SIMULAÇÕES DR RICARDO

conhecimento teórico + material

SIMULAÇÃO 2
PCR
• Caso clínico:
o Foram 2 simulações de PCR onde o pct 1 parou por hipóxia e o pct 2 parou por
cetoacidose diabética.

• Como conduzir e reverter um PCR:

o Ritmos chocáveis: fibrilação

ventricular e taquicardia
ventricular.

o Ritmos não chocáveis: assistolia e

AESP (atividade elétrica sem pulso-
pode ser qualquer ritmo, FA, taq
supra...)

o As drogas que podemos usar durante a PCR

são 3 (adrenalina é a + usada):

OBSà
*o ideal é ao chegar no plantão sempre separar a
equipeà um na ventilação, um na medicação
(adrenalina), outro colhendo exames e fazendo mais
medicações (glicose...), dois nas compressões e
checando pulso e o mais habilidade vendo e pensando
nas possíveis causas reversíveis.
* a cada ciclo (2 min) ver pulso, olhar monitor, dar choque (se for chocável) e voltar para as
compressões (não chegar pulso pós choque).

Renata Liguri
Renata Liguri
 o Causas de parada (5 H e 5T).

Hipovolemia queimadura, repor esse Tamponame pós periocardioce

desidratação volume nto cardíaco operatório ntese
, hemorragia, (cristaloides) de cirurgia
diarreia, cardíaca,
vômitos e hipotireoide
uso mos, ICC,
excessivo de neoplasias,
diuréticos dissecção
Hipo/ diuréticos, - gluconato de de aorta...
hipercalemia IRA... cálcio Tensão no trauma, pós Punção no 5
(estabiliza a tórax acesso EIC
membrana). (pneumotóra central,
- se ↓KCl x) dpoc
- se ↑glicose + Trombose IAM *trombolítico
insulina coronariana (não há
Hidrogênio cetoacidose - insulina evidência)
diabética, - bicabornato TEP pós *trombolítico
sepse operatório, (não há
Hipoglicemia DM, insulina, - glicose 50% ACHO, evidência)
ins. hepática trombofilias
Hipóxia asma, dpoc, IOT , neoplasias
edema Toxinas drogas, *especifico
agudo de medicament para cada um
pulmão, TEP, os...
pneumonia

SIMULAÇÃO 3
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
• Caso clínico:
o Pct 1à PA 220x 80 ela não estava com sinais de órgão alvoà HD urgência
hipertensiva.
o Pct 2à PA 195 x 110 ela estava com sinais de lesão em órgão alvo (encefalopatia
hipertensiva)à emergência hipertensiva.

• Quais são os tipos de crise hipertensiva?

o Emergência Hipertensivaàelevações de PA ou não (pode ocorrer com valores
pressóricos abaixo do corte) associadas a LOA com risco de morte. LOAàevento
cardiovascular, cerebrovascular, renal ou na gestação, na forma de pré-eclâmpsia ou
eclâmpsia

o Urgência hipertensivaà elevações da PA, sem LOA e sem risco de morte iminente,
permite diminuição lenta da PA, em 24 a 48h.

Renata Liguri
 o Pseudocrise hipertensivaà muito frequente, não tem um valor de PA pré
determinado. Associado ao estresse, síndrome do pânico, e ansiedade. Não é
necessário fazer medicação para baixar a PA. Em casos de dúvida diagnóstica
podemos pedir exames, como ECG. Condutaà repouso, Diazepam 5 mg VO ou dipirona
1g VO ou diclofenaco 50 mg ou propranolol (SP).

• Passos para o atendimento adequado:

1- Procurar fatores que possam ter desencadeado a elevação aguda da PA.

2- Investigar sintomas ou situações que simulam CH (cefaleia, labirintite, trauma físico, dor,
estresse emocional, problemas familiares ou profissionais).

3- Observar história de HAS tempo de evolução, uso de fármacos anti-hipertensivos.

4- Investigar episódios anteriormente ocorridos semelhantes à situação atual.

5- Investigar uso de medicamentos que possam interferir no controle da PA (anti-

inflamatórios, esteroides, analgésicos, antidepressivos, moderadores de apetite).

6- Avaliar uso ou consumo abusivo de álcool e substâncias tóxicas (cocaína, crack, LSD).

7- Avaliar uso de inibidores adrenérgicos que foram subitamente interrompidos (clonidina,

metildopa e betabloqueadores).

8- Observar se existe associação com outras morbidades e fatores de risco (diabetes,

doença cardíaca, doença renal, tabagismo, dislipidemia).

