Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Doencas Orificiais PDF
Doencas Orificiais PDF
DOENAS
ORIFICIAIS
SUMRIO
1. DOENA HEMORROIDRIA
2. FISSURA ANAL
3. ABSCESSOS E FSTULAS PERIANAIS
4. DOENA PILONIDAL
5. PRURIDO ANAL
6. INCONTINNCIA ANAL
7. PROLAPSO E PROCIDNCIA
8. HIDRADENITE SUPURATIVA
9. TRAUMA ANO-RETAL
10. TUMORES DO CANAL ANAL
1.
DOENA
HEMORROIDRIA
1.1. Anatomia
Os plexos vasculares hemorroidrios, localizados na submucosa do
canal anal, existem em todos os seres humanos. So constitudos por
uma rica rede de arterolas e vnulas que se comunicam diretamente,
formando os corpos cavernosos. So sustentados na submucosa do
canal anal por fibras da musculatura longitudinal que auxiliam a fixlos nesta localizao15,40.
1.2. Etiopatogenia
A natureza exata da doena hemorroidria, no ainda
completamente conhecida.
Vrios fatores so importantes na sua etiopatogenia38,40:
Dificuldade do esvaziamento vascular no ato defecatrio, com
congesto e dilatao dos corpos cavernosos da submucosa do
canal anal;
Prolapso anormal do plexo hemorroidrio, durante a evacuao,
por deficincia de sua fixao pela musculatura longitudinal da
submucosa ou pelo excessivo esforo defecatrio;
Dieta pobre em resduos (fibras) e pouca ingesto de lquidos;
Hbitos defecatrios errneos, como a insistncia em evacuar
todos os dias, esforarem-se a defecar num determinado horrio
por convenincia ou forar o esvaziamento total do contedo
retal de uma s vez;
Predisposio familiar, porm, no hereditria; e
Fatores desencadeantes ou agravantes como constipao,
diarria crnica, gravidez ou abuso de laxantes.
Uma vez manifestadas as primeiras condies para o aparecimento da
doena hemorroidria, rara sua remisso. Sem tratamento, a
evoluo dos mamilos hemorroidrios progressiva. A cura s
ocorrer com a erradicao de todo o tecido vascular doente.
1.3. Classificao
A classificao mais utilizada est relacionada localizao do mamilo
hemorroidrio no canal anal e presena ou no de seu prolapso. O
mamilo quando est situado acima da linha pectnea, na parte interna
do canal anal, chamado de interno.
Se ele, evacuao ou aos esforos, no prolaba abaixo da linha
pectnea, dito de 1 grau; quando o mamilo interno prolaba abaixo
da linha pectnea, porm retrai espontaneamente, de 2 grau; se
prolaba evacuao ou aos esforos e no retorna espontaneamente,
necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal,
1.4. Sintomas
A enfermidade hemorroidria apresenta diferentes sintomas, com
vrios graus de intensidade38,40:
1.4.1. SANGRAMENTO
o sintoma principal, mais freqente, e s vezes o primeiro a
manifestar-se. Pode ser visto, inicialmente, no papel higinico, ou
gotejando no vaso sanitrio, ou at mesmo em jato. caracterizado
pela cor vermelha rutilante. Tambm pode estar associado passagem
de fezes endurecidas que traumatizam o mamilo, ou pelo tipo de
higiene anal (uso de papel higinico).
A hemorragia do mamilo hemorroidrio rara, porm a perda
sangnea leve e contnua, pode ocorrer, acarretando um quadro
anmico, s vezes bastante grave.
fundamental diferenciar esse sangramento hemorroidrio do
ocasionado pelos tumores do reto, pelas doenas inflamatrias
intestinais, pela fissura anal ou pela dermatite perianal, por serem
bastante similares.
1.4.2. PROLAPSO
a exteriorizao do mamilo hemorroidrio interno, para fora do canal
anal, durante o ato evacuatrio ou durante atividades fsicas. Pode
retornar espontaneamente ou necessitar ser recolocado digitalmente.
Deve ser diferenciado da papila anal hipertrfica prolabada, do plipo
retal baixo que se exterioriza atravs do canal anal e da procidncia
retal.
1.4.3. EXSUDAO PERIANAL
Caracterizada pela presena de secreo de muco perianal, geralmente
acompanhada de prurido anal.
1.4.4. DESCONFORTO ANORRETAL
1.5. Diagnstico
realizado por meio de anamnese pormenorizada dos sintomas acima
mencionados, pela avaliao dos hbitos evacuatrios e alimentares,
pelo uso de laxativos, pela existncia de doenas anteriores ou de
cirurgias no trato digestivo.
Aps o exame fsico completo, faz-se o exame proctolgico cuidadoso.
As hemorridas internas no podem ser detectadas pela palpao
digital, sendo o mamilo visto somente anuscopia ou quando os
mesmo prolabam aos esforos ou permanentemente1,38,40.
Tromboflebite perianal
Procidncia retal
Tumores anorretais
Doenas Inflamatrias
- Hematoma perianal
- Papila anal hipertrfica
- Fissura anal
- Processos infecciosos
1.7. Tratamento
A doena hemorroidria que no apresenta sintomas ao paciente, no
necessita de tratamento38,40.
