O que o transtorno no-verbal de aprendizagem?

Vitor Geraldi Haase O transtorno no-verbal de aprendizagem (TNVA) um transtorno especfico de aprendizagem caracterizado por dificuldades nas seguintes reas: coordenao motora e percepo somatosensorial; cognio visoespacial; inferncias indutivas; aritmtica; cognio e habilidades sociais. A denominao TNVA e sua caracterizao sindrmica so derivadas dos estudos do neuropsiclogo Byron Rourke da Universidade de Windsor, Canad. (www.nld-bprourke.ca).

Prevalncia: No existem estudos populacionais sobre a prevalncia do TNVA, mas possvel estimar que as crianas com transtornos de aprendizagem correspondam a 10% da populao em idade escolar e que ao menos 1% destas apresentem o TNVA. O TNVA corresponde a 10% dos motivos de consulta por dificuldades de aprendizagem.

Quadro clinico: O principal motivo de encaminhamento no TNVA so as dificuldades de aprendizagem, as quais constituem um enigma para os educadores e profissionais de sade. A criana no aprende, apesar de conseguir se comunicar razoavelmente bem do ponto de vista verbal e, muitas vezes, no parecer retardada. As dificuldades visoespaciais, de comportamento e de socializao so freqentemente observadas e relatadas pelos pais e educadores, mas no so valorizadas e raramente constituem motivo da consulta. Pode haver histria prvia de dificuldades de desenvolvimento na primeira infncia, inclusive um certo atraso na aquisio da linguagem, havendo posterior compensao. Na maioria das vezes no existe queixa de dificuldades com a alfabetizao inicial. As dificuldades de leitura se referem, quase sempre a dificuldades de interpretao de textos. As crianas com TNVA so descritas como desajeitadas ou descoordenadas. Apresentam dificuldades para aprender a andar de bicicleta, para amarrar os cadaros dos sapatos e com atividades esportivas. As dificuldades de representao podem ser evidenciadas em tarefas de desenhos. De um modo geral, os desenhos so imaturos, simplificados e as relaes espaciais no so adequadamente preservadas. Alm da interpretao de textos, a aritmtica a rea de aprendizagem mais comprometida. Os indivduos com TNVA apresentam dificuldades para decorar a tabuada, bem como para realizar operaes aritmticas mais complexas, principalmente para dominar o algoritmo da subtrao, multiplicao e diviso de nmeros maiores do que a dezena. As crianas com TNVA podem descritas como tmidas, ingnuas e sem malcia. Apresentam dificuldades para compreender os aspectos implcitos na interao social e na linguagem, principalmente a linguagem metafrica, a ironia e o sarcasmo. Em alguns casos existe sobreposio com o espectro autista (alteraes qualitativas na socializao estranheza, socializao intrusiva). O pensamento concreto, mas os indivduos com TNVA no so intuitivos, apresentando muita dificuldade para aprender com a experincia. A aprendizagem exige instruo explcita e prtica exaustiva.

Modelo neuropsicolgico: O modelo neuropsicolgico do TNVA considera a existncia de pontos fortes e pontos fracos no perfil de habilidades. O modelo tambm considera que alguns dficits (ou habilidades) so mais fundamentais, enquanto outros so derivados. Os dficits subjacentes dizem respeito ao esquema corporal, psicomotricidade, processamento visoespacial e processos inferenciais (principalmente capacidade de induo). As manifestaes secundrias e tercirias se manifestam como: dificuldades com a caligrafia; dificuldades com a prosdia, pragmtica e interpretao de textos, dificuldades com matemtica; dficits na explorao do ambiente e adaptao novidade; incompetncia social; instabilidade emocional. Da mesma forma as habilidades mais fundamentais preservadas relacionam-se com a fonologia, o vocabulrio e a memria auditiva e verbal. As habilidades derivadas podem ser identificadas nas reas da mecnica da leitura e da habilidade de decorar.

