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Incontinncia urinria no idoso1

Rodolfo Borges dos Reis 2 , Adauto Jos Cologna 3 , Antonio Carlos Pereira Martins 4 Edson Luis Paschoalin5 , Silvio Tucci Jr3 , Haylton Jorge Suaid3

Reis RB, Cologna AJ, Martins ACP, Tucci Jr S, Suaid HJ. Incontinncia urinria no idoso. Acta Cir Bras [serial online] 2003 vol 18 suppl 5. Disponvel em www.scielo.br/acb RESUMO A prevalncia da incontinncia urinria no idoso varia de 8 a 34% segundo o critrio ou mtodo de avaliao. A principais causas so: alteraes teciduais da senilidade que comprometem o trato urinrio inferior e o assoalho plvico, do sistema nervoso central e perifrico, alteraes hormonais como a menopausa, poliria noturna, alteraes psicolgicas, hiperplasia prosttica benigna, doenas concomitantes e efeitos colaterais de medicamentos. A incontinncia pode ser transitria ou permanente. Alm da anamnese cuidadosa para caracterizao das perdas urinrias, a busca de causas associadas ou concomitantes e o dirio miccional, recorre-se com freqncia a exames especializados como a urodinmica. O diagnstico preciso importante para o manejo adequado que pode requerer apenas medidas conservadoras baseadas em orientaes e mudanas de hbitos, como o uso de medicamentos, ou ento mtodos invasivos que incluem procedimentos cirrgicos especficos. DESCRITORES: Incontinncia urinria. Idoso. Noctria. Urgncia.

INTRODUO A incontinncia urinria pode ser definida de vrias formas. Entretanto, para que possamos comparar resultados de diversos trabalhos cientficos e realizar estudos populacionais confiveis, necessrio uniformizar conceitos e definies. A Sociedade Internacional de Incontinncia define incontinncia urinria como a condio na qual a perda involuntria de urina um problema social ou higinico e objetivamente demonstrada. A incontinncia urinria muitas vezes erroneamente interpretada como parte natural do envelhecimento. Alteraes que comprometem o convvio social como vergonha, depresso e isolamento, freqentemente fazem parte do quadro clnico, causando grande transtorno aos pacientes e familiares1 . Estudos revelam que a prevalncia da incontinncia urinria no idoso varia de 8 a 34%2,3 . Essa variao da prevalncia pode ser parcialmente explicada pelos diferentes tipos de questionrios aplicados, pelas amostras populacionais distintas, pela falta de uniformizao nas definies, pela ausncia de seguimento a longo prazo das populaes estudadas e pelo desconhecimento da histria natural da incontinncia urinria. Nos Estados Unidos, a populao com 65 anos de idade ou mais cresceu 22% nos anos 80. Nos anos 90, o censo realizado revelou a presena de 31,1 milhes de pessoas com mais de 65 anos e

as projees indicam que no ano de 2050, 21% da populao, aproximadamente 87,4 milhes de pessoas estaro com 65 anos ou mais4 . O avano da medicina, aliado melhora das condies de vida, so por esse aumento da expectativa de vida. Os gastos relacionados incontinncia urinria, nos Estados Unidos, so estimados em 10 bilhes de dlares ao ano 5. Com o envelhecimento da populao, os gastos devero aumentar. Precisamos estar atentos para a nova realidade e preparados para melhor entender e tratar as enfermidades da terceira idade. O IMPACTO DA IDADE NA INCONTINNCIA URINRIA Devemos lembrar que a incontinncia urinria um estado anormal e que se realizarmos uma abordagem adequada, na maioria dos casos resolvida ou minorada. Em qualquer faixa etria, a continncia urinria no depende somente da integridade do trato urinrio inferior. Alteraes da motivao, da destreza manual, da mobilidade, da lucidez e a existncia de doenas associadas (diabetes mellitus e insuficincia cardaca, entre outras) esto entre os fatores que podem ser responsveis pela incontinncia urinria, sem que haja comprometimento significativo do trato urinrio inferior. Embora essas alteraes sejam raras nos pacientes jovens, so freqentemente encontradas no idoso e podem agravar ou causar incontinncia urinria.

