Roteiro de Estudo Semiologia - GESEP

Os linfonodos são estruturas ovóides,

discretos, macios, e podem variar de poucos
2 LINFADENOPATIAS
milímetros a 2 cm de extensão.

Dra. Cecília V. Krebs QUAL A SUA ESTRUTURA INTERNA?

Sua estrutura interna é complexa, mas
altamente organizada com agregados de tecido
linfóide contendo regiões específicas para
OBJETIVOS células B, células T, plasmócitos. Estas
1. Saber  abordar  um  paciente  com   estruturas nunca são estáticas; seu tamanho e
linfadenopatia morfologia são modificados pelo estresse,
2. Reconhecer  localização  cadeias  linfonodais   função tireoidiana e da adrenal, além de
3. Reconhecer  características  do  linfonodo   respostas imunes.
patológico  e  do  linfonodo  reacional
4. Saber  investigar  linfadenopatia TODO LINFONODO PALPÁVEL É
PATOLÓGICO?
Linfonodos palpáveis não são sempre
CENÁRIO  CLÍNICO patológicos: em crianças e adultos jovens eles
comumente podem ser pequenos, menores que
C.T.W;  17  anos,  sexo  feminino  vem  à  consulta   1cm, na cadeia submandibular; linfonodos
devido  a  aparecimento  de  “caroços  não   inguinais palpáveis acima que 2cm em
dolorosos  do  lado  esquerdo  do  pescoço  há  3   diâmetro são freqüentemente encontrados em
semanas”.  Não  possui  queixas  associadas  ao   adultos.
quadro.  Nega  uso  de  medicamento  e  já  teve  
mononucleose  infecciosa  há  2  anos.  Nega   VOCÊ SE LEMBRA DA LOCALIZAÇÃO
história  familiar  de  tumores,  nega  também   DOS LINFONODOS?
contato  com  pessoa  com  doença  infecto-­‐ Para poder examinar o paciente precisamos
contagiosa.  Não  apresenta  fraqueza,  anorexia,   saber onde encontrá-los. Ver figura ao lado e
perda  de  peso,  febre  ou  sudorese  noturna,  nem   recorde a cedeia ganglionar cervical, depois
anemia,  equimoses  ou  petéquias  e  nunca  teve   veja a próxima figura e recorde as outras
artrite. cadeias.

Ao  exame  apresenta  nódulos  [irmes  à  palpação,  

indolores,  mas  móveis  em  região  cervical  
anterior  esquerda  (3x3  cm),  em  região  supra  
clavicular  esquerda  pequenos  e  na  axila  
esquerda  (2x2cm).
O  baço  é  palpado  a  2  cm  da  reborda  costal  
esquerda  à  inspiração  profunda.  O  [ígado  
apresenta  diâmetro  vertical  de  10  cm  pela  
percussão  (linha  HCD).  Não  são  palpados  
linfonodos  em  outras  localizações  e  não  possui  
anormalidades  emregião  de  tórax  e  mamas.

O QUE É ADENOPATIA?
O termo adenopatia refere-se ao alargamento
dos nódulos linfáticos também chamados de
linfonodos. Aqui também é valido introduzir 2
outros termos: linfadenite (linfonodo infectado
geralmente com a pele sobrejacente vermelha
e inflamada) e linfangite (quando os vasos
linfáticos superficiais que levam a um grupo de
linfonodos estão inflamados)

