Medicina, Ribeiro Preto,

36: 283-293, abr./dez. 2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS DIGESTIVAS

Captulo IV

ELEMENTOS PARA O DIAGNSTICO DO ABDMEN AGUDO

ELEMENTS FOR DIAGNOSIS OF THE ACUTE ABDOMEN

Ulysses G. Meneghelli
Docente. Diviso de Gastroenterologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto -USP.
CORRESPONDNCIA: Av. Sumar, 414 - CEP 14025-450 Ribeiro Preto -SP. e.mail: ugmenegh@fmrp.usp.br

MENEGHELLI UG.
Elementos para o diagnstico do abdmen agudo. Medicina, Ribeiro Preto, 36:
283-293, abr./dez. 2003.

RESUMO - A presente reviso mostra que a anamnese detalhada do episdio atual e a

tomada da histria clnica pregressa, bem como o eficiente exame fsico, continuam sendo os
principais elementos para a deteco do abdmen agudo e para o diagnstico da respectiva
causa. Indica, tambm, que, para seu melhor desempenho, o mdico deve ter bons conhecimentos anatmicos, e que sempre mantenha, na mente, as inmeras causas que o abdmen
agudo pode ter. Os principais exames laboratoriais e de imagem (radiogrficos, ultra-sonogrficos e de ressonncia magntica) so apontados como preciosos elementos para que o mdico
possa completar o diagnstico definitivo. Ressalta-se que a solicitao e a interpretao dos
exames subsidirios devem ser orientadas pela observao clnica bem conduzida. Dada a
gravidade que o abdmen agudo pode ter, indica-se que os bons resultados teraputicos dependero da preciso do diagnstico e da presteza com que os adequados procedimentos de
resoluo do problema forem realizados.
UNITERMOS - Abdome Agudo. Diagnstico Clnico. Exames Subsidirios.

1- INTRODUO
O objetivo da presente publicao o de fornecer ao mdico prtico algumas bases clnicas e de exames subsidirios para o diagnstico do abdmen agudo e o de suas causas. Dentro das proposies estabelecidas, no ser abordado o abdmen agudo traumtico e no sero feitas descries individualizadas das
diversas doenas que podem causar o abdmen agudo no traumtico. O leitor poder encontrar dados
adicionais e aprofundar-se no assunto, consultando as
obras listadas na bibliografia.
Denomina-se abdmen agudo a condio clnica caracterizada por dor abdominal, que se instala de
forma aguda, qual se associam, freqentemente,
outras manifestaes locais e gerais, e que podem ter
extrema gravidade. Procurando dar limites caracterstica tempo de dor abdominal, que denuncia o abd-

men agudo, foi sugerido por alguns autores que o perodo crtico seria de 01 a 72 h, j que sintomas com
durao maior ou menor, em geral, no necessitariam
de diagnsticos imediatos ou tratamento de urgncia.
O mdico, entretanto, no deve prender-se a esses
prazos, mas avaliar todos os fatos clnicos aqum e
alm de limites propostos, desde o momento que comeou a acompanhar a evoluo do quadro agudo,
apresentado pelo paciente.
O diagnstico preciso da causa determinante e
as repercusses locais e gerais do presente processo
patolgico devem ser o objetivo principal da avaliao
clnica do paciente com abdmen agudo e ele deve ser
feito no menor tempo possvel. A preciso e a rapidez do
diagnstico so importantes, porque o abdmen agudo
traduz, em geral, uma situao grave, muitas vezes com
risco de vida, que exige tratamento imediato, o qual ser
tanto mais efetivo quanto mais cedo for institudo.

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Meneghelli UG

Para alcanar o objetivo mencionado, deve-se

ter, como elementos bsicos, a histria clnica do episdio atual, a histria pregressa, o exame fsico e os
exames laboratoriais e de imagens, adequadamente
solicitados. Apesar do avano que tem havido no diagnstico complementar do abdmen agudo por meio
dos exames de imagens, nas referncias bibliogrficas mais recentes, mencionadas neste trabalho, seus
autores continuam reconhecendo que o mais importante meio para alcanar-se o diagnstico preciso a
histria clnica detalhada. Os resultados dos exames
laboratoriais e de imagens fornecero subsdios para
comprovar ou no a hiptese diagnstica, elaborada a
partir dos dados colhidos na histria clnica e no exame fsico do paciente. Para chegar-se ao diagnstico
correto, no mais curto intervalo de tempo, importan-

te que o mdico tenha bons conhecimentos de anatomia, e que mantenha sempre presente, em sua mente
as inmeras causas que o abdmen agudo pode ter.
2- CAUSAS E CLASSIFICAO
grande o nmero de causas que podem determinar o quadro do abdmen agudo. Dentre elas
podem ser includos variados tipos de afeces dos
rgos digestivos abdominais, do fgado e do bao, dos
rgos plvicos, do peritnio e dos mesentrios, de
estruturas vasculares e do retroperitnio. Na Tabela
I, apontam-se as causas freqentes de abdmen agudo provocado por afeces de rgos e de outras estruturas anatmicas, situadas no segmento abdominal
do tronco.