O trato urinrio inferior apresenta alteraes relacionadas ao envelhecimento, que ocorrem mesmo na ausncia de doenas. A fora de contrao da musculatura detrusora, a capacidade vesical e a habilidade de adiar a mico aparentemente diminuem, no homem e na mulher. Contraes involuntrias da musculatura vesical e o volume residual ps-miccional aumentam com a idade em ambos os sexos. Entretanto, a presso mxima de fechamento uretral, o comprimento uretral e as clulas da musculatura estriada do esfncter alteram-se predominantemente nas mulheres6,7 . Alm das alteraes decorrentes da senilidade dos tecidos, doenas prprias do indivduo idoso tambm contribuem para o desenvolvimento de incontinncia urinria. A hiperplasia prosttica benigna, que est presente em aproximadamente 50% dos homens aos 50 anos de idade, em metade dos quais causa obstruo ao fluxo urinrio e acarreta alteraes significativas do trato urinrio inferior8, como a instabilidade do msculo detrusor. A presena de instabilidade detrusora em muitos indivduos idosos continentes sugere que a relao entre urge-incontinncia e instabilidade detrusora seja mais fraca em pessoas idosas do que em jovens. Uma possvel explicao para este fato que, nos idosos, a caracterstica das contraes involuntrias, de menor amplitude, necessitem de alteraes estruturais e funcionais do esfncter uretral para que ocorra a urgeincontinncia. Fatores como o trofismo vaginal

1 . Reviso feita no Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto - USP 2 . Mdico Assistente da Diviso de Urologia da FMRP-USP; Responsvel pelo Setor de Neurourologia e Incontinncia Urinria do Urocenter Ribeiro Preto-SP; Responsvel pelo Setor de Neurourologia e Incontinncia Urinria do Hospital da Mulher e Maternidade Sinh Junqueira Ribeiro Preto-SP 3 . Prof. Doutor da Diviso de Urologia, Departamento de Cirurgia da FMRP-USP 4 . Prof. Titular e Chefe da Disciplina de Urologia, Departamento de Cirurgia - FMRP-USP 5 . Psgraduando do Departamento de Cirurgia FMRP-USP

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e a presena de distopias tambm influenciam a presena da urge-incontinncia. Uma das alteraes mais freqentes do hbito urinrio no idoso a noctria. Alteraes hormonais decorrentes do envelhecimento, como o aumento na secreo de vasopressina e do hormnio natriurtico, podem resultar na eliminao preponderante dos lquidos ingeridos (durante o dia) no perodo noturno, mesmo na ausncia de insuficincia venosa, insuficincia cardaca, doenas renais ou obstruo prosttica. Essas mudanas, associadas ocorrncia de distrbios do sono fazem com que pessoas com mais de 65 anos apresentem 1 a 2 episdios de noctria mesmo na ausncia de qualquer enfermidade9,10. Como essas alteraes tambm so encontradas em indivduos idosos continentes, no podemos apontar nenhuma delas como causa da incontinncia urinria, mas fatores predisponentes que, associados maior probabilidade dos indivduos idosos apresentarem alteraes psicolgicas, efeitos colaterais a medicaes e doenas concomitantes, explicam a maior susceptibilidade incontinncia urinria. A identificao de fatores que predispem incontinncia urinria no localizados no trato urinrio inferior de fundamental importncia para que possamos abordar a incontinncia urinria de maneira adequada. CLASSIFICAO DA INCONTINNCIA URINRIA NO IDOSO Para fins didticos, adotaremos a seguinte subdiviso: 1 . Noctria 2 . Incontinncia urinria transitria 3 . Incontinncia urinria persistente 1. Noctria Levantar-se mais de uma vez por noite para urinar uma queixa comum que incomoda muitas pessoas de todas as faixas etrias, porm, mais freqente dos 50 anos em diante. Definio Vrias definies tm sido propostas: 1 . a necessidade de levantar-se da cama mais de uma vez, com o intuito de urinar, aps ter ido deitar com a expectativa de s se levantar pela manh (definio mais aceita); 2 . produo de urina, no perodo noturno, maior que 0,9 ml/min 10 ; 3 . produo de urina noturna superior a 33% da produo diurna (10). Prevalncia A prevalncia de noctria na populao adulta de cerca de 10% quando considerados os indivduos acima de 20 anos, aumentando para 16% a partir da quarta dcada, 26 a 66% a partir da quinta dcada e chegando a 55% nos homens com mais de 70 anos de idade. Apesar da alta prevalncia em indivduos idosos, 63% dos homens e 59 % das mulheres no procuram auxlio mdico11,12.

