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Etapa Tipo de falha Efeito da falha Consequncia Controle e deteco S O D Risco Ao Responsvel Medida implantada S O D Risco
Tumulto e
Agresso Fsica Debilitao Fsica No h 4 1 4 16 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao Time Ambiente 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao 4 1 4 16
Constrangimento
de Quimioterapia (Fim da senha para de Quimioterapia (Fim da senha para
liberao de QT) liberao de QT)
Pronturios
trocados
Troca do paciente Tratamento incorreto No h 7 10 4 280 Time de Fluxo 7 7 1 49
encaminhados
para Triagem 1- Round dirio, 2- Alerta de segurana,
GEMBA ROP de identificao
Paciente passar
1- ROP de urgncia e
mal antes do Mal estar sbito at Gerente ADM
Atendimento no P.A Fluxograma de urgncia 7 7 10 490 1- Definir responsvel pelo Treinamento Realizado treinamento de urgncia e 7 7 4 196
horrio de morte Fernanda Paim
na Recepo de urgncia e Fluxograma de urgncia da implantado fluxograma de urgncia na
Atendimento
Recepo e definir periodicidade. Recepo
Incapacidade
1- Projeto: Gerenciamento de Liberao
Queda Dano a sade Temporria a No h 10 7 10 700 Time Ambiente 10 7 10 700
1- Projeto: Gerenciamento de Liberao de Quimioterapia (Fim da senha para
definitiva
de Quimioterapia (Fim da senha para liberao de QT),2-Protocolo de
liberao de QT) preveno de queda
Fluxo de
Tratamento incorreto
informao Internao Parmetros de encaixe 4 7 4 112 Time Informao 4 7 4 112
do paciente 1- Manter parmetros de encaixe 2- 1- Manter parmetros de encaixe 2-
inadequada
Treinamento dos demais enfermeiros Treinamento dos demais enfermeiros
Triagem
Paciente no Carta de neutropenia/
agendado em No atendimento no Guia Bem Viver/ Consulta
Internao/bito 4 10 10 400 Time de Fluxo 4 1 4 16
carter de ambulatrio de integrao/ Primeira 1- Integrao com o Hospital Regional
urgncia consulta de enfermagem com o livre acesso para o pronto
GENBA atendimento.
Falta de controle
na liberao de 1- Padronizar o uso da medicao de
medicamentos de Toxicidade (+/-) Efeitos adversos No h 4 7 7 196 suporte, liberar somente com a Time de Fluxo 4 4 4 64
suporte(hidratao apresentao de receita mdica. 2- 1- Padronizado o uso da medicao de
EV) Identificar o procedimento em cada leito suporte, liberar somente com a
onde o paciente ir receber a medicao apresentao de receita mdica.
Erro da conduta
Pronturio trocado Troca de protocolo No h 7 10 7 490 1- Round dirio, 2- Alerta de segurana, 7 7 4 196
mdica
3 data de nascimento na capa do
Abrir um A3 Recepo pronturio -ROP de identificao
Excesso de
Solicitaes de
Atraso no exposio do paciente Reunies clnicas para 1 Reviso dos Protocolos clnicos com
exames ( a mais 4 10 7 280 4 7 7 196
tratamento/toxicidade e comprometimento discutir os casos a padronizao das condutas
ou a menos)
do tratamento 1 Reviso dos Protocolos clnicos com implantao dos mesmo no servio de
a padronizao das condutas Time de Fluxo Taubat
Rasura na
Erro subsequente
evoluo e Tratamento incorreto No h 7 10 10 700 1 Discutir no corpo clinico a 7 4 10 280
nos setores
prescrio padronizao para rasuras em 1 Em caso de erro excluir em
prescries mdicas Corpo Clnico parentese e escrever o correto acima.