Tabe la I - Caus as abdominais de abdme n agudo, s e gundo a s e de do proce s s o patolgico re s pons ve l (M ulholand
M W & Swe e ne y JF, 2003, modificado)
Gast roi nt est i nal
Apendicite
Obstruo intestinal (delgado e grosso)
Isquemia mesentrica
Diverticulite de Meckel

lcera pptica perfurada

Perfurao intestinal
Diverticulite do clon
Doena inflamatria intestinal

Pncreas, vi as bi l i ares, f gado e bao

Pancreatite aguda
Abscesso heptico
Hepatite aguda
Rotura esplnica

Colecistite aguda
Tumor heptico hemorrgico
Colangite aguda

Peri t oneal
Peritonite primria (peritonite bacteriana espontnea)
Peritonites secundrias a doenas agudas de rgos abdominais ou plvicos e a traumas abdominais
Urol gi ca
Clculo ureteral
Cistite

Pielonefrite

Ret roperi t oneal

Aneurisma artico

Hemorragia

Gi necol gi cas
Cisto ovariano roto
Gravidez ectpica
Endometriose
Parede abdomi nal
Hematoma do msculo reto

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Torso ovariana
Salpingite aguda
Rotura uterina

Elementos para o diagnstico do abdmen agudo

Tabe la II - Clas s ificao do abdme n agudo de orige m abdominal, s e gundo a nature za da proce s s o de te rminante (Lope s AC; R e ibs che id S & Sze jnfe ld J. 2004)
1)

Infla ma t rio : a p e nd ic ite a gud a , c o le c istite a gud a , p a nc re a tite a gud a , d ive rtic ulite d o c lo n, d o e n a infla ma t ria
plvica, abscessos intracavitrios, peritonites primrias e secundrias, febre do Mediterrneo.

2)

Perfurante: lcera pptica, cncer gastrointestinal, febre tifide, amebase, divertculos de clons, perfurao do
apndice, perfurao da vescula biliar.

3)

O b strutivo : o b stru o p il ric a , h rnia e stra ngula d a , b rid a s, sc a ris, c o rp o s e stra nho s, c lc ulo b ilia r, vo lvo ,
intussuscepo.

4)

Hemorrgico: gravidez ectpica, rotura de aneurisma abdominal, cisto hemorrgico de ovrio, rotura de bao,
endometriose, necrose tumoral.

5)

Vascular: trombose da artria mesentrica, toro do grande omento, toro do pedculo de cisto ovariano, infarto
esplnico.

A especificao da natureza
do processo patolgico, que envolve
as estruturas abdominais,na determinao do abdmen agudo, outra
forma utilizada para classificar-se a
afeco. Cada um dos tipos de abdmen agudo da classificao pode
ter diferentes etiologias, mas cada um
deles corresponde a um quadro sindrmico, que pode ser til para as
consideraes diagnsticas e teraputicas. Tal classificao mostrada na
Tabela II.
Por outro lado, h doenas, de
localizao extra-intestinal ou sistmica, que podem provocar o quadro
clnico de abdmen agudo. Uma caracterstica a de no terem indicao para tratamento cirrgico. Na
Tabela III, so mostradas causas
extra-abdominais e sistmicas de
abdmen agudo.
3- DIAGNSTICO
Histria clnica do episdio atual

Tabe la III - Caus as e xtra-abdominais de abdme n agudo

(M ulholand M W & Swe e ne y JF, 2003, modificada)
Torci cas
Infarto do miocrdio
Pneumonia de lobo inferior
Infarto pulmonar

Pericardite aguda
Pneumotrax
Embolia pulmonar

Hemat ol gi cas
C rise falciforme

Leucemia aguda

N e u ro l g i c a s
Herpes zoster
C ompresso de raiz nervosa

Tabes dorsal

Met abl i cas

C etoacidose diabtica
Porfiria intermitente aguda

C rise Addisoniana
Hiperlipoproteinemia

R el a ci o n a d a s e t x i co s
Intoxicao por chumbo
Abstinncia de narcticos

Picadas de cobras ou insetos

E t i o l o g i a d e sc o n h e c i d a
Fibromialgia

consenso atual que a histria clnica a parte mais importante da avaliao do

paciente com abdmen agudo. fundamental que o
mdico tome conhecimento de todos os detalhes de
cada um dos sintomas que o paciente apresenta, o que
deve ser feito com calma, apesar do estado de agita-

o em que, em geral, se encontra o paciente. Tomados subitamente de uma dor intensa, comum os pacientes apresentarem-se psicologicamente, alterados,
com medo, aflitos e angustiados com a noo de que
alguma coisa esta ameaando sua integridade fsica
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Meneghelli UG

ou pondo em risco sua vida. Compete ao

mdico, ao mesmo tempo em que faz a
observao clnica, tranqilizar, apoiar e
transmitir confiana e esperana ao paciente. A ateno e os cuidados, em geral,
so bons antdotos para a agitao do paciente. necessrio que o mdico no s
demonstre ao paciente, por palavras e
comportamento, o interesse em descobrir
do que ele padece e a disposio sincera de
querer ajud-lo, como, tambm, intimamente, se compenetre desses sentimentos e efetivamente deles se convena e se concentre, para realizar o bom trabalho clnico.
A dor aguda o principal sintoma
a ser caracterizado clinicamente. Para a
correta avaliao desse sintoma, necessrio saber o que dor somtica e o que
dor visceral. Para isso, interessante
que se revejam algumas noes da neuroanatomia das vias de transmisso, dos
impulsos que sero conscientizados como
dor. Para melhor compreenso do que
ser descrito a seguir, devem ser considerados os esquemas apresentados na
Figura 1 e na Figura 2.
A dor somtica resulta de impulsos nervosos aferentes, originrios da pele,
dos msculos e do peritnio parietal e da
raiz do mesentrio, que so levados por
neurnios integrantes dos nervos espinais
at a raiz posterior da medula, onde se
localizam seus corpos celulares. O outro
ramo desses neurnios penetra na medula cinzenta, na regio do corno posterior,
e conduzem os impulsos a um segundo
neurnio. Este neurnio cruza para o lado
oposto da medula e, da, os impulsos ascendem pelo trato espinotalmico lateral
at o ncleo central posterior do tlamo.
Por meio de um terceiro neurnio, os impulsos so conduzidos cortex. (Figura
1) Os neurnios que transmitem tais impulsos tm caractersticas morfofuncionais, que permitem que a sensao de dor
somtica seja percebida com apurada preciso quanto ao local de origem do estmulo, mesmo que puntiforme. Assim, a
localizao de leses dolorosas da pele,
dos msculos e do peritnio parietal identificada com exatido.
286