9- A história clínica e o exame físico devem ser realizados de acordo com a presença de
LOA:

o Sistema nervoso central (observar ocorrência de cefaleia, tontura, distúrbios visuais e da

fala, nível de consciência, agitação ou apatia, confusão, déficits neurológicos focais,
rigidez de nuca, convulsões e coma).

o Sistema cardiovascular (avaliar ritmo cardíaco, queixa de palpitações e sopro carotídeo,

investigar dor e desconforto torácico e precordial, no abdome ou no dorso, além de sinais
e sintomas de insuficiência ventricular esquerda – ritmo de galope, dispneia, estase
venosa jugular, pulsos periféricos, saturação de oxigênio).

o Sistema renal e geniturinário (avaliar alterações no volume e na frequência miccional ou

no aspecto da urina, desidratação, edema em membros inferiores, hematúria e disúria).
Nota: não se esquecer de examinar o abdome (massas pulsáteis abdominais e sopro
abdominal).

o Fundo de olho (observar se existe vasoespasmo, cruzamentos arteriovenosos,

espessamento na parede arterial e aspecto em fio de cobre ou prata, exsudatos duros e
moles, hemorragias e papiledema).

Renata Liguri
 10- Solicitar os exames complementares conforme o envolvimento dos órgãos-alvo:
o Sistema nervoso central (tomografia computadorizada- AVE, HSA-, ressonância
magnética e punção lombar).

o Sistema cardiovascular (eletrocardiografia, radiografia de tórax- aneurisma aorta,

EAP-, ecocardiografia, marcadores de necrose miocárdica, BNP ou nT- pro bnp- EAP-,
angiotomografia, ressonância magnética).

o Sistema renal (urina de rotina, ureia, creatinina, eletrólitos e gasometria).

• Como tratar?
o Urgência hipertensivaà dar medicamento VO, tem de 24-48 h para o pct baixar essa
PA (olhar fluxograma abaixo).
o Emergência hipertensivaà aqui o medicamento de escolha é IV (nipride ou
nitroglicerina) depende de cada causa (ver a tabela abaixo).

Renata Liguri
Renata Liguri
• Emergências hipertensivasà

1- Encefalopatia hipertensiva:
• É quando temos sinais ou
sintomas de edema cerebral
pelo aumento súbito de PA.
• Diagnóstico de exclusão após
descartar as outras
alterações de SNC.
• O que marca ela é a melhora
depois de diminuir 10-15% a
PAM.
• Fisiopatologiaà
o Mecanismo de autorregulação faz vasoconstrição e vasodilatação para deixar a PPC
boaà se a PA se eleva de leve a moderada o cérebro consegue fazer isso.
o No pct hipertenso temos que ter elevações maiores de PA para chegar nesse limiarà
pois seu corpo está acostumado a altas PA.
o Quando a PA ultrapassa esse limiarà temos lesão endotelialà vasodilatação +
extravasamentoà edema cerebral difuso.

• Sinais, sintomas e diagnósticoà

o Decorrentes do edema + HAS.
o Sintomas neurológicos: cefaleia, náuseas, vômitos, confusão mental, convulsões,
letargia e coma.
o Alterações visuais: escotomas visuais e borramento da visão.
o Exame físico: alterações do nível de consciência, papiledema (fundo de olho- HIC),
hemorragia retiniana e exsudatos.
o Diagnóstico: exclusão, mesmo que não apresente sinais focais é bom fazer um
exame de imagem, causas metabólicas e infecciosas.
-Exame de imagemà edema cerebral difuso, edema de subs branca
parietoocciptal (RM).
o Após melhora da PA o pct melhora rápido.

• Tratamentoà
o Redução 10-15% da PAM na primeira hora.
o No máximo 25% nas primeiras 24 horas.
o Fazer isso com o nitroprussiato de sódio IV com infusão contínua.
o Ele é bom devido a meia vida de 3-5 min.
o Depois de melhorar trocar por via oral com inibidores da IECA como captopril ou
BCC como anlodipino.

2- Edema agudo de pulmão hipertensivo:

• É caracterizado por congestão pulmonar, hipertensão e insuf. Respiratória aguda.
• Fisiopatologiaà
o Hipertensãoàaumento da pós carga do VEà se o pct tem alterações diastólica ou
sistólicaà retenção de líquido na circulação pulmonar.
o Isquemia miocárdica e doenças valvares podem piorar tudo.

Renata Liguri
• Sinais, sintomas e diagnósticoà
o Dispneia, intolerância aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, tosse e
fadiga.
o Exame físicoà insuf. Respiratória aguda com estertores crepitantes em todos os
campos pulmonares, taquipneia e hipertensão, B3 ou B4.
o Raio x de tórax, ecocardiograma e BNP.
o EAP hipertensivoà presença de congestão e todos os campos e hipertensão.

