PROTOCOLO DE DIABETES MELLITUS

CONCEITO: O DM uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo dos carboidratos, lipdeos, e protenas. As conseqncias do DM, a longo prazo, incluem disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e vasos sangneos. 2) PREVALENCIA: A prevalncia do Diabetes Mellitus de 3% da populao total. 3) CLASSIFICAO: A classificao atual do Diabetes Mellitus a seguinte: - DM tipo 1: destruio da clula , levando deficincia absoluta de insulina. - DM tipo 2: graus variados de resistncia insulnica e de deficincia na secreo de insulina. - GESTACIONAL - OUTROS TIPOS: decorrentes de defeitos genticos, associado com outras doenas e desencadeado pelo uso de frmacos diabetognicos. Consequentemente, os termos anteriormente utilizados como DM insulino-dependente e no-insulino-dependente no devem ser mais empregados.

4) DIAGNSTICO O diagnstico de Diabetes Mellitus confirmado laboratorialmente. O quadro a seguir mostra as faixas de alteraes laboratoriais que definem as categorias de tolerncia glicose e o diagnstico de Diabetes Mellitus. CATEGORIAS DE TOLERNCIA GLICOSE CATEGORIAS JEJUM (8 H) NORMAL GLICEMIA DE JEJUM ALTERADA TOLERNCIA GLICOSE DIMINUDA DIABETES menor que 110 110 ou maior, menor que 126 menor que 126 140 ou maior, menor que 200 200 ou maior maior que 200, com sintomas * GLICEMIA ( mg/dl ) 2 H APS 75 G DE GLICOSE Menor que 140 CASUAL

126 ou maior *

* necessita de um segundo exame (glicemia plasmtica) para confirmao.

OS SEGUINTES SINAIS E SINTOMAS DEVEM ALERTAR PARA A POSSIBILIDADE DE DIABETES MELLITUS: - poliria / nictria; - Polidipsia / boca seca/Polifagia; - Emagrecimento rpido/Fraqueza / astenia / letargia; - Prurido vulvar ou balanopostite; - Diminuio brusca da acuidade visual; - Achado de hiperglicemia ou glicosria em exames de rotina; - Sinais ou sintomas relacionados s complicaes de DM: proteinria, neuropatia perifrica, retinopatia, ulceraes crnicas nos ps, doena vascular aterosclertica, impotncia sexual, paralisia oculomotora, infeces urinrias ou cutneas de repetio. O rastreamento laboratorial para descoberta de novos casos de Diabetes Mellitus deve levar em conta a presena de fatores de risco para a doena: CONDIES DE RISCO QUE JUSTIFICAM O RASTREAMENTO DO DM TIPO 2: - Idade maior que 40 anos; - Histrico familiar ( pais, filhos, irmos, etc. ) de DM ; - IMC maior que 27 kg/m2 ; - Aumento da RCQ(circunferncia da cintura e do quadril para clculo da RCQ Relao Cintura-Quadril, (RQC normal: homens, at 1 m; mulher, at 0,80 m); - Hipertenso Arterial; - Presena de doena vascular aterosclertica antes dos 50 anos; - Histrico prvio de hiperglicemia e/ou glicosria; - Mes de recm-nascido com mais de 4 kg; - Mulheres com antecedentes de abortos frequentes, partos prematuros, mortalidade perinatal, polidrmnio, diabetes gestacional; - HDL-colesterol menor ou igual a 35 mg/dl; - Triglicrides maior ou igual a 200 mg/dl; - Uso de medicamentos diabetognicos ( corticides, anticoncepcionais, dentre outros ); - Sedentarismo.
Frmacos que promovem hiperglicemia. Glicocorticides (efeito muito importante) Pentamidina Tiazdicos (efeito muito leve) Interferon Fenitona Agentes simpaticomimticos Estrgenos cido nicotnico Beta-bloqueadores Diazxido Estreptozocina

* O rastreamento pode ser feito com glicemia capilar ( a ser confirmado posteriormente com glicemia plasmtica de jejum de 8 horas ) e dever ser feito: a cada 3 a 5 anos para indivduos com 45 anos ou mais. a cada 1 a 3 anos quando houver: - histria de DM gestacional. - evidncias de 2 ou mais componentes da sndrome plurimetablica.(Obesidade central,hipertenso arterial e diabetes). - presena de 2 ou mais fatores de risco. uma vez por ano ou mais frequentemente quando: - A glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda (mais frequentemente quando a suspeita de DM tipo 1). - houver complicaes relacionadas com o DM.