Figura 1 - Diagrama ilustrativo, que mostra o trajeto aferente das fibras

nervosas sensoriais espinais, oriundas da pele e do mesentrio (respectivamente, A e B) e o das fibras viscerais, provindas de uma ala intestinal
(C). (Bockus HL, modificado, 1974)

Estruturas
cutneas

Estruturas
viscerais

Figura 2 - Diagrama ilustrativo do mecanismo que explica as dores viscerais,

a verdadeira e a referida, baseado no conceito do pool de neurnios de
Sherrington.
O conjunto das reas a, b e c representa o local onde se situam os neurnios
das fibras do trato espinotalmico de um segmento da medula espinal. O
neurnio em a recebe, exclusivamente, uma fibra vinda de estruturas
cutneas, veiculando, portanto, impulsos do tipo de dor somtica. O neurnio
em c recebe apenas fibra oriunda de estrutura visceral, conduzindo,
portanto, os impulsos da dor visceral verdadeira.
O neurnio em b recebe fibras procedentes tanto de estruturas somticas
como de viscerais; a convergncia de fibras para um neurnio medular
comum responsvel para a percepo da dor visceral em reas cutneas,
ou seja, a dor referida. (Bockus HL,1974)

Elementos para o diagnstico do abdmen agudo

A dor visceral aquela que percebida quando

os estmulos nocivos atuam em terminaes sensitivas,
especficas, situadas nas vsceras e no peritnio visceral. (Figura 1) Por meio de fibras aferentes, integrando nervos simpticos, os impulsos chegam raiz posterior da medula, via ramos comunicantes brancos.
Essas fibras aferentes penetram no corno posterior juntamente com as fibras somticas e levam os impulsos
at o segundo neurnio que cruza para o lado oposto
na medula. Em seguida, esses impulsos nervosos chegam at as zonas superiores pelas vias j mencionadas. Pode-se distinguir dois tipos de dor visceral: a
verdadeira e a referida.
Nas vias de transmisso nervosa, que levam
percepo da dor visceral verdadeira no includa qualquer participao de neurnios somticos. (Figura 2)
Por isso, expressa com pouca preciso de localizao e de limites. Costuma ser indicada como de situao profunda, na linha mdia do abdmen ou em reas
laterais, com caracterstica que pode ser definida como
queimao, peso ou clica, com intensidade varivel,
desde leve incmodo at extremamente forte.
Nas vias que levam percepo da dor visceral referida, ocorre a participao de elementos componentes da cadeia de neurnios, responsvel pela sensibilidade somtica. (Figura 2) No corno posterior da
medula, muitas das fibras aferentes viscerais contraem sinapse com neurnios secundrios, que recebem,
tambm, neurnios procedentes de zonas superficiais
do corpo. Conseqentemente, a representao cerebral de estmulos vindos das vsceras pode ser interpretada como procedente da superfcie, no dermtomo
correspondente ao do neurnio somtico, que se contactou com o neurnio secundrio, comum a ambas as
procedncias. Em outras palavras, h fibras somticas
e fibras viscerais que carreiam impulsos a neurnios
secundrios, comuns a ambas, no corno posterior da
medula, originando percepo de dor em rea que no
coincide, exatamente, com aquela de origem dos estmulos. Tendo participao somtica, a dor visceral
referida pode ter preciso de localizao. O clssico
exemplo de dor visceral referida a da lcera duodenal
no complicada: dor na linha mediana, circunscrita no
alto epigstrio. A dor visceral referida muito comum
nas afeces agudas dos rgos abdominais.
Quando um processo inflamatrio agudo afeta,
restritamente, uma viscera ou seu peritnio visceral,
origina-se dor abdominal verdadeira ou referida. Se o
processo patolgico estender-se ao peritnio parietal
ou raiz do mesentrio, a dor passa a ser do tipo
somtico, alterando-se suas caractersticas, particular-