• Tratamentoà
o Tratar a PA com o objetivo de reduzi-la em 25% nas primeiras horas.
o Pode usar nitroprussiato ou nitroglicerina (é mais usada).
o + Diurético de alça (furosemida) para reduzir a volemia.
o VNI ajuda mto o pct a não evoluir para IOT, empurra o líquido dos alvéolos.

3- Síndrome coronariana aguda:

• Nitroglicerina (venodilatador potente e tem mais tropismo para artérias coronárias).
• Betabloqueadores endovenoso (metoprolol)à pode ser utilizado desde que não tenha IC,
congestão pulmonar ou baixo débito (diminui o consumo de O2 pelo miocárdio).
• Evitar hidralazina (taquicardia reflexa) e nitroprussiato (roubo do fluxo coronário).

4-Dissecção aguda de aorta:

• Analgesia e diminuição do estresse (PA e FC)à para de progredir a dissecção.
• Opioides.
• Betabloqueadores endovenosos (metoprolol)à meta FC abaixo de 60 bpm.
• Se não der resultado na PA ai sim entrar com o vasodilatador (pois ele ativa sem querer o
sistema simpático e a contratilidade cardíaca que nesse caso é ruim para o pct).
• Nitroprussiato de sódioà PA mais baixa tolerada (avalia diurese e sintomas) geralmente é
100-120 mmHg.

5- Insuficiência renal aguda:

• Nefrosclerose hipertensiva agudaà hematúria e elevação da creatinina.
• Não podemos controlar mto a PA nesse casoà piora a função renal pela diminuição da
perfusão renal.
• Enalapril e captopril acabam sendo a escolhaà não tem PA alvo.

6- Crise adrenérgica:
• Ativação excessiva do sistema adrenérgicoà vasocontrição + aumento da FCàtaquicardia,
hipertensão e lesão de órgão alvo.
• Cocaina, anfetaminas, inibidores da MAO, clonidina, Feocromocitoma, guillan barre e lesões
na medula espinal.
• Feocromocitomaà duplo bloqueio adrenérgico (alfabloqueador e betabloqueador).
• Cocaínaà não é indicado dar betabloque adorpois pode causar uma maior ativação alfa
adrenérgia e piorar tudo.
• Disfu. Anatômicaà preferencias para medicações de meia vida curta (nitroprussiato) pois
pode variar mto.

7- Eclampsia e pré eclampsiaà

Renata Liguri
• Pré eclampsiaà hipertensão e proteinúria ou lesão de órgão-alvo em gestantes com mais de
20 semanas. EH quando PA > 160 × 110 mmHg ou PA > 140 × 90 mmHg, com alteração do nível
de consciência, cefaleia intensa, alterações visuais ou lesões de órgão-alvo.

• Eclâmpsiaàocorrência de convulsão em gestantes com pré-eclâmpsia, sem causa ou

condição neurológica predisponente.

• Nesses casos podemos manejar com labetalol ou hidralazina.

• Profilaxia de crise convulsivaà sulfato de magnésio endovenoso.

SIMULAÇÃO 4
CHOQUE CARDIOGÊNICO
• Caso clínico:
o Jair 55 anos, previamente hígido, há 20 dias vem apresentando dispneia e cansaço aos
esforços, com piora progressiva do quadro.
o Doenças/ medicamentosà captopril e alene para resgate na DPOC.
o HDà IC, DPOC exacerbado, TEP, miocardite, tamponamento cardíaco...
o Foi fornecido um eletro que apresentava áreas de supra, infra e de indicadores de
necrose miocárdica.
o Diagnósticoà IAM com supra sem tratamentoà evoluiu para uma IC
descompensadaà evoluindo para choque cardiogênico.

• Choque cardiogênicoà causas.

o Causado por problemas no coração que resultam na falência da sua capacidade de
bombear sangue adequadamente, levando a uma redução no débito cardíaco (DC):
1- Cardiomiopatia: IAM que afete + de 40% do VE, IAM de qualquer tamanho
acompanhado por extensa isquemia devido a doença coronariana, IAM de VD, piora
da insuficiência cardíaca em pacientes com cardiomiopatia dilatada grave
subjacente, miocárdio atordoado após parada cardíaca, isquemia prolongada ou
circulação extracorpórea, depressão miocárdica em casos de choque séptico ou
neurogênico avançado, e miocardite.
2- Arrítmica: taquiarritmias atriais e ventriculares, bem como bradiarritmias, podem
levar à hipotensão. Quando distúrbios significativos do ritmo comprometem
gravemente o DC (por exemplo, taquicardia ventricular sustentada ou bloqueio
atrioventricular total), os pacientes podem desenvolver choque.
3- Mecânica: problemas estruturais no coração, como insuficiência valvar grave na
válvula aórtica ou mitral, defeitos valvares agudos, como a ruptura de músculos
papilares ou cordoalhas tendíneas, dissecção retrógrada da aorta ascendente,
ruptura aguda do septo interventricular, mixomas atriais e ruptura de aneurismas
na parede livre do ventrículo, podem ser causas de choque cardiogênico.