Quando os mamilos hemorroidrios acarretam sintomas discretos,
pode-se realizar o tratamento paliativo que consiste na modificao de
seus hbitos evacuatrios, na proibio do uso de laxativos e de papel
higinico, na utilizao de dieta rica em fibras, na ingesto abundante
de lquidos, na feitura de banhos de assento mornos e pela aplicao
local de pomadas e supositrios com ao antinflamatria e
analgsica.
Contudo, havendo a indicao de tratamento curativo, vrios mtodos
teraputicos podem ser utilizados. A arte da proctologia encontrar a
conduta mais apropriada para cada grau ou tipo de doena
hemorroidria e a que melhor se aplica a cada enfermo.
chamada
de
pseudo-estrangulamento
hemorroidrio. Associa-se freqentemente a intenso edema e, sem
tratamento, pode evoluir para ulcerao e necrose da rea
afetada38,40.
1.8.1. SINTOMAS
Seu aparecimento abrupto. A dor muito intensa, contnua e tipo
latejante. H secreo e sangramento perianal, com caractersticas
arteriais. Pode haver dificuldade evacuatria e reteno urinria.
Diferentemente do hematoma perianal, raramente se evidenciam
ndulos azulados, mas sim, intenso edema local.
1.8.2. DIAGNSTICO
O diagnstico da trombose hemorroidria simples e fcil. Pela
inspeo do nus observa-se a presena de processo inflamatrio
agudo nos plexos hemorroidrios, caracterizado por intenso edema,
necrose e/ou ulcerao. Eventualmente, o comprometimento plexular
pode atingir e/ou ultrapassar a linha pectnea.
1.8.3. TRATAMENTO
O intenso edema e a necrose provocados pela trombose hemorroidria
irredutvel e qualquer manobra para reduzi-la, mesmo sob analgesia,
pode agravar o processo tromboflebtico.
Seu tratamento preferencialmente cirrgico, em carter de urgncia,
desde que as condies clnicas do enfermo permitam a operao.
A tcnica a ser empregada, dever ser aquela na qual o cirurgio
tenha maior experincia. A hemorroidectomia, nesta fase aguda, tem
apresentado resultados bons, desde que respeitadas as bases tcnicas
da cirurgia anorretal. Ela segura e efetiva, ocasionando raras
complicaes ps-operatrias quando comparada cirurgia eletiva.
As vantagens deste procedimento na urgncia so: alvio imediato dos
sintomas, cura dos mamilos hemorroidrios, diminuio do tempo de
recuperao e menor perodo de inatividade do paciente.
10
2. FISSURA
ANAL
11
2.1. Fisiopatologia
A doena fissurria ocasionada, em geral, por um trauma no canal
anal. Este trauma provoca a estimulao das terminaes sensitivas
do anoderma, acarretando a contnua excitao do esfncter anal
interno e sua conseqente hipertonia18,25,30.
A passagem das fezes pelo canal anal durante o ato defecatrio,
produz a distenso das fibras musculares lisas deste esfncter interno
e, junto com a sensibilidade local da prpria leso ulcerada, provocam
dor anal.
A conscientizao da evacuao dolorosa, inicia um mecanismo
reflexo, tanto voluntrio quanto involuntrio, de inibio da evacuao
que pode ressecar as fezes e as quais, quando expelidas endurecidas,
podem traumatizar e agravar ainda mais a leso no anoderma,
dificultando sua cicatrizao, completando, dessa forma, um crculo
vicioso.
A fissura anal aguda caracteriza-se por uma leso em forma de
fenda, estreita e superficial. Seus bordos so planos e limitados por
anoderma.
12
2.3. Diagnstico
O diagnstico da fissura anal simples. Na anamnese, as dores
intensas durante e/ou aps a defecao, relatadas pelo paciente, j
permitem a hiptese da leso fissurria.
Mediante o afastamento das ndegas e da exposio cuidadosa do
canal anal para inspeo, pode-se observar a ulcerao anal associada
ou no ao plicoma sentinela.
O exame digital do canal anal, muito doloroso e com freqncia, s
possvel aps analgesia local.
A anuscopia e a retossigmoidoscopia devero sempre ser realizadas na
busca de enfermidades associadas, porm aps a analgesia local ou a
melhora do quadro doloroso.
Vrias doenas anais podem se assemelhar, morfologicamente,
fissura anal, tais como, o carcinoma anal, a ulcerao sifiltica
primria, as ulceraes resultantes das enfermidades inflamatrias
intestinais e a leso herptica.
13
14
15
16
3.1. Papilites
A agresso ao canal anal poder provocar um processo inflamatrio
nas papilas anais provocando as papilites. Na fase aguda do
processo, haver aumento de seu volume e alargamento de sua base,
por causa do edema e da congesto, podendo essas papilas atingir o
tamanho de 1 a 3cm. A seguir, este processo poder cronificar-se
dando origem a uma papilite crnica, dita hipertrfica.
3.1.1. QUADRO CLNICO
geralmente vago, podendo haver, s vezes, discreto ardor ou dor na
regio anal que piora com a defecao, semelhantes aos sintomas da
criptite. Quando o tamanho da papila for maior que 1cm, poder
ocorrer seu prolapso evacuao, fato freqentemente confundido
com a doena hemorroidria.
3.1.2. DIAGNSTICO
Na fase aguda a papilite poder ser diagnosticada pelo toque retal,
podendo-se palpar, na linha pectnea, a presena de formaes
mamelonadas, nicas ou mltiplas, e sensveis ao toque. A anuscopia
confirmar a presena das papilas edemaciadas e congestas com
volume aumentado. Entretanto, as papilas quando hipertrficas podem
exteriorizar-se pelo nus, evacuao ou aos esforos, por causa do
tamanho que atingem e com isto facilitar seu diagnstico.
