DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE ITU Artigo de Reviso

ABORDAGEM
BORDAGEM DIAGNSTICA E TERAPUTICA NA
TRATTO URINRIO - ITU
INFECO DO TRA
ITA PFEFERMAN HEILBERG*, NESTOR SCHOR
Trabalho realizado na Disciplina de Nefrologia da UNIFESP;
Ambulatrio de Infeco Urinria da Universidade Federal de So Paulo

RESUMO Os autores revisam aspectos recentes no diagnstico e
no tratamento clnico de infeco do trato urinrio. As diferentes
formas de apresentao da ITU como cistite, pielonefrite, sndrome
uretral bem como a relevncia clnica da bacteriria assintomtica,
contaminao e bacteriria de baixa contagem so comentadas.
Abordam-se os aspectos fisiopatognicos relacionados virulncia
da bactria e tambm os fatores predisponentes do hospedeiro
ITU como obstruo do trato urinrio, refluxo vesico-ureteral,
cateterizao urinria, gravidez, diabetes mellitus, atividade se-
xual, mtodos contraceptivos, prostatismo, menopausa, idade
avanada e transplante renal. Os critrios diagnsticos de ITU e os
principais exames laboratoriais utilizados na diferenciao entre
ITU do trato urinrio baixo ou alto foram revistos. Os autores
concluem que importante a compreenso destes diferentes as-
pectos no manuseio e tambm na preveno da recorrncia em
pacientes com ITU e que os diferentes esquemas teraputicos
estabelecidos de acordo com grupos especficos de pacientes com
ITU maximizam os benefcios teraputicos, alm de reduzir os
custos e as incidncias de efeitos adversos.
UNITERMOS: Infeco urinria. Bacteriria assintomtica. Pielonefrite.
Cistite. Sndrome uretral.

INTRODUO
A infeco do trato urinrio (ITU) uma
patologia extremamente freqente, que
ocorre em todas as idades, do neonato ao
idoso, mas durante o primeiro ano de vida,
devido ao maior nmero de malformaes
congnitas, especialmente vlvula de uretra
posterior; acomete preferencialmente o
sexo masculino. A partir deste perodo, du-
rante toda a infncia e principalmente na fase
pr-escolar, as meninas so acometidas por
ITU 10 a 20 vezes mais do que os meninos.
Na vida adulta, a incidncia de ITU se eleva e
o predomnio no sexo feminino se mantm,
com picos de maior acometimento no incio
ou relacionado atividade sexual, durante a
gestao ou na menopausa, de forma que
48% das mulheres apresentam pelo menos
um episdio de ITU ao longo da vida 1. Na
mulher, a susceptibilidade ITU se deve
uretra mais curta e a maior proximidade do
nus com o vestbulo vaginal e uretra.
No homem, o maior comprimento uretral,
maior fluxo urinrio e o fator antibacteriano
*Correspondncia:
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
Escola Paulista de Medicina,
R. Botucatu 740 CEP: 04023-900 So Paulo SP
Brasil Tel: (11) 5574 6300 Fax: (11) 5573 9652
prosttico so protetores. O papel da circun-
ciso controverso, mas a menor ligao de normais h competio entre estes microor-
enterobactrias mucosa do prepcio pode
exercer proteo contra ITU. A partir da 5 a
6 dcada, a presena do prostatismo torna o
homem mais suscetvel ITU.
A ITU classificada como no complicada
quando ocorre em paciente com estrutura e
funo do trato urinrio normais e adquirida
fora de ambiente hospitalar. As condies que
se associam ITU complicada incluem as de
causa obstrutiva (hipertrofia benigna de prs-
tata, tumores, urolitase, estenose de juno
uretero-pilica, corpos estranhos, etc); anto-
mofuncionais (bexiga neurognica, refluxo
vesico-ureteral, rim-espongiomedular, nefro-
calcinose, cistos renais, divertculos vesicais);
metablicas (insuficincia renal, diabetes
mellitus, transplante renal); uso de catter de
demora ou qualquer tipo de instrumentao ;
derivaes ileais. A avaliao urolgica em ITU
deve ser indicada em neonatos e crianas,
infeco persistente aps 72 h de terapia, ITU
recorrente em homens ou em transplantados
renais e tambm em mulheres com rein-
feces freqentes.
Existe consenso de que os microor-
ganismos uropatognicos como a Escherichia
Coli colonizam o clon, a regio perianal, e nas
mulheres, o intrito vaginal e a regio perianal. presena de sintomas clnicos mais exuberantes
Posteriormente, processa-se a asceno facul-
tativa para bexiga e/ou rins, pois em condies
ganismos com a flora vaginal e perineal.
O espectro clnico de ITU muito amplo
reunindo diferentes condies:
Cistite: a aderncia da bactria bexiga
leva ao quadro de cistite bacteriana, ou infec-
o do trato urinrio baixo. A contagem de
bactrias deveria permitir uma clara distino
entre contaminao e infeco. Entretanto, a
utilidade e consistncia do critrio de Bacte-
riria significante como 105 unidades forma-
doras de colnias por mililitro (UFC/mL) para
o diagnstico de ITU tem sido freqentemente
questionadas. A valorizao dos sintomas de
ITU, conforme descrio a seguir, deve preva-
lecer, e portanto nos casos sintomticos, con-
tagens 104 UFC/mL ou at menores, depen-
dendo do germe, podem sugerir ITU.
Pielonefrite (PN) aguda : tambm denomina-
da de infeco do trato urinrio alto ou nefrite
intersticial bacteriana, por refletir alteraes
anatmicas e/ou estruturais renais, decorrentes
de um processo inflamatrio agudo acometendo
o rim e suas estruturas adjacentes. A PN aguda
no complicada pode acometer as mesmas mu-
lheres que desenvolvem cistite, mas a proporo
de PN para cistite de 18:1 ou 28:1. Clinicamen-
te, a PN costuma se diferenciar da cistite pela
e sistmicos, conforme ser descrito adiante.

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Bacteriria de baixa contagem: Baixa con-
tagem pode significar contaminao, mas na
grande maioria dos casos os germes isolados
so tpicos de ITU, como E. coli, outros
gram-negativos ou o Staphylococcus sapro-
phyticus. Portanto, a baixa contagem pode
tambm refletir: a) fase precoce de ITU em
andamento; b) diluio urinria devido a
maior ingesto de lquidos; c) crescimento
lento de certos uropatgenos como o
Staphylococcus saprophyticus ou ainda d)
sndrome uretral (vide descrio a seguir).
