IDADE:

EXAMES 1 CONSULTA
OUTROS:
HB
HM
LEUCO
URIA
CR
SUM. URINA
PRS. FEZES
HT
EXAMES BIOQUMICOS
GLICEMIA
TGL
COL
ALBUMINA
HDL
DISFAGIA: ALIMENTO:
ODINOGAGIA: DISPEPSIA:
SULEMENTOS ALIMENTARES EM USO:
OBESIDADE ( ) DM ( ) HAS ( )
TEMPO DE REFEIO:
SEXO:
TIPO:
QUANT/DIA
TEMPO:
TEMPO TABAGISMO:
ETILISMO:
PROFISSO: NATURALIDADE:
FICHA DE ANAMNESE
E-mail:
NOME:
REGURGITAO:
RITMO INTESTINAL:
PIROSE:
COR:
DOR NA DEFECAO: SANGUE: ASPECTO DAS FEZES:
MEDICAES EM USO:
LDL
MOTIVO PARA CONSULTA:
HISTRIA DAS CONDIES DE SADE E NUTRIO:
/ / / /
ANTECEDENTES FAMILIARES
CARACTERSTICAS DO APARELHO GASTRINTESTINAL
LOCAL DA REFEIO:
AVALIAO CLNICA
PORTADOR DE :
HISTRIA DA PATOLOGIA PREGRESSA:
NEOPLASIA ( ) CARDIOPATIA ( ) DISLIPIDEMIA ( )
/ / / /
DIAGNSTICO MDICO:
REGISTRO N. DATA:_____/_____/_____
Natanael Moura
Nutricionista CRN-5 619/P

SIM
( )AUMENTADO ( )DIMINUDO
ALERGIA ALIMENTAR ( ) SIM ( )NO ALIMENTOS:
INTOLERNCIA ALIMENTAR ( ) SIM ( )NO ALIMENTOS:
INGESTO DE ACAR
( )LEVE ( )MODERDA ( )SEVERA ( )LEVE ( )MODERDA ( )SEVERA
BIOTIPO: ALTURA: PESO HABITUAL:
PARMETROS
GANHO DE PESO: ( )SIM ( )NO
PERDA DE PESO: ( )SIM ( )NO
ATIVIDADE FSICA: ( )SIM ( )NO
ALIMENTOS GOSTA GOSTA FREQ. ALIMENTOS GOSTA GOSTA
Bovina Maionese
Aves leo
Peixe Toucinho
Vsceras Manteiga
Mariscos Margarina
Embutidos Macarro
Queijo Po
Leite Biscoitos
Iogurte Farinhas
Mingau Arroz
Mungunz gua
Vit. Fruta Sucos
A Refrig.
B Infuses
A Alcolicas
B
C
AVALIAO NUTRICIONAL
MOTIVO:
APETITE ATUAL: MOTIVO:
TRATAMENTO DIETTICO ANTERIOR ( ) ( )NO
DOCES
/ /
INGESTO DE NaCl
CB
PCSI
PCT
AMB
CC
/ /
PCSE
CP
IMC
% GORDURA
CORPORAL
/ /
C
A
R
N
E
S
PREFERNCIAS ALIMENTARES
OVO
QUANTIDADE
QUANTIDADE
TIPO:
FREQ.
PESO DESEJVEL
F
R
U
-
T
A
S
L
E
I
T
E
/







D
E
R
I
V
A
D
O
S
V
E
G
E
T
A
L
G
O
R
D
U
R
A
S
C
E
R
E
A
I
S
B
E
B
I
D
A
S
PESO ATUAL
OBSERVAES:
AVALIAO ANTROPOMTRICA
1 CONSULTA / /
OBS:
Natanael Moura
Nutricionista CRN-5 619/P

REFEIO
DATA PESO (Kg)
ALIMENTO QUANTIDADE OBSERVAO
LOCAL:
HORA:
LOCAL:
DESJEJUM
HORA:
LOCAL:
HORA:
LOCAL:
HORA:
HORA:
LOCAL:
EVOLUA DO PACIENTE
HORA:
LOCAL:
COLAO
ALMOO
LANCHE
JANTAR
CEIA
REGISTRO ALIMENTAR
DIAGNSTICO NUTRICIONAL:
CONDUTA NUTRICIONAL:
ORIENTAO
Natanael Moura
Nutricionista CRN-5 619/P