COMO SÃO OS LINFONODOS NA SUA

NORMALIDADE?
Roteiro de Estudo
QUAL É O MÉTODO DO EXAME FÍSICO
QUE MELHOR AVALIA A DETECÇÃO
DE LINFADENOPATIA?
Paciente em posição de relaxamento (no
exame da axila o braço poderia ficar flácido e
para o lado; no exame cervical a cabeça
poderia estar fletida para frente). Use a polpa
digital dos 2º e 3º quirodáctilos de forma a
mover a pele sobre os tecidos subjacentes. O
seu toque deve ser capaz de deslizar o
linfonodo em duas direções, de uma lado para
outro e de cima para baixo. Lembre-se que
músculos e artérias não podem ser
manipulados de forma similar. Linfonodos
facilmente encontrados em pessoas normais
são pequenos, móveis e indolores. Linfonodos
aumentados ou dolorosos requerem avaliação
cuidadosa das regiões pelas quais eles são
responsáveis pela drenagem, além de avaliação
completa do paciente para distinguirmos se é
apenas linfonodomegalia regional/localizada
ou linfonodomegalia generalizada.
QUAL É O DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DE EDEMA CERVICAL?
Nem todas protuberâncias cervicais são
linfadenopatias. Abscessos (especialmente
periodontal), infecções na glândula salivar,
cistos tiroidianos, cisto no ducto do tireoglosso
podem se apresentar como massas cervicais.
Muitas destas patologias estão na linha média,
  Causas
ao contrário dos linfonodos que geralmente
são laterais ou podem se deslocar juntamente
  Infecções:
 face,
com o tecido conjuntivo na presença de
  pescoço,
 seios,
patologia que promova este deslocamento.
  ouvidos,
 olhos,
 e
 boca,
  escalpe,
 faringe
Semiologia - GESEP
QUANDO UM LINFONODO CERVICAL
ME PREOCUPARIA?
Um paciente com linfadenopatia cervical
localizada freqüentemente apresenta infecção
como etiologia. As causas mais comuns de
infecção são virais (rubéola, mononucleose
infecciosa, citomegalovirose), ou bacterianas e
envolvem a face ou a orofaringe.
Mononucleose infecciosa é uma infecção viral
causada pelo vírus Epstein–Barr que pode se
apresentar como adenopatia cervical posterior.
Também podemos encontrar esplenomegalia,
outras adenopatias, artralgias e febre. Com o
advento das infecções por micobactérias – pela
presença do HIV, pode-se ter também
adenopatia cervical localizada por Tuberculose
Ganglionar. Outras infecções menos comuns
são: Febre da arranhadura do gato,
histoplasmose. Linfomas de Hodgkin e outros
linfomas também podem se apresentar como
adenopatia cervical localizada. Outras causas
comuns e relacionadas com as regiões de
drenagem ganglionar são: lesões no escalpe, de
qualquer tipo, incluindo escabiose.
QUAIS ENTIDADES CAUSAM
AUMENTO DA REGIÃO INGUINAL?
Linfonodos aumentados na região inguinal são
comuns, freqüentemente resultado de
pequenas infecções nos MMII. Adenopatias
bilaterais dolorosas podem ser um sinal de
doença venérea. Herpes usualmente causa
edema unilateral. Hérnias inguinais e
aneurismas vasculares ocasionalmente podem
ser confundidos com adenopatia.
QUAL É O SIGNIFICADO DE
ADENOPATIA EPITROCLEAR?
Nódulos epitrocleares palpáveis são sempre
patológicos. Podem ser causados por infecções
no antebraço, linfoma, sarcoidose, Artrite
Reumatóide (AR) e sífilis secundária.
SIGA A TABELA ABAIXO NA
REFERÊNCIA DA CADEIA
GANGLIONAR E SUA ÁREA DE
DRENAGEM:
Tabela 1: Linfonodos: Localização, Drenagem
Linfática e Diagnóstico diferencial
Localização Drenagem
Linfática
Submandibu Língua,
lar Glândula
submaxilar,
lábio
conjuntiva
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Submental Lábio
 inferior,
  Sd.
 Mono-­‐Likes,
  A fenitoína é associada com uma reação de
assoalho
 da
  Mononucleose
  hipersensibilidade que leva a uma quadro de
boca,
 mento Infecciosa
  pseudolinfoma. Agentes antitireoidianos,
Citomegalovírus,
  indometacina, alopurinol, hidralazina e
Toxoplasmose isoniazida também foram associados com
Jugular Língua,
  Faringites,
 rubéola adenopatia ocasional.
parótida,
 
amígdalas,
 
úvula Tabela
 2:
 Drogas
 e
 linfadenopatias
Cervical
  Escalpe
 e
  Tuberculose,
  Alopurinol Hidralazina Pirimetamina
Posterior pescoço,
 pele
  Linfoma,
 Câncer
 de
 
Atenolol Indometacina Ouro
dos
 braços
 e
  Cabeça
 e
 Pescoço
peitorais,
  Captopril Penicilina Quinidina
tórax,
 cervical
  Carbamazepina Fenitoína Sulfonamidas
e
 nódulos
 
Cefalosporina Primidina
axilares
Suboccipital Escalpe
 e
 face Infecção
 Local
Pré-­‐ Pálpebras
 e
  Infecção
 Local
auricular conjuntivas,
  QUAIS CONDIÇÕES BENIGNAS PODEM
região
  CAUSAR ADENOPATIA
temporal
 e
  GENERALIZADA?
úvula Adenopatia generalizada em geral tem caráter
Pós-­‐ Meato
  Canal
 Auditivo
  de doença sistêmica. Muitas são infecções:
auricular Auditivo
  Externo
  Mononucleose Infecciosa, Citomegalovirose,
Externo,
  Infecção HIV, Tuberculose, Histoplasmose,
úvula
 ,
 escalpe Sífilis, Brucelose, Leptospirose. Doenças
Supraclavicu Mediastino,
  Pulmões,
 Câncer
  reumatológicas: Lúpus Eritematoso Sistêmico
lar
 Direito pulmões,
  Retroperitoneal
 ou
  (LES). Doenças de pele difusas como eczemas,
esôfago Gastrintestinal erupção pele por drogas, psoríase.
Supraclavicu Tórax
 e
  Linfoma,
 Câncer
  Ocasionalmente pacientes com tireotoxicose,
lar
 Esquerdo Abdome
 via
  Torácico,
  silicose.
ducto
 torácico Retroperitoneal
 ou
 