DIAGNSTICO DO DIABETES GESTACIONAL: Os critrios so baseados no TOTG, com administrao de 75 g de glicose, e compreendem: - glicemia de jejum igual ou maior que 126 mg/dl e/ou - glicemia duas horas aps administrao, igual ou maior que 140 mg/dl. o estgio clnico denominado glicemia de jejum alterada (glicemia de jejum igual ou maior que 110 mg/dl e menor que 126 mg/dl) no foi includo nos critrios diagnsticos de DM gestacional. O TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE (TOTG): O TOTG realizado com medidas de glicemia nos tempos de 0 e 120 minutos aps a ingesto de 75 g de glicose anidra ( ou dose equivalente de 82,5 g de dextrosol). INDICAES: Glicemia plasmtica de jejum maior que 110 mg/dl e menor que 126. Glicemia plasmtica de jejum menor que 110 mg/dl na presena de dois ou mais fatores de risco para DM nos indivduos com idade superior a 45 anos. AVALIAO COMPLEMENTAR: Definido o diagnstico de Diabetes Mellitus, o paciente dever ser submetido a propedutica para investigao de leses em rgos-alvo ou condies concomitantes que necessitem abordagem. A seguinte avaliao faz parte desta abordagem mnima inicial: Exame de Urina para pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia. - Creatinina - Potssio srico - Colesterol total e HDL-colesterol - Triglicrides - Eletrocardiograma - Avaliao oftalmolgica - Microalbuminria dever ser repetida anualmente. *Calcular o colesterol LDL: LDL = Ctotal -(HDL + triglicerdeos ) *VLDL = triglicrides 5 5 5) TRATAMENTO: O tratamento do paciente diabtico tem como objetivo reduzir o ndice de complicaes inerentes doena e evitar descompensaes que coloquem o indivduo em risco de vida, alm de aliviar os sintomas. Para tanto, proposto que medidas no-farmacolgicas sejam implementadas em todos os pacientes. O tratamento farmacolgico ser avaliado de acordo com alguns critrios, conforme se ver adiante. Os quadros seguintes mostram o nvel de controle do paciente conforme uma srie de parmetros clnicos e laboratoriais:

TABELA DE NDICE DE MASSA CORPORAL IMC = peso(kg) Ex.: 86 kg = 86 altura x altura (m). 1,74m x 1,74m 3,02 Indce de massa corporal (kg/m2) 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9 > ou = 40 Parametros de controle do Diabticos
Bom Aceitvel

= 28,4

Risco de co-morbidade Baixo Pouco aumentado Moderado Grave Muito grave

Normal Sobrepeso Obeso Classe I Obeso Classe II Obeso Classe III

Nvel de controle

Ruim

Glicemia em jejum Glicemia ps-prandial GlicohemoglobinaHbA1 (%) Glicohemoglobina HbA1c Glicosria Cetonria Colesterol total HDL-colesterol LDL Triglicrides IMC (homens) IMC (mulheres)

80-115 116-140 Menor que 8 Menor que 6 0 0 Menor que 200 Maior que 45 Menor que100 Menor que 150 20-25 19-24

116-140 141-180 8,1 - 10 Menor que 7 Menor que 5 g/l 0 200-239 maior que40 100-130 150-200

Maior que 140 Maior que 180 Maior que 10 Maior que 8 Maior que 5 g/l + 240 ou maior 40 ou menor 130 ou maior Maior que 200

SULFONILURIAS Medicamentos Mecanismo de ao Indicaes Glibencamida 5 mg comprimido Estimula a secreo de insulina pela clula beta.

BIGUANIDAS

Contraindicaes

Glicazida 80 mg comprimido Metformina 850 mg comprimidos Estimula a secreo de insulina pela clula beta Aumenta a sensibilidade tecidual a insulina Hipoglicemia, tonteira,vertigem,nusea, vmito,dor abdominal,ganho de peso,e reaes Hipoglicemia,agranulocitose com cutneas,elevaes de infeco,anemia aplstica,anemia hemoltica,eosinofilia,trombocitopenia,ict enzimas hepticas podem Disturbios gastrintestinais(deve ocorrer raramente. ercia ser administrados com colesttica,hepatite,porfiria,alterao da alimentos),gosto metlico,perda funo de peso,acidose lctica,algumas heptica,constipao,diarria,tonteira,s vezes fatal,precipitada por onolncia,azia,alterao do infeco, alcoolismo,doena apetite,nusea,vmito,d cardiorespiatria,e doena renal. Gravidez,infeces ou traumas Contra indicadas nas Contra indicada na importantes, inclusive queimaduras, emergncias gravidez,diabetes mellitus tipo hepatopatias, paciente com acidose, hiperglicmicas, 1,insuficincia renal e nefropatias e pacientes acima de 65 queimaduras, infeco r heptica,acidose anos. traumas graves. No lctica,alccolismo,condies recomendada durante a hipoglicemiantes. Deve ser gravidez, devido ao risco de temporiariamente descontinuada hipoglicemia neonatal. antes da administrao de contraste iodado e reisntituda 48 horas aps conf

