Roteiro de Estudo

LINFADENOPATIAS
Dra. Ceclia V. Krebs

OBJETIVOS
1. Saber abordar um paciente com
linfadenopatia
2. Reconhecer localizao cadeias linfonodais
3. Reconhecer caractersticas do linfonodo
patolgico e do linfonodo reacional
4. Saber investigar linfadenopatia

CENRIO CLNICO
C.T.W; 17 anos, sexo feminino vem consulta
devido a aparecimento de caroos no
dolorosos do lado esquerdo do pescoo h 3
semanas. No possui queixas associadas ao
quadro. Nega uso de medicamento e j teve
mononucleose infecciosa h 2 anos. Nega
histria familiar de tumores, nega tambm
contato com pessoa com doena infecto-
contagiosa. No apresenta fraqueza, anorexia,
perda de peso, febre ou sudorese noturna, nem
anemia, equimoses ou petquias e nunca teve
artrite.
Ao exame apresenta ndulos [irmes palpao,
indolores, mas mveis em regio cervical
anterior esquerda (3x3 cm), em regio supra
clavicular esquerda pequenos e na axila
esquerda (2x2cm).
O bao palpado a 2 cm da reborda costal
esquerda inspirao profunda. O [gado
apresenta dimetro vertical de 10 cm pela
percusso (linha HCD). No so palpados
linfonodos em outras localizaes e no possui
anormalidades emregio de trax e mamas.
O QUE ADENOPATIA?
O termo adenopatia refere-se ao alargamento
dos ndulos linfticos tambm chamados de
linfonodos. Aqui tambm valido introduzir 2
outros termos: linfadenite (linfonodo infectado
geralmente com a pele sobrejacente vermelha
e inflamada) e linfangite (quando os vasos
linfticos superficiais que levam a um grupo de
linfonodos esto inflamados)
COMO SO OS LINFONODOS NA SUA
NORMALIDADE?

Semiologia - GESEP
Os linfonodos so estruturas ovides,
discretos, macios, e podem variar de poucos
milmetros a 2 cm de extenso.
QUAL A SUA ESTRUTURA INTERNA?
Sua estrutura interna complexa, mas
altamente organizada com agregados de tecido
linfide contendo regies especficas para
clulas B, clulas T, plasmcitos. Estas
estruturas nunca so estticas; seu tamanho e
morfologia so modificados pelo estresse,
funo tireoidiana e da adrenal, alm de
respostas imunes.
TODO LINFONODO PALPVEL
PATOLGICO?
Linfonodos palpveis no so sempre
patolgicos: em crianas e adultos jovens eles
comumente podem ser pequenos, menores que
1cm, na cadeia submandibular; linfonodos
inguinais palpveis acima que 2cm em
dimetro so freqentemente encontrados em
adultos.
VOC SE LEMBRA DA LOCALIZAO
DOS LINFONODOS?
Para poder examinar o paciente precisamos
saber onde encontr-los. Ver figura ao lado e
recorde a cedeia ganglionar cervical, depois
veja a prxima figura e recorde as outras
cadeias.

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QUANDO UM LINFONODO CERVICAL
ME PREOCUPARIA?

QUAL O MTODO DO EXAME FSICO

QUE MELHOR AVALIA A DETECO
DE LINFADENOPATIA?
Paciente em posio de relaxamento (no
exame da axila o brao poderia ficar flcido e
para o lado; no exame cervical a cabea
poderia estar fletida para frente). Use a polpa
digital dos 2 e 3 quirodctilos de forma a
mover a pele sobre os tecidos subjacentes. O
seu toque deve ser capaz de deslizar o
linfonodo em duas direes, de uma lado para
outro e de cima para baixo. Lembre-se que
msculos e artrias no podem ser
manipulados de forma similar. Linfonodos
facilmente encontrados em pessoas normais
so pequenos, mveis e indolores. Linfonodos
aumentados ou dolorosos requerem avaliao
cuidadosa das regies pelas quais eles so
responsveis pela drenagem, alm de avaliao
completa do paciente para distinguirmos se
apenas linfonodomegalia regional/localizada
ou linfonodomegalia generalizada.
QUAL

O
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL DE EDEMA CERVICAL?
Nem todas protuberncias cervicais so
linfadenopatias. Abscessos (especialmente
periodontal), infeces na glndula salivar,
cistos tiroidianos, cisto no ducto do tireoglosso
podem se apresentar como massas cervicais.
Muitas destas patologias esto na linha mdia,
ao contrrio dos linfonodos que geralmente
so laterais ou podem se deslocar juntamente
com o tecido conjuntivo na presena de
patologia que promova este deslocamento.