Bacteriria assintomtica: Presena de
bacteriria na ausncia de sintomas. Para
consider-la significante e diferenci-la de
contaminao so necessrias pelo menos
duas uroculturas em que o mesmo germe foi
isolado e com contagem 105 UFC/mL ou
prximas a este valor. Para ITU por S.
saprophyticus ou Cndida, cutoff (valor de
corte) de 104 UFC/mL aceito. O tratamen-
to desta condio controverso, conforme
ser comentado adiante.
Sndrome Uretral2 ou Sndrome Piria-
Disria ou Abacteriria sintomtica: diferen- um germe gram-positivo, tem sido apontado
temente da condio anterior, os sintomas de
disria e maior freqncia urinria so exube- no complicada. O diagnstico de ITU por S.
rantes, mas no se acompanham de urocultura
positiva e sim por sedimento urinrio normal
ou com leucocitria (leucocitria estril). Po-
dem significar: a) infeces por germes
fastdicos ou no habituais (no crescem nos
meios de cultura habituais) como a Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neis-
seria gonorrhoeae, Mycoplasma, Mycobacteria,
Trichomonas, Candida ; b) abscesso renal sem
drenagem para o trato urinrio; c) tuberculose
do trato urinrio, mais freqente nos ltimos
anos; d) amostras urinrias obtidas durante
tratamento ou durante uso de agentes anti-
spticos. muito importante o diagnstico
diferencial com vaginites, vulvites, uretrites e
outras causas de cistite no bacteriana como as
virais, fngicas, por tumores, corpos es-
tranhos, radiao, qumicas (ciclofosfamida,
etc), imunolgicas, entre outras. Ressalta-se
tambm a necessidade de diagnstico diferen-
cial com Cistite Intersticial decorrente de um
defeito nos glicosaminoglicanos da camada de
mucina que reveste o uroepitlio vesical e cujo
diagnstico s realizado atravs de cistos-
copia com achado de lceras de Hunner ou
glomerulaes.
110
Contaminao: mais provvel em pre-
sena de baixssimas contagens bacterianas ou
crescimento de mais de um microorganismo.
Streptococcus -hemolticos, Lactobacilos,
Gardnerella, espcies de Corynebacteria so
considerados contaminantes vaginais e ure-
trais. Infeco polimicrobiana verdadeira
rara, exceto em pacientes com derivaes
ileais, bexiga neurognica, fstula vesicoclica,
abscessos crnicos ou catteres de demora.
Patogenia
A freqncia dos germes causadores de
ITU varia na dependncia de onde foi adquiri-
da a infeco, intra ou extra-hospitalar e tam-
bm difere em cada ambiente hospitalar con-
siderado. Os maiores responsveis pela ITU
so os germes gram-negativos entricos espe-
cialmente a E.coli, que o mais freqente
independente da srie estudada, seguido dos
demais gram-negativos como Klebsiella, Ente-
robacter, Acinetobacter, Proteus, Pseudomo-
nas, etc. Alm destes, na maioria das sries
americanas, o Staphylococcus saprophyticus,
como segunda causa mais freqente de ITU
saprophyticus por vezes difcil, pelo fato de
apresentar um crescimento muito lento em
urocultura (vide acima em causas de bac-
teriria de baixa contagem) e tambm porque
este agente pode ser confundido com outro
staphylococcus coagulase e DNAse-negativo,
saprfita da flora comensal do trato urinrio,
mucosas e pele, como o Staphylococcus epi-
dermidis. O que o diferencia deste ltimo a
resistncia ao antibitico Novobiocina e ao ci-
do Nalidxico. Nas ITU complicadas, a incidn-
cia de Pseudomonas maior e de gram-positi-
vos resistentes como Enterococcus tambm.
Existem fatores de virulncia da bactria
que influenciam o grau de acometimento na
infeco3. As enterobactrias se caracterizam
pela presena ou no das seguintes estruturas:
a) flagelo ou antgeno H, responsvel pela
motilidade da bactria; b) cpsula ou antgeno
K, que confere resistncia fagocitose; c)
polissacardios ou antgeno O sempre presen-
tes na membrana externa da bactria, que so
determinantes antignicos de anticorpos es-
pecficos sendo, portanto, teis na tipagem
sorolgica (150 antgenos O definidos) e na
discriminao entre relapso e reinfeco; d)
fmbrias ou pili ou adesinas, responsveis pela
adeso da bactria ao urotlio e transmisso
de informao gentica a outras bactrias via
DNA dos plasmdeos. Existem dois tipos de
pili: tipo I (manose-sensvel) cujos receptores
so a manose ou a protena de Tamm-Horsfall
e tipo 2 (manose-resistente) cujo receptor
parte de um glicoesfingolpide (Gal-Gal). Os
fagcitos do hospedeiro, incluindo polimor-
fonucleares neutrfilos e macrfagos, reco-
nhecem os pili tipo I e so capazes de fagocitar
e matar a bactria na ausncia de anticorpo
especfico. possvel que anticorpos contra pili
tipo I diminuam a resistncia infeco e por
esta razo que este antgeno no deve ser
incorporado a uma eventual vacina. Bactrias
que possuem pili tipo II aderem ao urotlio e
tambm a antgenos do grupo sangneo tipo
P. Isto se deve presena de antgenos do
grupo sangneo P na superfcie de uroepitlio.
Devido similaridade antignica entre bactri-
as gram-negativas e este ou outros grupos
sangneos (Lewis, ABO), a determinao de
fentipos relacionados aos grupos sangneos
serve como marcao de populaes com
risco de desenvolverem ITU de repetio.
Existem tambm vrios fatores predispo-
nentes do hospedeiro que participam na
patogenia da ITU4 :
Obstruo do trato urinrio: a estase
urinria leva a condies propcias de prolife-
rao bacteriana e a prpria distenso vesical
reduz a capacidade bactericida da mucosa.
Refluxo vsico-ureteral: insero lateral do
ureter na bexiga, sem constrio adequada
durante a contrao do detrusor, permitindo
refluxo de urina durante a mico e manuten-
o de posterior volume residual, propcio
proliferao de bactrias5.