Avaliao clnica A noctria, por si, no sugere nenhum diagnstico especfico. A histria clnica e o dirio miccional do paciente so fundamentais para direcionar a investigao e o tratamento. As principais causas de noctria so a diminuio da capacidade vesical e/ou o aumento na produo de urina no perodo noturno. A noctria pode tambm estar associada a outros sintomas do trato urinrio inferior, a distrbios do sono ou relacionar-se ao tempo em que o paciente permanece na cama 13 . As principais causas de aumento da freqncia urinria noturna devido diminuio da capacidade vesical usual so: diminuio da complacncia vesical, hiperatividade detrusora e envelhecimento. As principais causas de poliria so: diabetes insipidus ou mellitus - produzem mais urina nos perodos diurno e noturno -, insuficincia cardaca congestiva, hipoalbuminemia, insuficincia venosa e doenas renais. A ingesto noturna de grande quantidade de lquido, cafena e/ou lcool, assim como o uso de diurticos, dependendo do horrio em que so administrados, merecem destaque na histria clnica. O aumento da produo de vasopressina, que observado em algumas pessoas com mais de 65 anos de idade, pode tambm aumentar a produo de urina noturna. Tratamento A - Conservador O primeiro passo do tratamento conservador consiste em listar as medicaes que o paciente faz uso, na tentativa de detectar alguma que contribua para a noctria. Nesse caso devemos tentar substitu-la ou alterar a posologia. Nos pacientes com edema perifrico e insuficincia cardaca congestiva, os lquidos acumulam-se nos membros inferiores e so reabsorvidos noite. Devemos promover a redistribuiro do volume durante o dia atravs do uso de meias elsticas e da elevao dos membros inferiores no final da manh e no final da tarde. Dessa forma, o lquido ser reabsorvido de maneira uniforme durante o dia, diminuindo a produo de urina no perodo noturno. A ingesto hdrica dever ser monitorizada, no permitindo ingesto hdrica 3 horas antes do paciente se deitar. B - Medicamentoso O emprego da desmopressina, de diurticos, de alfa-bloqueadores e a terapia de reposio hormonal nas mulheres so as opes farmacolgicas mais utilizadas. A alterao do ritmo de liberao da desmopressina verificada em pessoas idosas e a sensibilidade dos tbulos renais a esse hormnio, levounos ao emprego de formas sintticas do mesmo (DDAVP), visando reduzir a produo de urina e a freqncia urinria noturnas. Os resultados obtidos at hoje nos permitem concluir que o emprego do DDVAP no deve ser rotineiro nos pacientes idosos portadores de noctria. Embora existam indcios de melhora da sintomatologia, os efeitos colaterais de reteno hdrica e hiponatremia, observados com o emprego da apresentao em forma de spray nasal, podem ser perigosos em pacientes idosos portadores de