Principais interaes

Observaes

Acetazolamida,cimetidina,fluc Diminui o efeito onazol,verapamil, e lccol. hipoglicemiante:Barbitricos,corticides, contraceptivos orais,diurticos tiazidicos,estrgenos.Aumenta o efeito Hipoglicemiante:AINE,Trinetoprim,lccol, anticoagulantes,alopurinol,probenecida,. Beta-bloqueadores:mascaram os sintomas de hip Associados a niveis pressricos mais Mostra a diminuio de elevados no UKPDS no demonstrou incidncia de complicaes diminuio de retinopatia. cardiovasculares em diabticos obesos.

Com contraste radiolgico iodado,anestesia geral,fenoatiazinas,barbitricos, lcool e diurticos.

Os pacientes em uso de hipoglicemiantes orais devem interromper o uso no dia anterior sgrandes cirurgias.Para pequenas cirurgias,suspender o uso na manh da cirurgia e reintrioduzir o hipoglicemiante oral,to logo o paciente retorne a ingesto oral de ma

*UKPDS: United Kingdon Prospective Diabetes Study

5.1) MEDIDAS NO-FARMACOLGICAS A necessidade de perda de peso e adoo de atividade fsica deve ser orientada na primeira consulta e reforada durante toda histria natural da doena. 5.2) TRATAMENTO FARMACOLGICO Indicao: Glicemia de jejum > 140 mg/dl Glicemia ps-prandial > 160 mg/dl HbA1c > 8% 5.2.1) ESCOLHA DO HIPOGLICEMIANTE ORAL Na escolha de um hipoglicemiante oral devem ser considerados: idade, peso, durao do diabetes, dislipidemia, durao e gravidade da hiperglicemia, presena e grau de doena heptica e renal, presena de doena ulcerosa e outros problemas gastrintestinais. Quando usados em monoterapia , as sulfonilurias e a metformina so igualmente eficazes na reduo dos nveis de glicose plasmtica e ambos so mais potentes do que outros hipoglicemiantes disponveis.

CONSIDERAES CLNICAS ESPECIAIS a. Disfuno renal: evitar METFORMINA (se creatinina >1,4mg/dl em mulheres e >1,5mg/dl em homens), CLORPROPAMIDA e glibenclamida. Considerar GLIPIZIDA ou GLICLAZIDA (a melhor opo), usando doses menores. b. Disfuno heptica: evitar METFORMINA e GLIPIZIDA. Considerar GLICLAZIDA ou GLIBENCLAMIDA (sempre iniciar com doses menores do que as usuais). TROGLITAZONA est contra-indicada. c. Consumo excessivo de lcool: evitar CLORPROPAMIDA (efeito antabuse-smile) e METFORMINA (risco de acidose lctica, se houver disfuno heptica). d. Pacientes idosos: evitar CLORPROPAMIDA e GLIBENCLAMIDA (maior risco de hipoglicemia). Considerar GLICLAZIDA, GLIPIZIDA ou GLIMEPIRIDA. ACARBOSE pode ser til nos pacientes com hipoglicemias frequentes. METFORMINA tambm pode ser usada nos pacientes obesos, monitorando-se a funo renal. e. Gravidez e lactao: nunca usar agentes hipoglicemiantes orais, somente INSULINA.
CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS DAS SULFONIUREIAS * Frmaco Nome Apresentao Faixa teraputica Meia vida em Comercial horas clorpropamida diabinese 250 mg 125 a 500 mg 25 a 40 horas glibenclamida* ou gliburida daonil 5 mg 2,5 a 20 mg 7 a 15 h glipisida minidiab 5 mg 2,5 a 20 mg 12 h gliclazida* diamicron 80 mg 40 a 320 mg 10 h glimepirida amaryl 1, 2 e 4 mg 1 a 6 mg 24 h CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS DAS BIGUANIDAS (METIFORMINA) Excreo renal renal e biliar renal e biliar renal e biliar renal e fecal

frmaco

nome apresentao faixa comercial teraputica metformina* glifage, 850 mg 500 a 2550 glucoformin, mg metformin * as drogas em destaque so padronizadas pela SMSA-BH

meia vida em horas 1,5 3 h

excreo renal e fecal

OUTROS AGENTES HIPOGLICEMIANTES

Sulfonilureias Nomes Comerciais Glibenclamida (Daonil) Gliclazida (Diamicron) Secretagogos de Ao Rpida Meglitinidas: Nateglinidas (Starlix) Biguanidas Metfiormina (Glifage, Metiformin) Glitazonas Tiazolidinediona ou Inibidores da AlfaGlicosidase Acarbose