Falta de Duplicidade de
reconciliao tratamento e/ou Toxicidade + ou - No h 4 10 7 280 1 Implantao do Projeto de 4 7 7 196
medicamentosa interao 1 Projeto de reconciliao reconciliao medicamentosa no
medicamentosa medicamentosa Time de Fluxo servio de Taubat
Falta de exames
Piora do quadro
de estadiamento e No h 4 10 7 280 4 1 7 28
clinico 1 - Hospital Regional treinar mdicos para 1 Laudos e exames esto disponveis
de imagem
Atraso no tratamento pesquisar exames no sistema Setor terceirizado no Sistema para pesquisa
Agresso fsica e
verbal (entre Leso corporal No h 1 10 4 40 1 10 4 40
pacientes) 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao
Tumulto no de Quimioterapia (Fim da senha para de Quimioterapia (Fim da senha para
atendimento liberao de QT) Belts liberao de QT)
Falta de
medicao no
Mercado ou por
Progresso da doena No h 10 10 1 100
1- Dispensao da medicao (GLIVEC)
10 1 1 10
compra do Estado de responsabilidade do Hospital
Atraso no tratamento Dependncia de terceiros Terceiros Regional
Entrega
medicao Toxicidade (+/-) Pode levar a bito Sistema Integrado e lote 10 4 4 160 10 4 4 160
incorreta
1 Nivelamento da demanda da 1 Nivelamento da demanda da
medicao oral Projeto Belts 2010 medicao oral
Paciente no retira
Atraso no tratamento Progresso da doena No h 7 10 10 700 7 4 10 280
a medicao 1 Planilha de controle visual dos Padronizao das datas da retirada de
pacientes que ainda no retiraram medicao oral com datas limites para
medicao no ms Farmcia retirada
Agendamento da
data incorreta
para retirar Falta da medicao Atrasa no tratamento No h 4 10 10 400 4 1 7 28
medicao 1 Nivelamento da demanda da
(feriado) medicao oral - Gesto visual Projeto 1 Agenda no consta feriados
Belts 2010 Farmcia Controle Visual
Falta de
entendimento do
paciente na forma Administrao Toxicidade ou falta de Orientao visual,
Medicao VO 7 10 1 70 7 10 1 70
correta de incorreta efeito do tratamento convocao de familiares
administrar o 1 A3 para Cristiane (Farmcia) 1 A3 para Cristiane (Farmcia)
medicamento trabalhar com gesto visual para os trabalhar com gesto visual para os
pacientes Farmcia pacientes
Falta de prescrio
mdica de Liberao da
Toxicidade ao
Hemato para medicao sem No h 7 10 1 70 7 10 1 70
tratamento
dispensar prescrio
medicao 1 Liberar medicao somente com 1 Liberar medicao somente com
prescrio mdica Farmcia prescrio mdica
Falta de
comunicao ao Medicao Controle do pronturio 1 - Mudana de Layout da medicao
Toxicidade 7 10 7 490 7 4 7 196
suspender a desnecessria projeto Belts oral, 2 - Integrao com Faturamento, 3
medicao - Kanban de alta do tratamento, 4
Reavaliao do projeto de medicao oral Time Extra Atuao maior da Farmacutica
Somente se
Liberao de
exames ok
medicao sem Toxicidade No h 7 7 7 343 7 4 7 196
dispensar a
avaliao do exame
medicao
Mudana do Layout da prescrio de oral Time Fluxo paciente 1 Novo Layout da prescrio oral
Queda da
Tratamento local e/ou
cadeira /maca Leso corporal No h 10 4 10 400 10 4 10 400
hospitalizao 1 Instalao de grades nas macas 2- 1 Instalao de grades nas macas 2-
/fragilidade
Implantao de suporte nas poltronas Implantao de suporte nas poltronas
(Protocolo de Londres) Time Ambiente (Protocolo de Londres)
S = severidade pode ser HFMEA TIME DE FLUXO TAUBAT.xls D = Deteco. Se detecta 99% =1, se no detecta = 10
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta O = Ocorrncia pode ser deteco mdia = 4 e 7
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta
Liberao de QT
pela enfermagem Aumento de
RAM No h 7 4 10 280 7 1 1 7
de pacientes com toxicidade
queixas