outras doenas. Logo, recomendado o uso do DDVAP em sua apresentao oral nos pacientes idosos que estejam em boas condies de sade14,15,16. Os diurticos so boa opo teraputica, principalmente para aqueles pacientes que apresentam edema perifrico17 . Os diurticos de ala podem ser usados a qualquer hora do dia, desde que sejam monitorizados os efeitos colaterais de hipotenso postural e distrbios hidroeletrolticos. O uso de alfa-bloqueadores deve ser reservado para pacientes do sexo masculino, nos quais acreditamos ser o componente prosttico a causa mais importante do quadro de noctria. Devemos advertir os pacientes dos efeitos hipotensores dessa medicao, que ocorrem em 18% dos pacientes hipertensos. A teraputica de reposio hormonal baseia-se na existncia de tecidos sensveis ao estrgeno no assoalho plvico, na bexiga e na uretra feminina. Sabemos que as mulheres menopausadas apresentam atrofia desses tecidos, com conseqentes alteraes estruturais e anatmicas. Apesar de definido o papel da reposio estrognica associada fisioterapia do assoalho plvico nas pacientes portadoras de incontinncia urinria, os resultados at agora obtidos para o tratamento da noctria so conflitantes, sendo necessrios mais estudos para a definio da eficcia desse tratamento18,19. 2. Incontinncia Urinria Transitria Muitas causas de incontinncia urinria em idosos tm origem em locais fora do trato urinrio inferior. O risco de incontinncia urinria transitria aumenta se ocorrerem, somadas s mudanas fisiolgicas do trato urinrio inferior, alteraes patolgicas como infees, ingesto hdrica excessiva, constipao intestinal crnica, depresso e dificuldade para locomoo. Definio A incontinncia urinria transitria caracterizada pela perda involuntria de urina, precipitada por insulto psicolgico, medicamentoso ou orgnico, que cessa ou melhora aps o controle do fator desencadeante. Prevalncia Apesar da escassez de dados, acredita-se que a incontinncia urinria transitria seja responsvel por 35% dos casos de incontinncia urinria em asilos de idosos, podendo corresponder a 50% dos casos de incontinncia em pacientes idosos hospitalizados nos Estados Unidos7,20. Avaliao clnica A investigao da incontinncia urinria transitria baseia-se na avaliao crtica da anamnese e do dirio miccional. Pacientes em reteno urinria que apresentam perda de urina por transbordamento (incontinncia paradoxal) podem ter como fator desencadeante o emprego de medicaes anticolinrgicas na presena de obstruo infravesical ou hipocontractilidade do msculo detrusor. J o aparecimento ou o agravamento

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da urge-incontinncia podem decorrer do uso de diurticos de ala ou da ingesto excessiva de lquidos por pacientes j portadores de hiperatividade vesical. Causas As principais causas de incontinncia urinria transitria so: A - Constipao intestinal - fecaloma B - Medicamentos C - Infeco D - Vaginite atrfica E - Distrbios psicolgicos F - Dificuldade de locomoo G - Ingesto de lquidos em excesso A - Constipao intestinal A presena de fezes impactadas na ampola retal pode ser responsvel por at 10% dos quadros de incontinncia urinria atendidos em clnicas geritricas7. A presena de incontinncia urinria e fecal, associadas com o achado de fezes impactadas no reto, comum nos pacientes portadores de incontinncia urinria desencadeada por constipao intestinal. A normalizao do hbito intestinal e o esvaziamento do fecaloma muitas vezes melhora os sintomas de incontinncia urinria nos pacientes idosos. B - Medicamentos Os sedativos e hipnticos de longa durao, como o diazepam, podem alterar a percepo dos pacientes idosos, levando a episdios de incontinncia. Os diurticos de ala, como a furosemida, podem aumentar a produo de urina, funcionando como fator predisponente para perdas urinrias.