O diagnstico diferencial das papilites, em especial, da hipertrfica
(crnica), dever ser feito com os plipos retais prolabados. Faz-se
esta diferenciao pelo aspecto caracterstico das papilas e sua
localizao na linha pectnea do canal anal, junto s bordas das criptas
anais e nas bases das colunas de Morgagni.
3.1.3. TRATAMENTO
Na fase aguda, clnico, por meio antiinflamatrios orais, de pomadas
analgsicas e antiinflamatrias, e calor local pelo uso de bolsa quente
e banhos de assento em gua morna, alm de proibir a higiene local
com papel. Deve-se auxiliar a evacuao nos pacientes constipados
com dieta rica em fibras e o uso de incrementadores do bolo fecal.
A cirurgia est indicada, somente, para a papilite hipertrfica (crnica)
que ocasiona sintoma. Consiste na sua resseco, que poder ser
efetuada, sob anestesia local, em ambulatrio.
17
3.2. Criptites
A cripta anal predispe-se aos traumatismos do canal anal por causa
de sua forma anatmica e pela fragilidade de suas paredes, fato que
possibilita sua infeco.
3.2.1. QUADRO CLNICO
Caracteriza-se por discreto ardor ou dor na regio anal que piora
evacuao e, s vezes, acompanhado pela eliminao perianal de
secreo de muco ou, nas formas mais intensas, mucopurulenta. Pode
ocorrer tambm, a sensao de peso no canal anal e de evacuao
incompleta.
3.2.2. DIAGNSTICO
feito pela presena, inspeo anal, de secreo de muco ou
mucopurulenta. Ao toque retal poder haver dor provocada pela
contratura reflexa dos esfncteres que dificulta o exame proctolgico. A
anuscopia poder mostrar congesto, enantema e edema da linha
pectnea e a passagem do anuscpio poder provocar a eliminao de
pus pela cripta infectada. A retossigmoidoscopia completar o exame
na busca de enfermidades concomitantes. Seu diagnstico diferencial
ser com as infeces especficas do canal anal.
As criptites agudas, com freqncia, tm regresso espontnea.
Entretanto, as mais intensas levam o paciente a procurar auxlio
mdico.
3.2.3. TRATAMENTO
Em geral ele clnico, por meio de antimicrobianos orais, pomadas
analgsicas e antiinflamatrias, calor local pelo uso de bolsa quente e
banhos de assento em gua morna. Deve-se auxiliar a evacuao com
dieta rica em fibras ou com o uso de mucilagens e proibir a higiene
anal com papel.
Deve-se acompanhar a evoluo do paciente e se, aps sete dias de
tratamento clnico, no havendo melhora, indica-se o tratamento
cirrgico, com a explorao das criptas anais com estilete. As criptas
que estiverem prvias ao estilete, devero ser ressecadas. Havendo
associao com plicomas perianais, papilites, ou hemorridas estas
podero ser ressecadas durante o mesmo ato operatrio.
agudos,
etiologia
de uma
do canal
18
19
20
3.4.3. TRATAMENTO
emergencial, com antibioticoterapia de amplo espectro, reequilbrio
hidroeletroltico e cirurgia com desbridamento radical e agressivo de
toda a rea gangrenada ou necrtica.
Em geral, h necessidade de repetirem-se estes desbridamentos por
vrios dias, e s vezes, mais de uma vez ao dia. Em casos mais
graves, pode haver a indicao de sigmoidostomia derivativa para
facilitar a limpeza local da ferida perineal. H tambm a possibilidade
do uso de cmara hiperbrica de oxignio no combate infecco
anaerbia.
21
22
4. DOENA PILONIDAL
uma molstia infecciosa da regio sacrococcgea de origem
relacionada, em geral, a fatores adquiridos. Manifesta-se de vrias
maneiras, em especial, pela formao de uma cavidade sinusal
crnica, eventualmente, abscedada. Esta cavidade no possui parede
prpria (sendo, portanto, um pseudocisto) e reacional ao processo
inflamatrio com formao de tecido de granulao decorrente da
presena de plos no seu interior. Foi descrita por Anderson e Hodges
em 1847, sendo sua denominao pilonidal derivada do latim: pilus plo e nidus - ninho38,40.
23
4.1. Etiopatogenia
H vrias hipteses para explicar sua etiopatogenia adquirida. Entre
elas38,40:
a doena pilonidal seria resultado da suco de plos da pele
para o subcutneo por presso negativa das ndegas, formando
uma cavidade recoberta por tecido de granulao, com plos
aprisionados em seu interior, que atuariam como corpo estranho
(Patey e Scarff, 1946);
4.3. Diagnstico
feito pela histria clnica e pelos achados do exame fsico da regio
sacrococcgea, com presena de tumorao subcutnea de forma,
tamanho e consistncia variveis, de acordo com a fase em que se
encontra a enfermidade.
Na maioria dos enfermos, h um orifcio primrio, em geral, de
pequena dimenso, situado na linha intergltea. Outros orifcios
secundrios podem estar presentes, nesta mesma linha ou
24
4.4 Tratamento
O tratamento da doena pilonidal sacrococcgea , essencialmente,
cirrgico.