mente, sua localizao. Assim, por exemplo, a dor inicial da apendicite aguda, em geral, localiza-se difusamente na regio umbilical, como dor visceral que .
Posteriormente, quando o processo inflamatrio atinge o peritnio parietal, a dor ser percebida precisamente na rea abdominal, que est em correspondncia anatmica com o processo patolgico, habitualmente, na fossa ilaca direita.
Para a correta interpretao clnica da dor abdominal, necessrio identificar suas caractersticas.
H, entretanto, a considerar que vrios fatores influenciam a forma pela qual os pacientes expressam a
dor abdominal, e isso pode dificultar a avaliao das
caractersticas desse sintoma. Alguns dos fatores so
relacionados prpria leso e incluem sua natureza,
localizao, forma de instalao, tempo de evoluo,
variaes anatmicas e experincias prvias com dores abdominais por outras causas que no a atual.
Outros fatores dizem respeito personalidade do paciente. H aqueles que descrevem seus sintomas de
forma prolixa e outros que no os comunicam suficientemente. Em ambos os casos, h tendncia distoro das caractersticas dos sintomas, causando dificuldades para o raciocnio diagnstico. Os neurticos
sentem a dor de forma muito intensa, descrevendo-a
com exagero de detalhes. Os esticos encontram dificuldades para interpret-la e descrev-la. As dificuldades relacionadas personalidade dos pacientes so
independentes de seus respectivos nveis culturais.
O conhecimento dos seguintes atributos da dor
abdominal pode orientar o diagnstico do abdmen agudo: a) modo de aparecimento e curso; b) localizao
inicial, mudana de local e irradiao; c) intensidade e
tipo; d) fatores agravantes e fatores que aliviam; e)
sinais e sintomas associados .
a) Modo de aparecimento e curso. Deve-se procurar informaes acerca dos aspectos cronolgicos da dor abdominal e de outros sintomas, a saber,
a rapidez de apresentao e de evoluo dos mesmos. A dor que tem incio abrupto, intensa e bem
localizada, em geral, indica um grave problema intraabdominal, como a perfurao de uma vscera oca,
infarto mesentrico ou aneurisma roto. Ento, os pacientes costumam lembrar a hora exata do incio do
sintoma e o que estavam fazendo naquele momento. O segundo ponto a considerar dentro da temporalidade da apresentao do quadro clnico a evoluo dos sintomas. A dor de uma gastroenterite
aguda costuma ser autolimitada, enquanto, em outras doenas, pode ter carter progressivo. A dor
em clica, como a provocada por clculos renais no
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Meneghelli UG

ureter, caracteriza-se por ritmo crescendo/decrescendo. Cope considera ,como regra geral,que, para
a maioria dos pacientes, as dores abdominais fortes,
que se apresentam em pessoas que antes estavam
bem, com durao de at seis horas, so sugestivas
de que o caso exigir tratamento cirrgico.
b) Localizao inicial, mudana de local e irradiao. Deve-se solicitar ao paciente que aponte, com
a melhor preciso que puder, a sede do processo
doloroso inicial, sua extenso e os stios de irradiao. A dor visceral, como regra, localiza-se na linha
mediana ou em suas imediaes, e estar localizada
tanto mais para baixo dessa linha quanto mais distal
estiver a leso no tubo digestivo e em outras vsceras
abdominais. (Figura 3)
Na rea A da Figura 3, correspondente ao epigstrio e imediaes, costumam localizar-se as dores da lceras gstrica e duodenal, das gastrites agudas, das colecistites e pancreatites, das obstrues intestinais altas,
da apendicite (fase inicial), dos abscessos subfrnicos,
das hepatites agudas e at de afeces supradiafragmticas, como pneumonias, angina e infarte do miocrdio.
Na rea B da Figura 3, correspondente ao
mesogstrio e adjacncias, localizam-se as dores de
afeces agudas do intestino delgado (infeces, obstruo, isquemia, distenso), da apendicite (fase inicial) e da pancreatite aguda.
Na rea C da Figura 3, correspondendo ao
hipogstrio e zonas limtrofes, e em todo o baixo ventre, situam-se as dores do intestino grosso (obstruo,
isquemia, distenso, diverticulite, apendicite), de doenas ginecolgicas (salpingite, gravidez ectpica,
afeces dos ovrios) e urolgicas (cistites).
Dor na regio dorsal pode ocorrer nas lceras
perfurantes da face posterior do estmago ou do
duodeno. As afeces ureterais costumam manifestar-se por dor em reas laterais do abdmen, com tendncia a irradiar-se ou migrar-se em direo genitlia.
As dores decorrentes de clculos biliares podem provocar dor que, vai irradiar-se para a regio da omoplata direita. Os abscessos hepticos e os subfrnicos
produzem dor irradiada para a regio supraclavicular
e face lateral direita do pescoo, territrios de curso
do nervo frnico direito. Nas pancreatites agudas,
pode-se observar irradiao em faixa, uni ou bilateralmente, para a regio dorsal.
Quando o peritnio parietal atingido por um
processo inflamatrio ou irritativo agudo, a dor abdominal tende a migrar e localizar-se na regio correspondente da leso e ter irradiaes mais ou menos
caractersticas, como mostra a Figura 4.
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Figura 3 - Diagrama ilustrativo das reas preferenciais (A,

B, C) de referncia da dor visceral, em diferentes afeces
abdominais. (Vide texto) As setas unem o local de origem
dos impulsos dolorosos rea respectiva onde a dor se
manifesta. (Smith LA, 1954)

Figura 4 - Diagrama ilustrativo, mostrando os locais da

superfcie do abdmen onde se manifestam as dores de
processos irritativos do peritnio (provocados por
perfuraes de diferentes rgos, por exemplo) e as
respectivas tendncias para irradiao. (Setas) (Smith LA,
1954)