As drogas bloqueadoras dos receptores alfaadrenrgicos podem bloquear os receptores presentes no colo vesical, ocasionando perdas por estresse nas mulheres idosas21 , j que estas apresentam como fatores predisponentes a diminuio do comprimento da uretra e da presso de fechamento uretral. Os bloqueadores de canal de clcio, comumente utilizados no controle da hipertenso arterial, levam ao relaxamento da musculatura lisa, ocasionando o aumento do volume residual psmiccional, podendo gerar incontinncia de estresse ou de transbordamento devido reteno urinria. Outra classe de droga utilizada no tratamento da hipertenso arterial, que pode levar incontinncia urinria, a dos inibidores da enzima conversora da angiotensina. Tais drogas podem causar tosse como efeito colateral, precipitando as perdas urinrias de estresse. Drogas como tranqilizantes, antidepressivos, antiparkinsonianos, antiespasmdicos e opiceos podem apresentar efeitos colaterais anticolinrgicos, diminuindo a contractilidade do msculo detrusor e causando reteno urinria, que pode precipitar o aparecimento de incontinncia de estresse ou de transbordamento. O Quadro 1 lista as principais drogas e seus efeitos colaterais que podem levar incontinncia urinria. C - Infeco As infees do trato urinrio podem levar incontinncia urinria, assim como infees sistmicas podem levar confuso mental, ocasionando perdas involuntrias de urina.

E - Distrbios Psicolgicos A depresso e a ansiedade podem levar disfuno miccional e incontinncia urinria. Os estados de delrio, ao contrrio da demncia, levam o paciente confuso mental por perodos que variam de horas a dias. O delrio pode ser causado por medicaes ou injrias agudas ao organismo. Muitas doenas podem se apresentar de maneira atpica nos idosos. Se o paciente entrar em estado de confuso mental, muitas vezes a incontinncia urinria a primeira alterao a ser notada 22 . F - Dificuldade de Locomoo A dificuldade de locomoo um obstculo que dificulta a chegada do paciente ao banheiro. Se o indivduo est acamado por longo perodo, pode ocorrer hipotenso postural e ps prandial que impedem que o paciente chegue ao banheiro quando necessita urinar. Dependendo da doena de base h associao com alteraes da sensibilidade, que podem levar incontinncia urinria. Nos pacientes com hiperatividade vesical, a dificuldade de locomoo pode gerar urgeincontinncia. G - Ingesto de lquidos em excesso A ingesto excessiva de lquidos pode causar incontinncia urinria pelo aumento da produo de urina, principalmente em pacientes acamados, desmotivados ou com distrbios comportamentais. A associao dessas situaes com a hiperatividade vesical aumenta a ocorrncia de incontinncia urinria. O dirio miccional pode nos fornecer importantes pistas quanto quantidade de lquido ingerido, a hora da ingesto e a relao com as perdas urinrias. Muitos pacientes apresentam melhora drstica do quadro de incontinncia urinria apenas com a mudana dos hbitos relativos ingesto hdrica. 3. Incontinncia Urinria Persistente

Quadro 1: Principais drogas e seus efeitos colaterais que podem levar incontinncia urinria. DROGAS Antagonistas alfa-adrenrgicos Opiides Anticonvulsivantes Antihipertensivos Antiparkinsonianos Antagonistas H2 Diurticos potentes de ala Sedativos / Hipnticos Anestsicos, raquianestesia, peridural Antagonistas dos canais de clcio Relaxantes musculares Inibidores da enzima conversora lcool / Cafena EFEITO Diminuio da resistncia uretral Constipao intestinal Confuso mental / Ataxia Hipotenso arterial mobilidade diminuda Confuso mental / Hipotenso postural Confuso mental Aumento da freqncia / Urgncia miccional Sedao excessiva Paralisia detrusora Constipao intestinal / reteno urinria Constipao intestinal / reteno urinria Tosse Incontinncia urinria de estresse Poliria aumento da freqncia e urgncia miccional

