METABOLISMO DO POTSSIO

Potssio o ction mais abundante no corpo e 90% do seu total de 4.000 mmol est contido no espao intracelular.Participa da regulao da funo de enzimas intracelulares e da excitabilidade do tecido neuromuscular e, neste ltimo aspecto, a relao potssio intracelular/potssio extracelular um importante determinante. O potssio srico normalmente mantido dentro da estreita faixa de 3,5 a 5,5 mEq/L. Uma vez que somente uma pequena poro do potssio extracelular, a excitabilidade do tecido neuromuscular marcadamente afetada por pequenas alteraes no potssio extracelular. Deste modo, existem mecanismos reguladores bastante desenvolvidos capazes de manter a homeostase do potssio. A regulao em curto prazo se faz por deslocamentos transcelulares de potssio, enquanto que, em longo prazo, a manuteno do balano de potssio depende da excreo renal do potssio ingerido. A dieta ocidental usual contm, aproximadamente, 100mEq de potssio ao dia, e a excreo renal corresponde a 90% da eliminao diria de potssio, enquanto que os outros 10% so eliminados nas fezes e, minimamente, em suor. Classicamente, as alteraes do metabolismo do potssio podem ser classificadas como devidas a: a) ingesto alterada, b) eliminao alterada e c) deslocamentos transcelulares de potssio. DISTRIBUIO DO POTSSIO CORPORAL Espao extracelular (350 mEq = 10%): Plasma ----------------Fluido intersticial ----Ossos ------------------[ K +] -------------------15 mEq (0,4%) 35 mEq (1%) 300 mEq (8,6%) 3,5 5,0 mEq/L 2.650 mEq (76%) 250 mEq (7%) 250 mEq (7%) 140 150 mEq/L

Espao intracelular (3.150 mEq = 90%): Msculos --------------Fgado -----------------Eritrcitos -------------[ K +] --------------------

Regulao Aguda: A fora maior que mantm [ K +] dentro das clulas a voltagem

negativa. Esta criada, inicialmente, pelo transporte ativo de ctions para fora das clulas pela Na+/K+ ATPase, que exporta trs ons sdio em troca de dois ons potssio. Verifica-se, assim, uma exportao lquida de 1/3 da carga positiva por on sdio transportado, desde que no haja ganho lquido de cargas positivas quando ons sdio penetram nas clulas. A maior parte dos ons potssio que penetram nas clulas o fazem por um canal de potssio, carregando uma carga positiva por potssio, contribuindo de maneira maior para o potencial de repouso da membrana. Alteraes de potssio, exceto em raras condies como envenenamento por brio, so infreqentemente relacionadas a alteraes da atividade do canal de potssio. Os dois hormnios mais importantes que promovem deslocamento de potssio para dentro das clulas so a insulina e as catecolaminas. Ambos resultam em exportao de sdio mais voltagem positiva, mas com mecanismos diferentes. Com insulina, o sdio que sofre extruso tinha penetrado nas clulas de uma maneira eletricamente neutra, porque a entrada de sdio acompanha a sada de hidrognio no intercambiador Na+/H+ eletro-neutro. Quando um agente beta-agonista desloca potssio para dentro das clulas, isto se faz por ativao de Na+/K+ ATPase, em que o sdio intracelular serve como substrato desta bomba inica. Uma racional similar determina de que maneira o potssio se distribuir atravs das membranas celulares quando cidos so adicionados a lquidos corporais. A maior parte de ons H+ tamponada no espao intracelular. Um deslocamento de K+ somente ocorrer se o nion que acompanha o H+ adicionado permanece no espao extracelular. Assim, quando H+ penetra nas clulas, h sada de Na+, deixando menos sdio dentro do espao intracelular para ser exportado de maneira eletrognica, de tal modo que o potencial de repouso da membrana se tornar menos eletronegativo. De maneira oposta, poder-se-ia explicar o efeito redutor de potssio apresentado por bicarbonato de

