DISCIPLINA DE RADIOLOGIA APARELHO URINRIO

Reviso de anatomia: Os rins esto situados no retroperitnio, na chamada loja renal, que, alm do rim, composto pelo o espao perirrenal, contendo gordura e as glndulas suprarrenais e delimitada pela fscia renal (fscia de Gerota). Alias, todo o retroperitnio subdividido por fscias, que limitam a disseminao de doenas, com inflamaes, infeces e mesmo tumores. Aderida ao rim encontramos uma cpsula fibro-elstica, conectada fscia renal atravs de trabculas fibrosas, que atravessam a gordura perirrenal. No bordo lateral de cada um dos rins, as camadas anterior e posterior da fscia renal se fundem, o mesmo ocorrendo na poro superior. Na poro inferior do espao perirrenal no se observa esta fuso das camadas da fscia renal, o que permite a possibilidade de comunicao entre o espao perirrenal anterior e posterior. Este aspecto anatmico permite que processos infecciosos e neoplsicos disseminem-se para outros compartimentos do retroperitoneo. Na poro medial dos rins est o hilo renal, formado por vasos, nervos e a plvis renal/ureter. O hilo renal se conecta a um espao maior, intra-renal, chamado seio renal, que contem os clices, os vasos (arteriais, venosos e linfticos) e gordura.

O parnquima renal apresenta uma camada externa a crtex que contem glomrulos e tbulos e uma camada interna que contem as pirmides. A crtex envolve as pirmides e se estende entre elas em direo ao seio renal, formando as colunas de Bertin.

O pice das pirmides converge para o seio renal e se projeta no interior dos clices renais formando as papilas. Na fase embrionria, o broto reno-ureteral, que formar o aparelho urinrio, est situado na cavidade plvica e com o crescimento do plo caudal, os rins migram para a regio lombar. Cerca de 10% da populao nasce com malformaes/anomalias do trato urinrio, na maioria das vezes relacionadas a alteraes na posio e na forma, havendo, mais raramente, efeito de massa ou alteraes no nmero dos rins e dos ureteres. A parede da bexiga composta por uma camada adventcia, trs camadas de musculatura no estriada (detrussor), uma camada submucosa e uma camada mucosa e mede de 2 a 8 mm de espessura dependendo do grau de repleo. A regio do trgono possui caractersticas funcionais especiais quando comparada ao restante da bexiga. O stio ureteral est pstero-lateral em cada ngulo do trgono e o orifcio uretral interno ocupa o pice, sendo esta a poro mais caudal da bexiga. O desenvolvimento de novas tecnologias de imagem e o refinamento dos mtodos de imagem uro-radiolgicos j estabelecidos est acontecendo rapidamente. Avanos importantes foram acrescentados rotina de avaliao gnito-urinria, especialmente na avaliao da doena litisica (tomografia computadorizada helicoidal), nos pacientes peditricos (urografia por ressonncia magntica) e nos pacientes portadores de neoplasias (ressonncia magntica com imagens de espectroscopia que aliam informaes sobre a forma e a funo). Atualmente, os mtodos de medicina nuclear, ultra-som, tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica (RM), especialmente na uro-radiologia peditrica, tem sido mais usados para a identificao e manejo das doenas das vias urinrias, fornecendo informaes sobre o parnquima e a funo renais, com tcnicas que podem identificar a diferenciao tecidual das leses, demonstrar a dilatao pielo-calicial, determinar as margens dos rins e dos espaos peri-renais. Assim, a urografia excretora intravenosa convencional (UIV) perdeu a posio de exame de referncia no diagnstico urolgico, sendo ainda usada para identificar doenas dos ureteres.

Aspecto normal do rim direito:Ultra-Som.

EcoDoppler mostrando os vasos renais.

Os exames de imagem tambm fornecem importantes informaes sobre a morfologia e a hemoperfuso (eco Doppler) dos rins, sendo imprescindvel o conhecimento prvio tanto dos aspectos anatmicos normais e das variaes anatmicas, quanto das anomalias congnitas, dos diversos transtornos do trnsito da urina (tipo clculos, compresses extrnsecas), das massas / tumores renais e de outras condies sistmicas que comprometem os rins (infeces, traumatismos, alteraes relacionadas ao envelhecimento e/ou decorrentes de doenas sistmicas).