Projeto Belts 2011 Time de Fluxo Implantao do SAE
Riscos de Protocolo de
Leso tissular Necrose local 10 10 4 400 10 10 4 400
extravasamento extravasamento
Aumentar o nmero de acesso venoso Aumentar o nmero de acesso venoso
central Enfermagem central
1 - Mal estar ao
Derramamento de 1- Efeitos adversos acompanhante 2-
ROP de derramamento 4 10 7 280 4 4 7 112
QT do acompanhante Administrao de sub Treinamentos peridicos e convocaes
dose de colaboradores no participantes de 1 Treinamento, 2 Uso de bomba de
treinamentos anteriores Farmcia infuso em pacientes internados
Riscos de Infeco
ocasionado por Execuo da tcnica de
tcnica incorreta assepsia correta na
Flebite Infeco 4 4 10 160 4 4 10 160
de assepsia na puno do acesso venoso
puno ( Cateter perifrico
venoso perifrico )
Treinamento peridico do colaboradores Treinamento peridico do colaboradores
da enfermagem Enfermagem da enfermagem
Riscos de Infeco
ocasionado por Execuo da tcnica de
1- Hospitalizao, 2-
tcnica incorreta assepsia correta na
Sepse Perda do Acesso, 3- 10 1 7 70 10 1 7 70
de assepsia na puno do acesso venoso
Morte
puno ( Cateter central
venoso central ) Tcnicas para preveno de infeco de Tcnicas para preveno de infeco de
acesso venoso central Time ambiente acesso venoso central
Riscos de
contaminao Viroses e infeces Piora do quadro
No H 7 4 10 280 7 4 10 280
ambiental por m bacterianas clinico internao 1- Manuteno preventiva do ar 1- Manuteno preventiva do ar
Quimioterapia circulao do ar condicionado 2- condicionado 2-
Sistema de exausto de ar Time Ambiente Sistema de exausto de ar
S = severidade pode ser HFMEA TIME DE FLUXO TAUBAT.xls D = Deteco. Se detecta 99% =1, se no detecta = 10
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta O = Ocorrncia pode ser deteco mdia = 4 e 7
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta
Administrar 2x a
Aumento de
mesma medicao RAM No H 7 4 10 280 1- Padronizar o uso da medicao de 1- Padronizar medicao de suporte 7 1 7 49
toxicidade
de suporte suporte, liberar somente com a com prescrio, 2 Caixa de
apresentao de receita mdica, ROP de medicamentos de suporte na
identificao Time Fluxo enfermagem
Identificao Administrao
incorreta do incorreta da RAM No H 10 7 7 490 10 4 1 40
paciente medicao 1 Incluso da data de nascimento do
paciente em toda documentao do
Time Informao
Crach de identificao de paciente em quimioterapia mesmo
Higienizao
inadequada das Contaminao Infeco No H 7 10 10 700 7 4 7 196
mos
1 - Round dirio com pergunta alvo, 2 -
ROP de lavagem das mos Time Ambiente gesto visual da sala de quimioterapia
1- Sala de emergncia, 2-
Reao Adversa Dano a sade Toxicidade No h 7 10 10 700 Treinamentos, 3- Trabalho padronizado 7 10 7 490
do carrinho de emergncia, 4
-parmetros clnicos e pr clnicos para
Time de Resposta Rpida Time Fluxo paciente acionar o TRR.
Risco de de
infeco por Execuo da tcnica de
tcnicas assepsia correta na
Flebite Infeco 4 4 10 160 1 Treinamento peridico dos 1 Treinamento peridico dos 4 4 10 160
incorretas em puno do acesso venoso
procedimento perifrico colaboradores da enfermagem, 2 - colaboradores da enfermagem, 2 -
invasivo Acompanhamento do ROP de lavagem Time Ambiente e lder Acompanhamento do ROP de lavagem
das mos da enfermagem das mos
efeito colateral /
ateno farmacutica para
Interao aumento ou 1- Projeto seguimento
Dano a sade pacientes em 7 10 7 490 7 4 4 112
Medicamentosa diminuio do efeito farmacoteraputico, 2- Integrao do
quimioterapia
da quimioterapia Reconciliao medicamentosa e SBAR farmacutico com o mdico, 3-
internao e alta Time de Fluxo evidencias em pronturio, 4- SBAR.