sdio (NaHCO3). medida que H+ sai das clulas, sdio entra de maneira eletroneutra e, assim, h mais sdio nas clulas para ser transportado pela Na+/K+ ATPase, de tal modo que o potencial de membrana se torna mais eletronegativo. Um aspecto importante destas consideraes que usualmente procedemos a uma correo no nvel de potssio plasmtico de acordo com a variao de pH (para cada decimal, 0,6 mEq/L de potssio plasmtico). Todavia, se o nion acompanhante tambm penetra a clula, como o que ocorre em acidose ltica ou na cetoacidose, a hiperpotassemia, se existente, ser por outras causas, como leso tecidual ou deficincia de insulina. Assim, esta regra prtica s pode ser aplicada para cidos no-orgnicos. Estas relaes de ordem prtica entre o potssio e o pH foram descritas por Welt, L.G., em Regulation of the Intracellular Environment: potassium and other salts, em uma clssica publicao denominada The Sea Within Us. A Clinical Guide to Fluid and Eletrolyte Balances, em 1975. A longo prazo, a regulao do balano do potssio feita pelo rim, com alguma influncia da glndula supra-renal. Os pontos mais importantes a serem recordados so os seguintes: 1. O ducto coletor distal (DCD), onde se processa a maior parte da secreo de K+, dispe de canais de K+ na membrana luminal. 2. Para que haja secreo de K+ deve existir eletro-negatividade luminal no DCD. 3. A gerao de eletro-negatividade implica a reabsoro eletrognica do sdio, ou seja, reabsoro mais rpida de sdio do que de seu acompanhante usual, o Cl- , cuja reabsoro no est bem esclarecida, a este nvel. 4. Reabsoro de sdio ocorre via um canal epitelial especfico de Na+. A configurao mais aberta deste canal depende da aldosterona, que tambm aumenta o nmero destes canais. Drogas como os diurticos poupadores de potssio (triamtereno e amiloride) e o antibitico trimetropim na forma catinica bloqueiam este canal de sdio, reduzindo a secreo de potssio no DCD. 5. Secreo de aldosterona influenciada pelo nvel de K+.

Hipopotassemia Pacientes com hipopotassemia freqentemente no exibem sintomas, principalmente quando o distrbio discreto, com potssio srico na faixa de 3,0 a 3,5 mEq/L. O aparecimento de sintomas guarda certa proporo com a rapidez com que se instala a reduo do potssio e com nveis abaixo de 2,5 mEq/L. Necrose muscular pode ocorrer, sendo que, com nveis menores que 2,0 mEq/L, pode se instalar paralisia ascendente, com eventual prejuzo da funo respiratria. De qualquer modo, as manifestaes clnicas de hipopotassemia abrangem vrios rgos e sistemas, conforme abaixo sumarizado: 1.Cardiovascular: eletrocardiograma anormal, predisposio intoxicao digitlica, arritmias atriais e ventriculares e hipertenso. 2. Neuromuscular: msculo liso (constipao, leo, disfuno vesical), msculo esqueltico (fraqueza, cibras, paralisia, mialgias/rabdomilise) 3. Renal / Eletrlitos: alteraes funcionais (TFG reduzida, reduo do fluxo sangneo, defeito renal na concentrao, produo aumentada de amnia, perda de cloreto, alcalose metablica, hipercalciria, fosfatria), alteraes estruturais (dilatao e vacuolizao de tbulos proximais, formao de cistos medulares, nefrite intersticial). 4. Endcrinas / Metablicas: secreo reduzida de insulina, intolerncia a carboidratos, aumento de renina, aldosterona reduzida, sntese alterada de prostaglandinas, retardo no crescimento. As alteraes eletrocardiogrficas so visualizadas mais notadamente. como presena de onda U, depresso do segmento ST e achatamento da onda T. Hipopotassemia sem depleo corporal total de potssio compreende as seguintes possibilidades: 1. Espria: com leucocitose extrema (>100.000/cm3), em que o sangue em repouso permite a captao de potssio pelos leuccitos.