Cateterizao urinria: cateteres de de-
mora predispem bacteriria significante
(geralmente assintomtica), especialmente em
condio de drenagem aberta (ITU em 48 hs),
e o risco de bacteriemia por gram-negativo
que j de cinco vezes, proporcional ao
tempo de cateterizao. A leucocitria no
tem uma boa correlao com presena de ITU
em pacientes com catter. Alm de crescerem
em suspenso, algumas bactrias produzem
uma matriz de polissacride ou biofilme que
as envolve e protege das defesas do hospedei-
ro, e tambm confere resistncia aos antimi-
crobianos utilizados6. Adicionalmente, a pre-
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sena de germes neste biofilme cria um ambiente
favorvel formao de encrustraes na superf- so diabticos), abscesso perinfrico e
cie interna do catter, levando obstruo.
Gravidez: a prevalncia de bacteriria
assintomtica de at 10% na gravidez, po-
dendo ser observada do incio da gestao ao
3 trimestre e 25 a 57% destas bacteririas
no tratadas podem evoluir para infeco sin-
tomtica, inclusive pielonefrite, devido dilata-
o fisiolgica do ureter e pelve renal facilitan-
do o refluxo. H risco tambm de necrose
papilar. A incidncia de bacteriria tambm
aumenta em relao ao nmero prvio de
gestaes. ITU em gravidez se associa a um
maior ndice de prematuridade, baixo peso e
mortalidade perinatal, alm de maior morbi-
dade materna. As alteraes mecnicas e fisio-
lgicas da gravidez que contribuem para ITU
incluem: a) dilatao plvica e hidroureter
(vide comentrios acima); b) aumento do ta-
manho renal (1 cm) c) modificao da posio
da bexiga que se torna um rgo abdominal e
no plvico; d) aumento da capacidade vesical
devido reduo do tnus vesical hormnio-
mediado; e) relaxamento da musculatura lisa
da bexiga e ureter progesterona-mediados.
Diabetes Mellitus: no existem evidncias
de que freqncia de ITU sintomtica seja
maior em indivduos diabticos quando com-
parada a indivduos normais do mesmo sexo e
faixa etria. Existem relatos de maior fre-
quncia de bacteriria assintomtica entre
mulheres diabticas mas no entre homens
diabticos. A bacteriria no se correlaciona
com os nveis de hemoglobina glicosilada, e
portanto com o controle da diabete, mas a
presena de infeco certamente comprome-
te tal controle. Existem vrias alteraes nos
mecanismos de defesa do hospedeiro diabti-
co, que o tornam mais suscetvel s complica-
es decorrentes de ITU como: defeito no
poder quimioterpico e fagoctico dos leuc-
citos polimorfonucleares devido ao ambiente
hiperosmolar; doena microvascular levando
isquemia tecidual local e fraca mobilizao
leucocitria e por fim, a neuropatia vesical
(bexiga neurognica). A infeco iatrognica
decorre da necessidade freqente de hospi-
talizao e cateterizao nestes pacientes. O
papel da glicosria ainda muito discutido no
tendo sido comprovada sua associao com
maior colonizao bacteriana at o presente
momento. Certas complicaes clnicas como
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pielonefrite enfisematosa (90% dos casos
decorrente de estreitamento uretral e outras
necrose papilar so muito mais comuns en-
tre os diabticos.
Relao Sexual / Mtodos contraceptivos: a
associao entre atividade sexual e cistite agu-
da (historicamente cistite da lua de mel), em
decorrncia da bacteriria ps-coito, est bem
estabelecida7. A menor ocorrncia de bacte-
riria assintomtica entre celibatrias corrobo-
ram com a existncia desta associao. O uso
do Diafragma e gelia espermicida como mto-
dos contraceptivos tambm tem sido conside-
rados fatores predisponentes ITU. A presen-
a do diafragma pode levar uma discreta
obstruo uretral que no se associa a maior
risco de infeco. No entanto, quando da
associao com a gelia espermicida, ocorrem
alteraes do pH e da flora vaginal (perda dos
lactobacilos que mantm a acidez do pH
vaginal) que podem favorecer a ascendncia
de germes ao trato urinrio. O uso de preser-
vativos s propicia ITU quando contm
espermicidas.
Prostatismo: a ocorrncia de hipertrofia
prosttica benigna ou carcinoma de prstata
traduzem uma situao de obstruo ao fluxo
urinrio com conseqente esvaziamento vesi-
cal incompleto. Nestes casos a ITU decorre da
presena de urina residual e tambm da neces-
sidade mais freqente de cateterizao uri-
nria. Menopausa: O estrgeno estimula o
crescimento e a proliferao da mucosa vaginal
facilitando a remoo de bactrias. Adicional-
mente, o estrgeno promove o acmulo de
glicognio pelas clulas epiteliais, o que favore-
ce o crescimento de lactobacilos que reduzem
o pH vaginal tornando-o hostil para germes
gram-negativos como as enterobactrias.
Portanto, a falta de estrgeno na menopausa
expe a mulher a um maior risco de
bacteriria e ITU sintomtica, pela reduo do
glicognio, ausncia de lactobacilos e elevao
do pH vaginal. Sabe-se que a colonizao va-
ginal por E. Coli um pr-requisito para ascen-
dncia da bactria ao trato urinrio8. Em cultu-
ras seriadas de intrito vaginal, 56% de pacien-
tes ps-menopausadas com ITU recorrente
eram carreadoras de enterobactrias, espe-
cialmente de E. Coli .
Idade avanada: a freqncia de ITU au-
menta com a idade em ambos os sexos. No
homem idoso, alm da doena prosttica e
suas implicaes j descritas9, a ITU pode ser
anormalidades anatmicas. Na mulher idosa,
alm da menopausa, alteraes antomo-
funcionais da bexiga relacionadas ou no
multiparidade, como cistocele, etc., o prprio
acmulo de infeces recorrentes, acabam
por tambm aumentar a incidncia de ITU
nesta faixa etria. A prpria infeco urinria
estimula a hiperreflexia do detrusor e a endo-
toxina da E. Coli inibe as contraes -adre-
nrgicas uretrais reduzindo a presso esfinc-
teriana e resultando em incontinncia urinria.