Glitazonas: Miglitol

Repaglinidas Glipizida (Minidiab) (Prandin) Glimepirida (Amaril, Glimesec) Mecanismos de Ao

Rosiglitazona (Avandia) Pioglitazona (Actos)

Aumento de Aumento de Reduo da Aumento da secreo de insulina secreo de insulina produo de glicose captao de glicose ps prandial na clula muscular imediata Preferencialmente basal (60-70 mg/dl) 1,5 2% Preferencialmente Preferencialmente ps prandial (60-70 basal (60-80 mg/dl) mg/dl) 1,5 2% 1,5 2% Com as refeies Preferencialmente basal (35-40 mg/dl) 0,5 1,9% Com as refeies

Reduo da absoro de hidratos de carbono complexos Preferencialmente ps prandial (50-60 mg/dl) 0,5 1% Inicio das refeies

Reduo da Glicemia Reduo da A1c Posologia

30 min antes das Inicio das refeies refeies (exceto as Glimipiridas) Freqentes (menos Pouco freqentes freqentes com Gliclazidas e Glimepiridas) Discreto Aumento

Hiploglice mias

Com as refeies

Com as refeies

Com as refeies

Alteraes no Aumento peso Insulinemia Efeitos sobre os lpides Aumento No modifica

Sem aumento leve reduo

ou Aumento Reduo TG, Colesterol total, LDL, HDL

Sem aumento Sem alteraes TG

Aumento menor que Reduo a Glibentamida No modifica TG, Colesterol total, LDL,

HDL
Outros efeitos secundrios No modificam No modificam

Diarria 30% Hepatotoxicidade, Flatulencia (30%) Acidose lctica sem anemia dilucional e insuficincia renal edemas ou hipxia associada

INSULINAS
NOME TIPO NPH * Regular * Lenta NPH = Lenta Insulina Humana Ultralenta Regular = ASPECTO Leitosa Lmpida Leitosa Leitosa Leitosa Leitosa Lmpida Insulina Suna Monocomponente TEMPO DE AO(H0RAS) INCIO PICO DURAO 1-3 7 - 15 20 - 24 0,5 - 1 2,5 - 5 6 1-3 8 - 12 20 - 24 1-3 6 - 10 16 - 24 1-3 4-6 0,5 - 1 7 - 15 12 - 16 2-4 20 - 24 > 24 5-7 NOMES COMERCIAIS Neosulin - N Prothaphane Actrapid - MC Neosulin - R Neosulin L Monotard MC Biohulin -N Humulin N Insuman Novolin - N Biohulin - L Humulin L Novolin - L Biohulin - U Biohulin - R Humulin R Insuman Novolin - R

Padronizada pela SMSA-BH para uso em situaes especiais. Fonte: BURGE, M.R., SCHADE, D.S. (1997).