Definio O termo incontinncia urinria persistente deve ser empregado quando a perda involuntria de urina no causada por nenhuma comorbidade existente, no decorrente do efeito colateral de alguma droga e persiste por pelo menos 3 meses. Avaliao clnica A abordagem clnica inicial deve ser realizada atravs da histria clnica minuciosa, visando excluir causas medicamentosas e comportamentais, alm de detectar doenas sistmicas que possam ser responsveis pela perda urinria. O dirio miccional fundamental para quantificarmos as perdas e correlacion-las com os hbitos dirios dos pacientes. Classificao Existem 3 tipos de incontinncia urinria persistente: A - Urge-incontinncia B - Incontinncia urinria relacionada ao esvaziamento vesical inadequado C - Incontinncia urinria de esforo

D - Vaginite atrfica A atrofia do epitlio vaginal, secundria diminuio dos nveis estrognicos decorrente da menopausa, responsvel por sintomas do trato urinrio inferior nas mulheres. Aproximadamente 80% das mulheres idosas atendidas em clnicas de incontinncia urinria apresentam epitlio

vaginal fino, friabilidade da muscosa e eroses vaginais. A incontinncia urinria relacionada vaginite atrfica geralmente acompanhada de urgncia miccional e sensao de dor ao urinar. A vaginite atrfica responde muito bem a baixas doses de estrgeno tpico. Esse tratamento tambm leva melhora da dispaurenia e reduo dos episdios de cistite senil 13 .

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A - Urge-incontinncia O termo bexiga hiperativa refere-se aos sintomas clnicos de polaciria, urgncia miccional, noctria e urge-incontinncia. uma denominao sindrmica, baseada exclusivamente nas queixas clnicas dos pacientes, no dependendo dos achados urodinmicos. Nos Estados Unidos, a bexiga hiperativa afeta mais de 17 milhes de pessoas. Na Europa, 17% da populao acima dos 40 anos de idade apresenta essa sndrome. Muitos pacientes referem prejuzo significativo da qualidade de vida. Ao contrrio da bexiga hiperativa, a aplicao de outros termos relacionados urge-incontinncia necessita da confirmao urodinmica da presena de contraes vesicais involuntrias. Contraes vesicais involuntrias so os principais fatores determinantes de urge-incontinncia. O termo bexiga instvel relaciona-se demonstrao objetiva de contraes involuntrias vesicais, que podem ser espontneas ou ocorrer em resposta a estmulos provocativos nas fases de enchimento e armazenamento, durante a cistometria. As contraes devem ser acompanhadas de vontade de urinar. O termo instabilidade detrusora reservado para os pacientes que apresentam contraes involuntrias documentadas na avaliao urodinmica e que no apresentam doena neurolgica associada. Na presena de fator neurolgico desencadeante, devemos usar o termo hiperreflexia do msculo detrusor. Muitas vezes, nos pacientes idosos, no possvel a distino entre hiperreflexia e instabilidade detrusora. Dependendo da intensidade das contraes involuntrias e da integridade dos mecanismos de continncia a perda involuntria de urina pode ocorrer, sendo chamada de urge-incontinncia. A urge-incontinncia a causa mais freqente de incontinncia urinria permanente nos pacientes idosos23. A hiperatividade detrusora pode ocorrer quando a fora de contrao da musculatura vesical est preservada ou quando est diminuda. Apesar de as duas situaes poderem levar incontinncia, os mecanismos envolvidos so diferentes. A hiperatividade detrusora associada hipocontractilidade vesical pode levar urge-incontinncia e ao aparecimento de outros sintomas relacionados obstruo urinria, incontinncia urinria de esforo ou incontinncia por transbordamento. Ao nos depararmos com pacientes idosos que apresentam resduo ps-