Correlao antomo-clinica: Inicialmente acreditou-se que as dificuldades dos indivduos com TNVA poderiam ser explicadas como uma disfuno do hemisfrio direito, em analogia ao que observado em crianas e adultos com leses adquiridas e congnitas do hemisfrio direito. A partir do advento dos mtodos de neuroimagem ficou claro, entretanto, que as leses do hemisfrio direito so relativamente raras como causa de TNVA, enquanto os comprometimentos da substncia so muito mais freqentes, tais como observados na hidrocefalia congnita, sndrome fetal alcolica e muitas sndromes genticas onde ocorre disgenesia do corpo caloso e de outras estruturas da substncia branca. Adicionalmente o padro especfico pode ser constatado em outras condies tais como as seqelas de tratamento profiltico para leucemia, nas quais sabidamente ocorrem comprometimento da substncia branca. A partir destas observaes foi desenvolvido o modelo da substncia branca, o qual postula que o comprometimento do hemisfrio direito condio necessria enquanto o comprometimento da substncia branca condio suficiente para a ocorrncia das manifestaes de TNVA. Como no hemisfrio esquerdo predominam as fibras de conexo crtico-cortical de curta distncia (fibras arciformes ou fibras em U) tal hemisfrio pode se caracterizar por um estilo mais analtico de processamento de informao. O hemisfrio direito, por sua vez, funciona de modo mais holstico em decorrncia do maior volume de fibras de conexo crtico-cortical de longa distncia. Leses ou disfunes da substncia branca podem, portanto, repercutir mais sobre as funes do hemisfrio direito. Uma das doenas em que o modelo da substncia branca encontra mais apoio emprico a leucodistrofia metacromtica, na qual as fibras arciformes so seletivamente poupadas. Um padro tpico de TNVA tem sido observados tanto em crianas quanto adultos com leucodistrofia metacromtica.

Diagnstico: O diagnstico de TNVA realizado clinicamente a partir da presena de uma srie de critrios: 1. Dficits bilaterais na percepo ttil, geralmente mais acentuados esquerda do corpo. A percepo ttil simples pode normalizar-se com o tempo, mas a interpretao de estmulos tteis mais complexos permanece alterada; 2. Dficits bilaterais na coordenao psicomotora, geralmente mais acentuados esquerda do corpo. Habilidades motoras simples e repetitivas podem normalizarse com a idade, mas habilidades motoras mais complexas permanecem alteradas ou tendem a piorar em relao s normas; 3. Habilidades organizacionais visoespaciais extremamente comprometidas. Discriminaes visuais simples podem normalizar-se com a idade. Com a idade os dficits visoespaciais tendem a piorar comparativamente s normas; 4. Dificuldades importantes para lidar com situaes ou informao nova ou complexa. Forte tendncia a confiar em estratgias rotineiras, reaes e respostas decoradas (freqentemente inapropriadas para a situao). Dificuldade para adequai as respostas de acordo com o feedback recebido. Freqentemente tambm: uso de respostas verbais apesar de a situao requisitar um outro enfoque. Essas tendncias persistem ou tendem a piorar com a idade; 5. Dficits importantes na soluo no-verbal de problemas, formao de conceitos e testagem de hipteses; 6. Distores na percepo e orientao temporal; 7. Habilidades verbais decoradas bem desenvolvidas (vocabulrio, facilidade para decorar); 8. Verbosidade rotineira e repetitiva, com alteraes no contedo da linguagem e dificuldades nos aspectos pragmtico-comunicacionais; 9. Dficits importantes na mecnica aritmtica e na compreenso de leitura comparativamente s habilidades adequadas de leitura de palavras isoladas; 10. Dficits importantes na percepo, juzo e interao social, freqentemente levando a isolamento social. Freqentemente estressados em situaes de novidade social, com ansiedade extrema, chegando a pnico em tais situaes. Alta probabilidade de desenvolver psicopatologias internalizantes, como depresso, a partir da pr-adolescncia.

Diagnstico diferencial: O diagnstico diferencial envolve distinguir o TNVA de quadros de deficincia mental, TDAH forma predominantemente desatenta, transtorno afetivo bipolar e transtorno do espectro autista.

