wenckebach): aumento progressivo do intervalo PR at que
uma onda P seja bloqueada.
b) Mobitz II: a conduo AV normal (1:1), at que uma onda P blo-
queada, com retorno situao de conduo inicial. Os intervalos PR
so idntcos.
c) BAV de 2 grau 2:1 fxo: evidencia-se uma onda P conduzida aos ven-
trculos e uma onda P bloqueada de forma alternada.
d) BAV de alto grau ou avanado: a relao AV igual ou superior a 3:1.
O tempo de conduo dos impulsos conduzidos constante, com in-
tervalo PR de mesma durao.
- Quando todos os estmulos so totalmente bloqueados, temos o que se
chama bloqueio AV total ou completo, ou do 3 grau: dissociao atrioven-
tricular com frequncia cardaca atrial maior do que a ventricular.
- ECG 1: ritmo sinusal + BAV de 1 grau (PR = 0,24s) + extrassstoles atriais
bloqueadas + perodos de escape juncional + BDAS + DCRD + possvel AEI
inferior e dorsal;
- ECG 2: ritmo sinusal + BAV de 2 grau tpo I + extrassstoles atriais bloqueadas.
Concluso:
- BAV de 1 grau, BAV de 2 grau tpo I (Wenckebach).
Caso 5
237
Casos Clnicos
Caso 6
D.M.B., de 69 anos, do sexo feminino; apresenta dispneia aos grandes es-
foros h 2 meses.
238
ABC do ECG
Identfcao:
- D.M.B., de 69 anos, do sexo feminino; possui HAS e sedentarismo.
Introduo:
- Os bloqueios fasciculares do ramo esquerdo so divididos em 3 tpos:
1: BDAS (bloqueio divisional anterossuperior);
2: BDPI (bloqueio divisional posteroinferior) e
3: BDAM (bloqueio divisional anteromedial);
- O diagnstco eletrocardiogrfco do BDAS e do BDPI estabelecido por
alteraes encontradas no plano frontal. J no BDAM, as alteraes ele-
trocardiogrfcas so visualizadas no plano horizontal.
- Caracteristcamente, o BDAS se apresenta com um importante desvio do
SQRS para cima e para a esquerda (alm de -45);
- Encontramos um padro qR em DI, rS em DII e DIII (S em DII de 10mm que
cresce em DIII);
- O BDPI se caracteriza pelo desvio do SQRS para a direita e padro qR em
DII e DIII (R em DII de 15mm que cresce em DIII), e ausncia de SVD;
- Finalmente, o BDAM caracterizado pelo padro qR em V1 (15mm) com
aumento da amplitude at V3, e posterior reduo das amplitudes at V6;
- Os achados de BDPI e BDAM so raros, e ocorrem em indivduos com ex-
tenso comprometmento do miocrdio ventricular;
- O BDAS mais comum, tambm est associado doena cardaca estrutu-
ral, porm com graus variados de disfuno ventricular;
- Comum a associao de BDAS e BRD na cardiopata chagsica crnica.
- ECG: ritmo sinusal + desvio do SQRS acima de -30 (entre -30 e -60) e
discretas alteraes da repolarizao ventricular na parede inferior;
- VCG: plano frontal: ala do QRS com rotao ant-horria, orientada para
cima e esquerda, alm do eixo do QRS em -45. Plano horizontal: ala do
QRS com rotao ant-horria, orientada para trs e esquerda.
Concluso:
- Bloqueio divisional anterossuperior.
Caso 6
239
Casos Clnicos
Caso 7
G.R.T., de 83 anos, do sexo feminino.
240
ABC do ECG
Identfcao:
- G.R.T., de 83 anos, do sexo feminino, com histria de miocardiopata isqu-
mica.
Discusso:
- Nos quadros de infarto agudo do miocrdio, a associao de distrbios de
conduo como BDPI e BRD perfazem menos de 1% dos casos, porm se
apresentam com signifcado clnico de maior gravidade, pela leso mais ex-
tensa do miocrdio: pior prognstco e com maiores chances de evoluo
para BAV avanado.
- Ao ECG, evidenciamos RS e FC de aproximadamente 55bpm, presena de
BAV de 1 grau (intervalo PR de aproximadamente 0,20s) e QRS com dura-
o de 120ms e eixo ao redor de 110 graus. Em relao a sua morfologia,
destacam-se os achados de RSR em V2, presena de ondas S empasta-
das em V4-V6, D1 e AVL, caracterstcos de BRD;
- Presena de ondas q em D2, D3 e AVF, com onda R inicial em D1 e AVL.
