Medicina, Ribeiro Preto,

37: 227-239, jul./dez. 2004

Simpsio SEMIOLOGIA
Captulo IV

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR:
INSPEO, PALPAO E PERCUSSO
CARDIOVASCULAR EXAMINATION: INSPECTION, PALPATION AND PERCUSSION

Antnio Pazin-Filho; Andr Schmidt & Benedito Carlos Maciel

Docentes. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
CORRESPONDNCIA: Antnio Pazin-Filho - R. Bernardino de Campus, 1000, CEP: 14015-030, Ribeiro Preto SP. e-mail: apazin@fmrp.usp.br

PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso.
Medicina, Ribeiro Preto, v. 37: 227-239, jul./dez. 2004.

RESUMO: A importncia da avaliao da inspeo e da palpao do sistema cardiovascular

ressaltada. Procurou-se demonstrar a importncia da interpretao dos dados obtidos na anlise do ictus cordis, da perfuso perifrica e dos pulsos arteriais e venosos para as diversas
cardiopatias, sempre com o objetivo de sistematizao.
UNITERMOS: Sistema Cardiovascular. Semiologia. Pulso Arterial.

1- INTRODUO
Dentre as tcnicas disponveis para o exame
fsico do sistema cardiovascular, a ausculta cardaca,
em face da complexidade que se associa s mltiplas
peculiaridades de sua adequada utilizao, representa
um desafio para o iniciante. A complexidade aliada ao
fascnio que o mtodo exerce sobre aqueles que iniciam
o treinamento em semiologia cardiovascular acaba por
ofuscar, em certa medida, a valorizao dos demais
mtodos de investigao semiolgica, que podem ser
empregados e que so extremamente valiosos. Claro
est que, na dependncia do sistema avaliado, uma ou
outra das tcnicas existentes para sua investigao (inspeo, palpao, percusso ou ausculta) pode ser preponderante sobre as demais. o que ocorre com a
abordagem semiolgica do sistema cardiovascular, em
que a tcnica de percusso tem valor limitado, quando
comparada com as demais. Por outro lado, a inspeo
e a palpao oferecem informaes extremamente
relevantes, que complementam aquelas obtidas com a
ausculta, para a constituio do conjunto de dados cl-

nicos, que do substrato ao diagnstico das diferentes

doenas cardiovasculares.
Pretende-se, nesta reviso, discutir, de modo
sistemtico, as tcnicas semiolgicas, consolidadas pela
prtica clnica, para avaliao do sistema cardiovascular, com o objetivo primrio de oferecer, principalmente ao estudante que inicia o treinamento em semiologia mdica, uma base slida e consistente, fundamentada em correlaes entre aspectos fisiopatolgicos e elementos de ordem clnica.
A discusso desses conceitos ser dividida em
cinco tpicos: ictus cordis, perfuso perifrica, pulsos arteriais, pulsos venosos e percusso do precrdio.
2- ICTUS CORDIS
O ictus cordis, tambm conhecido como impulso apical ou choque da ponta, traduz o contato da
poro anterior do ventrculo esquerdo com a parede
torcica, durante a fase de contrao isovolumtrica,
do ciclo cardaco. Embora os termos impulso apical
e choque da ponta sejam comumente utilizados para
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Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC

denominar o ictus cordis, no se trata, realmente, da

ponta do corao em contato com a parede torcica.
Na verdade, o pice cardaco encontra-se mais para o
interior do trax e pode estar, lateralmente ao ponto onde
se percebe o ictus cordis, cerca de meio centmetro.
O corao um rgo relativamente mvel no
interior da caixa torcica. Encontra-se fixo ao mediastino pela insero das veias pulmonares no trio
esquerdo, sendo envolvido pelo pericrdio, que limita,
parcialmente, a amplitude de sua movimentao. Essas caractersticas anatmicas garantem certo grau
de mobilidade no interior da caixa torcica, mobilidade que garantida pela conformao anatmica da
massa muscular, ventricular, poro do corao que
menor restrio experimenta movimentao. So relaes anatmicas, que permitem ao corao, principalmente aos ventrculos, movimentos de rotao e
translao ao longo do eixo base-pice, que so responsveis pela aproximao do corao da parede
torcica durante a sstole ventricular.
De importncia fundamental para o entendimento da fisiologia do ictus cordis o conhecimento de
que, na primeira fase da sstole do ciclo cardaco, que
se inicia logo aps o fechamento das valvas mitral e
tricspide (cujo correspondente auscultatrio a primeira bulha cardaca), pode-se documentar um perodo em que o corao se contrai, aumentando a presso no interior do ventrculo, sem que ocorra alterao de volume, pois a valva artica ainda no se abriu.
a fase que recebe o nome de contrao isovolumtrica. Durante essa fase, o movimento de rotao
e translao dos ventrculos faz com que o corao se
aproxime da parede torcica e logo aps, inicia-se a
ejeo ventricular, com a abertura da valva artica,
responsvel por diminuio do volume ventricular e
afastamento do corao da parede torcica.
O ictus pode ser percebido em cerca de 25%
dos pacientes. Ele pode ser observado com o paciente em posio supina, em decbito dorsal ou lateral
esquerdo. Notadamente, em condies fisiolgicas,
observa-se variao das caractersticas descritas a
seguir, na dependncia da posio do paciente, e, portanto, quando se descreve o ictus no exame fsico,
deve-se, obrigatoriamente, anotar em qual posio foi
realizada a observao. O decbito lateral esquerdo
aproxima o corao da parede torcica, tornando as
caractersticas do ictus cordis mais pronunciadas,
sendo, portanto, um recurso importante com aqueles
pacientes com os quais no possvel observao ou
palpao em decbito dorsal.
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Independentemente da posio em que se pesquisa o ictus, o mdico deve colocar-se direita do

