Insuficincia Cardaca Disciplina de Farmacologia

Importncia do SCV

DC/ litros / min

De acordo com sua performance o corao pode estar: Normal hipofuncionante

5-

hiperfuncionante

repouso

mdia

alta

atividade

Paciente foi atendido de madrugada na sala de emergncia do hospital queixando-se de que acordara, h uma hora, com intensa falta de ar que aliviou parcialmente ao sentar-se no leito.

Tentou deitar, voltou a piorar a partir da no conseguiu mais dormir. Seu corao parecia que ia saltar pela boca, a falta de ar se intesificou de tal maneira a ponto de deix-lo desesperado e com a sensao de que ia morrer.

O raio X de trax mostrou um acentuado aumento da rea cardaca diagnstico de ICC.

INSUFICINCIA CARDACA CONCEITOS

Os sinais e sintomas so secundrios a disfuno ventricular e pode afetar -ventrculo direito - ventrculo esquerdo - ambos

(240mil/ano) 2 milhes de pacientes no Brasil Taxa de mortalidade anual 10%

1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 <1 45-49 55-59 65-69

homens mulheres

Casos para cada 100.000 indivduos segundo faixa etria

Sem tratamento 82% dos homens e 67% das mulheres morrem em 6 anos aps o incio. Com tratamento a mortalidade reduzida em 40%.

PRINCIPAIS CONDIES QUE PRODUZEM IC.

I. POR DIMINUIO DA FORA DE CONTRAO II. POR DISFUNO DIASTLICA ( deficincia de enchimento) III. POR DISFUNO CRONOTRPICA

Principais Causas
Isquemia miocrdica Infeces Anormalidades congnitas Drogas

Drogas como fator precipitante

Agonistas adrenrgicos decongestionantes (vasoconstrictores) caf/ch anfetaminas efedrina Drogas que causam reteno de sdio e gua corticosterides daines Agentes inotrpicos negativos beta bloqueadores bloqueadores dos canais de clcio agentes antiarrtmicos

COMPREENDER O PROBLEMA

DC x presso atrial direita

DC L/min 25

0 atividade
Repouso

+4

+8
moderada

+12

+16
alta

+20

pres. Atrial direita

O2

Artria pulmonar 18mmHg

veia pulmonar 8 mmHg

Veia cava 5 mmHg

Aorta 85 mmHg DC 6L/min

normal

FISIOPATOLOGIA DA IC

PDF

DC

ATIV. SIMP.

AGRAVA

ANXIA CO2 DISPNIA

FSR

RVP

RFG

RENINA ANG II

GV

HTC

PRES. VENOSA

VOLEMIA

ALDOSTERONA

PRES. HIDROSTTICA

EDEMA

DC x presso atrial direita

DC L/min 25
NORMAL

CORAO PARCIALMENTE RECUPERADO CORAO LESADO + ESTIM. SIMPTICA LESO AGUDA DO CORAO

0 atividade
Repouso

+4

+8
moderada

+12

+16
alta

+20

pres. Atrial direita

O2 O2

Edema pulmonar

Artria pulmonar 35 mmHg

veia pulmonar 20 mmHg

Veia cava 5 mmHg

Aorta 85 mmHg DC 4 L/min

normal

O2

Artria pulmonar 18 mmHg Veia cava 15 mmHg

veia pulmonar 8 mmHg Aorta 85 mmHg

DC 4 L/min

Edema perifrico

RESPOSTAS ADAPTATIVAS
Estmulo mecnico Hormnios Neurotransmissores

Alteraes moleculares que influenciam na ExcitaoExcitao-contrao Protenas contrteis e reguladoras Vias de sinalizao