Um paciente com linfadenopatia cervical

localizada freqentemente apresenta infeco
como etiologia. As causas mais comuns de
infeco so virais (rubola, mononucleose
infecciosa, citomegalovirose), ou bacterianas e
envolvem a face ou a orofaringe.
Mononucleose infecciosa uma infeco viral
causada pelo vrus EpsteinBarr que pode se
apresentar como adenopatia cervical posterior.
Tambm podemos encontrar esplenomegalia,
outras adenopatias, artralgias e febre. Com o
advento das infeces por micobactrias pela
presena do HIV, pode-se ter tambm
adenopatia cervical localizada por Tuberculose
Ganglionar. Outras infeces menos comuns
so: Febre da arranhadura do gato,
histoplasmose. Linfomas de Hodgkin e outros
linfomas tambm podem se apresentar como
adenopatia cervical localizada. Outras causas
comuns e relacionadas com as regies de
drenagem ganglionar so: leses no escalpe, de
qualquer tipo, incluindo escabiose.
QUAIS ENTIDADES CAUSAM
AUMENTO DA REGIO INGUINAL?
Linfonodos aumentados na regio inguinal so
comuns, freqentemente resultado de
pequenas infeces nos MMII. Adenopatias
bilaterais dolorosas podem ser um sinal de
doena venrea. Herpes usualmente causa
edema unilateral. Hrnias inguinais e
aneurismas vasculares ocasionalmente podem
ser confundidos com adenopatia.
QUAL O SIGNIFICADO DE
ADENOPATIA EPITROCLEAR?
Ndulos epitrocleares palpveis so sempre
patolgicos. Podem ser causados por infeces
no antebrao, linfoma, sarcoidose, Artrite
Reumatide (AR) e sfilis secundria.
SIGA A TABELA ABAIXO NA
REFERNCIA
DA
CADEIA
GANGLIONAR E SUA REA DE
DRENAGEM:
Tabela 1: Linfonodos: Localizao, Drenagem
Linftica e Diagnstico diferencial

Localizao Drenagem
Linftica
Submandibu Lngua,
lar
Glndula
submaxilar,
lbio e boca,
conjuntiva

Causas

Infeces: face,
pescoo, seios,
ouvidos, olhos,
escalpe, faringe

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Submental

Lbio inferior, Sd. Mono-Likes,

assoalho da Mononucleose
boca, mento Infecciosa
Citomegalovrus,
Toxoplasmose
Jugular
Lngua,
Faringites, rubola
partida,
amgdalas,
vula
Cervical
Escalpe e
Tuberculose,
Posterior
pescoo, pele Linfoma, Cncer de
dos braos e Cabea e Pescoo
peitorais,
trax, cervical
e ndulos
axilares
Suboccipital Escalpe e face Infeco Local
Pr-
Plpebras e Infeco Local
auricular
conjuntivas,
regio
temporal e
vula
Ps-
Meato
Canal Auditivo
auricular
Auditivo
Externo
Externo,
vula , escalpe
Supraclavicu Mediastino, Pulmes, Cncer
lar Direito pulmes,
Retroperitoneal ou
esfago
Gastrintestinal
Supraclavicu Trax e
Linfoma, Cncer
lar Esquerdo Abdome via Torcico,
ducto torcico Retroperitoneal ou
Gastrintestinal,
Infeco Bacteriana
ou Fngica
Axilar
Braos, parede Infeces, linfoma,
torcica,
donea da
mama
arranhadura do
gato, cncer mama,
implentes silicone,
brucelose,
melanoma
Epitroclear Antebraos e Infeco, linfoma,
mos
sarcoidose,
tularemia, s[ilis
secundria
Inguinal
Pnis, escroto, Infeces MMII*,
vulva, vagina, DST** (herpes vrus,
perneo,
gonocccica, s[ilis,
glteos,
cancride,
parede
linfogranuloma
abdominal
venreo), linfoma,
inferior, canal Cncer plvico
anal inferior
*MMII: Membros Inferiores; **DST: Doena
Sexualmente Transmissvel
DROGAS
PODEM
ADENOPATIA?