Vrias tcnicas so utilizadas para a cura da leso, todas objetivando a
retirada dos plos e do tecido de granulao que o circunda. A ferida
resultante poder ficar aberta, cicatrizando por segunda inteno ou
ser fechada por meio de suturas ou plsticas com retalhos cutneos.
Nossa preferncia pela utilizao de uma de duas tcnicas
operatrias, ambas de grande simplicidade e de fcil execuo. O
critrio de escolha se d, de acordo com, a fase de manifestao da
doena38,40:
Doena pilonidal na fase aguda: h, em geral, a presena de
abscesso na regio sacrococcgea e nela utilizamos a tcnica
denominada de inciso simples, com abertura de toda a
tumorao e curetagem do tecido de granulao do subcutneo.
Apresenta a vantagem de preservar os tecidos inflamados e
permitindo sua rpida cicatrizao;
Doena pilonidal na fase crnica: optamos pela tcnica chamada
de exciso da leso, onde efetuamos a sua completa resseco,
incluindo todos seus trajetos fistulosos, cuidadosamente,
identificado.
Ambas so tcnicas abertas e a ferida cicatriza por segunda inteno.
Podem ser realizadas, em ambulatrio ou com curto perodo de
hospitalizao (8 a 12 horas), sob anestesia loco-regional ou at
mesmo local.
Suas vantagens so: indicao em todos os casos; preservao da
fscia e do peristio sacral; preservao do tecido normal circunvizinho
leso; mnimo desconforto ps-operatrio e baixa recidiva (ao redor
de 3%) tanto na fase aguda como na crnica.
Os curativos ps-operatrios so muito importantes e devem ser
realizados, diariamente, com limpeza da ferida com anti-spticos
tpicos e sua proteo com gaze umidificada para evitar aderncia e
contribuir para a hidratao da ferida. fundamental, tambm, que se
faa a raspagem ou a retirada dos plos circunvizinhos leso,
periodicamente, at a completa cicatrizao da ferida.
25
5. PRURIDO ANAL
5.1. Etiopatogenia
As dermatites perianais, sob a viso da coloproctologia, podem ser
classificadas de acordo com sua extenso em:
superficiais ou de primeiro grau: comprometem somente a
camada epidrmica, ocasionando um eritema local com ou sem
eroso ou ragade, podendo ser nica ou mltiplas; e
profundas ou de segundo grau: atingem as camadas da
derme e da hipoderme, podendo exprimir-se na pele pela
presena
de
vesculas,
ulceraes,
liquenificao
e/ou
verrucosidades, entre outras alteraes morfolgicas.
Em relao intensidade, so classificadas em: discreta, moderada ou
grave. Quanto presena ou predominncia dos tipos de leso na
pele, em: aguda, subaguda ou crnica.
De acordo com sua etiologia so chamadas de:
primrias: quando so dermatites provenientes da prpria pele
perianal; e
secundrias: quando so leses de outros rgos ou sistemas
que se manifestam por alterao da pele perianal.
A despeito da patogenia diversa, suas manifestaes clnicas so
freqentemente semelhantes, estando o prurido anal presente na
maioria delas, de maneiras variveis, contnuas ou com perodos de
acalmia e paroxismos, geralmente, mais intensos noite. A ardente
necessidade de coar-se pode provocar escoriaes na pele,
agravando a leso e perpetuando o prurido.
Enfermidades coloproctolgicas ou ginecolgicas podem estar
envolvidas, bem como reaes metablicas ou psicolgicas. Em todos
os casos portanto, necessrio uma anamnese criteriosa, exame
clnico, proctolgico, ginecolgico e dermatolgico completos e,
26
27
5.3. Diagnstico
A inspeco perianal revelar um simples eritema da regio, com ou
sem exsudao. Sua evoluo para uma dermatite subaguda, dita
eczematosa. Apresenta-se, inspeco, como leses congestivas,
microerosivas ou exsudativas, raramente vesiculares, escoriaes
provocadas pela coadura da regio e com formao de ragades
perianais direcionadas ao canal anal.
Em alguns casos, podem estender-se s ndegas, ao perneo, ao
escroto ou regio vulvar, particularmente nos casos de longa
durao ou por tratamentos imprprios. O prurido anal, nessa fase,
tem um comeo gradual ou abrupto, manifestando-se geralmente pelo
desejo de coar, com maior intensidade noite. Esse sintoma , por
vezes, intermitente, podendo persistir por longos perodos com grande
intensidade.
A fase crnica pode apresentar uma dermatite perianal liquenificada,
caracterizada por um espessamento cutneo coberto por pedaos
brancos macerados, o qual pode atingir progressivamente a pele
adjacente. Nessa fase, o prurido anal intenso, podendo provocar
insnia, ansiedade e depresso.
A infeco secundria pode surgir como complicao da fase aguda
exsudativa ou por coadura na crnica. causada por bactria
piognica (estafilococos ou estreptococos) ou pelas bactrias
intestinais.
5.4. Tratamento
Abordagem local com medicamentos e conduta higinica e diettica.
Remove-se todo agente irritante ou sensibilizante, procurando
esclarecer o paciente. importante notar que, nas dermatites de
contato crnicas, de longa durao, aps institudo o tratamento, as
alteraes cutneas regridem lentamente.