Alteraes estruturais e funcionais Decorrentes da Remodelagem cardaca

1. Curto prazo: - lei de starling - ativao simptica

2. Longo prazo: - angiotensina - aldosterona - vasopressina - fator natriurtico - endotelina

CONDUTA TERAPUTICA GERAL

Restaurando o rtmo da vida

Objetivos do tratamento
Sobrevida Qualidade de vida Capacidade fsica Morbidade Alteraes neurohumorais Da progresso da doena Sintomas

Medidas gerais no tratamento da ICC

1. Tto. das doenas associadas

2. controle do peso

3. Suspender o tabagismo

Medidas gerais no tratamento da ICC

4. Restrio moderada do sal

5. Evitar excessos alimentares

6. Exerccio de leve a moderado

Medidas gerais no tratamento da ICC

Tratamento farmacolgico - cardiotnicos - diurticos - vasodilatadores considerar o uso de agentes: - anticoagulantes - antiagregantes plaquetrios - antitrombticos - antilipidmicos

Conduta Geral Para I.C.C. AGUDA

REPRESENTA UMA EMERGNCIA

1. Sentar o paciente: pr-carga

2. Suspender medicao que agravam IC 3. Morfina 4. Furosemida 5. repor K+ e Mg+ se necessrio 6. Vasodilatadores 7. Digoxina 8. Oxignio p/ corrigir hipxia

Conduta Geral:

I.C.C. CRNICA
Espironolactona

Furosemida ou diurticos Diurticos tiazdicos combinados

avaliar uso

-Bloqueadores

avaliar uso

Inibidores da ECA - Bloq. dos recep. AT1 Hidralazina e Nitratos (paciente no tolera ECA Digoxina na fibrilao atrial Digoxina ritmo sinuasal Warfarin na fibrilao atrial
NYHA I Assintomtico
III Sintomas II Mdios a graves Sintomas dispnia ao Leves + dispnia esforos de mdio grande esforos a moderado IV Sintomas Refratrios dispnia em repouso

diurticos Beta bloqueadores

vasodilatadores cardiotnicos

Diurticos na ICC: so drogas de 1a escolha ( aliviar edema e dispnia)

Insuficincia cardaca leve Tiazdicos: clortiazida clortalidona poupador de potssio: epironolactona Insuficincia cardaca grave Diurticos de ala: furosemida (+ usado) limitaes para o uso de diurticos anormalidade do equilbrio cido bsico podendo causar arritmias hipopotassemia se usar os inibidores da ECA cuidado com o uso de diurticos poupadores de potssio

VASODILATADORES NA ICC

NITROPRUSSIATO DE SDIO
GERALMENTE S EMPREGADO NO TRATAMENTO AGUDO POR VIA EV QUANDO A DESCOMPENSAO COMPROMETE A CIRCULAO CEREBRAL E RENAL

NITROPRUSSIATO metabolizado liberando ON

L-arginina L-citrolina ON

MECANISMO DE AO
Ca endotlio Ca ON sintetase

CALMODULINA Ca

guanilato
MSCULO LISO VASCULAR

ciclase miosina Ca
CALMODULINA

GTP

GMPc

Miosina. P

K+

GMPc.PK

contrao

actina +++++++ +++++++ hiperpolariza K+

HIDRALAZINA INDICADA NO TRATAMENTO DA IC NA PRESENA DE DISFUNO RENAL

PARA ALGUNS O MECANISMO DE AO DE AO DESCONHECIDO

Outros sugerem que a hidralazina diminuiria a atividade do IP3 ( diminuindo assim liberao do clcio pelo retculosar coplasmtico)

IECA: captopril - enalapril

Angiotensinognio RENINA Angiotensina I INIBEM Kalicreina
METABLITOS INATIVOS

cininognio

A.C.E. cininase II
ANGIOTENSINA II PGLs VC aldosterona BRADICININA

VASODILATAO aumento da PA

Vantagens do uso de inibidores do SRA

VC RVP PS CARGA

ALDOSTERONA

RETENO DE Na e H20

VOLEMIA

AO PROLIFERATIVA

REMODELAO CARDACA

BETA BLOQUEADORES ADRENRGICOS

DENSIDADE DE RECEPTORES BETA 1 A CARDIOTOXIDADE DO NHA LIBERAO DE RENINA FREQUNCIA CARDACA TIL NA INSUFICINCIA CORONARIANA TIL NO Tto. DA HIPERTENO AO ANTIARRTMICA AO ANTIOXIDANTE E ANTIPROLIFERATIVA