Gastrintestinal,
 
Infecção
 Bacteriana
  QUAIS SÃO AS CAUSAS DE
ou
 Fúngica LINFADENOPATIAS EM PACIENTES
Axilar
  Braços,
 parede
 Infecções,
 linfoma,
  COM SIDA?
torácica,
  doneça
 da
  Estes pacientes geralmente apresentam
mama arranhadura
 do
  adenopatia generalizada de causa
gato,
 câncer
 mama,
  indeterminada. Na maior parte dos casos
implentes
 silicone,
  estão associadas à infecção – micobactérias
brucelose,
  (foto: tuberculose ganglionar). Outras causas
melanoma importantes são: Linfoma não-Hodgkin e
Epitroclear Antebraços
 e
  Infecção,
 linfoma,
  Sarcoma de Kaposi.
mãos sarcoidose,
 
tularemia,
 sí[ilis
 
secundária
Inguinal Pênis,
 escroto,
  Infecções
 MMII*,
 
vulva,
 vagina,
  DST**
 (herpes
 vírus,
 
períneo,
  gonocóccica,
 sí[ilis,
 
glúteos,
  cancróide,
 
parede
  linfogranuloma
 
abdominal
  venéreo),
 linfoma,
 
inferior,
 canal
  Câncer
 pélvico
anal
 inferior
*MMII: Membros Inferiores; **DST: Doença
Sexualmente Transmissível
DROGAS PODEM CAUSAR
ADENOPATIA?
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QUAIS SÃO AS NEOPLASIAS QUE MAIS essencial principalmente nos grupos de risco.
FREQÜENTEMENTE QUE CAUSAM A avaliação das transaminases é importante
LINFADENOPATIA? para elucidar Hepatite B, Hepatite C,
Câncer nos linfonodos pode se apresentar Mononucleose Infecciosa, Citomegalovirose e
localizado ou difuso, em único nódulo ou em também deve ser feita a pesquisa direta de
múltiplos. Suas etiologias são: Doenças cada um destes vírus. FAN (Fator Antinuclear)
linfoproliferativas ou mieloproliferativas. auxilia na investigação de doenças
Quando a neoplasia estiver localizada em um reumatológicas e TSH (Thyroid-stimulating
único grupo ou dois grupos de linfonodos Hormone) no distúrbio tireoidiano. Raio X de
devemos também considerar também linfomas Tórax identifica se há ou não adenopatia
de Hodgkin e Não-Hodgkin e os carcinomas mediastinal em pacientes com sarcoidose ou
metastáticos. Tumores primários de cabeça e linfoma.
pescoço freqüentemente apresentam-se com
massa cervical. Mulher com câncer de mama
pode apresentar massa na axila antes de ser CENÁRIO
 CLÍNICO
diagnosticado o tumor primário. Hemograma:
 VG:
 33!;
 Hb:
 11g/dl;
 VCM:
 73;
 
Leucócitos:
 6.200;
 Plaquetas:
 186.000.
 
Reticulócitos:
 2,2%.
 TGP:
 normal
 Monoteste:
 
COMO A IDADE INFLUÊNCIA A
negativo
 VHS:
 50mmHg
 na
 1ª
 hora
 (normal:
 
PROBABILIDADE DE SE ENCONTRAR
20mm)
 FAN:
 negativo
 Cálcio:
 normal.
UM TUMOR EM UM LINFONODO
Rx
 tórax
 =
 espaço
 retroesternal
 ocupado.
 Tendo
 
AUMENTADO?
em
 vista
 este
 achado,
 foi
 solicitado
 uma
 
Em média paciente com idade < 25 anos tem tomogra[ia
 de
 tórax:
 TAC
 de
 tórax
 =
 adenopatia
 
chance de 20% de ter uma biópsia positiva de
 mediastino
 anterior.
para malignidade. Em indivíduos > 50 anos **Sorologias:
 havia
 se
 pensado
 em
 pedir
 
esta porcentagem sobe para 80%. algumas
 sorologias,
 mas
 tendo
 em
 vista
 do
 
resultado
 do
 raio
 x
 e
 da
 tomogra[ia,
 não
 se
 foi
 
adiante
 com
 este
 raciocínio.
QUAIS SÃO AS CARACTERÍSTICAS DE Biópsia
 de
 gânglio
 linfático
 supraclavicular
 