Corticosterides tpicos, preferencialmente na forma de creme, para
no agravar a macerao da pele, devem ser usados em pequena
quantidade, s no local lesado, por curto perodo e no de maneira
contnua. Na fase inflamatria aguda, indica-se um a dois banhos de
assento dirios de permanganato de potssio na diluio de 1:40.000,
em gua morna. Na presena de intenso prurido anal, pode-se
administrar anti-histamnicos para seu alvio. Esto contra-indicados os
tratamentos locais mistos de antimicticos e antimicrobianos, o uso de
custicos tpicos e antibiticos orais.
Lavar a regio perianal aps cada evacuao, com gua e,
eventualmente, sabonete neutro, enxugando cuidadosamente com
toalha de algodo. Proibir o uso de papel higinico, para limpeza ou
para enxugar o nus, de alimentos condimentados, de pimentas, de
28
6. INCONTINNCIA ANAL
6.1. Etiopatogenia
A incontinncia fecal , em geral, adquirida e resultante do
enfraquecimento e/ou destruio, total ou parcial, da musculatura
esfincteriana plvica, podendo associar-se a:
neuropatia do nervo pudendo;
alteraes do ngulo anorretal (com a idade ele torna-se mais
obtuso);
seqelas de traumas cirrgicos ou
conseqente a doenas inflamatrias.
Dever, tambm, ser considerada a alterao sensitiva da mucosa
retal que ocorre no processo de envelhecimento no idoso e/ou pelo
uso prolongado e abusivo de laxativos que provocam a degenerao
neuronal da mucosa retal. Ambos causam a perda de sensibilidade
para a presena de fezes na ampola retal, no havendo a contrao
dos msculos da continncia voluntria, ou seja, o esfncter anal
externo, os elevadores do nus e o puborretal.
29
6.3. Diagnstico
A inspeo da regio perianal pode demonstrar a presena de fezes ou
de escaras.
A inspeo esttica do nus permite a observao da forma do canal
anal, a presena de cicatrizes e/ou a existncia algum grau de
hipotonia esfincteriana anal.
A inspeo dinmica do canal anal pode evidenciar o prolapso mucoso,
a procidncia retal ou, at mesmo, o abaulamento perineal.
O toque retal permite a avaliao da tonicidade dos msculos
esfincterianos e sua capacidade de contrao, para fechar e abrir o
nus.
A retossigmoidoscopia dever ser, sempre, realizada para afastar
enfermidades que alteram o hbito intestinal e que possam contribuir
para essa incontinncia fecal.
Alm destes exames, para a adequada avaliao da incontinncia
fecal, deve-se realizar outros, mais especializados, tais como,
defecograma, manometria anorretal e/ou eletromiografia.
6.4. Tratamento
A maioria dos enfermos com incontinncia anal tratada com medidas
conservadoras, de acordo com sua etiologia e de suas condies
fsicas. Na presena de incoordenao defecatria utiliza-se a
estimulao eltrica anal.
O tratamento conservador no cura o paciente, porm, pode melhorar
seus sintomas.
A indicao do tratamento cirrgico varia de acordo com a causa da
incontinncia, da intensidade dos sintomas e das condies fsicas e
operatrias dos pacientes. Vrias tcnicas de esfincteroplastias para
reconstruo da musculatura anorretal e, outras tantas, de anoplastias
podero ser utilizadas para sua correo.
30
7. PROLAPSO E PROCIDNCIA
7.1. Etiopatogenia
A procidncia retal est, diretamente, relacionada com a falncia da
musculatura do assoalho plvico. Sob o ponto de vista cirrgico, os
mecanismos de fixao do reto so: os meios de suspenso do reto,
feita pelo peritneo plvico, mesentrio vascular e seus vasos; os
meios de fixao pela fascia plvica e os de sustentao pelos
msculos elevadores do nus, esfncter anal externo e fscia perineal.
A etiologia mais comum do prolapso o afrouxamento da fixao da
submucosa do reto que permite o deslizamento de sua mucosa. Pode
ser ocasionada por:
doena hemorroidria de terceiro grau;
hipotonia esfincteriana senil;
diarria crnica;
constipao intestinal grave;
esforo defecatrio excessivo e/ou
fraqueza relativa da musculatura do assoalho plvico.
Martin e cols, em 1932, admitiram como causa inicial da procidncia
retal a presena de um mesocolon longo, que permitia uma mobilidade
anormal e invaginao sigmide-retal. Seria portanto, essa
invaginao que causaria o enfraquecimento dos meios de fixao
retal.
Para
esse
enfraquecimento
so
descritos
vrios
fatores
predisponentes, tais como:
constipao intestinal grave;
diarria crnica;
mesocolon longo;
posio inadequada para a defecao;
esforo evacuatrio;
parasitoses intestinais;
prolapso genital
31
multparas
desnutrio grave e
plipos na regio retossigmoideana.
7.2. Quadro
Clnico
7.3.
Diagnstico
32
7.4. Tratamento
O prolapso mucoso da criana tratado, conservadoramente, por meio
da regularizao de seu hbito intestinal, pela teraputica
antiparasitria e/ou pela correo da desnutrio. Quando
persistentes, podem ser feitas injees de substncias esclerosantes
na submucosa.
No adulto, a doena do prolapso retal ser corrigida de acordo com
suas
causas,
podendo-se
utilizar
diferentes
tcnicas
de
esfincteroplastias. Diversos centros especializados tm a preferncia
pela cirurgia de Delorme. Uma nova opo para sua correo a
cirurgia por grampeamento (tcnica de Longo), descrita para o
tratamento da doena hemorroidria
Em relao procidncia, sempre que as condies gerais do enfermo
permitirem, seu tratamento dever ser cirrgico.