• Choque cardiogênicoà clínica.

Pressão arterial sistólica persistentemente baixa
Hipotensão (geralmente < 90 mmHg).
Extremidades frias e pálidas, confusão mental, oligúria e
Sinais de má perfusão cianose.

Renata Liguri
 Sinais de congestão Dispneia, crepitações pulmonares, edema pulmonar e
pulmonar taquipneia.
Sinais de insuficiência Ritmo cardíaco rápido, terceira e quarta bulhas
cardíaca cardíacas, hepatomegalia e distensão da jugular.
Alterações no Pode incluir alterações no segmento ST, ondas Q
Eletrocardiograma (ECG) patológicas, arritmias, etc.
Elevação de biomarcadores Aumento de troponina, indicando dano ao músculo
cardíacos cardíaco e do BNP e pró BNP.
Exames de imagem cardíaca Como eco com alterações na fração de ejeção, valvas...
Doenças cardíacas prévias, uso de medicamentos,
História clínica eventos cardíacos recentes, etc.

• Choque cardiogênicoà tratamento.

1- Oxigenação: A oxigenação adequada é fundamental. Os pacientes podem receber
oxigênio suplementar através de máscara facial (dar preferência para a VNI, visto que ela
tem um efeito potente sobre o edema agudo de pulmão que esse paciente com IC vai
apresentar). Em casos graves, pode ser necessária ventilação mecânica.

2- Administração de Fluidos: Pode ser administrado um volume adequado de fluidos

intravenosos para otimizar a pré-carga cardíaca, mas o excesso de fluidos deve ser
evitado para não sobrecarregar o coração.

3- Medicamentos Inotrópicos: Droga de escolhaà dobutamina em bomba: agonista

adrenérgico, logo, estimula os receptores B1 do coração levando a um aumento da
contratilidade miocárdica.
Doseà 2,5 – 20 ug/kg/min
Dobutamina – 1ampola - 20ml – 250ug

4- Revascularização Coronariana: Se o choque cardiogênico for devido a IAM,

procedimentos como angioplastia coronariana percutânea (PCI) ou cirurgia de bypass
coronariano podem ser necessários para restaurar o fluxo sanguíneo nas artérias
coronárias.

5- Tratamento de Arritmias: Se houver arritmias cardíacas significativas, podem ser

necessárias medicações antiarrítmicas ou procedimentos como cardioversão elétrica.

Renata Liguri
 6- Avaliação de Cirurgia Cardíaca: Em casos de causas mecânicas, como insuficiência valvar
grave ou defeitos cardíacos, a cirurgia cardíaca de emergência pode ser necessária para
reparar ou substituir válvulas ou corrigir problemas estruturais.

7- Suporte de Cuidados Intensivos: Os pacientes com choque cardiogênico geralmente são

tratados em UTI onde podem receber monitoramento constante e suporte contínuo.

SIMULAÇÃO 5
TAQUIARRITIMIAS
• Caso clínico:
o Joana, 60 A, febre há 2 semanas ao fim da tarde, não melhorava com AINES, há
algumas semanas apresentou quadro de erisipela na perna.
o Ao exame físico a única alteração era um sopro aórtico.
o HDà endocardite (febre + porta de entrada + sopro cardíaco).

• Taquiarritmiasà A primeira coisa a avaliar- até mesmo antes do nome do paciente- é os

critérios de instabilidade hemodinâmica:
- Rebaixamento de nível de consciência/ hiporresponsividade;
- Hipotensão sintomática (síncope, pele fria e pegajosa);
- Dor precordial anginosa;
- Congestão pulmonar (dipneia- precisa auscultar o pct, estará crepitando);
***Na presença de 1 desses sintomasà CARDIOVERSÃO***

1- Taquicardia supraventricular paroxística (taqui supra):

é quando o paciente apresenta uma dupla via nodal. A
FC aumentará de maneira subida (120-220 bpm), o QRS
estará estreito e regular e a onda P não aparecera, pois
cairá dentro da onda T.

*perguntar se já sentiu antes,

geralmente sim!