paciente, com seu campo visual voltado para a localizao onde ele mais comumente detectado, tendo-se o
cuidado de procurar condies ideais de iluminao.
As caractersticas do ictus cordis, que devem
ser examinadas so: localizao, extenso, durao,
intensidade, forma, ritmo e componentes acessrios.
Essas caractersticas sero sempre identificadas, inicialmente, na posio supina e, quando sofrerem influncia da posio, tambm na posio especfica,
sob avaliao.
2.1- Localizao
Como conseqncia da relativa mobilidade do
corao no interior da caixa torcica, a posio do
paciente pode influenciar na localizao do ictus.
No decbito dorsal, ele pode ser percebido no
quarto ou no quinto espao intercostal esquerdo, na
linha hemiclavicular ou medialmente mesma. (Figura 1 A). J no decbito lateral esquerdo, pode sofrer
um deslocamento de cerca de dois centmetros, lateralmente, em direo axila. (Figura 1 B).
A percepo da mobilidade do ictus, com a
mudana de posio, uma observao importante.
A ausncia de mobilidade do ictus, em direo axila, quando o paciente posicionado em decbito lateral esquerdo, pode sugerir entidades nosolgicas especficas, como a pericardite constrictiva.
A determinao adequada da localizao do
ictus pode ser extremamente dificultada em algumas
condies clnicas, especialmente em doenas pulmonares, como o enfisema pulmonar, em que ocorre
hiperexpanso do trax e interposio de tecido pulmonar entre o corao e a parede torcica. Em pacientes, nos quais se observa aumento da extenso do
ictus, como ocorre em portadores de miocardiopatia,
dilatada ou de cardiopatia chagsica, crnica, a localizao precisa pode ser impossvel.
Alm da presena do ictus cordis, possvel
identificar a presena de outras impulsividades precordiais, cujas descries tambm so importantes pelo
valor diagnstico que encerram. Dentre elas, destacam-se a pulsao epigstrica e paraesternal, esquerda, cuja identificao est relacionada a aumento da
presso e/ou do volume do ventrculo direito. Essas
regies de impulsividade precordial ocorrem em situaes clnicas em que haja acometimento de cavidades direitas, decorrentes de um processo fisiopatolgico, primrio, do pulmo, como ocorre no cor

Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso

pulmonale, ou secundrias a um acometimento de

cmaras esquerdas, como nas miocardiopatias de padro dilatado, nas valvopatias e na doena isqumica
do corao. Considerando-se a pouca expresso
auscultatria de condies clnicas, que acometem
cavidades cardacas direitas, a percepo desses sinais pode contribuir para a adequada caracterizao
clnica desse envolvimento.
2.2- Extenso
Geralmente, o ictus cordis ocupa uma extenso em torno de duas polpas digitais (cerca de 2 a
2,5 cm), ocupando, no mximo, um ou dois espaos
intercostais. (Figura 1 C.) Trata-se, tambm, de uma
caracterstica que sofre influncia postural. Ao assumir o decbito lateral esquerdo, a extenso pode aumentar para cerca de trs polpas digitais ou 3 a 3,5 cm,
devido maior proximidade do ventrculo esquerdo
em relao parede torcica.
Cardiopatias que determinam dilataes importantes do ventrculo esquerdo implicam em aumento
da extenso do ictus, podendo-se citar, como exemplo, as miocardiopatias de padro dilatado e a cardiopatia chagsica crnica.

2.3- Durao
Conforme ressaltado anteriormente, a percepo do ictus est relacionada ao contato da poro
anterior do corao com a parede torcica durante a
fase de contrao isovolumtrica do ciclo cardaco.
Com o esvaziamento dos ventrculos, durante a ejeo
ventricular, o corao se afasta da parede e o ictus
deixa de ser percebido. Depreende-se, assim, que o
ictus um fenmeno que se manifesta precocemente
na sstole e deve ser simultneo, ou mesmo, preceder
a percepo do pulso carotdeo (expresso da ejeo
ventricular ao exame fsico).
Enquanto, em indivduos normais, observa-se a
presena do ictus cordis simultaneamente palpao
do pulso arterial carotdeo (Figura 1 A e B), em pacientes com comprometimento da ejeo ventricular,
como ocorre em portadores de estenose valvar artica significativa ou miocardiopatias de grau avanado,
a ejeo ventricular prolongada e o esvaziamento
ventricular encontra-se retardado, prolongando o contato do mesmo com a parede torcica. No exame fsico, isso se expressa pela percepo do ictus muito
aps o desaparecimento do pulso arterial carotdeo.

Figura 1: Semiotcnica da avaliao do ictus cordis. A) palpao em decbito dorsal; B) palpao em decbito lateral
esquerdo; C) localizao do ictus cordis, contando-se os espaos intercostais a partir do segundo espao (ngulo de
Louis). Observe que, em A e B, a palpao do ictus simultnea com o pulso carotdeo.