Para ambos os sexos, a presena de patologias
coexistentes como diabetes, acidentes vascu-
lares cerebrais, demncia, alteraes na res-
posta imune e hospitalizao e/ou instrumen-
tao mais freqente tornam a ITU mais
prevalente nesta faixa etria
Transplante Renal: a prevalncia de ITU no
ps-transplante de 35% a 80%, sendo mais
freqente nos primeiros 3 meses aps o trans-
plante10. A maioria das ITU so assintomticas
(rim denervados) mas em 45% dos casos so
recorrentes. Os agentes infecciosos podem
ser adquiridos a partir do rim do doador, da
ferida cirrgica, do uso de cateteres urinrios e
do ambiente hospitalar. Microrganismos en-
dgenos latentes podem tambm ser reati-
vados devido ao uso de drogas imunos-
supressoras. O risco de bacteriria aumenta
com o tempo de cateterizao. No caso de
ITU recorrente, investigao urolgica ou pes-
quisa de refluxo urinrio devem ser considera-
das. Existem controvrsias quanto a uma pos-
svel acelerao no processo de rejeio crni-
ca entre aqueles que apresentam ITU recor-
rente. Normalmente so causadas por bacilos
gram-negativos e enterococcus. Entretanto,
tem sido relatada ITU por Corynebacterium
urealyticum em 10% dos casos contra 2% na
populao normal.
Quadro clnico
No indivduo adulto os sintomas clnicos
caractersticos de cistite so a disria, pola-
ciria ou aumento da freqncia urinria, ur-
gncia miccional, dor em baixo ventre, arrepi-
os de frio ou calafrios, com presena ou no de
dor lombar. Podem fazer parte do quadro
clnico mal-estar geral e indisposio. No indi-
vduo idoso comum dor abdominal ou dis-
trbio de comportamento na ITU. Em crianas
111
HEILBERG IP ET AL.
o principal sintoma pode ser dor abdominal11.
Em recm-nascidos, o diagnstico clnico de
ITU se torna suspeito quando na presena de
ictercia fisiolgica prolongada associada ou
no perda de peso (30% dos casos),
hipertermia, presena de complicaes neu-
rolgicas (30%), diarria, vmitos ou cianose.
Em lactentes, o dficit pndero-estatural, diar-
ria ou constipao, vmitos, anorexia ou fe-
bre de etiologia obscura, podem levar sus-
peita de ITU. Por fim, na faixa pr-escolar os
sintomas podem ser febre, enurese, disria ou
polaciria. No adulto, existe superposio en-
tre os sintomas clnicos de ITU baixa vs alta
(cistite vs pielonefrite). No entanto, a febre e a
dor lombar so muito mais comuns na pielo-
nefrite, que se acompanha tambm de toxe-
mia e queda do estado geral mais importante.
Laboratorialmente, tambm tenta-se distin-
gui-las como ser comentado a seguir.
Diagnstico Laboratorial
Fitas reagentes (dipstick): so especial-
mente teis na triagem de casos agudos suspei-
tos de ITU, principalmente em nvel ambu-
latorial ou no consultrio. As fitas detectam
esterase leucocitria (indicativa de piria) ou
atividade redutora de nitrato. A reduo de
nitrato para nitrito tempo-dependente e s
positiva em ITU causada por enterobactrias
pois s elas apresentam esta atividade. O valor
negativo da fita o mais importante, pois
quando negativas praticamente excluem ITU.
Eritrcitos e leuccitos so lisados em urinas
com pH > 6,0, com reduzida osmolaridade
ou em anlises tardias. Portanto, falso negativo
na fita mais difcil do que na microscopia. O
pH urinrio >7,5, detectado por fitas rea-
gentes tambm sugere fortemente ITU.
Sedimento urinrio: o exame microscpico
feito aps centrifugao da urina a)
Leucocitria: so consideradas anormais, con-
tagens superiores a 10.000 leuccitos/ml ou
10 leuccitos/campo, independentemente da
morfologia destes leuccitos. Em laboratrios
que se utilizam de tecnologia mais avanada,
onde o exame microscpico de urina realiza-
do atravs de citometria de fluxo, contagem de
leuccitos de at 30.000/ml so consideradas
normais em mulheres. A presena de
leucocitria no diagnstica de ITU devido a
inmeras causas de leucocitria estril como
tuberculose, infeco por fungos, Chlamydia,
Gonococcus, Lepstopira, Haemophilus, anae-
112
rbios, vrus, etc. Dentre as leucocitrias est-
reis de origem no infecciosa se destacam a
nefrite intersticial, litase, presena de corpo
estranho, rejeio de transplante, terapia com
ciclofosfamida, trauma gnito-urinrio, glome-
rulonefrite aguda e crnica, neoplasias, conta-
minao vaginal, etc.; b) Proteinria: costuma
ser discreta e varivel; c) Hematria: quando
presente tambm discreta. Como achado
isolado est mais freqentemente relacionada
presena de clculos, tumores, tuberculose
ou infeces fngicas do trato urinrio; d) pH
geralmente alcalino, exceto em infeco
por micobactrias. Quando o pH muito
alcalino, superior a 8,0 pode sugerir infeco
por Proteus; e) Bacteriria: geralmente pre-
sente, mas necessitando sempre ser confirma-
da por cultura de urina; f) Cilindros leuco-
citrios: sugerem pielonefrite.
Urocultura: A urina para urocultura deve
ser obtida a partir do jato mdio, e colhida
atravs de tcnicas asspticas, no em vigncia
de antibioticoterapia. Apesar da primeira urina
da manh conter potencialmente maior popu-
lao de bactrias, devido ao maior tempo de
incubao, a sintomatologia exuberante da
ITU com elevada frequncia urinria dificulta
esta medida. Desta forma, a urina de qualquer
mico pode ser valorizada desde que obtida
com um intervalo de no mnimo duas horas
aps a mico anterior, perodo que corres-
ponde ao tempo de latncia para o crescimen-
to bacteriano, para que se evitem falsos nega-
tivos. Em crianas procede-se a coleta em saco
coletor. Se negativa quase que exclui ITU. Se
duvidosa, pode-se confirmar atravs de pun-
o suprapbica. O nmero de colnias ne-
cessrio para o diagnstico de bacteriria
significante classicamente considerado como
superior a 105 colnias/ml de urina. No entan-
to, progressivamente este critrio tem sido
questionado principalmente no que diz respei-
to ITU. Em pacientes sintomticos com con-
tagens inferiores a esta, torna-se difcil excluir
ITU (vide comentrios acima sobre bacteriria
significante).
