Simpsio Diagnstico de Risco no Pr-natal

e Conduta Imediata
CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO
( C.I.U.R. )

Rosilene da Silveira Betat

Hospital Materno Infantil Presidente Vargas
Medicina Fetal Gestao de Alto Risco
Julho/2009

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

( C.I.U.R.)

A restrio de crescimento intra-uterino o

processo capaz de limitar o crescimento
intrnseco do feto, devido a patologias maternas
e/ou fetais, constituindo-se em intercorrncia
obsttrica com elevados ndices de morbidade e
mortalidade perinatais (Carrera, 1997).

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

( C.I.U.R.)

Uma das curvas mais utilizadas para definir padres de crescimento

adequados e CIUR a curva de Lubchenco et al (1963), que avalia
o peso dos recm- nascidos em relao idade gestacional. Esses
autores definiram CIUR quando o peso do recm- nascido situavase abaixo do percentil 10 e peso adequado aquele situado entre os
percentis 10 e 90 da curva de crescimento fetal.
Battaglia e Lubchenco classificaram os RN como PIG aqueles com
peso inferior ao percentil 10, AIG entre os percentis 10 e 90.

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Definio
 Crescimento

fetal intra-tero abaixo do percentil 10

para a Idade Gestacional (Lubchenco, 1963).

 Feto

com peso intra-tero abaixo de dois desvios

padro da mdia ( p 3 ) Cunningham - OMS.

 Crescimento

fetal intra-tero abaixo do percentil 5 para

a Idade da Gestao (Seeds, 1984).

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Definio

 Crescimento fetal intra-tero abaixo do percentil 10

para a Idade Gestacional (IG).


 Feto com peso fetal intra-tero abaixo de dois desvios

padro da mdia ( p 3 ) Cunningham - OMS.

 Crescimento

fetal intra-tero abaixo do percentil 5 para

a Idade da Gestao.

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Aproximadamente 25 a 60% dos RNs PIG

(peso abaixo do P10) no tem CIUR,
quando considerados os fatores: paridade,
peso e altura da me, portanto no
apresentando morbimortalidade
aumentada (Manning, 1991).

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

( C.I.U.R.)

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Freqncia
 5 a 10 %


Incidncia menor em pases desenvolvidos x sub

desenvolvidos.

Influenciada por caractersticas culturais e scio

econmicas da populao.

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Causas





Fetais

Genticas ou Cromossmicas, malformaes

Infeces fetais (rubola, toxoplasmose, citomegalovirus)

Gestao Mltipla
Placentrias

Deficincia na circulao tero-placentria.
Maternas

M nutrio materna

Drogas

Tabagismo

Doenas sistmicas (hipertenso, DHEG, diabetes,
colagenoses, trombofilias, cardiopatias cianticas, anemia
falciforme)

Altitudes elevadas.

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Lee & Evans (1984)

Tipo I ou simtrico - agente causal da CIUR se instala no
incio da gestao - fase de hiperplasia celular.
Tipo II ou assimtrico - agente etiolgico atua em fases
avanadas da gestao (terceiro trimestre) - hipertrofia
celular.
Tipo III ou intermedirio - acometimento fetal ocorre no
segundo trimestre da gestao ambas as fases do
desenvolvimento celular (hiperplasia e hipertrofia).

CIUR: Etiologia, Crescimento Celular e Tipos Clnicos

Fatores

GRUPO 1 (1010-20%)

GRUPO 2 (5-10%)

Anomal. genticas

Desnutrio
Drogas
Alcoolismo
Tabagismo
Cafena

Etiolgicos Malf. congnitas

Infec. Congnitas

Crescimento
Celular
(winnick, 71)

Clnicos
0

Doena materna (DHEG)

Gestao mltipla
Fatores placentrios

GRUPO 4 (40%)
Fatores desconhecidos

HIPERPLASIA

Tipos

GRUPO 3 (30(30-35%)

HIPERTRFICO

CIUR

TIPO

CIUR

Tipo I

INTERM

Tipo II

16
(Lin e Evans, 1984)

24

32

40

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Classificao
 Carrera, 2000
Parmetros utilizados - poca do aparecimento, etiologia,
crescimento fetal, morfologia geral, trofismo e antropometria
neonatal.

Tipo I (19,7 %)

Tipo II (53,9 %)

Tipo III (9,2 %)

No classificadas (17,1 %)

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Ultrassonografia na Gestao


Essencial na investigao do crescimento fetal e no diagnstico do

C.I.U.R.
Preconizado mnimo de trs exames durante a gestao:

Antes das 14 semanas - localizao, datao, reviso anatmica

sumria, rastreamento de aneuploidias, nmero de fetos.
20 a 24 semanas crescimento, morfologia, localizao placenta,
volume de lquido amnitico.
30 a 32 semanas crescimento fetal, morfologia, volume de
lquido amnitico, avaliao do bem estar fetal.