Elementos para o diagnstico do abdmen agudo

c) Intensidade e tipo. A intensidade da dor, nem

sempre, guarda relao com a intensidade do fator
que a est provocando, pois depende da sensibilidade de cada pessoa, que, por sua vez, est relacionada a experincias anteriores com episdios dolorosos, com a personalidade e com fatores tnicos e
culturais. As dores mais intensas costumam ser
provocadas pelas afeces agudas de carter inflamatrio, isqumico ou obstrutivo. Entretanto, uma
condio estritamente funcional, como o espasmo
de uma vscera oca, pode produzir dor de forte intensidade. Sudorese, palidez, bradicardia, hipotenso arterial, nuseas e vmitos so sinais de que a
dor, efetivamente, tem grande intensidade, mesmo
colocando-se parte os componentes psquicos que
estejam interferindo no quadro clnico. O fato de a
dor despertar o paciente de seu sono constitui boa
evidncia de que o quadro clnico deve estar sendo
provocado por uma causa orgnica.
A dor em clica, caracterizada por sensao de torcida ou constrio intermitente, que pode assumir
alta intensidade durante curto intervalo de tempo,
seguido de abrandamento, tpica de processos
obstrutivos agudos dos rgos tubulares e encontra
exemplos nas litases ureteral (clica renal) e biliar
(clica biliar) e nas obstrues do trato gastrointestinal. A dor em pontada ou em facada apresenta-se em processos inflamatrios , que envolvem o
peritnio.
d) Fatores agravantes e fatores que aliviam. So,
principalmente, relacionados a posies que o doente assume. Pacientes com peritonite movem-se o
mnimo possvel, e a deambulao e a trepidao
(por exemplo, no automvel, ao ser transportado ao
hospital) pioram a dor. Ao contrrio, o paciente com
clica renal movimenta-se muito, no encontrando
uma posio que lhe agrade. Nas afeces inflamatrias do retroperitnio, como nas pancreatites, o
paciente tende a fletir o tronco em relao aos membros inferiores ou pr-se em posio de ccoras.
e) Sinais e sintomas associados. O estabelecimento de uma relao entre a dor e outras manifestaes concomitantes representa poderoso auxlio para
chegar-se ao diagnstico. Os exemplos mais significativos so: a ictercia e a colria, indicando doena relacionada ao fgado ou de vias biliares; hemorragia digestiva, soluo de continuidade no tubo digestivo; vmitos de estase (contendo alimentos ingeridos muitas horas antes), obstruo intestinal alta;
disria e hematria, clculo urinrio; manifestaes

sistmicas de arterioesclerose, isquemia mesentrica; alteraes ginecolgicas, dor relacionada ao

sistema genital; evidncias de gravidez: prenhez
tubria rota.
HISTRIA CLNICA PREGRESSA
A histria clnica pregressa pode trazer importantes informaes para o diagnstico do quadro atual
de abdmen agudo. Episdio semelhante ao atual pode
j ter ocorrido por uma ou mais vezes e indica uma
doena recorrente, que pode j ter sido devidamente
esclarecida. Isso pode acontecer com pacientes com
pancreatite crnica, com surtos de agudizao, com
clculos ureterais; com inflamaes plvicas; com
clculos biliares e com a porfiria intermitente aguda.
Em pacientes com abdmen agudo perfurativo, a histria de lcera pptica crnica apontar para o mais
provvel diagnstico. A ocorrncia prvia de angina
ou enfarte do miocrdio, de acidentes vasculares cerebrais ou arteriopatias perifricas sero fortes suportes para a hiptese de isquemia mesentrica. A sabida
existncia de doena de Crohn induz o diagnstico de
ocluso intestinal, para explicar um quadro de abdmen agudo obstrutivo. Bridas ou aderncias conseqentes a operaes abdominais prvias podem explicar um abdmen agudo do tipo obstrutivo. O conhecimento de exposio do paciente ao chumbo, a ponto
de poder intoxicar-se, pode auxiliar no estabelecimento da causa de um abdmen agudo , portanto, de boa
conduta, investigar possvel doena que venha acometendo o paciente e saber se a mesma pode determinar quadro de abdmen agudo,em sua evoluo.
Antecedentes familiares de anemia falciforme,
de anemia do Mediterrneo ou de outras doenas de
natureza hereditria tambm devem ser investigados.
EXAME FSICO
O exame clnico do paciente deve incluir o exame fsico geral, o exame do segmento ceflico e do
pescoo, do trax e do abdmen, dos membros e do
sistema nervoso. Por vezes, fora do abdmen que
se encontra a explicao de um abdmen agudo, como,
por exemplo, uma fibrilao atrial,como fonte de mbolos determinantes de ocluso mesentrica aguda.
O exame dever ser feito com a objetividade que as
particularidades do caso e do momento exigem e ser
interpretado dentro do contexto da histria clnica e
das caractersticas de cada paciente.
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Meneghelli UG