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Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC

2.4- Intensidade
A observao sistemtica do ictus permite identificar pacientes que apresentam impulsividade aumentada ou diminuda. O principiante, geralmente, associa
tal percepo como uma caracterstica para determinar o estado contrtil cardaco. Entretanto, a intensidade da impulso do ictus no guarda relao direta
com a contratilidade miocrdica. Pacientes com miocardiopatias de padro dilatado podem apresentar
impulsividade aumentada devido ao aumento da extenso do ictus, sem que isso traduza aumento da fora contrtil do corao.
2.5- Forma
Descries do ictus cordis como globoso ou
cupuliforme so comuns na literatura. Entende-se,
como forma, uma caracterstica composta, que leva
em considerao a durao e a extenso anteriormente descritas.
Aqueles pacientes que apresentam aumento da
extenso e da durao do ictus, geralmente associadas a deslocamento lateral e rebaixamento, apresentam ictus globoso. Pacientes hipertensos ou apresentando estenose artica grave, geralmente, apresentam
extenso e localizao preservadas, mas durao aumentada, caractersticas que se apresentam no ictus
impulsivo.
2.6- Ritmo
O exame do ictus pode, tambm, fornecer informaes relativas ao ritmo cardaco do paciente. A
palpao simultnea com o pulso arterial carotdeo deve
ser novamente executada para a adequada avaliao
de tal caracterstica.
Assim, distrbios do ritmo, como fibrilao atrial
ou extrassistolia, podem ser adequadamente identificados, o que pode influenciar outras caractersticas
descritas. Por exemplo, na fibrilao atrial, que se associa a enchimento varivel do ventrculo esquerdo, a
intensidade e a durao do ictus podem apresentar
variaes, batimento a batimento.
2.7- Componentes Acessrios
Alm da percepo do componente principal do
ictus, a inspeo e a palpao cuidadosas, associadas
palpao do pulso arterial carotdeo ou ausculta
cardaca, podem identificar componentes acessrios.
Dentre os componentes acessrios, os dois mais comumente encontrados so os correspondentes terceira
230

e quarta bulhas. So de importncia clnica, inequvoca e, algumas vezes, so palpveis, mas no audveis.
A correta identificao desses componentes
pode ser obtida, de maneira muito mais fcil, pela
palpao simultnea do pulso carotdeo. Caso o componente acessrio, percebido, geralmente reconhecido por ser de menor amplitude que o ictus propriamente dito, preceder o pulso carotdeo, trata-se do correspondente palpatrio da quarta bulha cardaca. Caso
esse componente acessrio suceda o pulso carotdeo,
trata-se de uma terceira bulha cardaca.
Em resumo, a avaliao do ictus de suma importncia na semiotcnica cardiolgica, pois a nica
abordagem do exame fsico que oferece informaes
sobre a presena de cardiomegalia. A identificao
de um ictus cordis, deslocado para a esquerda, rebaixado, estendendo-se por trs ou mais espaos intercostais e com durao prolongada, o indicativo de um
processo fisiopatolgico, determinante de cardiomegalia. A identificao de sinais de cardiomegalia representa um achado importante no exame fsico, pois,
muitas vezes, est associada depresso da funo
sistlica do corao, o que implica em aumento de mortalidade e morbidade dos pacientes com tais sinais.
3- PERFUSO PERIFRICA
A avaliao da perfuso perifrica, durante o
exame fsico, extremamente valiosa para determinao da presena de dbito cardaco, adequado s
necessidades metablicas do organismo. O exame do
leito vascular das extremidades de fcil acesso e
execuo, alm de permitir reavaliaes repetidas
durante intervenes teraputicas.
A investigao clnica da perfuso perifrica
pode ser efetuada com base na anlise de vrias caractersticas: temperatura, colorao e grau de enchimento das extremidades. Deve-se ter sempre presente
que alteraes da magnitude da perfuso perifrica
no so as nicas causas de modificaes dessas variveis, devendo-se considerar, tambm, a possvel influncia de estmulos externos sobre elas. Assim, por
exemplo, caso o paciente tenha tido contato com gua
fria ou a temperatura ambiente esteja muito reduzida,
a percepo ttil de extremidades frias e a observao de presena de cianose nesse local, provavelmente,
pode ser explicada por reflexo de vasoconstrio perifrica, visando preservao de calor, ao invs de
representar diminuio da perfuso perifrica, decorrente de processo patolgico.

Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso

A avaliao da colorao, inspeo, pode ser

muito prejudicada em pacientes anmicos ou de pele
escura. Por outro lado, a compresso do leito vascular distal pode sensibilizar a percepo da alterao
de colorao.
O enchimento do leito vascular das extremidades avaliado com a compresso da polpa de um ou
mais dgitos, o que ocasiona um esvaziamento da microvasculatura daquela regio. Com a liberao da
compresso, o leito ungueal se torna esbranquiado e
vai, gradativamente, readquirindo a colorao normal
da pele circunvizinha, medida que o leito microvascular novamente preenchido com sangue. Em indivduos com perfuso perifrica, normal, o enchimento
rpido, da ordem de dois a trs segundos. Nos casos
de reduo da perfuso, o enchimento se torna cada
vez mais lento, mantendo uma correlao direta com
a gravidade do quadro. A correta avaliao do grau
de reduo, na velocidade de enchimento do leito vascular, se faz atravs da comparao com o enchimento observado no prprio examinador.
A avaliao da temperatura, colorao e enchimento vascular das extremidades de suma importncia para a diferenciao das causas do comprometimento da perfuso tecidual. Assim, por exemplo, no contexto do choque cardiognico, pode-se
observar extremidades frias, cianticas e com enchimento lentificado, enquanto, no choque sptico, elas
podem ser quentes e coradas, ainda que apresentem, tambm, enchimento vascular, perifrico, prejudicado.
4- PULSOS ARTERIAIS
Pulso, no contexto biolgico, aplicado ao sistema cardiovascular, definido como qualquer flutuao
peridica no sistema, causada pelo corao. Quando
o sangue ejetado para o interior do sistema arterial,
so geradas alteraes no fluxo, na presso e nas dimenses dos vasos. Embora qualquer um dos trs fatores apresente variaes pulsteis durante o ciclo
cardaco, o pulso, tal como avaliado no exame fsico, decorrente, principalmente, de alteraes da presso intravascular. Apesar disso, a magnitude do pulso
no diretamente correlacionada com a presso intravascular. A percepo da amplitude do pulso depende, alm da magnitude de presso intravascular,
das dimenses da artria sob avaliao e da presso
exercida pelos dedos do examinador. A sensao de
um pulso de baixa amplitude pode resultar tanto de

nveis reduzidos de presso arterial sistmica como

representar um pulso de amplitude normal, avaliado,
em uma artria muito estreita.
Um outro aspecto da fisiologia de propagao
de pulso arterial, no sistema cardiovascular, fundamental para a adequada aplicao dessa tcnica de
investigao clnica. Durante a ejeo ventricular, a
parede da aorta se distende e gera uma onda que se
propaga atravs de todo o sistema arterial at o nvel
das arterolas. Neste local, devido acentuada reduo do dimetro dos vasos, existe um aumento importante da resistncia oferecida propagao do fenmeno. o ponto em que ocorre uma reflexo da propagao do pulso, ou seja, gerada uma onda de pulso
de sentido oposto (da periferia para o centro). A propagao dessa onda at as arterolas e o retorno de
seu componente retrgrado ocorrem muito rapidamente, sendo possvel que, dentro do mesmo ciclo cardaco, o fenmeno se propague at a periferia e retorne
aos vasos mais calibrosos. Assim, um fator adicional
passa a influenciar a nossa percepo das caractersticas do pulso arterial, uma vez que ela passa a representar a somatria da onda que se propagou em direo periferia e da correspondente reflexo. Apesar
de sentidos opostos de propagao do fluxo, as ondas
de pulso (a original e a refletida) so percebidas no
mesmo sentido pelo clnico. (Figura 2.) Assim, podese depreender que a percepo do pulso influenciada pela velocidade de propagao dessas ondas, que,
por sua vez, dependem das caractersticas estruturais
do sistema arterial. Deste modo, sistemas arteriais mais
rgidos, como aqueles encontrados em idosos, permitem uma propagao mais rpida, enquanto que sistemas mais complacentes, como ocorre em jovens, favorecem uma propagao mais lenta dessas ondas.
Uma outra caracterstica que influencia a percepo do pulso, levando em considerao o fenmeno de reflexo, o stio onde o pulso avaliado. Na
dependncia da distncia a ser percorrida pelo pulso,
pode ocorrer que a onda de reflexo interfira com a
onda que gerada durante a ejeo ventricular, de
maneira diversa. Em pequenas distncias, dependendo do ngulo de reflexo, em relao onda original,
ela poder reduzir a magnitude do pulso, alm de modificar sua forma. Entretanto, ao percorrer distncias
maiores, como ocorre nos membros inferiores, o maior
tempo para a propagao da onda retrgrada pode
determinar que ela venha a somar-se com o pulso
gerado no ciclo cardaco, subseqente, aumentando a
amplitude do pulso nos membros inferiores. Ento, se
231

Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC

so com a ausculta cardaca possibilita verificar a

concomitncia entre o batimento cardaco e a ocorrncia do pulso. Normalmente, a cada batimento,
deve-se detectar o pulso
arterial, correspondente. A
no ocorrncia dessa
concomitncia, ou seja,
quando nem todo batimento auscultado tem seu correspondente palpvel, indica que a contrao imediatamente precedente no
teve intensidade suficiente
Figura 2: Pulsos Arteriais
para abrir a valva artica
Ondas de presso, obtidas por estudo hemodinmico invasivo, em diversos
e gerar o pulso corresponpontos do sistema cardiovascular (cartidas, radial e femoral). As setas, cheias
representam a onda de pulso antergrada (centro-periferia) e a seta tracejada,
dente.
a onda de pulso retrgrada (periferia-centro). Observe que, na cartida, devido
Localizao A avalia proximidade do corao, a onda retrgrada muito posterior onda antergrada,
o dos pulsos deve ser reenquanto que o inverso ocorre na artria femoral, onde a onda antergrada e a
alizada em todos os locais
retrgrada so praticamente simultneas. Tal mecanismo responsvel pelo
onde eles podem ser
aumento da amplitude do pulso arterial nos locais mais distantes do corao.
palpados: carotdeo, temporal, braquial, radial, ulnar,
abdominal,
femoral,
o objetivo da avaliao do pulso for determinar seu
poplteo, tibial posterior e pedioso.
contorno ou sua velocidade de inscrio, o exame deve
Simetria Percepo da amplitude dos pulsos palser realizado em locais mais proximais do sistema arpveis em comparao com o mesmo pulso contraterial, como, por exemplo, o pulso carotdeo, cuja amlateral. Tal anlise oferece subsdios para o diagplitude e forma aproximam-se mais das caracterstinstico de situaes como obstruo arterial, crnicas do pulso artico.
ca, de membros inferiores ou de outras doenas vasFrente ao exposto, as caractersticas bsicas,
culares, perifricas.
que devem ser investigadas na avaliao dos pulsos
Formato O formato do pulso expressa a anlise
arteriais, so as que vm a seguir:
do seu contorno. Do ponto de vista clnico, embora
Freqncia alteraes da freqncia cardaca pouma grande variedade de formatos seja descrita com
dem ser facilmente determinadas pela palpao do
estudos invasivos das ondas de pulso, essas alterapulso em qualquer stio; importante ressaltar que,
es so de difcil percepo e exigem muita prtina presena de alteraes do ritmo cardaco, a freca. Na Tabela I, esto exemplificados alguns paqncia ser mais precisamente determinada, audres de pulsos arteriais mais freqentes, com o obmentando-se o tempo de observao.
jetivo primrio de demonstrar como a caracteriza Ritmo deve-se avaliar se o ritmo regular ou irreo do formato do pulso pode ser til para avaliao
gular. Quando irregular, possvel, com a prtica,
de algumas doenas. Para a distino entre os diidentificar algumas caractersticas que sugiram a
versos pulsos de duplo pico, a caracterizao do
presena de alguns distrbios do ritmo cardaco,
momento do ciclo em que as ondas ocorrem funespecficos, como a fibrilao atrial ou extra-sstolia.
damental. importante ressaltar que devem ser
importante registrar que essa tcnica tem especipesquisados em pulsos proximais, como o pulso
ficidade limitada para estabelecer o diagnstico de
carotdeo.
arritmias, embora possa oferecer informaes rele Amplitude A amplitude do pulso pode ser influenvantes para isso. A avaliao concomitante, do pulciada por vrios fatores, como ressaltado acima. Sua
232

Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso

percepo pode ser facilitada, quando se examinam

pulsos de localizao mais distal no sistema arterial.
Quanto amplitude, os pulsos arteriais podem ser
classificados como de amplitude normal, aumentada ou reduzida. implcita, nessa classificao, que
o observador dever definir, a gradao de amplitude segundo uma escala individual, que depende, fundamentalmente, da experincia acumulada. Deste
modo, a avaliao tem componentes bastante subjetivos, mas que no diminuem sua importncia clnica. Alm disso, o pulso arterial pode apresentar
amplitude varivel, batimento a batimento. Dois ti-

pos de pulso de amplitude varivel adquirem importncia especial e esto ressaltados na Tabela II.
muito importante salientar que a anlise do
conjunto dessas caractersticas facilita o aprendizado
e a caracterizao dos diferentes tipos de pulso. Assim, por exemplo, embora, por motivos didticos, seja
realizada uma classificao dos pulsos de acordo com
uma caracterstica isolada, como exposto nas Tabelas
I e II, em algumas situaes, a anlise de conjunto
propicia uma melhor caracterizao. Dois exemplos
podem ser citados: o pulso bisferiens e o pulso tardus
e parvus.

Tabe la I: Clas s ificao e caracte rs ticas clnicas dos puls os arte riais quanto ao formato.
F ormat o

C a ra c t e r st i c a s C l n i c a s
PULSO BISF E RIE N S
- Pulso amplo, com dois componentes perceptveis
durante a sstole.

E xempl o
- Insuficincia Artica

- Sinonmia - Pulso de C orrigan; Pulso em martelo

d'gua.
P
u
l
s
o
s
d
e
D
u
p
l
o
P
i
c
o

- Geralmente, acompanhado de outros sinais

perifricos de insuficincia artica.
PULSO BFIDO
- Sinonmia - "Pico e Domo"

- Miocardiopatia
Hipertrfica

- Pulso amplo, com dois componentes sistlicos.

- O primeiro componente decorrente da fase de
ejeo rpida, sendo limitado no momento em
que se estabelece a obstruo dinmica aofluxo
sangneo. Segue- se o segundo componente, de
ejeo mais lenta, com configurao de um domo.
- Geralmente, de difcil deteco beira do leito.
- Q uando presente, implica em gravidade.
PULSO DIC R TIC O
- Raro.
- Caracteristicamente apresenta um pico na distole.
- Pode ser diferenciado dos anteriores por maior
intervalo entre os picos.

- Estados de Baixo Dbito

- Tamponamento C ardaco
- Insuficincia C ardaca
C ongestiva

- N o ocorre acima de 45 anos.