EFEITOS CLNICOS COM BETA BLOQUEADORES

Alvio dos sintomas a longo prazo a remodelao e progresso tempo de hospitalizao incidncia de morte sbita a sobrevida

droga
DOBUTAMINA

mecanismo
AGONISTA BETA CARDACO SELETIVO Uso apenas emergencial paciente hospitalizado e refratrio a outros Ttos.

Reduo prcarga

Reduo pscarga

++

SUA AO MAIS INOTRPICA DO QUE CRONOTRPICA

S EMPREGADA POR VIA ENDOVENOSA ASSOCIADO A SORO FISIOLGICO

PREFERIDO NO CHOQUE CARDIOGNICO E OUTROS CASOS DE IC POTENCIALMENTE REVERSVEIS PORQUE PRODUZ MENOS TAQUICARDIA DO QUE O ISOPROTERENOL E MENOS ARRITMIAS DO QUE DOSES PRESSORAS DE DOPAMINA

Inotrpicos Positivos

glicosdeos cardiotnicos - ouabaina - digoxina - digitoxina Inibidores da Fosfodiesterase - Amrinone - Milrinone

PLANTAS MEDICINAIS CONTENDO GLICOSDEOS CARDACOS J ERAM CONHECIDAS PELOS ANTIGOS EGIPCIOS 3000 ANOS.

Frmula estrutural bsica dos digitlicos

ATIVIDADE
OH presena obrigatria no C14 p/ ao farmacolgica

CINTICA

DC x presso atrial direita

DC L/min 25
NORMAL

Com tratamento farmacolgico

CORAO PARCIALMENTE RECUPERADO CORAO LESADO + ESTIM. SIMPTICA LESO AGUDA DO CORAO

0 atividade
Repouso

+4

+8
moderada

+12

+16
alta

+20

pres. Atrial direita

Canal de Ca++ voltagem dependente

Ca++

Ca++ Na+

Na+ K+

ATPase Na/K dependente

Ca++
Armazenamento de Ca no REP

Ca++ Na+

Na+ K+

Restabelecimento da condio homeosttica

Ca++ livre

contrao

Canal de Ca++ voltagem dependente

Ca++

Ca++ Na+

Na+ K+

ATPase Na/K digital dependente

Ca++
Armazenamento de Ca no REP

Ca++ Na+

Na+ K+

Aumenta concentrao de Na intracelular

Ca++ livre

Contraes mais intensas

O AUMENTO DO Ca INTRACELULAR DEMONSTRADO COM O USO DE AEQUARINA

Pot. ao

Bioluminescncia com aequarina

tenso

Ateno:
OS EFEITOS TERAPUTICOS COM DIGITLICOS ACONTECEM COM UMA INIBIO DA BOMBA DE SDIO E / POTSSIO NA ORDEM DE 20 40 % . INIBIO MAIOR DO QUE 40 % CAUSA EFEITOS TXICOS. A DOSE TERAPUTICA DE DIGITLICOS EXIGE UMA QUANTIDADE EQUIVALENTE A 50 60% DA DOSE TXICA O QUE DIMINUI O NDICE TRAPUTICO

PRINCIPAIS

1. TRATAMENTO SINTOMTICO DE ICC 2. CONTROLE DO FLUTTER E DA FIBRILAO ATRIAL 3. CHOQUE CARDIOGNICO

OS GLICOSDEOS CARDIOTNICOS NO SO EFICAZES NO TRATAMENTO DA INSUFICINCIA CARDACA OBSERVADA Hipertireoidismo, Beriberi, Anemia, Shunts arteriovenosos.