CAUSAR

A fenitona associada com uma reao de

hipersensibilidade que leva a uma quadro de
pseudolinfoma. Agentes antitireoidianos,
indometacina, alopurinol, hidralazina e
isoniazida tambm foram associados com
adenopatia ocasional.
Tabela 2: Drogas e linfadenopatias
Alopurinol

Hidralazina

Pirimetamina

Atenolol

Indometacina Ouro

Captopril

Penicilina

Quinidina

Carbamazepina

Fenitona

Sulfonamidas

Cefalosporina

Primidina

QUAIS CONDIES BENIGNAS PODEM

CAUSAR ADENOPATIA
GENERALIZADA?
Adenopatia generalizada em geral tem carter
de doena sistmica. Muitas so infeces:
Mononucleose Infecciosa, Citomegalovirose,
Infeco HIV, Tuberculose, Histoplasmose,
Sfilis, Brucelose, Leptospirose. Doenas
reumatolgicas: Lpus Eritematoso Sistmico
(LES). Doenas de pele difusas como eczemas,
erupo pele por drogas, psorase.
Ocasionalmente pacientes com tireotoxicose,
silicose.
QUAIS SO AS CAUSAS DE
LINFADENOPATIAS EM PACIENTES
COM SIDA?
Estes pacientes geralmente apresentam
adenopatia generalizada de causa
indeterminada.
Na maior parte dos casos
esto associadas infeco micobactrias
(foto: tuberculose ganglionar). Outras causas
importantes so: Linfoma no-Hodgkin e
Sarcoma de Kaposi.

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QUAIS SO AS NEOPLASIAS QUE MAIS
FREQENTEMENTE QUE CAUSAM
LINFADENOPATIA?
Cncer nos linfonodos pode se apresentar
localizado ou difuso, em nico ndulo ou em
mltiplos. Suas etiologias so: Doenas
linfoproliferativas ou mieloproliferativas.
Quando a neoplasia estiver localizada em um
nico grupo ou dois grupos de linfonodos
devemos tambm considerar tambm linfomas
de Hodgkin e No-Hodgkin e os carcinomas
metastticos. Tumores primrios de cabea e
pescoo freqentemente apresentam-se com
massa cervical. Mulher com cncer de mama
pode apresentar massa na axila antes de ser
diagnosticado o tumor primrio.
COMO A IDADE INFLUNCIA A
PROBABILIDADE DE SE ENCONTRAR
UM TUMOR EM UM LINFONODO
AUMENTADO?
Em mdia paciente com idade < 25 anos tem
chance de 20% de ter uma bipsia positiva
para malignidade. Em indivduos > 50 anos
esta porcentagem sobe para 80%.
QUAIS SO AS CARACTERSTICAS DE
UM LINFONODO COM ALTA
PROBABILIDADE DE DOENA
MALIGNA?
Em geral, quanto maior o linfonodo, maior a
preocupao. A localizao muito
importante: Ndulos supra-claviculares quase
sempre so malignos, enquanto linfonodos
cervicais posteriores raramente os so. Quanto
consistncia: linfonodos ptreos,
endurecidos so altamente sugestivos de
carcinoma metasttico. Ndulos dolorosos tem
menor chance de serem malignos. Ndulos
fixados a estruturas adjacentes e com
crescimento de semanas a meses sugerem
cncer. Lembre-se: nenhuma destas
caractersticas fecha o diagnstico. Para isso
necessrio bipsia do linfonodo.
QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES
PODEM NOS AUXILIAR NO
DIAGNSTICO
DA
LINFONODOMEGALIA ANTES DA
BIPSIA?
Apesar de inespecfico o Hemograma em geral
anormal nos pacientes com infeco,
malignidades, doenas reumatolgicas com
adenopatia. O VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory) pode auxiliar na
avaliao de sfilis. A sorologia para HIV