Exames para Diagnstico diferencial entre
ITU baixa e alta:
Imunofluorescncia do Sedimento Urinrio
ou ACB (Antibody-Coated Bacteria) : a base
conceitual deste teste de que a bactria ao
invadir o tecido leva produo local de
anticorpos que reagem com os antgenos de
superfcie da prpria bactria. Na realidade,
mais do que um teste que diferencie ITU alta
de baixa, o ACB indicativo de comprometi-
mento tissular (urotlio). bastante especfico
mas no muito sensvel. Falsos positivos so
encontrados em prostatite, cistite hemor-
rgica, infeces muito recentes e especial-
mente, em crianas.
Outros exames: Teste de concentrao
urinria mxima; elevao de enzimas uri-
nrias (b-glucuronidase, DHL-isoenzima 5,
b2-microglobulinria), sugestivas de defeitos
tubulares, sugerem presena de pielone-
frite. Outro exame inespecfico, mas no
invasivo, que pode auxiliar no diagnstico
diferencial entre cistite e pielonefrite a
Protena C-Reativa. A coleta de urina por
sondagem vesical, aps lavagem com antibi-
ticos tipo neomicina ou polimixina, tcnica de
washout, sugerida por alguns autores, es-
pecialmente na ITU na infncia (crianas com
cistite tero urina estril aps esta lavagem).
A valorizao de cada um destes exames
diagnsticos foi revisada recentemente12.
Imagem
O diagnstico por imagem mais utilizado
nos casos de ITU complicada, para identificar
anormalidades que predisponham ITU.
Ultra-som: til para identificar presena de
clculos que podem estar associados com os
quadros agudos de ITU ou mesmo propici-
los (ITU complicada), bem como a repercus-
so dos clculos no trato urinrio. O ultra-som
til tambm na identificao de outras condi-
es associadas a ITU como colees, absces-
sos e rins policsticos.
Urografia Excretora (UGE): No deve
ser realizada na fase aguda de infeco,
pois os resultados so pobres alm da ex-
posio nefrotoxicidade. Em quase 85%
das mulheres com ITU recorrente, a UGE
normal. Devido reduzida sensibilidade
deste exame, tem-se questionado bastan-
te a validade da UGE em ITU a no ser na
investigao de ITU complicada, para ob-
ter informaes sobre alteraes anat-
micas como dilatao calicial, plvica e
ureteral, estenose de JUP, duplicidade
pielocalicial e adequao do esvaziamento
vesical ou identificar presena de obstru-
o ou clculo. Deve-se salientar que no
caso de suspeita de clculos a prpria Ra-
diografia Simples de Abdome e/ou o ultra-
som podem sugerir o diagnstico.
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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE ITU
Uretrocistografia Miccional: Em crianas
abaixo de dois anos com ITU recorrente, alm
da UGE, indica-se a uretrocistografia miccional
(UCM), que o gold-standard para o diag-
nstico de Refluxo-Vesicoureteral (RVU). Em
adultos no est indicada a no ser em ITU
recorrente no ps-transplante para afastar re-
fluxo ao rim transplantado.
Cintilografia com DMSA: A cintilografia com
o cido dimercaptosuccnico (DMSA) marcado
com Tecncio 99 (99mTc) tem sido muito utili-
zada no acompanhamento de crianas com
RVU para detectar a presena de leses
corticais ou cicatriz renal secundria ao reflu-
xo. Mais recentemente, o DMSA tem sido
recomendado na fase aguda de ITU em crian-
as devido sua maior sensibilidade em detec-
tar danos corticais, auxiliando portanto no
diagnstico diferencial com pielonefrite.
Outros exames: a) Tomografia computado-
rizada (TC) raramente necessria a no ser
para descartar presena de abscesso perine-
frtico e tambm em casos de investigao de
rins policsticos que podem estar associados
com ITU; b) Cistoscopia: a cistoscopia no tem
indicao na ITU no complicada e deve ser
realizada somente em condies de urina es-
tril ou aps profilaxia antibitica. Em pacien-
tes idosos e transplantados renais com ITU
recorrente e hematria, a cistoscopia est
indicada para afastar cncer de bexiga.
Tratamento
Estratgias envolvendo diferentes esque-
mas teraputicos de acordo com grupos espe-
cficos de pacientes com ITU maximizam os
benefcios teraputicos, alm de reduzir os
custos e as incidncias de efeitos adversos13.
Cistite no complicada: vrios agentes
antimicrobianos por via oral podem ser usa-
dos para o tratamento da cistite ou ITU no
complicada:
a) Sulfonamidas: dentre as sulfonamidas,
quimioterpicos com ao bacteriosttica,
destaca-se a associao Sulfametoxazol-trime-
toprim (SMZ-TMP) ou Cotrimoxazol, preferen-
cialmente em formulaes F de 800mg de
SMZ associados a 160mg de TMP para uso de
1 cp 12/12hs, ou na posologia habitual de 2 cp
12/12hs.
b) Nitrofurantona (Macrodantina), na dose
de 100mg 6/6hs).
c) Quinolonas: cido nalidxico, 500mg 8/
8hs, cido pipemdico, 400 mg 12/12hs
Rev Assoc Med Bras 2003; 49(1): 109-16
d)Novas Quinolonas: Norfloxacina 400mg
12/12hs, Ciprofloxacina 250 mg 12/12hs.
Outras como a Lomefloxacina, Ofloxacina,
Pefloxacina, etc. tambm podem ser utilizadas.
e) Cefalosporinas: A mais utilizada de 1a
gerao por via oral a Cefalexina 250 mg 6/ bos. Portanto, a eficcia tima das drogas
6hs e das de 2a gerao, o Cefaclor 250 mg 12/
12hs. As cefalosporinas de 2 e 3 gerao
possuem espectro maior contra bactrias
gram-negativas exceto enterococcus e a ativi-
dade contra pseudomonas varivel.