Na inspeo do abdmen, deve-se estar atento para a deteco de distenso, cicatrizes, hrnias,
equimoses e peristaltismo visvel. importante considerar que o peristaltismo configurado na parede
abdominal sinal de ocluso intestinal e deve ser,
preferencialmente, observado durante a crise dolorosa.
A ausculta dos rudos hidroareos produzidos
no abdmen, podem ter expressivo significado diagnstico. Por exemplo, a concomitncia de rudos ouvidos distncia ou hiperativos (borborigmos) com dores intensas em clica muito sugestiva de que esteja
havendo obstruo intestinal. O mesmo significado
pode ter os rudos de timbre metlico, audveis com o
estetoscpio. So sinais que ocorrem na fase inicial
da obstruo, mas a intensidade tende a reduzir-se
com a exausto do movimento propulsivo, que tenta
superar um obstculo. Rudos hiperativos, tambm,
acompanham quadros de diarria intensa e quando uma
quantidade grande de sangue perdida para a luz gastrointestinal, como nas hemorragias digestivas altas.
Por outro lado, a reduo dos rudos ou, mais ainda,
sua abolio, constituem elemento semiolgico, indicativo de ausncia de movimentos das alas intestinais, sugerindo que o abdmen agudo esteja acompanhado de peritonite. A ausculta de sopros arteriais
indicativa de afeco vascular presente, como isquemia intestinal ou aneurisma de aorta.
O processo inflamatrio, irritativo ou isqumico,
caracterstico de algumas doenas que podem produzir abdmen agudo, pode atingir os peritnio visceral e
parietal. Quando o peritnio parietal for afetado por
um processo inflamatrio ou irritativo, haver hiperalgesia palpao, na mesma regio anatmica onde
se situa o processo patolgico. Alm disso, desencadeia-se um fenmeno reflexo, que faz com que haja
aumento de tenso, at mesmo, rigidez da musculatura, na rea correspondente. Essas anormalidades so
perceptveis ao fazer-se a palpao superficial bimanual do abdmen, examinando-se, simultaneamente,
reas simtricas. A manobra de provocao de dor
descompresso brusca (sinal de Blumberg), feita, cautelosamente, para no induzir sofrimento desnecessrio ao paciente, indicar peritonite. A localizao anatmica de tais anormalidades indicar o provvel rgo comprometido. A dor palpao e a rigidez em
todas as regies do abdmen impem, entretanto, o
diagnstico de peritonite generalizada. Um paciente
idoso imunodeprimido, um paciente debilitado ou um
diabtico podem no mostrar os tpicos sinais de peri290

tonismo acima descritos, at mesmo na presena de

uma vscera perfurada. Sensibilidade dolorosa, no
muito acentuada, com leve aumento de tenso da parede abdominal, em geral, so devidos a causas que
no tm indicao de tratamento cirrgico, como as
gastroenterites, as salpingites e a peritonite bacteriana espontnea, dos pacientes com ascite. Sempre,
necessrio diferenciar o aumento de tenso provocado pelo reflexo peritoniomuscular, da tenso, voluntria do paciente.
Pela palpao do abdmen, deve-se, tambm,
investigar alteraes relacionadas ao contedo da cavidade abdominal e da plvis, mas isso dificultado
pela hiperalgesia e pela contratura muscular. Entretanto, a deteco de visceromegalias ou a de massas
palpveis, devidamente avaliadas em suas caractersticas semiolgicas, representam importante dado para
se chegar ao diagnstico. Uma ala palpvel tensa,
semelhante a um chourio (ala de Wohll), correspondente a uma ala intestinal torcida em dois pontos,
pode definir o volvo do sigmide, complicao que
ocorre em cerca de 15 % de pacientes com megaclon
chagsico. Um achado, no exame do abdmen agudo,
provocado pela colecistite aguda o clssico sinal de
Murphy: dor intensa e defesa do abdmen compresso do ponto cstico com o dedo indicador, durante a
inspirao.
O timpanismo obtido pela percusso da rea de
projeo do fgado, onde, habitualmente, h som macio, conhecido como sinal de Jobert, e pode fortalecer a hiptese de perfurao gstrica ou intestinal,
em peritnio livre. Deve ser considerado, entretanto,
que a distenso abdominal por gases dificulta a interpretao do desaparecimento da macicez heptica.
Dor intensa, despertada pela percusso de reas limitadas, situadas dentro da zona de projeo do fgado,
na parede abdominal, feita com as pontas dos dedos
reunidas, sugere abscesso heptico, amebiano ou
bacteriano (sinal de Torres Homem). A determinao
da macicez mvel e do semicrculo de Skoda, so importantes elementos para o diagnstico da ascite e para
a diferenciao dela de outras colees lquidas intraabdominais. A produo de dor pela punhopercusso
da regio lombar (sinal de Giordano) indica doena
inflamatria do retroperitnio.
Os rgos plvicos e a genitlia externa devem
ser examinados, bem como, realizados o toque retal e
o vaginal, a fim de serem colhidos dados para o diagnstico de uma causa genital, urolgica ou retal, para
o paciente com abdmen agudo.

Elementos para o diagnstico do abdmen agudo

EXAMES SUBSIDIRIOS
Dois tipos de exames subsidirios fornecem
importantes elementos para o diagnstico do abdmen
agudo: os exames laboratoriais e os exames de imagens obtidas por mtodos radiogrficos, ultra-sonogrficos e pela ressonncia magntica. Alm desses, outros procedimentos podem ser utilizados, como a lavagem peritoneal, a laparoscopia e a laparotomia exploradora.
importante salientar que a solicitao dos
exames subsidirios deve ser orientada pelas hipteses diagnsticas, feitas mediante a anlise criteriosa
dos dados obtidos pela anamnese e pelo exame fsico.
Por outro lado, a interpretao dos exames subsidirios realizados, igualmente, dever ser feita luz dos
dados clnicos, que cada paciente apresenta.
EXAMES LABORATORIAIS
Aconselha-se que dois exames devam ser feitos em todos os pacientes que apresentem o quadro
de abdmen agudo: o hemograma e a anlise de rotina da urina.
O hemograma dar informaes sobre a ocorrncia de anemia e de suas caractersticas, cuja presena no s auxilia a confeco do diagnstico, como,
tambm, fornece ao cirurgio elementos para a indicao de transfuso de sangue, com vistas a eventual
operao de urgncia. A contagem global e especfica dos leuccitos fornece informaes sobre a natureza do processo que est determinando o quadro de
abdmen agudo. O aumento do nmero de granulcitos ocorre, principalmente, quando infeco bacteriana grave ou necrose tecidual est sendo responsvel pelo abdmen agudo. Entretanto, deve ser lembrado que o estresse intenso, hemorragias, intoxicaes vrias e outras condies patolgicas podem,
tambm, produzir granulocitose. As granulaes txicas, presentes nos neutrfilos so indicativas de que
h, em cena, um quadro infeccioso grave ou intoxicao por metais pesados. Em suma, o hemograma fornece evidncias da gravidade atual ou potencial de
um abdmen agudo, quando mostra: 1) grande elevao do nmero de leuccitos, com grande percentual
de neutrfilos; 2) alta proporo de formas jovens; 3)
ausncia de eosinfilos; 4) presena de granulaes
txicas ou vacuolizao nos neutrfilos; 5) diminuio
absoluta do nmero de linfcitos. Por outro lado, na
vigncia de um quadro clnico de abdmen agudo, a