Semiologia - GESEP
essencial principalmente nos grupos de risco.
A avaliao das transaminases importante
para elucidar Hepatite B, Hepatite C,
Mononucleose Infecciosa, Citomegalovirose e
tambm deve ser feita a pesquisa direta de
cada um destes vrus. FAN (Fator Antinuclear)
auxilia na investigao de doenas
reumatolgicas e TSH (Thyroid-stimulating
Hormone) no distrbio tireoidiano. Raio X de
Trax identifica se h ou no adenopatia
mediastinal em pacientes com sarcoidose ou
linfoma.
CENRIO CLNICO
Hemograma: VG: 33!; Hb: 11g/dl; VCM: 73;
Leuccitos: 6.200; Plaquetas: 186.000.
Reticulcitos: 2,2%. TGP: normal Monoteste:
negativo VHS: 50mmHg na 1 hora (normal:
20mm) FAN: negativo Clcio: normal.
Rx trax = espao retroesternal ocupado. Tendo
em vista este achado, foi solicitado uma
tomogra[ia de trax: TAC de trax = adenopatia
de mediastino anterior.
**Sorologias: havia se pensado em pedir
algumas sorologias, mas tendo em vista do
resultado do raio x e da tomogra[ia, no se foi
adiante com este raciocnio.
Bipsia de gnglio linftico supraclavicular
esquerdo com Imprint: presena de clulas de
Reed-Sternberg "clula gigante, multinucleada
com nuclolos eosino[licos.
DIAGNSTICO: Linfoma de Hodgkin
ENTO, QUAL A MELHOR
ABORDAGEM PARA UM PACIENTE
COM LINFADENOPATIA?
Como vimos, nem todos os pacientes com
linfonodomegalia necessitaro de bipsia do
linfonodo. Muitas doenas sero melhor
diagnosticadas pela histria clnica, anlises do
sangue ou culturas. Se realizarmos a bipsia
nestes pacientes ela ser inespecfica e no
ajudar em nada o mdico. Quando a suspeita
de infeco for alta, vale a pena observar por 2
a 3 semanas aps o tratamento especfico e,
aps, reavaliar a linfonodomegalia. Caso este
paciente no tenha a resposta esperada que
seria a regresso do linfonodo ou quando a
suspeita de cncer for alta, devemos
encaminh-lo direto para bipsia. A melhor
bipsia a excisional, em que todo o linfonodo
retirado e encaminhado ao patologista para
anlise e cultura.

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QUANDO PODEREMOS UTILIZAR A PAAF

(PUNO ASPIRATIVA POR AGULHA
FINA)?

Abdominal e
retroperitoneal

Tumores plvicos e gastrintestinais,

tuberculose, linfoma, tumores
renais e infeces fngicas

Na PAAF, por ser menos invasiva, teremos um

menor risco de sangramento, mas a PAAF tem
menor especificidade que a bipsia.

Qualquer regio

Linfoma, leucemia, cncer

metasttico, tuberculose, infeces
fngica, Doena da arranhadura do
gato

EM UM PACIENTE COM MLTIPLAS

LINFONODOMEGALIAS, QUAL
ESCOLHO PARA BIOPSIAR?
Em geral um nico linfonodo fornece o
diagnstico. Bipsias de ndulos inguinais so
evitados porque eles podem estar aumentados
por outras causas e, assim, no fornecer um
diagnstico especfico. Ndulos axilares que
requerem disseco mais delicada so evitados
se houver outros ndulos cervicais de
aparncia patolgica. Em resumo, se
pudssemos escolher qual ndulo biopsiar,
este seria grande, superficial e de fcil acesso
ao cirurgio.
Tabela 3: Causas de Linfonodomegalia Localizada
Local

Causas

Auricular anterior ou Infeces de couro cabeludo,

suboccipital
conjuntivite, infeces virais
sistmicas
Submandibular ou
Infeces bucais e dentrias,
cervical
faringite, tumores de nasofaringe,
tumores de tiride, doena de
Graves, infeces virais sistmicas,
dengue, tuberculose,
paracoccioidomicose e
toxoplasmose
Supraclavicular
Altamente sugestivo de
esquerda ou direita malignidade.Tumor gastrintestinal,
pulmonar, mediastinal,
retroperitoneal, linfoma, infeces
bacterianas ou fngicas de caixa
torcica ou retroperitnio
Axilar
Neoplasia ou infeco mamria,
infeco do membro superior,
doena da arranhadura do gato
Epitroclear
Infeco da mo
Inguinal