A sensibilidade aos antibiticos tambm
varia dependendo da populao estudada. Em
avaliao realizada no ambulatrio de ITU da
Disciplina de Nefrologia da Universidade Fe-
deral de So Paulo, a maioria dos patgenos
isolados mostrou-se menos sensvel associa-
o SMZ-TMP (resistncia em torno de 30%),
fazendo com que as antigas e novas quinolonas
fossem mais indicadas para tratamento de in-
feces no complicadas e tambm na profi- superficialidade de infeco na mucosa em
laxia. Entretanto, existe variao quanto sen-
sibilidade aos antimicrobianos nos diferentes
Servios, e alm disto, quando se trata de
primeiro episdio de ITU, adquirida fora de
ambiente hospitalar, a prescrio de SMZ-
TMP deve ser considerada em primeira instn-
cia, pois barata e bem tolerada. As novas
quinolonas se constituiriam em droga de esco-
lha, pela facilidade na posologia (apenas duas
tomadas dirias) seguida das cefalosporinas, no
caso de resistncia s quinolonas. Todos os
antibiticos beta-lactmicos como penicilina G,
ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefaclor so
ativos contra os coliformes, mas as cefalos-
porinas atingem nveis urinrios mais elevados.
Deve-se reservar as quinolonas de maior es-
pectro como a ciprofloxacina para uso em caso
de impossibilidade de uso das outras drogas
para no induzir resistncia. A ciprofloxacina
especialmente til em pielonefrite de modera-
da severidade pois sua penetrao tecidual
superior da norfloxacina.
O grupo das Tetraciclinas (tetraciclina,
oxitetraciclina, doxiciclina, minociclina) espe-
cialmente efetivo no tratamento de infeces
por Chlamydia Trachomatis (uretrite por
Chlamydia deve ser tratada por 7 a 14 dias com
Tetraciclina ou Sulfonamida) sendo portanto
indicados em sndrome uretral e prostatite. As
penicilinas resistentes ao de germes produ-
tores de penicilinase como oxacilina, cloxa-
cilina e dicloxacilina se reservam ao tratamento
de infeces estafiloccicas. Infeces por dose nica.
anaerbios podem ser tratadas com metro-
nidazol ou clindamicina. Deve-se ter em men-
te que a diluio urinria reduz a populao
bacteriana mas tambm a concentrao do
antibitico, sendo que a mico remove am-
ocorre no perodo ps-miccional. As concen-
traes urinrias dos antibiticos refletem as
presentes na medula renal sendo portanto
melhores guias de eficcia do que as concen-
traes sricas, exceto quando da presena de
insuficincia renal. As concentraes renais das
drogas por sua vez, dependem do mecanismo
de excreo renal, fluxo urinrio, pH e funo
renal. Abscessos tendem a ter pH e pO2 redu-
zidos, e a penetrao antimicrobiana em cistos
tambm precria.
Recentemente, a durao ideal da terapia
antibitica em ITU tem sido reconsiderada. A
utilizao de dose nica se justifica devido
cistite bacteriana, concentrao do antibitico
pelo rim resultando em nveis urinrios extre-
mamente elevados e pelo fato de quase 30%
dos pacientes submetidos a lavagem vesical
com soluo de neomicina a 10% terem sido
efetivamente tratados.
Dose nica: a indicao mais apropriada
de tratamento de ITU por dose nica em
mulheres com a primeira ITU no complica-
da, acometendo trato urinrio inferior (cisti-
te) j que seu uso inadvertido em ITU alta
no reconhecida, mascara transitoriamente a
progresso da infeco, com evoluo po-
tencial para pielonefrite. Dose nica no
eficaz para o tratamento de ITU por Sta-
phylococcus saprophyticus. Uma alternativa
de antimicrobiano para a dose nica para
cistite por provvel E. Coli, a Fosfomicina
Trometanol (3g) que porm tem pouca ativi-
dade sobre Klebsiella, Enterobacter, Acineto-
bacter, Proteus e Pseudomonas.
Tratamento de trs dias: estudos controla-
dos indicam que tratamentos curtos por trs
dias so os mais adequados14 no tratamento da
ITU baixa, com invaso superficial da mu-
cosa, no complicada, com um timo balano
entre eficcia e incidncia de efeitos colaterais,
quando comparados com dose nica ou aos
cursos clssicos de 7 e 10 dias. Deve-se, no
entanto, estar atento recorrncia, quando se
utilizam cursos de trs dias. O resultado do
curso de trs dias nitidamente superior
113
HEILBERG IP ET AL.
Tratamento de sete dias: ITU em homem
sempre deve ser tratada por sete dias e se a
infeco persistir na urocultura de controle,
mesmo aps teraputica adequada, devem ser
investigados fatores complicadores. Pacientes
com tratamento pregresso e alta probabilida-
de de ITU por germes resistentes tambm
devem ser preferencialmente tratadas por
sete dias.
Tratamento 10 a 14 dias: o tratamento da
ITU alta ou complicada por outros fatores
geralmente requer tratamento por tempo
mais prolongado, 10 a 14 dias.
Pielonefrite no complicada: o tratamento
de pacientes com fortes evidncias clnicas e/
ou laboratoriais de infeco acometendo o
tecido renal deve visar o controle ou a preven-
o do desenvolvimento de sepse e das conse-
qncias inflamatrias da pielonefrite, alm da
erradicao do microorganismo e controle da
recorrncia precoce. No h evidncia que
sugira que um antimicrobiano superior a
outro. A terapia parenteral deve ser pronta-
mente instituda e assim que o paciente estiver
afebril por 24 horas, j pode receber antibio-
ticoterapia oral. Na realidade, o mrito da
terapia parenteral diz respeito maior rapidez
com que se atingem nveis sricos adequados,
e tambm so teis nos pacientes com qua-
dros acompanhados de vmitos. No obri-
gatria a escolha de um antimicrobiano de
forma que o mesmo possa ser administrado
inicialmente por via parenteral e depois por via
oral. Esquemas utilizando altas doses de
aminoglicosdeos seguidas de ciprofloxacina por
via oral tm sido sugeridos. Em pacientes com
formas menos graves e sem vmitos, esque-
mas exclusivos por via oral de fluorquinolonas
com boa penetrao tecidual como a cipro-
floxacina podem ser considerados.