Variaes Anatmicas e Anomalias Congnitas dos Rins e dos Ureteres

Um grande nmero de anomalias congnitas, de tamanho, forma, nmero, posio e estrutura dos rins, dos ureteres, da bexiga e da uretra, podem ser encontrados em exames de imagem. Muitas delas so raras, a maioria no tem grande importncia clnica, especialmente quando so achados de exame ou so diagnosticadas na vida adulta. Coluna de Bertin proeminente, uma variao anatmica que, pela maior quantidade de parnquima presente naquela localizao, pode simular massa intra-renal, s vezes sendo necessrias mais de uma modalidade de imagem para distinguir esta hipertrofia focal do parnquima, de uma massa renal verdadeira.

Contornos lobulados do parnquima na poro intra-renal. (Ecografia).

A persistncia da lobulao fetal se apresenta como uma ondulao dos contornos externos do rim, com espessura de parnquima preservada, o que exclui a presena de sequelas de infeco.

Aspecto externo de irregularidade do contorno renal em urografia excretora e no ultra-som de rim. .

Distrbios de rotao so as anomalias congnitas mais freqentes dos rins e dentre elas, a mais comum, a orientao anterior da pelve renal.

Observe o defeito de rotao, bilateral; Em A e B, defeito de rotao dos rins, com hipoplasia do rim dir. pelve do rim dir. em posio lateral e pelve renal esq. em posio anterior.

Ectopia renal significa ausncia de rim na loja renal e pode ser uni ou bilateral. O rim ectpico, em geral, normal e est situado em algum ponto entre a loja renal e a cavidade plvica. A ectopia ocorre devido migrao defeituosa ou ausncia de migrao do broto Reno-ureteral durante a vida intra-uterina. Quando a ectopia renal bilateral, observa-se o deslocamento dos ngulos heptico e esplnico do clon para a respectiva loja renal.

Ectopia renal bilateral. Radiografia simples de abdmen mostra o deslocamento dos ngulos heptico e esplnico do colon para a regio para-vertebral, na topografia da respectiva loja renal. Na urografia excretora os rins ectpicos esto situados na regio lombar direita e em posio anterior, na transio lombo-sacra, esquerda.

Rim direito ectpico na regio lombo-sacra, situado anterior aos corpos vertebrais de L3, L4, L5 e S1.

Rim direito ectpico, situado na pequena pelve direita.

O rim em ferradura um defeito de fuso, posio e rotao dos rins, os quais se encontram unidos pelo plo inferior, que se situa na linha mdia em posio anterior aos corpos vertebrais. O deslocamento lateral e anterior dos ureteres indica o defeito de rotao e, frequentemente, h algum grau de uropatia obstrutiva, que pode predispor pielonefrite.

Rim em ferradura (Urografia excretora): observar a inverso do eixo renal e o distrbio de rotao da pelve dos rins.

Rim em ferradura: (TC) cortes axiais mostrando fuso do plo inferior dos rins(seta).

Rim em ferradura. Tomografia computadorizada: cortes tardios, ps-contraste, reconstrudos nos planos axial (A), coronal (B) e 3D (C).

A estenose da juno uretero-pilica (JUP) pode ser um achado isolado e assintomtico, ou pode estar associada a graus variveis de uropatia obstrutiva que, pela estase urinria, predispem infeco e formao de clculos, que ficam retidos na pelve renal. Em geral, a causa da obstruo um estreitamento congnito, mas tambm pode ser devida compresso por vaso anmalo ou por bandas fibrosas que cruzam a juno uretero-pilica.

Observar o retardo de excreo do contraste pelo rim esquerdo e a imagem tardia com acentuada dilatao pielo-calicial esquerda, ambos os achados demonstrados em urografia excretora.

Urografia excretora: clculos retidos na pelve renal direita, conseqentes estenose de JUP.

Estudo por angiotomografia em paciente com estenose da JUP: (A) dilatao da pelve renal; (B) presena de artria renal acessria (seta) e sua relao com a pelve renal deste lado. (C) e (D) reconstrues tridimensionais, notar a presena de artrias renais polares no rim oposto.