233

Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC

Tabe la II: Clas s ificao e caracte rs ticas clnicas dos puls os arte riais quanto variao da amplitude
Ti po

C a ra c t e r st i c a s

E xempl o
insuficincia cardaca
congestiva

Pulso Alternante

Pulso Paradoxal

sinonmia - Pulso de K ussmaul

diminui de intensidade ou desaparece com a inspirao
denominao errnea - na realidade uma exacerbao de
um fenmeno normal (queda da presso com a inspirao)
melhor pesquisado atravs da aferio da presso arterial
(vide captulo sobre Verificao da Presso Arterial)

alterna intensidade maior e menor com a mesma freqncia

mais perceptvel no pulso radial
um dos sinais mais precoces de disfuno ventricular
alterao da intensidade das bulhas e dos sopros
sensibilizado pela posio sentada ou em p
quanto mais intensos os achados, maior a disfuno

tamponamento cardaco
pericardite constritiva
asma severa ou DPO C

sinonmia - Pulso Anacrtico

estenose artica
caracterizado por amplitude diminuda e retardo da
elevao do pulso, que se encontra lentificado;
Pulso parv us e t ardus
pode ser mascarado pelas alteraes decorrentes da idade;
quando presente, implica em severidade da leso;
um sinal de desenvolvimento tardio.

O pulso bisferiens mostrado, na Tabela I,

como um dos trs tipos de pulso de duplo pico. A alterao de seu contorno uma caracterstica fundamental para sua caracterizao. Porm outras caractersticas devem ser ressaltadas: um pulso de elevao e descenso rpidos, decorrentes da grande quantidade de volume ejetado e do volume regurgitante,
respectivamente, na insuficincia artica, grave; e
possui amplitude aumentada, decorrente, tambm, do
grande volume ejetado. Essas alteraes podem ser
percebidas ao longo de todo o sistema arterial.
O pulso parvus e tardus encontrado na estenose artica e est ilustrado na Tabela II como exemplo de pulso caracterizado por alterao de amplitude.
A baixa amplitude caracterstica desse tipo de pulso, mas ele tambm caracterizado por uma elevao lenta da sua poro ascendente, o que ocasiona
que ele seja percebido tardiamente na sstole, durante
a palpao. Essas modificaes de amplitude (parvus)
e de localizao no ciclo (tardus) so caractersticas
fundamentais dessa alterao, e so freqentemente
mascaradas por perda da elasticidade do sistema arterial, como aquelas decorrentes do envelhecimento.
Embora tais alteraes dificultem sua percepo e
sejam um sinal tardio da estenose artica, implicam
sempre, em severidade do quadro.
234

5- PULSOS VENOSOS
Devido ao fato de o sistema venoso estar submetido a um regime de presso muito menor, comparado ao sistema arterial, a avaliao do pulso venoso
realizada quase que exclusivamente atravs da inspeo. Significa dizer que o pulso venoso visvel,
mas, na enorme maioria das vezes, no palpvel, o
que facilita na sua distino do pulso carotdeo, que
pode ser visvel normalmente. Tambm decorrente
dessa caracterstica o fato de se perceber o pulso
venoso apenas prximo ao corao, na regio cervical. Alm de habitualmente no ser palpvel, o pulso
venoso pode diferenciar-se de um pulso arterial por
apresentar, em cada ciclo cardaco, mais de uma oscilao visvel inspeo, enquanto apenas uma identificada no pulso arterial.
A avaliao clnica do pulso venoso adquire
importncia, no exame fsico, para dois objetivos: caracterizao da presso venosa central e determinao de algumas doenas especficas.
5.1- Estimativa da presso venosa central
A avaliao no invasiva, da presso venosa
central oferece informaes fisiopatolgicas importantes na investigao clnica de pacientes que apresen-

Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso

tam doenas cardiovasculares ou pulmonares que esto associadas, na sua histria natural, elevao da
presso venosa central. Incluem-se, entre elas, diferentes entidades nosolgicas, que cursam com a insuficincia cardaca e as doenas pulmonares, que acabam por promover sobrecarga crnica, de cavidades
cardacas direitas. De modo geral, quanto maior a elevao da presso venosa central, maior a gravidade
das repercusses funcionais.
A estimativa da presso venosa central pode
ser realizada de um modo muito simples. Para sua
compreenso importante uma recordao das relaes anatmicas do sistema venoso na regio cervical. Observe a Figura 3. Nela, pode ser observado
que a veia jugular, interna, direita comunica-se com o
trio direito quase em linha reta atravs da veia cava,
superior, enquanto que o mesmo no ocorre com a
veia jugular, interna, esquerda, devido interposio
da veia inominada. Dessa relao anatmica, pode-se
compreender que as presses venosas, centrais, geradas em cmaras cardacas, direitas, sero transmitidas diretamente para a veia jugular, interna, direita.

Figura 3 Sistema Venoso. VCS Veia Cava Superior;