CONCEITO: A insulina um hormnio produzido pelas clulas beta das ilhotas de Langerhans do pncreas. A molcula de insulina uma protena formada por duas cadeias interligadas de aminocidos, no tendo ao quando administrado por via oral. Os efeitos da insulina consistem em reduzir os nveis sangneos de glicose, cido graxos e aminocidos e estimular a converso destes para compostos de armazenamento que so o glicognio, os triglicerdeos e as protenas. Farmacocintica Absoro: varivel, dependendo do stio anatmico da aplicao, tipo de INSULINA, fluxo sanguneo subcutneo, atividade muscular regional no stio a injeo, volume e concentrao da INSULINA e profundidade da injeo. Distribuio: distribuida pela maioria das clulas. Ligao s protenas plasmticas: no se liga s protenas. Biotransformao: heptica, em menor grau nos rins e tecidos musculares. Eliminao: 30 a 80% renal, parte da insulina no alterada reabsorvida. Reaes adversas principais Hipoglicemia. Lipodistrofias: so mais raras com as insulinas puras, monocomponentes, podendo desaparecer com a troca da insulina por uma de maior grau de pureza. Para prevenir lipodistrofias importante evitar injees repetidas no mesmo local. Alergia INSULINA rara. Reaes como edema, vermelhido e prurido no local da aplicao ocorrem principalmente devido tcnica inadequada de injeo ou sensibilidade s solues de limpeza. Contra-indicaes e precaues principais A monitorizao clnica e laboratorial indispensvel durante o tratamento com insulina para avaliar sua eficcia e prevenir a ocorrncia de hipoglicemia. Principais interaes Vrios frmacos podem alterar os nveis de glicose no sangue, alterando o efeito da INSULINA. Aumento da ao hipoglicemiante da INSULINA: etanol, esterides anabolizantes, andrgenos, cloranfenicol, dihidroxicumarnico, oxitretraciclina, IMAO, disopiramida, AINE, fenilbutazona, sais de potssio, propranolol, probenicida, salicilatos, sulfonamidas e sulfipinrazona. Agentes hipoglicemiantes orais: podem acentuar o efeito hipoglicemiante. Diminuio da ao hipoglicemiante da insulina: acetazolamida, anfetamnicos, cafena, estrgeno, hormnios tiroideanos, corticosterides, fenotiazinas, epinefrina, fenitona, contraceptivos orais e diurticos. INDICAES NO DIABETES MELLITUS TIPO II Ao diagnstico, temporariamente, quando os nveis de glicose plasmtica estiverem acima de 270 mg/dl, especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonria e cetonemia. Alguns destes pacientes provavelmente no so do tipo 2, mas do tipo 1 de incio tardio e, portanto, dependentes de insulina; Durante a gravidez, quando no houver normalizao dos nveis glicmicos dentro dos limites desejveis, apenas com dieta. J que os hipoglicemiantes orais so contraindicados nesta condio;

Quando os medicamentos orais no conseguirem manter os nveis glicmicos dentro dos limites desejveis; Se durante o tratamento com antidiabticos orais surgirem intercorrncias tais como cirurgias, infeces, acidente vascular enceflico, etc., nas quais os nveis glicmicos elevados podem piorar prognstico, introduzir insulina temporariamente; Em pacientes com infarto agudo do miocrdio e com nveis de glicose plasmtica superiores a 200mg/dl, utilizar insulina por via endovenosa contnua e soluo de glicose a 5 % com cloreto de potssio. O emprego destas medidas pode reduzir em 30% a mortalidade por causa cardiovascular. O uso de insulina nos pacientes com diabetes tipo 2 pode ser combinado com os antidiabticos orais que sero usados durante o dia e a insulina de ao intermediria ou ultralenta ao deitar. Nesse caso, com o uso do hipoglicemiante de ao curta , antes das refeies, procuramos corrigir as hiperglicemias ps-prandias e com a insulina ao deitar, corrigir a hiperglicemia de jejum. aconselhvel retirar o hipoglicemiante oral e instituir monoterapia com insulina quando no se obtm o controle adequado da glicemia a partir do tratamento combinado (insulina + antidiabticos orais). INICIANDO A INSULINOTERAPIA NO PACIENTE COM DIABETES TIPO II A insulina pode ser combinada com uma ou duas drogas hipoglicemiantes orais. A combinao mais usada sulfonilureia + metformina + insulina NPH ou LENTA. A sufonilureia vai diminuir a hiperglicemia ps prandial. A metformina diminui o ganho de peso que ocorre com a insulina. A insulina visa corrigir a hiperglicemia de jejum. Doses mximas de sulfonilureia indicadas so : glibenclamida 20mg por dia; gliclazida 240 mg por dia. Utilizar a dose de insulina antes de dormir. Com a dose inicial de 0,2 a 0,3 unidades/kg (peso terico). Caso no ocorra o controle adequado da glicemia de jejum, aumentar a dose em quantidades pequenas: 4 a 6 unidades / semana at obter o resultado adequado. Nunca demais enfatizar para seu paciente que o controle diettico indispensvel para o controle da glicemina e que o aumento da dose de insulina devido a no seguimento das restries alimentares geralmente leva a um maior ganho de peso.

COMPLICAES DA INSULINOTERAPIA Hipoglicemia Constitui a principal complicao da insulinoterapia. Existem estudos que demostram estar a hipoglicemia envolvida como fator primrio ou secundrio de morte em 4 % dos pacientes com DM tipo 1. Vrias condies clnicas insuficincia adrenal, tireodiana, hipofisria, ranal, heptica e uso de lcool podem predispor os indivduos em uso de insulina a apresentarem hipoglicemia. Desse modo, essas condies devem ser monitoradas nesse tipo de paciente. O uso de doses incorretas de insulina, a aplicao intramuscular e a omisso de refeies tambm levam hipoglicemia em uma porcentagem no desprezvel de pacientes.