ocorrncia de leucopenia pode significar infeco grave

e de mau prognstico. Freqentemente, o hemograma
solicitado mais uma ou duas vezes, no decorrer de
um quadro de abdmen agudo, a fim de ser avaliada a
evoluo do processo patolgico.
A anlise de rotina da urina muito til para a
caracterizao de processos urolgicos, determinantes
de dores abdominais agudas. A elevada densidade da
urina observada, se o paciente estiver desidratado.
Presena de bilirrubina indica processo obstrutivo de
vias biliares. A leucocitria, particularmente, sob forma de aglomerados de leuccitos, indica infeco no
trato urinrio, mas, pode estar presente em agudos
processos infecciosos de vsceras abdominais, que
mantm relaes anatmicas com o ureter (em apndicites, por exemplo). A ocorrncia de hematria indica a presena de clculos urinrios, necrose tubular
aguda, cistite necrotizante, anemia falciforme ou doena hemorrgica. A urina do paciente com porfiria
aguda intermitente, causa de abdmen agudo, adquire
cor vinhosa, quando deixada exposta luz solar, fenmeno este que acelerado pela acidificao com cido clordrico.
A determinao da amilasemia dado laboratorial muito til para o diagnstico das pancreatites
agudas ou das recidivas agudas das pancreatites crnicas. Em princpio, deve ser sempre solicitada a pacientes com dor abdominal aguda, que so ou j foram alcoolistas. A hiperamilasemia acontece desde as
primeiras horas de instalao da pancreatite aguda e
permanece por dois a cinco dias. No h relao entre o grau de elevao da amilase srica e a gravidade da doena pancretica aguda. A hiperlipidemia,
presente em cerca de 5 a 10 % das pancreatites agudas, bem como a hiperglicemia, decorrente de infuses endovenosas de glicose, na ocasio da coleta do
sangue para a determinao da amilase, podem produzir falsos baixos nveis de amilasemia. A hiperamilasemia pode, tambm, ser encontrada na cetoacidose
diabtica, na obstruo intestinal, na trombose mesentrica, na gravidez ectpica rota, na insuficincia renal e aps administrao de opiceos. A dosagem de
amilase poder ser feita em liquido asctico, na suspeita de ascite pancretica; nessa circunstncia, os
valores da amilase, no lquido asctico, sero muito
superiores aos observados no soro.
A contagem de polimorfonucleares, no lquido
asctico de paciente com suspeita de peritonite bacteriana espontnea, indicar esse diagnstico, quando
for acima de 250/mm3.
291

Meneghelli UG

Outros testes especficos, dependentes das hipteses diagnsticas que foram levantadas, devem ser
solicitados, como, por exemplo, coagulograma, teste
de gravidez, contagem de polimorfonucleares em lquido ascitico (peritonite bacteriana espontnea), teste de Watson-Schwartz ou do aldedo de Erlich (porfiria
aguda intermitente), pesquisa de pontilhado basfilo
nas hemcias (intoxicao por chumbo), etc.
A determinao de sdio e potssio no plasma,
e a medida do pH plasmtico e a gasometria, muitas
vezes, so necessrias para verificar-se a possibilidade de distrbios hidroeletrolticos e do equilbrio acidobsico, enquanto que a dosagem de uria e creatinina srica informam sobre a funo renal.
EXAMES DE IMAGEM
Mtodos radiolgicos. A radiografia convencional e a tomografia computadorizada podem
trazer preciosos informes para o estabelecimento do
diagnstico do abdmen agudo, particularmente se o
exame for conduzido e interpretado por radiologista
com boa experincia nesse tipo de condio patolgica. muito importante, tambm, que o clnico fornea
ao radiologista todas as informaes obtidas na anamnese e no exame fsico, bem como suas suspeitas
diagnsticas.
Para a realizao da radiografia simples do abdmen, o clnico deve solicitar, pelo menos uma radiografia tomada com o paciente em posio supina e
outra com o paciente em p. Entretanto, diante da
suspeita diagnstica, o especialista costuma tomar a
iniciativa de utilizar-se de incidncias adicionais que
evidenciarm melhores imagens radiogrficas, para
documentar o processo patolgico. O exame radiogrfico simples do abdmen, pela simplicidade, pela
facilidade em ser realizado e pelos subsdios importantes que pode trazer para o diagnstico de qualquer
das causas de abdmen agudo, pode ser solicitado na
generalidade dos casos. Particularmente, traz elementos diagnsticos para os abdmenes agudos do tipo
obstrutivo, perfurante e inflamatrio, nos quais os sinais radiogrficos mais significativos so, respectivamente, distenso de alas a montante da ocluso,
pneumoperitnio e massas inflamatrias.
A tomografia computadorizada, cada vez mais,
vem ganhando importncia na elucidao diagnstica
do abdmen agudo. A tomografia helicoidal permite
que o exame do abdmen seja feito em menor tempo
do que o faz a tomografia axial. o exame de ima292