2. Deslocamentos transcelulares: alcalemia, excesso de insulina, agonistas beta-adrenrgicos / estresse, teofilina, intoxicao por brio, paralisia familial hipocalmica, paralisia familial hipocalmica tireotxica, teraputica de anemia megaloblstica e hipotermia. Aquela devida a estresse e agonistas betaadrenrgicos observada em retirada de lcool, infarto do miocrdio e crise asmtica. Hipopotassemia com depleo corporal total de potssio pode ser observada nas seguintes situaes: 1. Ingesto reduzida de potssio. 2. Perdas aumentadas de potssio, renais ou extra-renais. As perdas extra-renais mostram potssio urinrio menor que 20 mEq/L, enquanto as renais apresentam valores maiores. Entre as situaes extra-renais temos acidose metablica (com perdas gastrointestinais, diarria, abuso de laxantes, adenoma viloso, fstulas gastrointestinais). Na presena de equilbrio cido-base normal, temos vrias situaes: ingesto diminuda, perdas cutneas, perdas gastrointestinais (uso de laxante, adenoma viloso e geofagia). Na presena de alcalose metablica, novamente encontramos perdas gastrointestinais (diarria e adenoma viloso) e diarria congnita perdedora de cloreto. Entre as perdas renais (potssio urinrio > 20 mEq/L), temos a possibilidade de alcalose metablica, alteraes cido-base variveis, recuperao de necrose tubular aguda, diurese ps-obstrutiva, depleo do magnsio, leucemia, lisozimria, drogas como aminoglicosdeos, cisplatina e doses grandes de penicilina. Com acidose metablica, temos acidose tubular renal (clssica e proximal), inibidores da anidrase carbnica, ureterosigmoideostomia e cetoacidose diabtica. Na presena de alcalose metablica e normotenso e com cloreto urinrio elevado (> 20 mEq/L) existe a necessidade de considerar diureticoterapia, sndrome de Bartter, sndrome de Giltemann e nefropatia perdedora congnita de potssio. Na presena de hipertenso, hiperaldosteronismo primrio deve ser afastado. Na prtica clnica, existe uma variedade de drogas que se associam hipopotassemia, sendo citadas no quadro:

HIPOPOTASSEMIA INDUZIDA POR DROGAS

Hipopotassemia devida a deslocamentos transcelulares de potssio - Agonistas beta-adrenrgicos --- epinefrina --- descongestionantes - bronco-dilatadores - agentes tocolticos - teofilina - cafena - intoxicao por verapamil - intoxicao por cloroquina - dose excessiva de insulina Hipopotassemia devida a perdas renais aumentadas -diurticos -mineralocorticides -substncias com atividade mineralocorticide -glicocorticides em doses altas -antibiticos --- penicilina --- nafcilina --- carbencilina -drogas associadas com depleo de Mg --- aminoglicosdeos --- cisplatina --- foscarnet --- anfotericina B Hipopotassemia devida a perda fecal - fenoftalena - resina de troca

Compreende-se, assim, a complexidade da abordagem teraputica, a qual, na presena de alterao do potssio corporal total, feita emergencialmente com reposio de potssio (KCl 19,1% = 2,5 mEq/mL), com clculo da depleo partindo do pressuposto que um declnio de 3,5 a 3,0 mEq/L corresponde a uma reduo de 5% nas reservas totais de potssio (175 mEq de potssio) e um declnio de 3,0 a 2,0 mEq/L significa 200 a 400 mEq de dficit K+. Potssio usualmente no pode ser administrado rapidamente, de tal modo que a concentrao mxima por frasco de soro onde for diludo no deve ser maior que 40 mEq/L, e a intensidade mxima de reposio deve ser de 240 mEq/dia, a menos que haja monitorizao dos nveis plasmticos de potssio e por eletrocardiografia, o que permite reposio de 20-40 mEq/hora, com a devida cautela. Em casos de coexistncia de depleo de magnsio, este deve ser reposto, uma vez que hipopotassemia resistente teraputica pode ser devida falta de reposio deste on. conveniente se observar que uma das causas mais freqentes de hiperpotassemia a administrao suplementar de potssio e este risco deve ser constantemente avaliado. A reposio via oral, desde que indicada e possvel, pode ser feita com cloreto de potssio, fosfato de potssio ou bicarbonato de

potssio, ainda que o primeiro seja mais usado, seja na forma lquida ou em comprimidos. Tipicamente, 40-100 mEq por dia de potssio so necessrios para manter o potssio em nveis normais em pacientes que usam diurticos. Por outro lado, uma maneira racional de prevenir hipopotassemia a ingesto de alimentos ricos em potssio, como frutas (inclusive secas), cereais, vegetais e carnes. Como observaes pertinentes a respeito do potssio, algumas doenas tiveram elucidao dos mecanismos moleculares: hipopotassemia em sndrome de Liddle e hiperpotassemia e pseudohiperaldosteronismo tipo 1 resultam de mutaes em locais diferentes do canal epitelial de sdio nos tbulos distais. A hipopotassemia da sndrome de Bartter causada por uma mutao em um cotransportador de on num segmento completamente diferente. A sndrome de Bartter, caracteristicamente, tem hipopotassemia, presso arterial normal, alcalose metablica, nveis elevados de angiotensina II e aldosterona, hiperplasia do aparelho justaglomerular e da zona glomerulosa da supra-renal e resposta subnormal da presso arterial angiotensina. Hiperpotassemia Da mesma maneira que a hipopotassemia, existe a possibilidade de no haver alteraes das reservas totais de potssio corporal. Assim, abrangemos as seguintes possibilidades: 1. Espria: hemlise, coleta de sangue sob isquemia, leucocitose (> 50.000/ cm3), trombocitose (> 1.000.000/mL), pseudohiperpotassemia familial. 2. Deslocamentos transcelulares de potssio: acidose (hiperclormica, respiratria), hiperglicemia, hipertonicidade, bloqueio beta-adrenrgico, succinilcolina, intoxicao digitlica, intoxicao por fluoreto, paralisia familial hiperpotassmica, exerccio. Por outro lado, aumento de potassemia pode ser observado com funo renal alterada, quer apenas com TFG reduzida, quer com TFG acima de 20mL/min.