Lipodistrofia Hipertrfica ou hipertrofia insulnica caracterizada por uma tumefao ou endurecimento no local e ao redor das aplicaes de insulina. Hoje, com o uso das insulinas altamente purificadas e as insulinas humanas, essa complicao praticamente inexiste.

Edema insulnico Pode ocorrer em paciente cronicamente descompensados, sendo rapidamente desfeito a partir de um bom controle glicmico com a insulinoterapia. O edema, cuja causa exata no bem determinada, pode ser generalizado ou localizado em mos e ps. Em alguns casos, faz-se necessrio o uso de diurtico por 2 ou 3 dias.

Resistncia insulnica Refere-se a uma condio na qual um paciente adulto necessita de mais de 200 U/dia, ou uma criana mais do que 2,5 U/kg de peso de insulina/dia. No DM tipo 2, est associada com uma srie de condies clnicas tais como cirurgia, infeces, cetoacidose, doenas com excesso de hormnio contra-reguladores (hipercortisolismo, hipertireodismo, hipersomatotropismo, feocromocitoma, hiperaldoteronismo), sndromes genticas (sndrome de resistncia insulnica tipo A, por exemplo) e altos ttulos de anticorpos antiinsulina. SUBSTITUIO DE INSULINAS Farmacuticos e auxiliares de sade no podem trocar nem substituir os tipos ou espcies de insulinas sem a aprovao do mdico prescritor e sem informar ao paciente o tipo de mudana que est sendo feita, pois podem ocorrer alteraes no controle glicmico. Prescries em que o tipo de insulina no tiver sido especificado pelo mdico, no devem ser atendidas. Quando h troca de uma insulina mais antignica (bovina ou mista: bovina e suna) para uma menos antignica (suna ou humana) pode ser necessrio uma reduo de 10 a 30% na dose total de insulina para evitar a hipoglicemia Com a insulina humana h uma queda nos nveis de anticorpos, podendo ocorrer tambm um incio de ao mais rpido, pico de ao mais intenso e durao de ao mais curta, principalmente com as insulinas de ao prolongada. ARMAZENAGEM Os frascos de insulina que no esto em uso devem ser refrigerados (temperatura entre 2C e 8C). Extremos de temperatura (abaixo de 2C ou acima de 30 C) e excesso de agitao devem ser evitados, prevenindo perda de potncia, formao de grumos ou precipitao. A INSULINA NUNCA DEVE SER CONGELADA. CASO ISTO OCORRA, DEVE SER DESPREZADA, porque aps o descongelamento a sua atividade biolgica torna-se imprevisvel. O frasco em uso pode ser mantido temperatura ambiente, em local fresco e ao abrigo da luz. PREPARAO DA DOSE Antes de cada aplicao, as mos e o stio de aplicao devem ser limpos; Deve-se limpar a tampa de borracha do frasco de insulina com lcool; Para homogeneizar as preparaes, exceto a rpida e a ultrarpida, o frasco deve ser rolado gentilmente entre as palmas das mos para ressuspender a insulina; Um volume de ar igual a dose de insulina requerida deve ser introduzido dentro do frasco para evitar a formao de vcuo; Para retirar a insulina do frasco, a agulha deve ser introduzida no centro da tampa de borracha, de forma perpendicular superfcie da mesma; Quando houver associao de insulina de ao rpida com intermediria, a de ao rpida deve ser aspirada primeiro; Aps a retirada da insulina, o fluido deve ser inspecionado para verificar a presena de bolhas e caso estejam presentes, devem ser retiradas para evitar o uso de dose incorreta.

MANUSEIO DA INSULINA
1- Material necessrio

ADMINISTRAO importante observar o aspecto da insulina antes da aplicao, sendo que as insulinas regulares apresentam aspecto lmpido e as insulinas NPH aspecto turvo. As injees so feitas no sub-cutneo formando um ngulo de 90 com a pele. A aspirao da seringa no necessria.

TCNICA DA APLICAO DE INSULINA

1 Antissepsia da pele com lcool 2 Faa uma prega no abdmen e em seguida introduza a agulha perpendicular pele

3 Retire a agulha e em seguida faa compresso do local com algodo

LOCAIS DE APLICAO 1. Face posterior e lateral do brao, faces lateral e anterior da coxa: taxa de absoro intermediria; 2. Ndegas: taxa de absoro mais lenta; 3. Abdmen, exceto em um crculo de 2 cm ao redor do umbigo: taxa de absoro mais rpida. A rotao dos stios de injeo importante para prevenir lipohipertrofia e lipoatrofia. A rotao dentro de uma mesma rea mais apropriada do que rotaes em reas diferentes, podendo diminuir a variabilidade de absoro de dia para dia. Um novo ponto de aplicao deve estar 1 cm distante do local anterior, at utilizao completa da regio escolhida; somente ento outra rea deve ser selecionada, conforme indicado no mapa seguinte.