ITU complicada: torna-se mais difcil pa-
dronizar a recomendao de antibiticos pois
o espectro clnico nas ITU complicadas, com
alteraes anatmicas do trato urinrio, rana na gravidez so Cefalexina, Ampicilina,
muito amplo e o tratamento ir depender da
condio associada (pielonefrite, catter, obs-
truo, ps-transplante renal, diabetes, etc) e
do germe identificado. De maneira geral, nas
infeces graves com importante comprome-
timento sistmico, as cefalosporinas de 1 gera-
o (p.ex. Cefalotina), de 2a gerao, (p.ex.
Cefoxitina ou Cefuroxima), de 3 gerao (p.ex.
Cefetamet pivoxil ou Ceftazidima ou Ceftria-
xona) ou mesmo de 4a gerao (p.ex. Cefe-
114
pima) podem ser utilizadas de acordo com o
nvel de gravidade. As cefalosporinas de 3a
gerao so altamente eficazes contra entero-
bactrias em geral, mas no contra Pseudo-
monas. Alguns germes gram-positivos como
Enterococcus e Staphylococcus tambm so
pouco sensveis. Os aminoglicosdeos como
Amicacina ou Gentamicina so bastante efica-
zes para germes gram-negativos, mas deve-se
ter em mente o especial efeito nefrotxico
destes agentes. Quando possvel, a realizao
do teste de gram pode auxiliar bastante na
identificao da presena de enterococcus. Se
gram-positivos esto presentes ou se esta in-
formao no est disponvel, deve-se associar
Ampicilina endovenosa ou Vancomicina aos
aminoglicosdeos. Quando somente gram-ne-
gativos esto presentes, torna-se preferencial
o uso por via parenteral, desde a associao
SMZ-TMP, at fluorquinolonas, aminoglico-
sdeos ou cefalosporinas de amplo espectro
como a Ceftriaxona. Em pacientes com qua-
dros mais complicados, histria de pielone-
frites prvias ou manipulao recente do trato
urinrio, deve ser considerado o uso de
monobactmicos como Aztreonam, ou combi-
nao de inibidores de b lactam-b lactamase
como Ampicilina-Sulbactam, Ticarcilina-cido
clavulnico ou ainda de carbapenmicos como
Imipenem-Cilastatina.
Bacteriria assintomtica : o tratamento de
bacteriria assintomtica em pacientes com
fatores complicadores ir depender da condi-
o associada:
a)Gravidez: a nica indicao absoluta de
tratamento de bacteriria assintomtica a
gravidez, conforme mostrado no algoritmo de
bacteriria assintomtica, devido ao risco da
bacteriria predispor pielonefrite e necrose
papilar. Tratamento de ITU na gravidez por
dose nica no recomendado. O tratamento
deve ser por no mnimo 7 dias. Os antimi-
crobianos que podem ser utilizados com segu-
Amoxacilina e Nitrofurantona (Macrodantina).
Com a ciprofloxacina, os riscos no podem ser
descartados, no devendo ser portanto reco-
mendada. Em casos de pielonefrite, o trata-
mento preferencialmente por via parenteral
em nvel hospitalar.
b)Diabetes Mellitus: o tratamento de bac-
teriria assintomtica controverso, sendo
relativa a indicao. Por outro lado, a presena
de infeco pode comprometer o adequado
controle glicmico, portanto a monitorizao
destes pacientes torna-se importante. Cistite
ou ITU no complicada devem ser tratadas por
pelo menos 10 dias. As complicaes so mais
freqentes entre diabticos conforme comen-
tado anteriormente.
c)Transplante renal: No ps transplante
imediato, em caso de bacteriria assintomtica
ou de baixa contagem h indicao de trata-
mento, embora controversa em alguns cen-
tros . Segundo alguns autores, ITU nesta fase
precoce deve ser tratada por um perodo
mnimo de 4 semanas. Em alguns Servios, mas
no em todos, regime de antibioticoterapia
profiltica preconizado por 3 a 6 meses no
ps-transplante. No perodo tardio de follow-
up de transplante, a monitorizao de ITU
importante e a indicao tratamento mais
varivel, mas cursos de 10 a 14 dias de antibi-
tico so suficientes. No caso de ITU por
Corynebacterium urealyticum, o antimicro-
biano de escolha a Vancomicina. Deve-se ter
em mente a interferncia de certos antimicro-
bianos sobre as concentraes de ciclosporina
(ex: SMZ-TMP), bem como sinergismo de
nefrotoxicidade, e ajuste de dose quando da
presena de insuficincia renal. A recorrncia
de ITU freqente. O relapso geralmente
indica que o tempo de tratamento no foi
adequado.
d) Catter: bacteriria em pacientes
assintomticos em uso de catter no deve ser
tratada devido ao potencial desenvolvimento
de germes resistentes, incluindo Candida sp. A
preveno a melhor medida e inclui insero
estril e cuidados com o catter, remoo
rpida quando for possvel e uso de drenagem
fechada abaixo do nvel da bexiga. Coletas de
urina devem ser obtidas no por desconexo
do catter e sim atravs de aspirao por
agulha na poro distal do catter. Alternativas
para os cateteres de demora incluem a auto-
cateterizao intermitente em caso de pacien-
tes com certa continncia urinria, e tambm
uso de cateteres supra-pbicos ou condoms
urinrios.
e)Homem: ITU no complicada no homem
adulto jovem rara. Portanto, devem ser avali-
adas presena de anormalidades anatmicas,
clculos ou obstruo urinria, histria de
cateterizao ou instrumentao recente, cirur-
gia. Afastadas estas causas associadas, o trata-
mento deve ter a durao mnima de sete dias.