A duplicao pielo-calicial e ureteral pode ser completa ou incompleta, uni ou bilateral. No rara, podendo variar de uma simples pelve bfida at duplicao completa do ureter, sendo que o ureter duplicado drena a pelve da poro superior (duplicada), e pode ser tpico ou ectpico.

Urografia excretora mostra: Duplicidade pielo-calicial e ureteral completa direita (figura C) e Duplicidade pielo-calicial e ureteral incompleta esquerda, nas duas outras figuras.

A ureterocele uma dilatao cstica da poro inferior do ureter, na sua poro intra-mural. Pode ser congnita ou adquirida, uni ou bilateral e o diagnstico facilmente feito tanto na ecografia de bexiga quanto na urografia excretora ou TC com contraste venoso. Pode ser assintomtica, mas, no raro, causa algum grau de retardo no esvaziamento do ureter correspondente.

Ecografia vesical mostra o aspecto dinmico da ureterocele, num corte se apresenta cheia de urina, em outro est vazia. Na figura da direita observam-se duas falhas de enchimento intra vesicais, sendo o aspecto caracterstico da ureterocele.

Os divertculos congnitos da bexiga so herniaes da mucosa em reas de menor resistncia da camada muscular, ocorrem mais frequentemente nos homens, em geral se situam na base da bexiga e quando se originam no meato ureteral (divertculos de Hutch) podem estar relacionados com obstruo e / ou compresso do ureter. Os divertculos de bexiga podem, ainda, estar associados estase urinria que predispe formao de clculos, infeco, inflamao, s displasias e s neoplasias, benignas e malignas.

Ecografia mostra comportamento inverso do divertculoem relao bexiga, nas fases pr e ps miccional.

Uretrocistografia na fase miccional mostra:opacificao da uretra, refluxo vsico-ureteral e divertculo para-ureteral (Hutch) direita. . .

A vlvula de uretra posterior a causa congnita mais freqente de obstruo do trato urinrio inferior em crianas e sua demonstrao requer exames dinmicos, que avaliam o fluxo urinrio miccional. Nos casos em que o diagnstico no feito precocemente pode haver comprometimento do parnquima renal devido atrofia pshidronefrtica.

Uretrocistografia miccional normal (A) e com vlvula de uretra posterior (B e C).

Uretrocistografia miccional normal e com vlvula de uretra posterior.

Uretero-hidronefrose com atrofia do parnquima renal, bilateral, por vlvula de uretra posterior associada a hipospdia.

Nefrocalcinose - Litase Renal

Nefrocalcinose a presena de depsitos de clcio difusamente distribudos no parnquima renal em decorrncia de uma variedade de doenas sistmicas. Em geral as calcificaes da nefrocalcinose so do tipo distrficas, tendo como causas mais comuns o hiperparatireoidismo, a acidose tubular renal. Podem ser causa de nefrocalcinose, ainda, glomerulonefrite crnica, necrose cortical, nefropatia relacionada AIDS (glomeruloesclerose, calcificao punctata, micobacteriose) alm de outras: rejeio ao transplante renal, hipercalcemia crnica, oxalose, Sndrome de Alport. A nefrocalcinose no deve ser confundida com Nefrolitase ou mais geralmente falando com Urolitase.

TC sem contraste mostrando nefrocalcinose (setas) cortical (A) e medular (B).

Radiografia convencional mostra deposio de clcio tanto na poro cortical quanto medular dos rins.

Urolitase definida como a presena de clculos ou pedras no interior dos clices ou da pelve renais. A definio clssica de clica renal uma dor severa e fixa em flanco, de inicio abrupto e crescente, podendo tambm ser uma sensao de aumento de volume na regio lombar ou um desconforto constante que se irradia para o abdome inferior e para a pelve. A dor comea quando o clculo situado no clice ou na pelve renal comea a descer para o ureter, e aumenta medida que o clculo se desloca distalmente no trato urinrio. O exame de urina mostra hematria microscpica em 95% dos casos quando o exame feito no dia 1 da dor, mas a ausncia de hematria no exclui o diagnstico de litase, pois apenas 65 a 68% dos pacientes com clculos urinrios documentados apresentam hematria no dia 3 e 4 do incio da dor. A incidncia de uro-litase na populao estimada em 12%, e destes, 2,3% iro apresentar clica renal. Os pacientes em geral so jovens, o inicio da doena mais frequentemente se d entre os 20 e 30 anos de idade, e os homens so afetados duas vezes mais frequentemente que as mulheres. A radiografia de abdome geralmente o 1 exame nestes pacientes e, embora 90% a 95% dos clculos urinrios sejam radio-opacos (compostos de sais de clcio), apenas 59% deles podem ser vistos na radiografia simples de abdome. Os clculos mistos e os clculos compostos puramente de cido rico (que so de baixa radiodensidade ou radiotransparentes, respectivamente), so os restantes 5% a 10% deles, no so vistos radiografias simples de abdome.