Anterior Posterior

CUIDADOS PARA EVITAR INJEES DOLOROSAS Aplicar a insulina temperatura ambiente; Certificar-se de que no existe bolha de ar dentro da seringa antes da injeo; Esperar a evaporao do lcool antes da aplicao; Manter os msculos na rea de injeo relaxados; Penetrar a pele rapidamente; No modificar a posio da agulha durante a insero ou retirada; No utilizar agulhas rombas.

USO DE SERINGAS A nica seringa apropriada para aplicao correta da medicao a seringa de insulina: 1 ml = 100 U. Seringas para aplicao de vacinas jamais devero ser utilizadas, pelo risco de aplicar a dose incorreta. A seringa pode ser reutilizada com segurana, j que as preparaes de insulina contm aditivos bacteriostticos que inibem o crescimento das bactrias comumente encontradas na pele. A seringa deve ser descartada quando a agulha estiver torta, romba ou se tiver tido contato com outra superfcie que no a pele (1). Para a reutilizao da seringa necessrio que o paciente seja capaz de reencapar a agulha adequadamente, dispondo de boa viso e destreza manual. A seringa em uso pode ser mantida temperatura ambiente. A limpeza da agulha com lcool no deve ser realizada, pois pode remover a camada de silicone que torna a injeo menos dolorosa .

FLUXOGRAMA PARA O TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2.

DM TIPO 2 DIETA EDUCAO ATIVIDADE FSICA checar e reforar em todas as consultas DIABTICO CLINICAMENTE ESTVEL Reavaliao em 4 a 8 s e m a n a s

METAS TERAPUTICAS ATINGIDAS Seguimento trimestral

METAS TERAPUTICAS NO ATINGIDAS

DIABTICO CLINICAMENTE INSTVEL -Tendncia a cetose - Hiperglicemia grave e prolongada (glicemia de jejum > 250mg/dl) - Diabtico muito sintomtico: poliria, polidpsia, emagrecimento) INSULINA A p s a melhora dos sintomas (6-8 semanas bom controle glicmico), avaliar introduo de hipoglicemiante oral com retirada da insulina

TRATAMENTO FARMACOLGICO/MONOTERAPIA

DISFUNO RENAL L E V E E IDOSOS Usar preferencialmente a GLICLAZIDA 8 0 a 2 4 0 m g / dia

FUNO RENAL NORMAL Creatinina < 1,5 - homens < 1,4 - mulheres Idosos e pacientes com massa muscular muito reduzida considerar clearence de creatinina > 60 ml/min

DISFUNO RENAL GRAVE Clearence de creatinina < 30 ml/min - Insuficincia heptica - Insuficincia cardaca - Outras doenas intercorrentes: infeco, IAM, AVC

OBESO OU COM SOBREPESO IMC > 27,5 kG/M 2 METFORMINA 50 0 m g n o jantar, com a u m e n t o progressivo a cada 4 a 8 semanas at 2,5g/dia, em 3 tomadas durante as refeies

NO OBESO GLIBENCLAMIDA 2,5 a 5,0 mg/ dia antes d o desjejum, com aumento progressivo a cada 4 a 8 semanas, at 20mg/dia

INSULINA

MONOTERAPIA INADEQUADA m e t a s teraputicas no atingidas

acrescentar GLIBENCLAMIDA at a dose mxima 2

acrescentar METFORMINA at a dose mxima

RESPOSTA INADEQUADA COMBINAO DE TERAPIA

FALHA SECUNDRIA P esquisar fator de descompensao: - n o cumprimento do programa de alimentao - presena de doenas intercorrentes - gravidez - outras situaes de stress

INSULINA 3

Notas ( ) Em cada passo, a dose dos medicamentos deve ser revista. S prosseguir para o passo subsequente, se no forem alcanadas as metas de controle propostas, aps reforo da necessidade 2 de dieta e atividade fsica. ( )A introduo de um terceiro frmaco (acarbose ou rosiglitazona) pode ser 3 tentada antes do incio da INSULINA. ( ) A INSULINA no dever ser introduzida nem precoce, nem tardiamente.

Fonte: Adaptado de DeFRONZO, R.A.(1999) (7) e FEINGLOS, M.N., BETHEL, M.A. (1998) (12).