J em caso de ITU acompanhada de febre e
Rev Assoc Med Bras 2003; 49(1): 109-16
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE ITU
hematria, ou em casos de recorrncias com o
mesmo microorganismo, deve-se considerar a
possibilidade de Prostatite. O diagnstico feito
com base no resultado de culturas seriadas de
jato urinrio inicial antes e aps massagem
prosttica, mas deve-se ter cuidado com esta
ltima pelo risco de bacteriemia. A prostatite
aguda responde melhor s Fluorquinolonas
como a Ciprofloxacina, com melhor penetrao
tecidual e tratamento longo, por no mnimo 4
a 6 semanas para evitar relapso. Alm dos ger-
mes habituais, aps instrumentaes frequen-
tes, h grande risco de ITU por Staphylococcus
Aureus para a qual devem ser utilizadas medica-
es antiestafiloccicas.
f) Criana: o tratamento no difere muito
do preconizado no adulto, ajustadas as doses
em crianas. No caso de ITU recorrente em
crianas, especialmente entre as com cicatriz
renal e refluxo vesico-ureteral, a profilaxia por
tempo prolongado com SMZ-TMP (2mg/kg/
dose em 1 ou 2 doses dirias do componente
SMZ que fornece 10mg/kg/dose do compo-
nente TMP) ou Nitrofurantona 2mg/kg/dia.
g)Menopausa: bacteriria assintomtica
no deve ser tratada com antibiticos tambm
devido ao risco potencial de desenvolvimento
de germes resistentes. Entretanto, cremes va-
ginais contendo estrgeno tem sido preconi-
zados tanto para tratamento de bacteriria
sintomtica quanto para ITU recorrente nesta
condio15. A reposio estrogncia restaura a pode-se prescrever um comprimido aps
atrofia da mucosa vaginal, reduz o pH vaginal,
impedindo a colonizao por enterobactrias,
seguida de colonizao periuretral culminando
em ITU. Os cremes contendo Estriol podem
ser aplicados por via intra-vaginal noite duas
vezes por semana. Seu uso deve ser moni-
torizado e contra-indicado em suspeita de cn-
cer de mama ou neoplasias estrgeno-depen-
dentes, sangramento vaginal, presena de
tromboflebites ou distrbios tromboemblicos.
h) Formas especiais de pielonefrite incluem
a Tuberculose renal (TBC) que devido dificul-
dade no diagnstico pode permanecer clinica-
mente silenciosa fazendo parte de quadros de
piria estril ou hematria ou at mesmo asso-
ciada ITU por outros germes. A TBC no
complicada, sensvel aos esquemas habituais,
pode ser tratada com cursos de dois meses de
Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida, segui-
dos de quatro meses de Rifampicina, Isonia-
zida. A Pielonefrite xantogranulomatosa, um
tipo de pielonefrite crnica bacteriana com
Rev Assoc Med Bras 2003; 49(1): 109-16
formao de abscessos e destruio do parn-
quima renal causada por Proteus mirabilis ou
Escherichia coli. O tratamento a remoo
cirrgica do rim, j que o diagnstico pr-
operatorio raramente feito. Outra entidade
rara a Malocoplaquia, reao inflamatria
histologicamente distinta em decorrncia de
infeco crnica comumente no trato urinrio
com formao de placas contendo macr-
fagos, que se apresenta clinicamente como
insuficincia renal aguda.
Profilaxia
A profilaxia de ITU est indicada principal-
mente em mulheres com ITU recorrente, que
apresentem mais do que duas infeces por
ano, ou quando da presena de fatores que
mantm a infeco como clculos. Para que se
inicie a profilaxia necessrio que a urocultura
se mostre negativa para evitar o tratamento de
uma eventual infeco vigente com sub-dose
de antibitico.
As drogas mais utilizadas com fins
profilticos so a Nitrofurantona, Sulfameto-
xazol-Trimetoprim, e as antigas quinolonas
como cido Pipemdico ou cido nalidxico. A
dose sugerida de um comprimido noite ao
deitar (o clareamento bacteriano menor do
que durante o dia) ou ento 3 vezes por
semana durante 3 a 6 meses. Quando a ITU
estiver relacionada com a atividade sexual
cada relao.
Algumas recomendaes para o manuseio
no medicamentoso de pacientes com ITU
recorrente ou com bacteriria assintomtica
incluem: a) aumento de ingesto de lquidos; b)
urinar em intervalos de 2 a 3 horas; c) urinar
sempre antes de deitar ou aps o coito; evitar
o uso de diafragma ou preservativos associa-
dos a espermicida (para no alterar o pH
vaginal); d) evitar banhos de espuma ou
aditivos qumicos na gua do banho (para no
modificar a flora vaginal); e) aplicao vaginal
de estrgeno em mulheres ps-menopau-
sadas. Outras medidas no medicamentosas
que tambm tm sido sugeridas para reduo
de recorrncia em ITU em mulheres na pr-
menopausa incluem: instilao vaginal de
Lactobacillus Casei uma vez por semana
(reduco de 80% em um estudo); acidificantes
urinrios tipo Mandelato de Metenamina asso-
ciados ou no vitamina C; ingesto de suco
de cranberry (vaccinium macrocarpon), que
supostamente inibe a expresso de fimbrias da
E.coli (este suco no disponvel em nosso
meio). Em estudo controlado, o consumo de
suco cranberry e no o de lactobacilos em
forma de bebida, cinco vezes por semana por
um ano, reduziu a recorrncia de ITU em
relao ao placebo.
SUMMARY
DIAGNOSIS AND CLINICAL MANAGEMENT
OF URINARY TRACT INFECTION
A review about recent aspects on diagnosis
and clinical management of urinary tract
infection (UTI) is presented. There is a wide
variation in clinical presentation of UTI which
include different forms as cystitis, pyelonephritis,
urethral syndrome and the clinical relevance of
asymptomatic bacteriuria and low-count bac-
teriuria that must be distinguished from
contamination. Pathogenetic aspects concer-
ning bacterial virulence as well as host factors in
susceptibility to UTI as urinary tract obstruction,
vesicoureteral reflux, indwelling bladder cathe-
ters, pregnancy, diabetes mellitus, sexual
activity, contraceptive methods, prostatism,
menopause, advanced age and renal trans-
plantation are discussed. Diagnostic criteria and
the most common tests utilized for diffe-
rentiation between lower and upper UTI have
been reviewed. The authors conclude that a
careful evaluation of the underlying factors is
required for the correct diagnosis of UTI and to
prevent recurrence and that appropriate
strategies and specific therapeutic regimens may
maximize the benefit while reducing costs and
adverse reactions. [Rev Assoc Med Bras 2003;
49(1): 109-16]
KEYWORDS: Urinary infection. Asymptomatic
bacteriuria. Cystitis. Pyelonephritis. Urethral
syndrome.
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Artigo recebido: 06/02/2002
Aceito para publicao: 18/02/2002
Rev Assoc Med Bras 2003; 49(1): 109-16