Em geral, a operao tem como objetivo a correo, de forma isolada
ou associada, dos seguintes fatores:
encurtamento do fundo de saco peritoneal;
impedimento da invaginao do retossigmoide por meio da sua
fixao ou suspenso;
reforo da musculatura do assoalho plvico e/ou
diminuio da dimetro do canal anal.
7.4.1. TCNICA DE SACROPROMONTOFIXAO RETAL
33
8. HIDRADENITE
SUPURATIVA
34
8.2. Diagnstico
feito essencialmente pelo seu quadro clnico. A presena de vrios
orifcios fistulosos nestas regies, com endurecimento da pele e celular
subcutneo e supurao crnica.
O diagnstico diferencial dever ser com a furunculose, a tuberculose,
o linfogranuloma venreo, a actinomicose, o cisto pilonidal, a doena
de Crohn, os abscessos e as fstulas perianais.
8.3. Tratamento
O tratamento clnico com antimicrobianos utilizado no combate da
infeco local, porm ineficaz para a erradicao da molstia.
A exciso cirrgica a nica opo para sua cura definitiva. Dever
ser ampla e radical, incluindo toda a rea comprometida, com margem
segura e profundidade suficiente, at atingir os tecidos normais e,
sempre que possvel, preservando a pele perianal.
De acordo com a extenso e complexidade das reas cruentas
resultantes dessa exciso, a mesma poder ser tratada pela sutura
primria, pela cicatrizao por segunda inteno ou pelos enxertos
livres de pele, imediatos ou tardios, aps o controle da infeco.
35
9. TRAUMA ANO-RETAL
9.1. Etiologia
Para uma exposio didtica os traumatismos anorretais sero
classificados como originados de causa acidental, iatrognica,
criminosa, auto-erotismo e por objetos deglutidos.
9.1.1. TRAUMAS ACIDENTAIS
So os provocados
por acidentes de trnsito, sobretudo os de
motocicletas ou bicicletas ou os de trabalho ou domiciliar como, por
exemplo, por queda a cavaleiro sobre muro, telhado, ou sobre
objetos pontiagudos, etc., ocasionando traumatismos anorretais e/ou
fraturas dos ossos da bacia com lacerao do reto. Com menor
freqncia, pelo disparo acidental de armas de fogo e raramente com
arma branca.
9.1.2. TRAUMAS IATROGNICOS
A iatrogenia pode ocorrer devido a vrios procedimentos mdicos, em
especial, os proctolgicos, tocoginecolgicos, urolgicos, endoscpicos
e radiolgicos.
O trauma ginecolgico pode ocorrer durante as cirurgias de dilatao;
de curetagem uterina ou de uma episiotomia extensa durante o parto
vaginal.
Os proctolgicos podem resultar de procedimentos como dilatao de
estenose retal, anastomtica, inflamatria ou tumoral, resseco local
de tumorao no reto ou durante a realizao de bipsias.
Os urolgicos durante as prostatectomias, no momento da enucleao
da prstata e mais raramente durante sua resseco transuretral. A
perfurao do reto durante a introduo de sonda uretral rara.
36
9.2. Fisiopatologia
A flora microbiana colorretal normal o principal fator da
morbimortalidade das leses anorretais. Ela composta, nos adultos,
por uma grande populao bacteriana de, aproximadamente, 109 a
1011 por grama de fezes, sendo algumas de alta morbidade,
sobretudo, as aerbias gram-negativas e anaerbias.
A anatomia da regio deste trauma: reto, intra e extraperitoneal, canal
anal, rgos plvicos adjacentes e perneo, e os cuidados teraputicos
especficos necessrios, esto diretamente relacionados com as
conseqncias clnicas que podero ocorrer.
Quando a leso perfurante, em reto intraperitoneal, h
extravasamento do contedo fecal para a cavidade abdominal,
acarretando uma peritonite estercorcia (bacteriana) extremamente
grave.
Os ferimentos do reto extraperitoneal e do canal anal, no entanto,
raramente atingem a cavidade abdominal. Contudo, como tambm
37
38
9.4. Diagnstico
necessrio realizar-se um rigoroso e minucioso exame fsico. No
paciente politraumatizado imperativo, sobretudo, os procedimentos
para manuteno da vida.
O paciente com trauma anorretal dever ser submetido a:
Exame geral: Na palpao abdominal, a constatao de irritao
abdominal com rigidez da parede e descompresso brusca dolorosa,
alm da presena de febre e sinais gerais de toxemia, fazem o
diagnstico de peritonite bacteriana.
A febre no sintoma freqente, porm, quando presente e alta
(acima de 39), indicativa de quadro infeccioso grave.
Exame proctolgico: fundamental para a avaliao dos ferimentos
anorretais. Todos devero ser submetidos inspeco esttica e
dinmica do nus e perneo, ao toque retal, anuscopia e
retossigmoidoscopia.
Na maioria dos pacientes, por causa da dor local, h necessidade de
realiz-lo sob analgesia e, de preferncia, em centro cirrgico, para
ser cuidadoso e completo.
A presena de sangue na ampola retal, sua perda pelo orifcio anal ou
sua presena na luva, aps o toque retal, sinal de leso anorretal.
A existncia de abscesso ou de fstula caracteriza-se pela presena de
muco e/ou pus.