EFEITOS CARDIOVASCULARES DOS CARDIOTNICOS

AES DIRETAS:
1. 2. 3. 4. EFEITO INOTRPICO + ( MVO2) VC. ARTERIOLAR ( RVP) VENOC. SUPRAHEPTICA ( RV) ESTMULO VAGAL ( FC)

CONSEQUNCIAS:
1. 2. PRES. ARTER. RETORNO VENOSO DB. CARDACO

3.

ICC SEM DIGITAL

FORA DE CONTRAO VOL. SISTLICO DC VOLUME RESIDUAL TAMANHO VENTRICULAR MVO2 FASE DESCEND. STARLING FC ATIVA SRAA REMODELAO DO CORAO DESSENSIBILIZA CORAO MIOCITLISE

ICC C/ DIGOXINA
FORA DE CONTRAO RVP VOL. SISTLICO RETORNO VENOSO DC TAMANHO VENTRCULO MVO2 DESCEND. STARLING FC ATIVA SRAA REMOD. DO CORAO

Efeitos eletrofisiolgicos
SO DECORRENTES: 1.Inibio ATPase [Na]i [K]i [Ca]i 2. Ativao vagal 3. Ativao simptica

 POTENCIAL DE REPOUSO VELOCIDADE FASE 0 ENCURTA FASE 2 DO POT. AO PERIODO REFRATRIO

AUTOMATISMO CONDUO TRIO-VENTRICULAR DURAO DO POT. AO VELOCIDADE DE DEPOLARIZAO

OS RISCOS DE ARRITMIAS

II. POR ESTIMULAO PARASSIMPTICA. OS DIGITLICOS AUMENTAM ATIVIDADE VAGAL ATRAVS DE 1. SENSIBILIZAO DOS BARORRECEPTORES 2. ESTIMULAO DO NCLEO MOTOR DO VAGO 3. FACILITAO DA TRANSMISSO COLINRGICO JUNTO AS CLULAS CARDACAS III. POR HIPOKALEMIA. 1. POTENCIALIZA OS EFEITOS CARDITXICOS DOS DIGITLICOS 2. ESSES EFEITOS SO CONTRRIOS AOS OBSERVADOS COM QUINIDINA

AFTERDESPOLARIZAO ACONTECE PELA SOBRECARGA DE CLCIO E PODE GERAR EXTRA-SSTOLES

AFTER-DESPOLARIZAO INICIAL SE ORIGINA DO PLAT

PLAT PROLONGADO

CLASSIFICAO 1. INICIAL

SOBRECARGA DE CLCIO

AFTERDESPOLARIZAO RETARDADA SE ORIGINA DO POT. DE REPOUSO

2. RETARDADA

AES NO ELETROCARDIOGRAMA

INTERVALO PR: 1. AUMENTADO 2. VELOC. DE CONDUO TRIO-VENTRICULAR 3. CAUSA: ESTIMULAO VAGAL ( PODE SER ABOLIDA PELA ATROPINA 4. ATENO: EFEITO TXICO

INTERVALO QRS: 1. NORMALMENTE POUCO ALTERADO 2. SE ESTIVER ALTERADO DENOTA UMA PATOLOGIA NO CAUSADO PELO DIGITAL

SEGMENTO QT: 1. MEDE O TEMPO DE SSTOLE ELTRICA 2. APARECE REDUZIDO DEVIDO A MENOR DURAO DO POTENCIAL DE AO

SEGMENTO ST: 1. EM CONDIES NORMAIS EST ISO-ELTRICO QUANDO INFRADESNIVELADO SE DEVE A ISQUEMIA SUB-ENDOCRDICA CAUSADO PELA CONTRAO