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

A biometria fetal obtida por US permite determinar a idade

gestacional e acompanhar o crescimento fetal durante a gestao.
Realiza-se na rotina bsica do US, a medida do DBP, CA e CF, e
apartir desses parmetros definido o peso estimado do feto.
A determinao da circunferncia abdominal (CA) pela
ultrassonografia reflete o tamanho do fgado fetal e o parmetro
biomtrico mais importante para definir peso fetal e sugerir CIUR
(Manning,1995; Nicolaides,1994).
A CA est diminuda, tanto na CIUR assimtrico como simtrico.
O dimetro biparietal (DBP) pode estar normal na CIUR do tipo
assimtrico, pela proteo do tecido cerebral em relao aos outros
rgos.

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

CCN

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

ULTRASSONOGRAFIA PRECOCE

Quanto mais cedo for realizado o exame

ultrassonogrfico na gestao, mais precisa a

estimativa da IG. Medidas fetais subseqentes
so usadas para avaliar o crescimento fetal
utilizando como base os dados de IG estimados
pela ultrassonografia precoce.

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Diagnstico

Baseia-se no quadro clnico e nos exames complementares,

especialmente a ultrassonografia.

 Suspeitar

de CIUR

Baixo ganho de peso materno

Medida da altura uterina discrepante

Identificao de fatores de risco maternos

Histria obsttrica prvia com RN de baixo peso

Doenas sistmicas (HAS, DHEG, doenas auto-imunes,diabetes)
Infeces (toxoplasmose, citomegalovrus, rubola)
Tabagismo
Drogas e medicamentos
Estado nutricional prvio e ganho de peso na gestao
Altitudes elevadas.

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Diagnstico


Suspeito / Provvel

Discrepncia entre Altura Uterina e Idade da Gestao

Oligohidramnia - Manning et al (1981) e Phelan et al (1987a;
1987b) relaciona a quantidade de lquido amnitico com o
crescimento e o desenvolvimento fetal, sendo mtodo importante
na avaliao de fetos com RCIU.

Certeza

Recm nascido com diagnstico de PIG ( pequeno para a idade

da gestao - peso abaixo do percentil 10)
Peso fetal estimado abaixo do percentil 5 para a IG na
Ultrassonografia.

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Manejo do C.I.U.R.
 Depende da IG, etiologia, viabilidade fetal, experincia e recursos

disponveis institucionais
 Manejo

em centro de referncia

Definir tipo e etiologia da CIUR

Avaliao Ultrassonogrfica do crescimento e morfologia fetal

Triagem de infeces

Evoluo materna

Monitorizao do bem estar fetal



CTG, PBF e DOPPLERVELOCIMETRIA FETAL

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Manejo do C.I.U.R.


Controle aos fatores de risco

Tabagismo, desnutrio, drogas

Repouso e limitao de exerccios fsicos (no h evidncia
cientfica).

Avaliao do bem estar fetal

CTG

PBF

Dopplervelocimetria

(Permitem estimar a possibilidade de acidose fetal. Visa postergar a

prematuridade protegendo contra danos fetais irreversveis ).

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

As modificaes hemodinmicas
dopplervelocimtricas das artrias e veias fetais
em fetos com restrio de crescimento intrauterino precedem as alteraes encontradas na
cardiotocografia (Trudinger et al, 1985) e no
perfil biofsico fetal (Baschat et al, 2001).

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Manejo do C.I.U.R.
 Fetos com IG 34 semanas

Interrupo da gestao se:






Evidncias de evoluo desfavorvel da gestao (hipertenso

materna, oligodrmnio, falha no crescimento fetal, alteraes no
PBF, Doppler alterado.
Crescimento fetal repetir US em intervalos de 2 a 3 semanas
Evidncia de maturidade pulmonar fetal suficiente para indicar
interrupo da gestao com fetos prximos ao termo.

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Manejo do C.I.U.R.
 Fetos com IG 34 semanas

Levar em considerao o risco de dano / morte fetal

intra-tero x prematuridade.
Usar Corticide para amadurecimento pulmonar e
preveno de hemorragias cerebrais.

Doppler, PBF e CTG anteparto.

INDIVIDUALIZAR CASO.

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Manejo intra-parto
 Etiologia do CIUR

Grau de comprometimento fetal

 Idade da gestao
 Quantidade de lquido amnitico
 Viabilidade fetal


O C.I.U.R. geralmente secundrio insuficincia

placentria, que se agrava no momento do parto. Monitorar
bem estar fetal para evitar sofrimento fetal, asfixia, eliminao
e aspirao de mecnio.
O atendimento neonatal deve ser rpido e eficiente !

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

C.I.U.R. aumenta a mortalidade perinatal.

C.I.U.R. aumenta dramaticamente a morbidade perinatal.

Potencializado pela presena de prematuridade extrema ( 501

g. 1550 g.)

M oxigenao crnica e deprivao de nutrientes

Asfixia perinatal, encefalopatia isqumica, aspirao
de mecnio, policitemia, hipoglicemia neonatal,
hipotermia, complicaes metablicas, enterocolite
necrotizante e sndrome da angstia respiratria.

Desenvolvimento neurolgico (QI) varia de normal a pouco

diminudo paralisia cerebral.

Muito
Obrigada!