H ainda que considerar a onda q em D3 com maior profundidade do que
a onda q de D2 (devido a rotao ant-horria do incio da ala no plano
frontal). Alm disso, a onda R de D3 ampla (>15mm), sendo maior que a
onda R de D2, caracterstcas estas do BDPI;
- H alterao da repolarizao ventricular difusamente e provvel rea el-
trica inatva na parede anterosseptal;
- O VCG mostra a rotao horria da ala de QRS no plano frontal, de mor-
fologia arredondada, com orientao para baixo e direita, com pores
fnais retardadas e dirigidas frente.
Concluso:
- BAV de 1 grau;
- BRD;
- BDPI;
- ARV difusa + AEI septal.
Caso 7
241
Casos Clnicos
Caso 8
I.J.S., de 56 anos, do sexo masculino.
242
ABC do ECG
Identfcao:
- I.J.S., de 56 anos, do sexo masculino;
- Admitdo com quadro de precordialgia em aperto, sudorese, tontura e pa-
lidez;
- Antecedente de HAS, DM, tabagismo e obesidade.
Aspectos do ECG:
- Supradesnivelamento do segmento ST de 8mm em parede inferior (DII,
DIII e AVL);
- Imagem em espelho, em parede anterolateral, infradesnivelamento do
segmento ST de 3mm;
- Eixo do QRS acima de -30, BDAS.
Discusso:
- Realizada tromblise com estreptoquinase com sucesso. Cate: DA com le-
so de 40% 1/3 proximal, CD com 90% 1/3 proximal, CX com 50% 1/3 distal
e ventrculo esquerdo com hipocinesia inferior;
- Encaminhado para cirurgia de revascularizao miocrdica;
- Atualmente paciente com diagnstco de insufcincia cardaca, em uso de
carvedilol, aldactone, capoten, lasix e AAS.
Concluso:
- Infarto inferodorsal.
Caso 8
243
Casos Clnicos
Caso 9
V.A.A., de 39 anos, do sexo feminino.
244
ABC do ECG
Identfcao:
- V.A.A., de 39 anos, do sexo feminino;
- Dados clnicos: paciente procurou por pronto-socorro do HC com disp-
neia.
ECG:
- Taquicardia sinusal com FC = 115bpm;
- QRS orientado a +90;
- Ondas T negatvas em D3 e de V1 a V3.
Discusso:
- A taquicardia indica que a paciente no est estvel, sugerindo alguma
afeco aguda;
- No muito comum uma paciente de 39 anos apresentar eixo eltrico to
vertcalizado;
- A anlise mais detalhada das derivaes D1 e D3 revela morfologia S1Q3T3,
consequente rotao horria do QRS, como ocorre em qualquer SVD;
- As ondas T negatvas de V1 a V3 podem resultar de strain do ventrculo
direito;
- Nenhuma dessas alteraes especfca, mas o conjunto delas altamen-
te sugestvo de embolia pulmonar.
Concluso:
- TEP, diagnstco confrmado por exames complementares.
Caso 9
245
Casos Clnicos
Caso 10
J.D.P., de 82 anos, do sexo masculino.
246
ABC do ECG
Identfcao:
- J.D.P., de 82 anos, do sexo masculino;
- Dados clnicos: paciente atendido no PSM do HC-FMUSP com insufcincia
renal, K = 8,3mEq/L, C = 2,7mg% e U = 134mg%.
ECG:
- Ritmo sinusal: FC = 88bpm;
- Onda P com amplitude diminuda;
- QRS alargado (200ms) com orientao esquerda (-30 para trs);
- Ondas T com voltagem muito aumentada (>1mV) e pontagudas.
Discusso:
- A associao de onda T alta e pontaguda, QRS alargado e onda P ausente
ou com amplitude diminuda caracterstca de hiperpotassemia;
- As ondas T so assimtricas devido ao encurtamento relatvo do intervalo
QT pela hipercalemia;
- No renal crnico com hipocalcemia, a onda T simtrica.
Concluso:
- Hiperpotassemia.
Caso 10

Abc Ecg 2012

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