ONDA T: 1. MEDE O TEMPO DE REPOLARIZAO VENTRICULAR 2. ALTERAO MAIS COMUM O ACHATAMENTO OU MESMO SUA INVERSO 3. SERVE COMO COMO SINAL DE DIGITALIZAO 4. SE DEVE A ALTERAES NAS FASES 2-3 DA REPOLARIZAO

droga
Lipossolubilidade Via de administrao Biodisponibilidade Polaridade Ligao protenas Via excreo Meia vida Latncia p/ pico de concentrao mxima Tempo de steady state Volume distribuio

digoxina
mdia Oral ou EV 75% mnima 20-40%
Fecal / renal <40% metab. heptico

digitoxina ouabaina
alta EV 90 % alguma > 90% >80 % metab. 168h 6 -12 h 3-4 semanas 0,6 L/Kg baixa EV 0 Mxima 5 10 %
desconhecido

40 h 3 -6 h 1 semana 6,3 L/Kg

21h *** *** 18L/Kg

REAES ADVERSAS e TOXIDADE

1. 2. 3. SO DOSE DEPENDENTES MAS OCORREM COM DOSES HABITUAIS EM PACIENTES QUE DEPURAM MAL A DIGOXINA OU FAZEM HIPOPOTASSEMIA EM GERAL OS EFEITOS ADVERSOS GI E DO SN CONTECEM ANTES DOS SINTOMAS CARDIOVASCULARES

> 10% AFETAM SGI NUSEAS + VMITOS + DIARRIA + DOR ABDOMINAL 25% SNC CEFALIA + FADIGA + MAL ESTAR + SONOLNCIA + VISO EMBAADA E AMARELADA

Fatores Predisponentes
1. 2. 3. 4. 5. 6. AUMENTO DA INGESTA IDADE HIPOPOTASSEMIA INFARTO DO MIOCRDIO RECENTE MIOCARDITE INSUFICINCIA RENAL

7. Diurticos 8. Hemodilise 9. Desnutrio 10. Hipotireoidismo ( diminui eliminao e reduz atividade da bomba de Na / K

INTOXICAO DIGITLICA
METADE DOS EFEITOS DETECTADOS COMPROMETEM O SCV E INCLUEM: 1. BRADICARDIA SINUSAL, 2. EXTRA-SSTOLES 3. BIGEMINISMO, TRIGEMINISMO 4. BLOQ. TRIOVENTRICULAR, 5. TAQUICARDIA VENTRICULAR PAROXSTICA, 6. FLUTTER VENTRICULAR, FIBRILAO.

INTOXICAO DIGITLICA
1. DE 1 10% ERUPES MACULARES NA PELE, URTICRIA, PRURIDO, EDEMA FACIAL OU LARINGEO, 4. MENOS DE 1% GINECOMASTIA, TROMBOCITOPENIA, ANOREXIA, ISQUEMIA INTESTINAL, NECROSE HEMORRGICA INTESTINAL, DE HORMNIOS SEXUAIS

1. SUSPENDER A MEDICAO: 2. DIGITAL DIURTICOS ESPOLIADORES DE POTSSIO MONITORIZAR O PACIENTE ecg

3. MONITORIZAR O POTSSIO SE ALTO PODE INTENSIFICAR BLOQUEIO AV SE BAIXO ADMINISTRAR [ GERALMENTE SUPRIME FOCOS ECTPICOS] CONTRAINDICAES PARA POTSSIO: UREMIAS + BLOQ. NSA OU NAV

4. PROPRANOLOL AUMENTA A TOLERNCIA DO CORAO AS DOSES TXICAS MAS SEM ALTERAR A DOSE LETAL 5. ATROPINA OU MARCAPASSO NAS BRADICARDIAS SEVERAS
6. . NAS TAQUIARRITMIAS: LIDOCAINA E FENITOINA NO INFLUENCIAM NOS POTENCIAS DE AO ATUAM NA FASE 4 DO POTENCIAL DE AO ELEVAM O LIMIAR PARA FIBRILAO CONTRA INDICADO: QUINIDINA COM RESTRIES POIS REDUZ A EXCREO RENAL DOS DIGITLICOS