Na primeira hiptese, com TFG reduzida (< 20mL/min), ou seja, com plena insuficincia renal, ns podemos observar hiperpotassemia por potssio exgeno, como na ingesto de alimentos ricos em potssio, substitutos de sal, drogas (penicilina K, citrato de potssio, cloreto de potssio), sangue estocado, argila. Em relao ao potssio endgeno, temos sangramento gastrointestinal, hematoma em resoluo, sndrome da lise tumoral, rabdomilise estado catablico. Finalmente, existem drogas que capazes de produzir elevao de potssio plasmtico, como diurticos poupadores de potssio, anti-inflamatrios no hormonais, inibidores da enzima conversora de angiotensina e antagonistas da angiotensina. Algumas combinaes so freqentes em clnica como dieta inapropriada, , uso de anti-hipertensivo agindo no sistema renina-angiotensina com diurticos poupadores de potssio. Com TFG acima de 20mL/min , existem duas possibilidades principais: 1) presena de aldosterona plasmtica reduzida, com atividade de renina plasmtica baixa, encontrada nas seguintes situaes: diabetes mellitus, nefrite intersticial, anemia falciforme, nefropatia por chumbo, obstruo de trato urinrio, LES, amiloidose, transplante renal, ciclosporina A, Aids e uso de AINES. 2) com aldosterona plasmtica normal e atividade de renina plasmtica normal ou aumentada, encontradas em situaes nas quais o cortisol pode estar reduzido ou normal. Com baixo cortisol, doena de Addison uma causa, seja idioptica ou por tuberculose, eventualmente em pacientes gravemente enfermos, infeco por HIV, defeitos de biossntese de aldosterona e defeitos enzimticos. Com cortisol normal, novamente podemos nos defrontar com drogas como inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina, alm de heparina. As alteraes eletrocardiogrficas de hiperpotassemia incluem onda T aguda, em pico, com alteraes de onda P, que pode no ser identificada e QRS alargado, finalmente sinusoidal. Eventualmente, existem alteraes terminais de ritmo. A abordagem teraputica de hiperpotassemia, afastada causa espria ou deslocamentos transcelulares de potssio faz-se com:

1. Gluconato de clcio a 10%, 10-30 mL, efeito em 1-2 minutos para emergncias extremas. Usualmente, o efeito dura por 30-60 minutos, enquanto outras medidas so tomadas. 2. Bicarbonato de sdio, 50-150 mEq, com instalao do efeito em 15-30 minutos. 3. Glicose, 25 gramas IV e insulina 5-10 unidades, IV, com efeito instalado em 5-10 minutos. 4. Nebulizao com albuterol, 20mg em 4 mL de SSI (efeito em 30 minutos). Uma dose padro de albuterol reduz o potssio srico em cerca de 0,2 a 0,4 mEq/L e uma segunda dose administrada em uma hora pode levar a uma reduo de 1,0 mEq/L, sustentando-se os nveis baixos em at 4 horas. Mesmo pseudo-efedrina, ritodrina e terbutalina podem exibir efeitos similares por horas. 5. Resina de troca (Sorcal), seja por via oral, comeando a agir em 2 horas, seja por enema, 15 gramas 3-4 vezes ao dia. 6. Dilise (peritonial ou hemodilise). Hemodilise pode retirar 25-30 mEq de potssio por hora.

Os resumos deste site foram baseados em aulas ministradas pelos professores da disciplina e organizados pelas monitoras Bianca Quadros Achcar e Janyana M. D. Deonizio. Referncias bibliogrgicas 1. RIELLA, M. C. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeletrolticos. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2003, 4 ed., 1033 p.

2. HARRISON, T. R. Medicina Interna. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 2002, 15 ed. , v. 2,

2978 p.