Os flebolitos podem ser indistinguveis dos clculos ureterais na radiografia de abdome, embora apresentem uma transparncia central e posio anatmica caracterstica. Na urografia excretora, os clculos radiotransparentes aparecem como falhas de enchimento na pelve renal, no sistema coletor ou nos ureteres.

Radiografia simples de abdmen (planigrafia) mostra clculo radio-opaco: em topografia de pelve renal direita e clculo coraliforme no rim esquerdo.

Urografia excretora: excluso funcional do rim esquerdo na fase precoce do exame.

Urografia excretora: fase tardia mostra nefrograma persistente e tnue opacificao do ureter montante do clculo.

Urografia excretora: filmes tardios mostram a dilatao ureteral e a repercusso para o sistema pielo-calicial.

Radiografia simples de abdmen com close up na pelve renal mostra clculos radio-opacos impactados no ureter terminal direta. Na figura ao lado, observar o aspecto de clculo na ecografia.

Urografia excretora: clculo em tero distal do ureter (seta) e na ecografia, dilatao do ureter montante do clculo.

A Ultrassonografia (USG) pode identificar clculos to pequenos quanto 0,5 mm em condies timas, isto , quando os clculos esto situados na poro proximal ou na poro distal dos ureteres. Para os clculos maiores que 5 mm a USG tem sensitividade de 96% e especificidade prxima de 100%, lembrando, sempre, que a USG um mtodo operador dependente. Ainda, a identificao do jato urinrio na luz da bexiga til na avaliao da presena ou no de obstruo. Um estudo mostrou ausncia de jato ureteral em 11 de 12 pacientes que apresentavam alto grau de obstruo, e em 3 de 11 pacientes que tinham obstruo de baixo grau. Na USG de abdmen, a demonstrao de litase reno-ureteral no depende da composio do clculo, mas sim da localizao do mesmo. Os clculos aparecem como imagens altamente refringentes que promovem sombra acstica, tendo a ecografia grande sensibilidade para detecta-los, alm de ser um importante mtodo para a avaliao da hidronefrose associada. A maior limitao da USG a avaliao dos ureteres, pois, ao longo do trajeto retroperitoneal, a sobreposio das alas intestinais impede a passagem do feixe sonoro, sendo os ureteres, em seu tero mdio, praticamente inacessveis ao ultra-som, apresentando menor sensitividade (24% a 96%) que a TC (92% a 96%).

US:clculo com sombra acstica no plo inferior rim na figura da esquerda e em (A) e no ureter terminal (B).

A USG frequentemente usada como primeiro mtodo de imagem nos pacientes que devem evitar radiao, como gestantes e crianas. O exame de melhor custo-benefcio nos pacientes que se apresentam com clica renal a TC helicoidal sem contraste, que tem especificidade de 94% a 96% e sensibilidade de 97%. A TC pode, tambm, detectar outras causas de dor no flanco como hidronefrose, edema peri-renal ou peri-ureteral, os quais podem ser vistos em 69%, 65% e 31,4% dos pacientes, respectivamente. Estes achados no so vistos em apenas 3,7% dos casos de pacientes portadores de clculos ureterais. Alm disto, importante a correlao dos achados de imagem com a histria clnica, pois achados como aumento de volume e perda da mobilidade renal tambm podem ser vistos nos casos de pielonefrite sem obstruo urinria associada.

Tomografia computadorizada: obstruo por clculo no tero mdio do ureter esquerdo. O rim esquerdo est discretamente aumentado e h dilatao do ureter montante do clculo.