Acrescentar insulina NPH ao deitar

5 a 10 u para magros 10 a 15 u para Ajustar de obesos unidades a cada 3 a 4 2 em 2 dias at o controle da glicemia de jejum

glicemia de jejum ok

glicemia de jejum alterada apesar dos ajustes da insulina noturna

controlar a glicemia ps prandial

Doses mltiplas de injsulina, suspendendo os hipoglicemiantes orais

glicemia ps prandial e de jejum ok 1 meta = glicemia de jejum 80-120 controle insatisfatrio iniciar NPH 0,2 u/kg antes do jantar e dosar a glicemia de jejum

>180 - aumentar 0,1 u/kg

120-180 - aumentar 0,05 u/kg 80-120 - no mudar <80 - reduzir 0,1 u/kg
iniciar NPH pela manh para controlar a glicemia antes do jantar

seguindo o mesmo esquema acima

controlada a glicemia antes do jantar

passa-se 3 meta - glicemia ps prandial = 140-180 seguindo-se o mesmo esquema de ajuste do incio da insulinizao

controle insatisfatrio

encaminhar endocrinologia

SITUAES EM QUE DEVE SER HOSPITALIZADO HIPOGLICEMIA Sinais/Sintomas Descarga adrenrgica Tremores Sudorese intensa Palidez Palpitaes Fome intensa Neuroglicopenia Viso Borrada Diplopia Tonturas Cefalia Ataxia Distrbios do comporatamento Convulso Perda da conscincia Coma

Condies de Risco Pacientes em uso de insulina Pacientes idosos em uso de sulfoniurias Insuficincia renal Omisso renal Realizao de exerccio nousual Educao em diabetes deficiente Baixa idade Insulinoterapia recentemente iniciada Glicemia normal-baixa noite Troca de insulina Neuropatia autonmica

Achados laboratoriais Glicemias < 69 mg/dl

Conduta: No paciente consciente oferecer alimento com carboidrato de absoro rpida (de preferncia, lquido), na dose de 10 a 20 gramas (ex. meio copo de refrigerante comum, suco de laranja ou trs tabletes de glicose, etc.). Pode ser necessrio repetir a dose. No paciente inconsciente no forar ingesto oral. Dar 20ml de glicose a 50 % EV e/ou 1mg de Glucagon IM ou SC. Encaminhar ao hospital. O quadro pode se repetir e ser prolongado, especialmente em idosos, quando causado por silfoniluria. Sintomas neuroglicopnicos podem persistir por horas aps a correo metablica. Detectar causa do episdio. Deve ser adotado um cuidado especial para evitar a hipoglicemia, que pode ocorrer mais freqentemente e de forma mais perigosa no idoso, principalmente porque podem faltar elementos de seu quadro clssico. Os sintomas da reao adrenrgica faltam freqentemente no diabtico de longa data, principalmente no idoso, alm do paciente que est fazendo uso comcomitamente de um beta bloqueador. No diabtico de longa data, isto ocorre pela neuropatia autonmica que uma das complicaes crnicas do DM. No idoso, soma-se falta de resposta adrenrgica, comum nesta faixa etria. Estes pacientes no apresentam sudorese e, freqentemente, entram em coma pouco aps, apresentarem um quadro de delirium que muitas vezes fugaz.

Condies de Risco Doena febril aguda Uso concomitante Diabetes previamente mal controlado Diabetes de controle instvel Diabetes + distrbios psicolgicos graves Educao em diabetes deficiente suspenso da insulinoterapia

CETOACIDOSE Sinais/Sintomas Poliria-polidispia Desidratao Dor abdominal Rubor facial Hlito cetnico Hiperventilao Nuseas Sonolncia Vmitos

Achados Lobarotoriais Hiperglicemia (> 300 mg/dl) Glicosria Acidose Leucocitose Alteraes eletrolticas

BIBLIOGRAFIA 1- Ministrio da Sade CADERNOS DE ATENO BSICA Hipertenso Arterial Sistmica e Diabetes Mellitus Protocolo Braslia 2001. 2- Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte Comit Cientfico de Estudos de Utilizao de Medicamentos Boletim de Informao Teraputica Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2 em Nvel Ambulatorial - Belo Horizonte 2001. 3- Current Medical Diagnosis and Treatment, 2001. 4 Diretrizes brasileiras sobre dislipidemias e diretriz de preveno da aterosclerose do departamento de aterosclerose da Soiedade Brasileira de Cardiologia (2001). 5-Chest ; 120 (09/2001)979-988 lipid disorders: justification of methods and goals of tratment.