miccional elevado, obrigatrio fazermos a avaliao da fora de contrao detrusora para que possamos diferenciar obstruo infravesical de hipocontractilidade do msculo detrusor. Nessa situao especial, o diagnstico de certeza obtido atravs da avaliao urodinmica. A hiperatividade detrusora tambm est presente nos pacientes portadores de obstruo infravesical. Trinta e dois porcento dos homens com obstruo do trato urinrio baixo decorrente de hiperplasia prosttica benigna, estenose de uretra ou neoplasia prosttica apresentam hiperatividade detrusora. Mulheres podem tambm apresentar quadros de obstruo associados hiperatividade. Nesses casos, os principais fatores desencadeastes so os prolapsos genitais ou causas iatrognicas cirrgicas. Fatores irritativos locais como tumores vesicais, litase urinria, divertculos e infees do trato urinrio podem tambm levar hiperativade detrusora, com conseqente urge-incontinncia. Nesses casos, acredita-se que os impulsos nervosos direcionados ao sistema nervoso central, gerados pela hipersensibilidade dos receptores sensitivos do trato urinrio, causam desequilbrio entre os estmulos inibitrios, desencadeando a contrao vesical. O tratamento farmacolgico da urge-incontinncia baseado na utilizao de drogas anticolinrgicas. J o tratamento conservador consiste na mudana dos hbitos de ingesto hdrica, na realizao de fisioterapia do assoalho plvico, na eletroestimulao e no biofeedback. O Quadro 2 lista os principais agentes anticolinrgicos e seus efeitos colaterais. B - Incontinncia urinria relacionada ao esvaziamento vesical inadequado A perda involuntria de urina pode estar associada incapacidade de esvaziar completamente a bexiga. As principais causas de esvaziamento vesical incompleto so a acontractilidade e a hipocontractilidade da musculatura detrusora, assim como a obstruo ao fluxo urinrio. O dficit contrctil da musculatura detrusora e a obstruo ao fluxo urinrio podem estar presentes isoladamente ou em conjunto. Em situaes extremas, a hiperdisteno vesical faz com que ocorra incontinncia urinria por transbordamento, tambm chamada de incontinncia paradoxal.

Nos pacientes idosos do sexo masculino a principal causa de esvaziamento vesical deficiente a hiperplasia benigna da prstata e, menos freqentemente, o adenocarcinoma prosttico e as estenoses da uretra. A ocorrncia de obstruo em mulheres menos freqente que nos homens e, decorrem da presena de grandes prolapsos genitais ou de complicaes das cirurgias para a correo de incontinncia urinria. Em ambos os sexos a constipao intestinal, o efeito colateral de drogas como as anticolinrgicas e algumas neuropatias (principalmente a diabtica) so causas freqentes de incontinncia relacionada ao esvaziamento vesical deficiente. A investigao para o diagnstico da incontinncia urinria relacionada ao esvaziamento vesical inadequado baseia-se no dirio miccional, na histria clnica e nos achados urodinmicos. O tratamento direcionado causa base, podendo ser simplesmente a interrupo de alguma droga que o paciente esteja utilizando, ou procedimentos cirrgicos que visem a desobstruo do fluxo urinrio. C - Incontinncia urinria de esforo A incontinncia urinria induzida pelo estresse uma das causas mais comuns de perda involuntria de urina nos pacientes idosos do sexo feminino24,25. A causa mais freqente de incontinncia urinria de esforo a hipermotilidade uretral decorrente da fraqueza do assoalho plvico ou conseqente a procedimentos cirrgicos. A deficincia esfincteriana intrnseca tambm freqentemente observada e est geralmente associada desnervao do assoalho plvico, radioterapia prvia, diminuio dos nveis estrognicos e a procedimentos cirrgicos. A instabilidade uretral, que consiste no relaxamento esfincteriano na ausncia de contrao vesical, uma causa rara de incontinncia urinria de esforo e de difcil diagnstico. Pacientes idosos do sexo masculino raramente apresentam incontinncia urinria de esforo. Quando isso ocorre, a principal causa o funcionamento inadequado do mecanismo esfincteriano decorrente de radioterapia prvia ou de procedimentos cirrgicos, principalmente as prostatectomias, quer realizadas para doenas prostticas benignas ou malignas. O tratamento da incontinncia urinria de esforo depende da causa base, das condies clnicas do paciente e da expectativa em relao aos resultados. Atualmente existem 3 formas de abordagem teraputica:
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Quadro 2: Principais anticolinrgicos e seus efeitos colaterais. DROGAS Antipsicticos Antidepressivos tricclicos Antiparkinsonianos Sedativos / antihistamnicos Antiarrtmicos disopiramida Antiespasmdicos Opiides EFEITOS COLATERAIS Boca seca / confuso mental Constipao intestinal Confuso mental Fadiga / sonolncia Taquicardia Inibio da contrao detrusora Reteno urinria / viso turva / Aumento da presso ocular