TC sem contraste em paciente masculino, 40 anos, com dor no flanco esquerdo causada por clculos: o menor no interior da pelve renal e o maior na transio pelve/ureter proximal esquerda.

As crticas ao uso da TC helicoidal na investigao dos pacientes com dor abdominal aguda so relacionadas ao aumento da dose de radiao, quando comparada s

radiografias de abdome da urografia excretora. Existem tcnicas para a TC helicoidal que reduzem o mAs e permitem ver os clculos com uma menor dose de radiao, mas estas tcnicas no servem para pacientes obesos. A dose de pele para uma TC helicoidal sem contraste de aproximadamente de 3,5 rad, enquanto a dose de pele para cada radiografia da UIV de 0,25 a 0,30 rad. Argumentos de ordem financeira tambm so determinantes para o uso criterioso das modalidades de imagem disponveis. A TC helicoidal mais cara que a UIV, embora se deva considerar que na TC, para pesquisa de litase, no h injeo de contraste iodado, o exame mais rpido, sem necessidade de preparo intestinal, com menor morbidade para o paciente, se comparado UIV. A obstruo ureteral por clculo pode simular uma variedade de condies abdominais e plvicas. Assim, importante que a avaliao por imagem no se limite apenas demonstrao do clculo. O diagnstico alternativo pode variar desde outra doena do trato urinrio, mais frequentemente pielonefrite e massa renal ou vesical, at condies extras urinrias anormais, como patologia anexial e doenas gastro-intestinais como apendicite ou diverticulite. A incidncia de doenas extra-urinrias nos pacientes que se apresentam com clica renal varivel nos diversos relatos. A incidncia de litase urinria em estudos mais recentes, usando TC sem contraste para investigar a dor aguda no flanco, de 62% a 69% dos exames, enquanto a taxa de diagnsticos alternativos de 10% a 45%. O diagnstico da doena alternativa requer a injeo intravenosa de contraste iodado embora, na maioria das vezes, o diagnstico de pielonefrite possa ser feito com a histria clnica e exame fsico adequados, sem necessidade de imagens. O aumento da frequncia com que a TC tem sido usada nos ltimos anos tem feito com que o diagnstico precoce do tumor renal seja mais comum. No exame de TC sem contraste, o tumor de rim pode ser visto como uma discreta anormalidade do contorno renal, como massa complexa ou por um sangramento subcapsular ou peri-renal espontneos (que poderiam causar a dor no flanco). As neoplasias de urotlio podem demonstrar espessamento focal de partes moles, no seio renal, nos ureteres ou na bexiga.

TC: imagem da bexiga urinria mostra, como achado de exame, um pequeno carcinoma.

Alguns autores, ainda, recomendam que os radiologistas se familiarizem com os achados da apendicite aguda nos exames de TC sem contraste, devido similaridade dos achados clnicos com os casos de clica renal. Em 80% dos casos, nos quais no h apendicite aguda e, portanto, o apndice cecal normal, este pode ser demonstrado no exame de TC sem contraste. O apndice cecal inflamado ocasionalmente pode estar situado na regio anexial e deveria ser identificado em separado, sempre que possvel. Os pacientes com trombose aguda da veia renal, em geral so assintomticos ou no apresentam sintomas relacionados aos rins, e podem, mais raramente, se queixar de dor no flanco simulando clica renal. Os pacientes portadores de sndrome nefrtico tm uma

maior incidncia de trombose, tanto da artria quanto da veia renal, devido ao estado de hipercoagulabilidade. Condies ginecolgicas tambm simulam, clinicamente, clica renal. Cisto ovariano hemorrgico, doena inflamatria plvica, endometriomas, toro ovariana e neoplasias de ovrio tambm podem se apresentar com dor aguda no flanco. O exame de ultra-som tem grande valor na avaliao das doenas plvicas femininas, com melhor sensitividade e especificidade para a deteco destas alteraes que a TC com ou sem contraste. Outras alteraes ginecolgicas tambm podem se apresentar com dor aguda no flanco, como os cistos de corpo lteo - que so propensos hemorragia durante a fase ltea do ciclo e a TC pode mostrar hemoperitoneo e massa anexial cstica que se impregna pelo contraste iodado. Os endometriomas no tm uma apresentao caracterstica, podem variar de um aspecto cstico simples at uma massa cstica complexa. A multiplicidade das leses pode melhorar a especificidade do diagnstico, e a TC til para estadiar e demonstrar locais incomuns de implantes de endomtrio. A TC tambm pode ser usada para diagnosticar a doena inflamatria plvica, se os achados clnicos e ecogrficos forem inconclusivos, sendo til no estadiamento, quando no h boa resposta ao tratamento com antibiticos. Na salpingite se pode observar espessamento e dilatao da trompa de Fallpio. A aparncia tubular ajuda a reconhecer o abscesso tubo ovariano. Ainda, a TC pode ser til para detectar complicaes como abscessos e trombofleflebites. Os achados, frequentemente, so bilaterais e podem ser assimtricos, um lado estando mais afetado que o outro.