Exame ginecolgico e do trato urinrio: Pela possibilidade da
associao das leses anorretais com rgos adjacentes,
imprescindvel a realizao de rigoroso exame ginecolgico e do trato
urinrio, concomitante ao proctolgico.
Exames por imagem: Os principais so:
Radiologia simples de abdome: dever ser realizada sempre em
trs posies: ortosttica, decbito horizontal dorsal e de
cpulas frnicas. importante para avaliao da presena de
pneumoperitneo, nas
perfuraes clicas e
do reto
intraperitoneal. Diagnostica tambm, fraturas dos ossos da bacia
e fornece a localizao de objetos introduzidos no reto.
Radiologia contrastada de clon: nos primeiros momentos da
suspeita de leso anorretal, ela contra-indicada, pois pode
39
9.5. Tratamento
A abordagem de todo paciente com traumatismo, est padronizada em
trs fases de atendimento:
1) est indicada somente para os pacientes graves, em geral, os
politraumatizados, nos quais se utiliza todos os cuidados para
manuteno da vida.
2) iniciada aps estar o paciente com seus dados vitais regulares e
mantidos, em venclise, com sondagem nasogstrica e vesical,
comea-se a fase da avaliao das leses anorretais, por meio de
todos os exames necessrios, identificando-as em isoladas na regio
anorretal ou se associadas a outros traumas de perneo, plvicos e/ou
abdominais, envolvendo ou no, outros rgos. O fato de no serem
restritas ao reto e ao canal anal, agrava seu prognstico.
3) Efetuados os procedimentos diagnsticos necessrios, passa-se
terceira fase, a da teraputica, com freqncia, realizada por meio de
cirurgia para reparao e/ou desbridamento do ferimento.
Nos traumas anorretais, no h o tratamento ideal. O que ocorre a
busca da melhor conduta teraputica, cirrgica ou no, para os
diferentes ferimentos, individualizando-se cada enfermo.
Os fatores mais importantes que influem no tratamento, so:
estado geral e idade do paciente;
localizao e extenso do trauma;
nmero de leses e sua proximidade;
contedo intestinal no momento da leso;
tempo decorrido entre o trauma e a teraputica;
presena de choque ou instabilidade hemodinmica;
presena de contaminao peritoneal;
leso mesenterial do clon ou do reto; e
presena de ferimentos em mltiplos rgos.
No trauma anorretal o emprego de antibioticoterapia conduta
obrigatria. So utilizados os de largo espectros, sendo nossa opo, a
associao de cloranfenicol, aminoglicosdeo e cefalosporina (com ao
40
41
42
43
44
10.1. Generalidades
O canal anal anatomicamente mal definido, clinicamente confundido,
embriolgicamente complexo e sede de tumores diversos.
Esta regio tem, aproximadamente, 4 cm de extenso e delimitada
pela linha anorretal a nvel cranial e pela linha anocutnea a nvel
caudal1,40.
Embora sejam menos freqentes do que os tumores do clon e reto, o
cncer do canal anal tem grande importncia para mdicos e pacientes
por causa da sua morbimortalidade e da sua relao com a continncia
fecal, pela localizao anatmica prxima aos esfncteres anorretais.
45
46
47
Diagnstico: Nas fases precoces, esses tumores podem apresentarse como leses papulosas, de tamanho variado e endurecidas, fixas ou
no aos planos musculares. A falta de um componente vascular, sua
localizao abaixo da linha pectnea e a freqente fixao do ndulo
aos planos mais profundos permite distingui-lo facilmente de um
mamilo hemorroidrio.
O aspecto mais comum, inspeco, porm, o de leso ulcerada de
bordas elevadas, irregular, granulosa, que ao toque se mostra
sangrante, dolorosa e endurecida.
O diagnstico diferencial com fissura anal crnica pode ser realizado
no s pela inexistncia da dor aps a evacuao (tpica da fissura),
como pela localizao atpica da ulcerao, pois em aproximadamente
90% dos casos de fissura anal a leso posterior, enquanto no cncer
pode ocorrer em qualquer posio. O plicoma sentinela raro no
cncer do canal anal.
Nos casos mais avanados, as leses so ulcerovegetantes extensas,
avanam para o perneo, com secreo malcheirosa e intensa dor, no
s para evacuar como para urinar e andar.
Nas leses infiltrantes, o comprometimento esfinctrico do canal anal
leva estenose progressiva. Quando o tumor invade a pele perianal,
h um aspecto caracterstico denominado de pele-de-laranja: a pele
torna-se brilhante, endurecida e finamente granular.
O estudo histopatolgico, atravs de bipsias da leso (sob analgesia)
confirma o diagnstico e sua origem epitelial.
Tratamento: Para o tratamento, fundamental estabelecer sua:
posio em relao linha pectnea;
sua extenso circunferencial;
o grau de infiltrao aos planos profundos e
o comprometimento linftico locorregional e dos linfonodos
inguinais.
A cadeia linftica inguinal interna a primeira a ser invadida (15 a
30%). A disseminao venosa menos freqente e ocorre comumente
nos tumores avanados.
Sua abordagem multidisciplinar, envolvendo: cirurgio, clnico,
oncologista (radio e quimioteraputa), etc.