Avaliao
inadequada de Dano a sade Flebite no h 4 10 4 160 4 10 4 160
acesso venoso
Toxicidade leve ou
Troca de etiqueta Dano ao paciente Realizar dupla checagem 10 7 4 280 10 7 4 280
morte do paciente
Toxicidade ( pois o
erro grosseiro e
Toxicidade leve ou
Clculo incorreto detectvel) ou Realizar tripla checagem 10 1 4 40 10 1 4 40
morte do paciente
ineficcia do
tratamento
Treinamento Farmcia Treinamento
Toxicidade leve ou
Dose incorreta Dano ao paciente Realizar tripla checagem 10 1 4 40 10 1 4 40
morte do paciente
Toxicidade leve ou
Protocolo incorreto Dano ao paciente Realizar tripla checagem 10 1 1 10 10 1 1 10
morte do paciente
Dificuldade na
Atraso na
Cid incorreto checagem da Realizar tripla checagem 1 10 1 10 1 10 1 10
manipulao
farmcia
Duplicidade de
manipulao (no Dano ao paciente Toxicidade No H 10 1 10 100 10 1 7 70
quimioterpicos) 1 Caixa de medicao de suporte na
Liberao somente com prescrio enfermagem, 2 Liberao da
mdica TFP medicao somente com prescrio
Falta de
Atraso no tratamento Progresso da doena No H 7 10 1 70 7 1 1 7
medicamento 1- Dispensao da medicao (GLIVEC)
de responsabilidade do Hospital
GLIVEC Farmcia Regional
Atraso no tratamento
Falha do ar Perda de
dos pacientes e No h 10 10 1 100 1361
condicionado medicamentos
prejuzo financeiro
A3 aberto discusso com HRVP e alta
Abrir A3 Farmcia diretoria
S = severidade pode ser HFMEA TIME DE FLUXO TAUBAT.xls D = Deteco. Se detecta 99% =1, se no detecta = 10
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta O = Ocorrncia pode ser deteco mdia = 4 e 7
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta
Queda de energia(
H CONTROLE (Plano de
perda de Atraso no tratamento Progresso da doena 7 1 4 28 7 1 4 28
Contingencia)
medicamento)
Piora do quadro
Falta de Leito Atraso no tratamento No h 10 10 10 1000 10 4 7 280
clinico 1 Maior disponibilidade de vagas, 2-
1 Aguardar resultados do projeto de Time de Fluxo / Belts Maior integrao com o Hospital
gerenciamento de leitos HRVP Regional
Extravasamento
Leso tissular Necrose local No h 10 10 4 400 10 10 4 400
de Quimioterapia 1 Oferecer treinamento, 2 Elaborar 1 Oferecer treinamento, 2 Elaborar
um ROP especifico ao setor de um ROP especifico ao setor de
internao Enfermagem internao
1- Efeitos adversos
ao paciente que esta 1 Envolver a enfermagem do HRVP nos
1- Mal estar Kit derramamento nos treinamentos do setor de oncologia
Derramamento de ao lado; 2-
passageiro, 2- andares que tenham 7 10 10 700 focando o manuseio e a preveno, 2- 7 1 10 70
QT Subtratamento ao
Progresso da doena pacientes oncolgicos Incluir o Setor de QT no processo de
paciente em uso da
QT integrao de novos colaboradores do 1 Pacientes internados em infuso
HRVP CEQ Dr. Marcelo contnua usando bombas de infuso
Pacientes
1 Envolver a enfermagem do HRVP nos
Internados 1- Mal estar treinamentos do setor de oncologia
No respeitam 1-Subtratamento ou
passageiro, 2- No h 7 10 7 490 focando o manuseio e a preveno, 2- 7 4 7 196
tempo de infuso reao adversa
Progresso da doena Incluir o Setor de QT no processo de
integrao de novos colaboradores do 1 Pacientes internados em infuso
HRVP CEQ Dr. Marcelo contnua usando bombas de infuso
Duplicidade de
H controle avaliao da
medicamentos
Toxicidade efeito adverso RAM farmcia para pacientes 4 10 4 160 4 10 4 160
prescritos 1 Disponibilizar ponto de MV na 1 Disponibilizar ponto de MV na
internados - MV
Ambulatrio/Andar farmcia, 2- Conscientizao do Corpo farmcia, 2- Conscientizao do Corpo
clinico sobre a duplicidade CEQ Dr. Marcelo clinico sobre a duplicidade
Incapacidade
Acompanhar o paciente
Queda Leso corporal Temporria a 10 1 7 70 10 1 4 40
at recepo
definitiva
Reviso do check list da enfermagem na TFP SJC / Time Implantao do SAE ; Protocolo de
sala de QT; Protocolo de queda Ambiente queda
No levar a Subtratamento ou
Progresso da doena Checagem antes da
medicao oral do aumento dos efeitos 7 7 10 490 7 7 4 196
at dano fsico liberao do paciente Padronizar farmcia e enfermagem a 1 - Nova gesto visual da sala de
protocolo colaterais
entrega da medicao oral dentro da Quimioterapia, 2 Bandeja individual do
embalagem da ultima medicao EV Farmcia paciente