DOENAS DO PARNQUIMA RENAL, DO SISTEMA COLETOR E DA BEXIGA

Uma grande variedade de leses pode comprometer o parnquima renal, produzindo alteraes localizadas ou difusas dos rins. As neoplasias que comprometem os rins podem ser benignas ou malignas, sendo os cistos as alteraes benignas mais comuns, os quais formam um grupo heterogneo de leses, que abrange desde condies hereditrias at leses adquiridas. As leses csticas tm relevncia clinica porque so muito freqentes e algumas vezes representam importantes causas de insuficincia renal crnica, alm de poderem ser confundidas com neoplasias malignas.

A) US mostrando caractersticas tpicas do cisto simples (Bosniak I). B) TC axial ps-contraste (setas) : Imagem arredondada, exoftica, contendo septos espessos e que apresentam realce pelo meio de contraste, localizada no tero mdio do rim direito, compatvel com cisto complexo. No rim esquerdo, cisto exoftico, de contedo hipodenso homogneo, sem realce pelo meio de contraste, compatvel com cisto simples (Bosniak I).

Os cistos renais simples so as leses mais comuns nos adultos, podem ser nicos ou mltiplos, uni ou bilaterais, geralmente situados na camada cortical do parnquima, apresentam-se como um efeito de massa avascular, que desloca, mas no invade, as estruturas adjacentes, possui formato redondo ou ovalado, paredes lisas, contornos regulares e contedo liquido lmpido de composio semelhante da urina. Os cistos que apresentam estas caractersticas so classificados como categoria I de Bosniak (classificao introduzida em 1986 e utilizada na avaliao de cistos renais visando a auxiliar na tomada de decises clnicas, sobretudo quanto conduta conservadora ou cirrgica destas leses). Todos os outros cistos so chamados de complexos e devem ser classificados segundo Bosniak, para definir o risco de malignidade e a necessidade ou no de acompanhamento. Os cistos so considerados complexos quando contm hemorragia, septaes ou calcificaes parietais.

Planigrafia simples e Urografia excretora: Imagem de contornos calcificados (setas), que no se impregna pelo contraste, situada no plo inferior do rim esquerdo (cisto complexo).

Planigrafia simples e Urografia excretora: Leso que no se impregna pelo contraste (avascular), situada na metade inferior do rim esquerdo, a qual comprime e desloca os clices (cisto complexo).

Cistos para pilicos so formaes pseudocsticas situadas no seio renal, mas que no se comunicam com o sistema coletor. Podem ser nicos, porm, mais frequentemente, so mltiplos e bilaterais, causando algum grau de compresso sobre a pelve e clices renais adjacentes. Em geral so de etiologia desconhecida, mais comuns em idosos, podendo resultar de trauma renal fechado ou de procedimentos cirrgicos onde houve leso de clice ou pelve renal e conseqente extravasamento de urina para o espao peri-pilico. Estes cistos tambm podem simular hidronefrose nos mtodos de imagem seccionais como US, TC e RM. As leses renais csticas hereditrias podem ser do tipo dominante ou recessivo, uni ou bilaterais, e constituem captulo parte no estudo das doenas csticas dos rins. Os tumores benignos do parnquima renal, em geral, carecem de significado clinico, so pequenos e constituem achados de autpsia. Os que podem ser clinicamente sintomticos so os adenomas grandes, os papilomas e os hemangiomas (que podem causar hemorragia e dor) e os hamartomas (angiomiolipoma).