Avaliao neuropsicolgica: A avaliao neuropsicolgica deve compreender os domnios da inteligncia, desempenho escolar, habilidades sensrio-motoras, processamento visoespacial, aritmtica e funcionamento psicossocial Em muitos pacientes possvel observar no WISC um padro de dissociao inverso ao da dislexia: QI de execuo muito inferior ao QI verbal. Nas escalas verbais do WISC tpico dficit no desempenho no subteste Aritmtica. O TNVA uma das raras situaes em que o teste das Matrizes Progressivas de Raven no um procedimento adequado. O Raven subestima a inteligncia dos pacientes com TNVA uma vez que se baseia justamente nos processos de raciocnio que esto mais comprometidos na sndrome: raciocnio indutivo por analogia em funo de padres visuais. O subteste Vocabulrio do WISC melhor. O desempenho escolar pode ser avaliado por meio do TDE (Teste de Desempenho Escolar), no qual o desempenho deve situar-se na faixa da normalidade para a leitura de palavras isoladas. A avaliao psicomotora deve incluir tarefas que avaliem orientao

direita-esquerda, topognosia, gnosias digitais, estereognosia, grafoestesia, ritmo, persistncia motora, tarefas motoras cronometradas como ou 9-Hole-Peg Test ou similar, diadococinesia coordenao recproca das mos (Oseretski), seqncias de Luria, instrues conflitantes, vai no vai, perseverao, paratonia, sincinesias etc.

Comorbidades psiquitricas: Na idade pr-escolar as crianas com TNVA podem apresentar transtornos externalizantes associados: hiperatividade e dificuldades disciplinares. A partir da pr-adolescncia comeam a surgir transtornos internalizantes: ansiedade e depresso Etiologia: O TNVA constitui o fentipo cognitivo de muitas sndromes genticas e nogenticas, tais como sndrome fetal alcolica, hidrocefalia obstrutiva congnita, sndrome de Turner, sndrome do stio frgil do cromossoma X em mulheres, hipotireoidismo congnito tratado, sndrome velo-crdio-facil, sndrome de Sotos, sndrome de Joubert, sndrome de Costello, sndrome de Aarskog etc. Muitas dessas entidades nosolgicas apresentam como denominador comum o comprometimento da substncia branca, leucodistrofia metacromtica, seqelas de tratamento profiltico para leucemia etc..

Impacto Psicossocial: Como as crianas e adolescentes apresentam um desempenho lingstico aparentemente normal criam-se expectativas de desempenho acima da capacidade real da criana, as quais so inevitavelmente frustradas. O impacto psicossocial complicado pelas comorbidades com transtornos externalizantes na idade pr-escolar e transtornos internalizantes a partir da pr-adolescncia.

Prognstico: No existem estudos longitudinais publicados sobre o desenvolvimento a longoprazo de crianas com TNVA. O TNVA compromete o funcionamento independente do indivduo de uma maneira que os transtornos do hemisfrio esquerdo, como p. ex. a dislexia, no fazem. As disfunes do hemisfrio direito tm pior prognstico do as disfunes do hemisfrio esquerdo uma vez que impactam sobre o funcionamento social independente.

Implicaes educacionais: As habilidades motoras e visoespaciais no melhoram com treinamento. Em algum ponto preciso desistir dos esforos de remediao nessas reas. O treinamento em habilidades sociais d bons resultados do ponto de vista da integrao e autonomia social. As abordagens construtivistas e scio-construtivistas podem ser contraindicadas em indivduos com TNVA. Os indivduos com TNVA apresentam deficincia nos processos de intuio e muita dificuldade para aprender espontaneamente na interao social. O ensino das crianas e adolescentes com TNVA deve se basear nos mtodos tradicionais de decoreba (practice and drill), capitalizando sobre as boas habilidades de memorizao verbal. Os indivduos com TNVA se beneficiam da explicitao do contexto, do objetivo das tarefas e do modo de atingi-los. O treinamento em auto-instruo verbal a partir da estruturao verbal de rotinas altamente praticadas o mtodo mais eficaz de ensino para os indivduos com TNVA. A aprendizagem exige instruo explcita e prtica exaustiva

Leituras recomendadas

Johnson, D. J. & Myklebust, H. R. (1987). Distrbios de aprendizagem. Princpios e prticas educacionais (2. ed.). So Paulo: Pioneira.

Pennington, B. P. (1998). Diagnstico dos transtornos de aprendizagem. Um arcabouo neuropsicolgico. So Paulo: Pioneira.

Rourke, B. P. (1989). Nonverbal learning disability. The sundrome and the model. New York: Guilford.

Rourke, B. P. (Org.) (1995). Syndrome of nonverbal learning disabilities. Neurodevelopmental manifestarions. New York: Guilford.