Tratamento farmacolgico; Tratamento conservador comportamental e fisioterpico; Tratamento cirrgico

A forma de tratamento deve ser decidida correlacionando-se os dados da avaliao clnica e dos achados urodinmicos, quando estes estiverem disponveis. As modalidades teraputicas citadas acima no so obrigatoriamente utilizadas individualmente. A combinao de diferentes estratgias muitas vezes proporciona resultados melhores, com menor agresso ao paciente.

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CONCLUSO A incontinncia urinria erroneamente vista como um processo natural do envelhecimento. As melhorias dos indicadores de sade, como o aumento da expectativa de vida, assim como o avano da medicina fazem com que observemos o fenmeno do envelhecimento da populao. Cada vez mais devemos estar atentos e aptos a tratar as doenas do idoso, melhorando dessa forma sua qualidade de vida. REFERNCIAS 1 . Wyman JF, Harkins SW, Fantl JA. Psychosocial impact of urinary incontinence in the community dwelling population. J Am Geriatric Soc 1990; 38:282-8. 2 . Herzog AR, Fultz NH: Prevalence and incidence in community-dwelling populations. J Am Geriatric Soc 1990; 38: 273-8. 3 . Holst K, Wilson PD. The prevalence of female urinary incontinence and reasons for not seeking treatment. N Z Med J 1988; 9:756-61. 4 . US Bureau of the Census. Sixty-Five Plus in America. Currente Populations Reports, Special Studies, P23-178. Washington, DC, US Government Printing Office, 1992 5 . Legace EA, Hansen W, Hickner JM. Prevalence and severity of urinary incontinence in ambulatory adults: Ann UPRNet study. J Fam Pract 1993; 36:6105. 6 . Diokono AC, Brown MB, Brock BM. Clinical and cystometric characteristics of continente and incontinent noninstitutionalized elderly. J Urol 1988; 140:567-71. 7 . Resnick NM. Voiding dysfunction in the elderly. In Yalla SV, McGuire EJ, Elbadawi A, Blaivas JG: Neurourology and

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Reis RB, Cologna AJ, Martins ACP, Tucci Jr S, Suaid HJ. Urinary incontinence in the elderly.. Acta Cir Bras [serial online] 2003 vol 18 suppl 5. Available in www.scielo.br/acb ABSTRACT The prevalence of urinary incontinence in the elderly varies from 8 to 34% according to the criteria or method of investigation. The etiology or main associated factors are: aging tissular degeneration that compromise the lower urinary tract and pelvic floor, changes of peripheric and central nervous system, hormonal alterations such as menopause, nocturnal polyuria, benign prostate hyperplasia, concomitant diseases and side effects of medical drugs. The incontinence may be transitory or permanent. Besides a criterious medical history for a better characterization of the urinary loss, a search for associated or concomitant causes and the miccional diary, one oftenly may rely on specialized exams such as urodynamics. A specific diagnosis is of utmost value for correct management that may require only conservative measures based on changes of behaviour or counceiling, drugs prescription, or invasive methods including surgical procedures. KEY WORDS: Urinary incontinence. Elderly. Nocturia. Urgency. Correspondncia Rodolfo Borges Reis Departamento de Cirurgia e Anatomia HCFMRP-USP, 9 Andar Av. Bandeirantes, 3900, CEP: 14048-900 Ribeiro Preto, SP

Acta Cirrgica Brasileira - Vol 18 (Supl 5) 2003

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