1. SULFATO DE MAGNSIO: PODE SER TIL POIS REDUZ A LIGAO DOS DIGITLICOS AO MSCULO CARDACO 2. FRAGMENTOS FAB OS ANTICORPOS FAB + DIGITLICOS FORMAM COMPLEXOS QUE INATIVA O CARDIOTNICO 3. MARCA-PASSO INDICADO NA INTOXICAO GRAVE E COM BLOQUEIO AV

Uso de doses fixas de digoxina dependendo da idade e funo renal do paciente

* idade < 70 anos e Cr plasmtica normal: 0,25 mg de digoxina uma vez ao dia * Idade > 70 anos ou Cr plasmtica elevada: 0,125 mg de digoxina uma vez ao dia * Idade > 70 anos e Cr plasmtica elevada: 0,125 mg de digoxina dia sim dia no

VARIVEIS
PACIENTE EXTERNO PACIENTE INTERNADO SEXO MASCULINO SEXO FEMININO IDADE < 70 ANOS IDADE > 70 ANOS PESO > 75 Kg PESO ENTRE 65 E 70 Kg PESO ENTRE 55 E 65 PESO < 55 ATIVIDADE FSICA REDUZIDA ATIV. FS. MUITO REDUZIDA RITMO SINUSAL OUTROS CREATININA 70 uM / L 70 99 100 199 > 200 Se est tomando diurticos Se no est tomando diurticos

ESCORE
17 0 7 0 8 0 15 10 5 0 12 0 4 0 30 11 4 0 4 0

ESCORE 0 -13 14 -24 25 - 37 38 - 49 50 - 61 62 -73 74 - 85 86 - 100

DOSE DIRIA VO 0.062 mg 0.093 0,125 0,187 0,250 0,375 0,500 0,750

fim

(www.americanheart.org).

cardiotnico

vasodilatador

vasodilatadores

Abordagem teraputica na ICC

Inibidor ECA

diurtico

Diurticos
Crtex
Tiazdicos: inibem o transporte ativo de Na/Cl no tbulo contornado distal

Poupadores de K: inibem a reabsoro de sdio ao nvel do t. contornado distal e coletor

Medula
Diurticos de ala: inibem o transporte ativo de Na/K/2Cl no ramo ascendente espesso da ala de Henle

O que os Estudos Multicntricos nos ensinaram

Somente conceitos hemodinmicos no explicam a fisiopatologia da Insuficincia Cardaca. A teraputica deve ser iniciada o mais precocemente possvel e objetivar o bloqueio eficiente da resposta neuroneuro-hormonal (Norepinefrina e Angiotensina II). Quanto maior a atividade neuro-hormonal mais neuroeficiente a resposta teraputica, comprovando ser a Insuficincia Cardaca uma endocrinopatia. A resposta neuro-hormonal mecanismo adaptativo neuroda Insuficincia Cardaca apenas no incio da doena, sendo depois deletria.

Meio extra celular

K+ Na+ Na+ Ca++

Na-K ATPase

K+ Na+

Na+ Ca++ Ca++ No relaxamento

REP

Meio extracelular
K+ Na+ Na+ Ca++

Digoxina Na-K ATPase Inibe ATPase

K+ Na+

Miofilamentos

Ca++

Aumenta contrao

Hiperteno valvopatias

Isquemia miocrdica

Pr carga

Aumento da ps carga crnico Hipertrofia do miocrdio Comprometimento da contratilidade Agudo crnico presso sistlica ventricular pres. Diastlica final ventric.

Dilatao cardaca ativ. simptica

Insuficincia cardaca

VDF

Reduo do DC FSR

SRAA Reteno de Na e H2O