Adenopatia hilar

Mediastinal

Infeco de membro inferior,

micose interdigital, doenas
sexualmente transmissveis (sfilis
primria, herpes
genital, linfogranuloma venreo,
cancro mole), metstase de
neoplasia plvica ou anal
Sarcoidose, infeces fngicas,
linfoma, carcinoma broncognico e
tuberculose
Sarcoidose, infeces fngicas,
linfoma, carcinoma de pulmo e de
mama, tumores de clulas
germinativas e tuberculose

Tabela 4: Causas de Linfonodomegalia Generalizada

Infecciosas virais

Mononucleose, HIV,
citomegalovrus, rubola, sarampo,
hepatites virais agudas
Brucelose e febre tifide
Tuberculose

Infecciosas
bacterianas
Infeces por
micobactrias
Infeces por fungos Histoplasmose, coccioidomicose e
paracoccioidomicose
Infeces por
Toxoplasmose
protozorios
Infeces por
Sfilis secundria, leptospirose
espiroquetas
Neoplasias
Linfoma, leucemia, mieloma,
metstases de tumores slidos
Imunolgicas e
Reao a agentes, LES*, AR*, Sd.
reumatolgicas
de Sjegren, doena de Still,
Sarcoidose, Amiloidose, doena de
Kawasaki

*LES: Lpus Eritematoso Sistmico; **AR:

Artrite Reumatide
PONTOS CHAVE
1. A histria clnica e o exame [sico fornecem
informaes essenciais.
2. Importante: idade do paciente, histria,
associao com possveis doenas
infecciosas e malignas, a presena de dor ou
sensibilidade nos linfonodos e o fato de a
linfadenopatia ser localizada ou
generalizada.
3. No caso de linfadenopatia localizada
consideram-se, particularmente: doenas
in[lamatrias ou malignas na regio
correspondente de drenagem linftica

Referncias Bibliogrficas
1. Urquhart AT, Klein CE. Evaluation of
Adenopathy. In: Wood ME, Philips, GK.
Hematology/Oncology Secrets 3rd Ed.
Burlington, Vermont. Hanley & Belfus,
editor. 2002. p. 27-29.
2. Vaughn DJ. Approach to the patient with
lymphadenopathy. Kelleys textbook of

Roteiro de Estudo
internal medicine. Lippincott Williams &
Wilkins, 4.ed.: Captulo 201: p.1522-30.
3. Hoffbrand, AV; Pettit, J E; Moss, PAH.
Fundamentos em Hematologia. Captulo
10. Leuccitos e suas doenas benignas.
Diagnstico Diferencial das
linfonodopatias p 134-152.

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Leitura Complementar
LEITURA COMPLEMENTAR
TABELA 5: Dados de Anamnese e Exame Fsico Relacionados Linfonodomegalia
Dado de anamnese e exame fsico
Linfonodomegalia generalizada, febre, rash cutneo e artrite

Doenas mais freqentemente

associadas
Doena de Still

Linfonodomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, febre intermitente,

Brucelose
artralgias e cefalia associada a contato ou ingesto de carne contaminada e
laticnios no-pasteurizados
Linfonodomegalia generalizada (pouco freqente), dor abdominal, hepatoFebre tifide
esplenomegalia, diarria ou constipao, febre, rash, dissociao pulsotemperatura.
Viagens com ingesto de alimentos ou gua contaminados
Linfonodomegalia generalizada (pouco freqente) associada a febre e mialgia
Leptospirose
podendo haver acometimento renal, heptico ou pulmonar na forma ictrica
da doena. Contato com gua de enchente, esgotos ou urina de rato.
Linfonodomegalia regional, endurecida, aderida a planos profundos, febre,
Linfoma de Hodgkin ou No Hodgkin
sudorese, emagrecimento
Linfonodomegalia hilar, febre, artralgias
Sarcoidose
Linfonodomegalia regional e emagrecimento

Cncer, Tuberculose