AD trio Direito; VD Ventrculo Direito; TP Tronco da
Artria Pulmonar

A transmisso facilitada, ainda mais, pelo fato de

no existirem valvas nas veias intratorcicas.
Pelo exposto acima, a tcnica para avaliao
da presso venosa, central baseia-se na transmisso
da presso atravs da coluna sangnea at a veia jugular interna, direita. Essa transmisso de presso gera
o pulso venoso, que pode ser perceptvel em todas as
veias jugulares (interna e externa; direita e esquerda),
porm, com melhores condies anatmicas de transmisso e com menor atenuao, na veia jugular, interna, direita. A altura em que se observa o pulso, no
pescoo, guarda correspondncia direta com o valor
da presso; quanto maior a presso, mais elevado o
nvel de pulsao venosa, aproximando-se da mandbula (Figura 4A).
Devido correlao direta entre a altura em
que identificado o pulso e a presso venosa, o pulso
pode ser utilizado, de maneira relativamente simples,
como um aparelho de presso que utiliza uma coluna de gua, e basta realizar a calibrao do sistema
para que se obtenha a presso. A calibrao se baseia
no conhecimento de que o trio direito fica localizado
cerca de 5 cm abaixo da juno entre o corpo do esterno
e o manbrio ngulo de Louis. (Figura 4 B, C e D.)
Com tal conhecimento, a obteno da presso venosa,
central pode ser realizada somando-se 5 cm distncia entre o local onde o pulso percebido e a juno
do corpo com o manbrio do esterno.
Do ponto de vista semiolgico, deve-se colocar
o paciente em posio confortvel, com a cabea relaxada e voltada para o lado esquerdo. O uso de iluminao tangencial ao pescoo pode sensibilizar a percepo do pulso venoso. A cama do paciente deve
ser colocada numa inclinao que permita perceber a
pulsao venosa. Em pessoas sem alteraes patolgicas, geralmente, isso implica em um ngulo de 45o
(Figura 4C), pois ngulos menores elevam o pulso para
o interior do crnio e ngulos maiores trazem o pulso
para o interior do trax, tornando-o no perceptvel
em ambas as situaes. No se pode esquecer que a
medida da altura sempre deve ser realizada na vertical. Em situaes patolgicas, no entanto, mesmo com
o paciente sentado ou em p, caso a presso venosa
central esteja elevada, o pulso ser perceptvel e a regra para a aferio da presso persiste a mesma. Devese lembrar, ainda, que, na maioria das situaes clnicas, o mdico no dispe de um leito que possa ser
adequadamente angulado para essa avaliao. Assim,
considerando que o objetivo principal dessa medida
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Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC

Figura 4 Pulso Venoso. Vide texto.

identificar situaes clnicas com elevao da presso venosa, a avaliao realizada com o paciente sentado parece ser a mais adequada.
Deve-se salientar que tal tcnica uma estimativa da presso venosa, central. Estudos que compararam as presses obtidas dessa maneira com mtodos mais acurados, como a Doppler ecocardiografia
ou mesmo com tcnicas invasivas e de mensurao
direta, como o estudo hemodinmico, no encontraram correlao elevada. No entanto, pela facilidade
de se obter o dado beira do leito, essa tcnica persiste sendo empregada na prtica clnica, diria.
A amplitude e a localizao do pulso venoso
sofrem alterao na dependncia da fase do ciclo respiratrio. Durante a inspirao, devido queda da presso intratorcica, observa-se diminuio da amplitude
236

do pulso e este tende a se aproximar da base do pescoo, ou mesmo deixar de ser visvel, por ter se deslocado para o interior da cavidade torcica. Em situaes patolgicas, em que o enchimento do ventrculo
direito encontra-se prejudicado, pode-se observar uma
situao paradoxal, na qual, durante a inspirao, notase um ingurgitamento das veias cervicais, com aumento da amplitude do pulso e deslocamento em direo
mandbula. Tal situao recebe o nome de Sinal de
Kussmaul, que pode ser encontrado em vrias situaes, sendo a pericardite constritiva a mais caracterstica.
Em pacientes com insuficincia cardaca, em
uso de diurticos, a avaliao do pulso venoso pode
levar falsa impresso de que a presso venosa central se encontra baixa ou dentro dos padres da nor-

Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso

malidade. Ento, est indicado o uso do chamado

reflexo abdominojugular. Trata-se de uma manobra
onde se realiza uma compresso abdominal, com a mo
espalmada, colocada sobre o andar superior do abdome. A compresso deve ser lenta e gradual, no causando desconforto ao paciente. Ao se realizar a compresso, deve-se observar atentamente o pulso venoso; caso se observe uma elevao de cerca de trs
centmetros em relao ao valor documentado durante a situao basal, persistente durante todo o perodo
da compresso, evidencia-se que a presso venosa est
elevada.
Determinao de entidades nosolgicas especficas
A identificao de entidades nosolgicas, especficas, atravs do pulso venoso, baseia-se no formato
de sua onda. Na Figura 5, est representada a curva
de presso venosa central obtida durante cateterismo
cardaco, correlacionada com o eletrocardiograma (na

parte superior da figura) e com as bulhas cardacas

(na parte inferior da figura). Imediatamente antes da
sstole ventricular, na poro final da distole, ocorre a
sstole atrial, ocasionando a onda A. Com a contrao
do ventrculo, no incio da sstole, ocorre a ejeo do
ventrculo, ocasionando o pulso carotdeo. O pulso arterial carotdeo, devido sua estreita relao com o
sistema jugular, transmitido para o sistema venoso,
ocasionando a onda C. A contrao ventricular ocasiona
a descida dos trios em direo ao pice do ventrculo
e uma queda da presso venosa central (Descenso
X). Com o enchimento do trio direito, a presso venosa central comea a se elevar e transmitida para
as jugulares, sendo percebida como onda V. Com a
abertura da valva tricspide e o incio do enchimento
ventricular, na fase inicial da distole, a presso venosa central volta a cair, sendo expressa na curva de
presso atravs do Descenso Y.
beira do leito, no entanto, a percepo das
trs ondas e dos dois descensos descritos limitada.