Seu tratamento padro com radioterapia plvica associada
quimioterapia (esquema de Nigro, 1972, modificado), antecedendo a
resseco da leso residual com margens seguras de radicalidade. As
cirurgias alargadas, como as amputaes abdominoperineais, esto
limitadas aos casos de falha na rdio e na quimioterapia e/ou aos
tumores muito avanados38,40.
48
49
50
51
52
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Arruda-Alves PR, Vieira MJF, Habr-Gama. Exame proctolgico - tcnica. Em:
Laudana AA. Gastroenterologia Clnica. So Paulo, Santos Co., 1990
2. Barone B, Matos D, Saad SS. Hemorroidectomia com o uso de diatermia e
sem ligadura do pedculo. Em: Habr-Gama A, Barone, B. Atualizao em
Coloproctologia. ALCP-SBCP, 1995, p. 203-5.
3. Beck DE, Wexner SD. Fundamentals of Anorectal Surgery. Philadelphia,
McGraw-Hill, 1992.
4. Buie LA. Practical Proctology. Philadelphia and London. Saunders, 1937.
5. Cintron JR, Park JJ, Orsay CP, et al. Repair of fistulas-in-ano using fibrin
adhesive: long-term follow-up. Dis Colon Rectum, 2.000, 43:944-50.
6. Committee on Trauma Research. Washington, D.C., National Academy Press,
1, 1985.
7. Cordeiro F. Tratamento cirrgico em regime ambulatorial da fissura anal
crnica por esfincterotomia lateral interna subcutnea. Tese de Mestrado,
Unicamp, Campinas, 1989.
8. Corman ML. Colon and Rectal Surgery, 4th. J.B. Philadelphia, Lippincott,
1998.
9. Cruz GMG. Coloproctologia, Propedutica Geral. Rio de Janeiro, Revinter,
1999.
10. Denis J. Practical Proctology. Paris, Daniel-Brunet, 1994.
11. Eisenhammer S. The surgical correction of chronic internal anal (sphincteric)
contracture. S Afr Med J, 1951, 25:486-489.
12. Ferguson JA, Heaton JR. Closed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum, 1959,
2:176-9.
13. Gabriel WB. Principles and Practice of Rectal Surgery. London, HK Lewis
& Co, 5th, 1963.
14. Goligher JC. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. London, BallieriTindall, 5th, 1984.
15. Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the
Colon, Rectum and Anus. St. Louis, QMP, 2nd, 1999.
53
54
33. Quilici FA. Tratamento cirrgico da estenose anal. Anlise dos resultados.
Tese de mestrado, Unicamp, 1986.
34. Quilici FA. Ferimentos do Reto: Tratamento e Complicaes. In: Margarido NF,
Saad RJr, Cecconello I, Martins JL, Paula RA, Soares LA. Complicaes em
Cirurgia. Robe, So Paulo, 1993.
35. Quilici FA. Coloproctologia: estiras da histria. Rev Br Coloproct, 1994,
14(1):43-45.
36. Quilici FA. Tratamento Atual das Hemorridas.
Gastroenterologia Hoje e Amanh. FAPEGE ed, 1996.
37. Quilici FA. Trauma Colorretal. In: Moreira
Atualidades.. Fundo Byk, So Paulo, 1996.
H.
In:
Dani
R.
Coloproctologia
55
49. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F, Reis Jr. JA . Open versus semi-open
haemorrhoidectomy: a randomised trial. Int Surg, 1992, 77(2):84-90.
50. Ribeiro MC. Esfincterotomia subcutnceo mucosa no tratamento da fissura
anal: tcnica original. Rev Med Cir So Paulo, 1958, 18:399-416.
51. Ribeiro MC. Importncia do esfncter anal interno do nus. Tcnica original
para a esfincterotomia no tratamento da fissura anal (398 casos). Trib Md,
1967, 9:64-74
52. Sarner JB. Plastic relief of anal stenosis. Dis Col Rectum, 12:277-280, 1969.
53. Schouten WR, Briel JW, Boerma MO, Auwerda JJA. Pathophysiological aspects
and clinical outcome of intra-anal application of isossobide-dinitrate in
patients with chronic anal fissure. Dis Colon Rectum, 1995, 38(4):1449-1149.
54. Sobrado Jr. CW. Doena hemorroidria: ligar, grampear ou cortar?. Em: Catro
LP, Savassi-Rocha PR, Lacero F A, Conceio SA. Tpicos em
Gastroenterologia Avanos em Coloproctologia. Rio de Janeiro, Medsi,
2001, p. 415-45.
55. Souza VCT. Coloproctologia. Rio de Janeiro, Medsi, 4th, 1999.
56. Stein E. Proktologie. Lehrbuch und Atlas. Berlin, Springer-Verlag, 1990.
QUADROS DO CAPTULO
QUADRO 1:
AFECES CRIPTOGLANDULARES: ETIOPATOGENIA
1. CRIPTITE
Trauma na cripta anal
2. ABSCESSO ANORRETAL
Contaminao da glndula anal
3. FSTULA ANORRETAL
Drenagem do abscesso
56
QUADRO 2:
TUMORES MALIGNOS DO CANAL ANAL
1. EPIDERMIDES: - Espinocelulares (escamosos),
- Basalides (cloacognicos), e
- Muco-epidermides.
2. ADENOCARCINOMAS: - Glndulas anais,
- Fstulas anorretais, e
- Mucosa retal.
3. MELANOMAS
4. SARCOMA DE KAPOSI
5. DOENA DE BOWEN
6. DOENA DE PAGET