gem ideal para o diagnstico e o estadiamento da pancreatite aguda e do abdmen agudo vascular e para o
estudo de colees lquidas, intra-abdominais. A
distenso abdominal por gases, fator que dificulta o
exame ultra-sonogrfico, no empecilho para a tomografia computadorizada, devendo ser o exame preferido, se tal anormalidade for detectada ao exame do
abdmen. A tomografia computadorizada permite a
deteco de leses inflamatrias (apendicite, diverticulite e abscessos), neoplsicas (clon, pncreas),
vasculares (trombose de veia porta, pileflebite e aneurismas) e de hemorragias peritoneais e retroperitoneais
(rotura de rgos, trauma).
Ultra-sonografia. Sendo um exame absolutamente incuo, sem contra-indicaes, de baixo custo,
disponvel na maioria dos hospitais e capaz de fornecer, com rapidez, imagens muito teis para o diagnstico do abdmen agudo, a ultra-sonografia um aliado
indispensvel para o clnico. Modelos portteis de aparelhos de ultra-sonografia permitem que o exame de
imagem seja feito em seguida ao exame fsico, no prprio leito do paciente, propiciando maior rapidez para
a obteno do diagnstico. Embora pleno de facilidades, o exame ultra-sonogrfico exige muita capacitao do profissional que o faz e o interpreta. A ingesto
prvia de uma refeio no representa contra-indicao para o exame, mas o radiologista deve ser informado da composio e do horrio da ltima refeio.
A maior dificuldade para o exame, como j mencionado, a distenso do abdmen por gases. A ultrasonografia exame, particularmente, til para confirmar ou afastar hipteses diagnsticas, de causas de
abdmen agudo inflamatrio. As apendicites, as colecistites, as diverticulites, a gravidez ectpica e as doenas inflamatrias plvicas e do trato urinrio so
diagnosticadas com segurana. Complicaes do tipo
abscessos, empiemas e perfuraes podem, tambm,
ser identificadas pela ultra-sonografia. , tambm, o
exame de imagem de escolha nas pacientes grvidas.
Ressonncia magntica. O desenvolvimento
de novos equipamentos e tcnicas de ressonncia
magntica permitiu que a aquisio de imagens seja
feita em menos de 25 seg, o que a torna perfeitamente vivel, numa condio que exige diagnstico feito
em curtos intervalos de tempo e, alm disso, reduz os
artefatos produzidos pela movimentao do paciente.
A ressonncia magntica, contrastada com gadolnio,
indicada como uma alternativa tomografia compu-

Elementos para o diagnstico do abdmen agudo

tadorizada, na avaliao e no estadiamento da pancreatite aguda, quando houver intolerncia do paciente a contrastes iodados ou insuficincia renal. A ressonncia magntica, ainda, permite a identificao da
causa determinante mais freqente de pancreatite
aguda, ou seja, a litase no coldoco. Portanto, uma
indicao adicional ser feita, na necessidade de avaliao das vias biliares. A ressonncia magntica ser
til, tambm, para a avaliao de colangites e de abscessos hepticos.
O emprego da ressonncia magntica, no diagnstico da causa de abdmen agudo, restringe-se, praticamente, avaliao das afeces do pncreas e
das vias biliares e no suplanta os resultados da tomografia computadorizada, a no ser nas condies especificadas acima.

OUTROS PROCEDIMENTOS
A lavagem peritoneal til para o diagnstico
da presena de hemoperitnio, decorrente de rotura
de rgos, da presena de pus ou outros materiais provenientes de rotura ou perfuraes de rgos tubulares. A laparoscopia pode ser til para separar doenas
que tm indicao de tratamento clnico daquelas que
devem ser tratadas por meio da cirurgia. Como exemplo, em mulher em idade frtil e peritonite no quadrante inferior direito, permite diferenciar uma apendicite
aguda de uma salpingite aguda ou da rotura de folculo
ovariano. A laparotomia exploradora est indicada na
suspeita de rotura de rgos ou de aneurisma e em
outras condies em que o retardo de uma interveno poder pr em grave risco a vida do paciente.

MENEGHELLI UG. Elements for diagnosis of the acute abdomen. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 283-293,
apr./dec. 2003.

ABSTRACT - The present review shows that a detailed anamnesis of the current episode and
the previous clinical history, as well as an efficient physical examination, continue to be the main
elements for the detection of an acute abdomen and for the diagnosis of the respective cause. It
also indicates that, for a better performance, the physician should have good anatomical knowledge
and should always keep in mind the countless causes an acute abdomen may have. The main
laboratory tests and imaging exams (radiographic, ultrasonographic and magnetic resonance)
are pointed out as precious elements for the physician to be able to complete a definitive diagnosis.
It should be emphasized that the complementary tests requested and their interpretation should
be guided by a well conducted clinical observation. In view of the possible severity of an acute
abdomen, good therapeutic results will depend on the precision of the diagnosis and on the rapid
execution of the appropriate procedures for the solution of the problem.
UNITERMS - Abdomen, Acute. Diagnosis, Clinical. Tests, Complementary.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA E RECOMENDADA

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2 - COPE Z. Diagnstico precoz del abdomen agudo. Manuel Marin, Barcelona, 1955.
3 - GLASCOW RE & MULVIHILL SJ. Abdominal pain, including the
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