Urografia excretora: Falha de enchimento em grupo calicial superior e pelve renal; aps o esvaziamento da via excretora a imagem muda de forma, preenchendo toda a pelve renal e clices do grupo mdio, decorrente de cogulo em paciente portador de adenoma no plo superior do rim esquerdo.

Os tumores malignos mais freqentes no rim so aqueles primrios do parnquima renal (carcinoma de clulas renais/hipernefromas) ou das vias excretoras (carcinoma de urotlio) e apresentam dois picos distintos de incidncia. Na idade adulta a neoplasia mais freqente o carcinoma de clulas renais e na infncia (entre 2 e 5 anos) o tumor mais freqente o Tumor de Wilms.

Massa exoftica, bem delimitada, com intensidade de sinal heterognea em T2; intenso realce pelo meio de contraste, localizada no tero mdio do rim direito. RM: A) axial T1 3D pr-contraste; B) ps-contraste; C) coronal T2 "HASTE".

A ecografia muitas vezes o exame inicial na investigao por imagem das massas abdominais, mas o aumento da frequncia com que a TC vem sendo usada nos ltimos anos possibilita que o diagnstico precoce do tumor renal seja mais comum. A US um mtodo muito utilizado na identificao e caracterizao dos ndulos, especialmente para as leses csticas, que so facilmente demonstradas, havendo alto grau de confiabilidade na caracterizao do cisto simples.

Todavia, para os cistos complexos, para as leses muito pequenas ou muito grandes, para os casos de hematria cujo exame ecogrfico seja normal ou inconclusivo, h indicao de investigao adicional com TC ou RM. Os exames de imagem em tumores de clulas renais podem mostrar aumento assimtrico do rim, com graus variveis de deslocamento, distoro e/ou destruio dos clices, podendo tambm haver obliterao de parte do sistema coletor e invaso dos vasos hilares. As neoplasias primitivas da pelve e dos clices so menos freqentes que os hipernefromas, em geral produzem falha de enchimento radio-transparente e so propensas a sangramento precocemente, podendo ser diagnosticadas nos estadios iniciais. Os tumores de ureter so raros, geralmente do tipo carcinomas, apresentam-se como falhas de enchimento que simulam clculos radiotransparentes, sendo a dilatao do ureter montante da leso (sem sinais clnicos de clica renal), o achado mais suspeito. A neoplasia mais freqente do aparelho urinrio o tumor de bexiga, que trs vezes mais comum em homens que mulheres, entre a 6 e 7 dcadas; a frequncia aumentando com a idade. A leso sssil mais invasiva e de mais alto grau histopatolgico que o tipo exoftico.

US: leso vegetante no assoalho vesical com extenso submucosa da neoplasia pela parede posterior. .

Urografia excretora: invaso do stio ureteral dir. Tumor avanado de bexiga(invaso do ureter dir.).

O carcinoma invasivo de urotlio inicialmente se dissemina radialmente por via submucosa e s depois compromete a camada muscular da parede, progredindo com a invaso das estruturas adjacentes, de acordo com a localizao. Assim, quando o tumor se origina prximo do stio ureteral ou da uretra, comum que estas estruturas sejam invadidas, sendo tambm freqente a invaso da prstata e das vesculas seminais. Nas mulheres, raramente, se observa invaso do corpo e do colo uterinos pelo tumor de bexiga, porm o inverso no verdadeiro. A maioria (70% a 80%) dos tumores de bexiga diagnosticada na fase inicial e a taxa de sobrevida a 5 anos tambm alta (81%). Na urografia excretora, o tumor promove falhas de enchimento na luz vesical, que correspondem s leses vegetantes, slidas, de ecogenicidade varivel, vistas na ecografia, nas quais o estudo com powerDoppler mostra fluxo sanguneo anmalo.

A TC e RM demonstram reas de espessamento da parede ou leses vegetantes vesicais, com importante realce pelo meio de contraste.A ressonncia magntica oferece vantagens em relao tomografia computadorizada para o estadiamento do tumor de bexiga, devido maior resoluo de contraste e por possibilitar imagens multiplanares da bexiga e dos rgos e tecidos adjacentes. Em relao ao estadiamento das metstases em linfonodos, ambas so comparveis.