Renata Liguri
 2- Fibrilação atrial: pode ocorrer por aumento do AE, idade elevada IC, pós operatório de
cirurgia cardíaca, hipertireoidismo e excesso de álcool. Terá FC 120-220 bpm, QRS
estreito e irregular, sem onda P bem delimitada. Para saber a FC pegar a derivação D2
e contar quantos QRS tem, multiplicando o valor por 6.

*nunca cardioverter paciente estável com sintomas de +48 hà pode causar AVC.
*30 dias após anticoagulação pode cardioverter.
*score chads vasc para saber se precisa anticoagular (muito especifico- serviço de
cardiologista)

3- Taquicardia ventricular monomórfica: geralmente é mais grave, pode ocorrer em

doença coronariana, chagas, IC e miocardite. Apresentará FC de 100-250 bpm, QRS
alargado e regular sendo de mesma
morfologia.

Conduta é fazer amiodarona 300 mg, porém

na maioria das vezes o paciente
apresentará critérios de instabilidade
hemodinâmicaà logo irá para a
cardioversão.

Renata Liguri
 SIMULAÇÃO 6
BRADIARITMIAS
• Caso clínicoà
o Helena 70 anos, vem para consulta ambulatorial com queixa de formigamento nas
extremidades e diminuição da força nas mãos há 20 dias. Refere histórico de
tireoidectomia e litíase renal (↑cálcio na urina). Atualmente, está em uso de puran 75
mg e sertralina.
o Ao exame físico, as únicas coisas anormais eram: bradicardia, diminuição dos reflexos
globalmente, diminuição da força globalmente e simetricamente, sinais de trousseau
e Chvostek positivos (fala a favor de tetania latente por baixa de cálcio).
o HDà anemia, esclerose múltipla, hipotireoidismo descompensado, depressão, baixa
de vitamina B12 e hipoparatireoidismo.
o Exames complementares alterados foram: cálcio (baixo), PTH (baixo) e ECG (bloqueio
atrioventricular 2 grau Mobitz II).
o Diagnóstico definitivoà hipoparatireoidismo devido a tireoidectomia, a conduta foi
suplementar cálcio e como a paciente acabou evoluindo com critérios de estabilidade
hemodinâmica (C- confusão mental/ H- hipotensão sintomática/ I- IC- crepitações/ A-
angina) demos atropina (0,5 mg pode repetir de 3/3 min até dose máxima de 3 mg)à
não melhorouà dopaminaà não melhorouà noradrenalinaà mandar para
marcapasso.

- Pode ser causado por:

Distúrbios de pedir dosagem de K, Mg, Ca e Na...
eletrólitos
Processos pedir PCR, VHS e ecocardiograma (de acordo com a
inflamatórios no anamnese- perguntar de infecção recente respiratória-
miocárdio covid?)
(miocardite/ chagas)
Alteração pct acima de 80 anos (descartar causas reversíveis)
degenerativa da
idade
IAM pedir troponina

Renata Liguri
è Bloqueio AV 1 grau: não tem bloqueio (depois da onda P sempre tem QRS) e sim apenas
um alargamento do PR >0,20 s (5 quadradinhos).

è Bloqueio AV 2 grau (mobitz I): os intervalos PR vão se alargando gradualmente a cada

estimulo até que o bloqueio ocorra (só tem onda P- o estímulo não percorre o ventrículo
para formar as outras ondas), esse ciclo se repete.

è Bloqueio AV 2 grau (morbitz II): o bloqueio ocorre de forma súbita, sem aumento
progressivo do intervalo PR.

è Bloqueio AV 3 grau: todos os estímulos gerados no átrio são bloqueados (não ativa o
ventrículo), para que o pct não morra, outro foco (ventricular) assume o comando. A FC
fica muito baixa nesses casos. Comum em chagas e IAM.
*descartar os outros, se sobrar, é ele.

Renata Liguri
 CONDUTA

SIMULAÇÃO 7
SÍNCOPE
• Caso clínicoà
o Dona Isabel, 60 anos, com queixa de cansaço aos esforços a 2 meses e tonturas
(SÍNCOPE).
o No decorrer da consulta, os dados anormais foram, história de IVAS há 2 meses, sendo
ela HAS e diabética.
o Ao exame físico apresentava a tríade de beckà hipofonese de bulhas, turgência
jugular e hipotensão arterial.
o HDà pericardite causando um tamponamento cardíaco.

Renata Liguri
Renata Liguri
Renata Liguri
• Resumindoà em casos de síncopes, o nosso principal objetivo é triar os pacientes com alto
risco, para assim não deixar nenhuma doença potencialmente fatal passar despercebida.

Renata Liguri