Figura 5 Curva de Presso Venosa. Vide texto

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Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC

Na grande maioria dos casos, o que se observa, com

nitidez, so os dois descensos, conferindo ao pulso venoso um formato de duplo pico. O primeiro pico, representado pela fuso das ondas A e C, concomitante
ao primeiro rudo cardaco (B1) e o segundo pico (onda
V) concomitante ao segundo rudo cardaco (B2). O
formato, em duplo pico, do pulso venoso mais uma
caracterstica que auxilia na sua distino com o pulso
arterial. Em condies fisiolgicas, o pulso venoso apresenta dois componentes e no palpvel, enquanto o
pulso arterial tem apenas um componente e sempre
palpvel, mesmo que no seja visvel.
Tais caractersticas so alteradas em diferentes condies clnicas e permitem sugerir alguns diagnsticos especficos. Dentre as inmeras situaes
clnicas, merece destaque a insuficincia tricspide.
A insuficincia tricspide uma valvopatia comum e
que, geralmente, acompanha uma grande variedade
de cardiopatias. Est, geralmente, presente em situaes em que h elevao da presso arterial pulmonar. Suas caractersticas auscultatrias simulam aquelas da insuficincia mitral, diferenciando-se dessa condio por seus achados estarem mais restritos ao foco
tricspide e por seu sopro apresentar uma variao
inspiratria de sua intensidade (Sinal de RiveroCarvallo). No entanto, devido ao menor regime de
presso nas cavidades direitas e pela concomitncia
de outras leses valvares, a identificao de insuficincia tricspide, exclusivamente atravs da ausculta,
tem baixa especificidade. Alguns outros sinais, no exame fsico, auxiliam na identificao da insuficincia
tricspide. Entre eles, destacam-se: a presena de
pulsao paraesternal, esquerda, uma impulsividade
precordial, similar do ictus cordis, porm, com localizao diferente; a presena de fgado pulstil e,
ainda, mediante a observao cuidadosa do pulso venoso e de seu formato.
Na vigncia de insuficincia tricspide, durante
a contrao ventricular, a presso gerada pelo ventrculo direito transmitida para o trio e para o sistema
venoso, proximal ao corao. Essa transmisso de
presso, durante a sstole ventricular, ocorre simultaneamente onda V, somando-se a ela, de modo a determinar uma onda de maior amplitude. No exame fsico, observa-se que o segundo componente do pulso
venoso mais pronunciado. A concomitncia da onda
V mais pronunciada com o segundo rudo cardaco
auxilia na sua identificao.
Distrbios do ritmo cardaco, principalmente os
238

distrbios de conduo atrioventriculares, totais

(BAVT), podem ser identificados pela anlise do pulso venoso. Manifesta-se, no exame fsico, mediante
variao na amplitude do pulso venoso. Considerar que,
nessa condio clnica, ocorre dissociao entre as
contraes atrial e a ventricular, de modo que elas no
guardam entre si nenhuma relao temporal. Entretanto, em alguns momentos, pode acontecer de a contrao atrial e a ventricular ocorrerem concomitantemente, de tal maneira que o trio, nessa situao, se
contrai contra uma valva tricspide, fechada pela contrao ventricular. Essa contrao atrial ir gerar nveis mais elevados de presso no trio, o que resulta
em maior transmisso de presso para as veias proximais ao corao, gerando uma onda de pulsao venosa, no pescoo, mais ampla e que recebe a designao de onda A em canho.
Situaes clnicas em que o enchimento ventricular direito comprometido tambm se associam a
sinais que evidenciam o valor semiolgico do pulso
venoso. A restrio ao enchimento ventricular determina velocidades de enchimento maiores, traduzidas
na curva de pulso venoso atravs de descensos X e Y
mais pronunciados. As curvas de presso venosa, quando isso ocorre, adquirem o aspecto das letras W ou M
do alfabeto e assim so descritas na literatura. Pericardite constritiva, tamponamento cardaco e as miocardiopatias restritivas so situaes clnicas em que
tais alteraes podem ser observadas.
6- PERCUSSO
A percusso da regio precordial do trax uma
tcnica de limitado valor semiolgico. Ela no demonstra uma boa sensibilidade ou especificidade para estimar a rea cardaca, entretanto pode oferecer algumas informaes de relevncia clnica. Por um lado, a
percusso do segundo espao intercostal junto ao
esterno, tanto direita como esquerda, permite sugerir a presena de dilatao do tronco da artria pulmonar, quando o som claro pulmonar, habitualmente
observado nesse local, substitudo pela observao
de um som submacio percusso. Alm disso, quando percusso da regio paraesternal esquerda, junto
ao esterno, observa-se persistncia de som claro, pulmonar, junto ao terceiro, quarto e quinto espaos intercostais, sugere-se a presena de ar, anteriormente ao
corao, o que ocorre em doenas pulmonares, obstrutivas, especialmente no enfisema pulmonar.

Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso

PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Cardiovascular examination: inspection, palpation and percussion.
Medicina, Ribeiro Preto, v. 37: 227-239, july/dec. 2004.

ABSTRACT: The inspection and palpation of the physical examination of the cardiovascular
system is emphatizated. The value of the analysis of the ictus cordis, periferic perfusion and
arterial and venous pulses for the systematic evaluation of the several cardiopathies is reinforced.
UNITERMS: Cardiovascular System. Semiology. Pulse.

REFERNCIAS
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2 - VLACHOPOULOS C & OROURKE M. Gnesis of the normal

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