UM LINFONODO COM ALTA esquerdo
 com
 Imprint:
 presença
 de
 células
 de
 
PROBABILIDADE DE DOENÇA Reed-­‐Sternberg
 "célula
 gigante,
 multinucleada
 
MALIGNA? com
 nucléolos
 eosino[ílicos.
Em geral, quanto maior o linfonodo, maior a
preocupação. A localização é muito DIAGNÓSTICO:
 Linfoma
 de
 Hodgkin
importante: Nódulos supra-claviculares quase
sempre são malignos, enquanto linfonodos
cervicais posteriores raramente os são. Quanto ENTÃO, QUAL A MELHOR
à consistência: linfonodos pétreos, ABORDAGEM PARA UM PACIENTE
endurecidos são altamente sugestivos de COM LINFADENOPATIA?
carcinoma metastático. Nódulos dolorosos tem Como vimos, nem todos os pacientes com
menor chance de serem malignos. Nódulos linfonodomegalia necessitarão de biópsia do
fixados a estruturas adjacentes e com linfonodo. Muitas doenças serão melhor
crescimento de semanas a meses sugerem diagnosticadas pela história clínica, análises do
câncer. Lembre-se: nenhuma destas sangue ou culturas. Se realizarmos a biópsia
características fecha o diagnóstico. Para isso é nestes pacientes ela será inespecífica e não
necessário biópsia do linfonodo. ajudará em nada o médico. Quando a suspeita
de infecção for alta, vale a pena observar por 2
a 3 semanas após o tratamento específico e,
QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES após, reavaliar a linfonodomegalia. Caso este
PODEM NOS AUXILIAR NO paciente não tenha a resposta esperada – que
DIAGNÓSTICO DA seria a regressão do linfonodo ou quando a
LINFONODOMEGALIA ANTES DA suspeita de câncer for alta, devemos
BIÓPSIA? encaminhá-lo direto para biópsia. A melhor
Apesar de inespecífico o Hemograma em geral biópsia é a excisional, em que todo o linfonodo
é anormal nos pacientes com infecção, é retirado e encaminhado ao patologista para
malignidades, doenças reumatológicas com análise e cultura.
adenopatia. O VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory) pode auxiliar na
avaliação de sífilis. A sorologia para HIV é
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QUANDO PODEREMOS UTILIZAR A PAAF Abdominal e Tumores pélvicos e gastrintestinais,
(PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA retroperitoneal tuberculose, linfoma, tumores
FINA)? renais e infecções fúngicas

Na PAAF, por ser menos invasiva, teremos um Qualquer região Linfoma, leucemia, câncer
menor risco de sangramento, mas a PAAF tem metastático, tuberculose, infecções
menor especificidade que a biópsia. fúngica, Doença da arranhadura do
gato

EM UM PACIENTE COM MÚLTIPLAS

LINFONODOMEGALIAS, QUAL
ESCOLHO PARA BIOPSIAR?
Tabela  4:  Causas  de  Linfonodomegalia  Generalizada
Em geral um único linfonodo fornece o
diagnóstico. Biópsias de nódulos inguinais são Infecciosas virais Mononucleose, HIV,
citomegalovírus, rubéola, sarampo,
evitados porque eles podem estar aumentados
hepatites virais agudas
por outras causas e, assim, não fornecer um Infecciosas Brucelose e febre tifóide
diagnóstico específico. Nódulos axilares que bacterianas Tuberculose
requerem dissecção mais delicada são evitados Infecções por
se houver outros nódulos cervicais de micobactérias
aparência patológica. Em resumo, se Infecções por fungos Histoplasmose, coccioidomicose e
pudéssemos escolher qual nódulo biopsiar, paracoccioidomicose
este seria grande, superficial e de fácil acesso Infecções por Toxoplasmose
ao cirurgião. protozoários
Infecções por Sífilis secundária, leptospirose
espiroquetas
Tabela  3:  Causas  de  Linfonodomegalia  Localizada Neoplasias Linfoma, leucemia, mieloma,
metástases de tumores sólidos
Local Causas
Imunológicas e Reação a agentes, LES*, AR*, Sd.
Auricular anterior ou Infecções de couro cabeludo, reumatológicas de Sjöegren, doença de Still,
suboccipital conjuntivite, infecções virais Sarcoidose, Amiloidose, doença de
sistêmicas Kawasaki
Submandibular ou Infecções bucais e dentárias,
cervical faringite, tumores de nasofaringe, *LES: Lúpus Eritematoso Sistêmico; **AR:
tumores de tiróide, doença de Artrite Reumatóide
Graves, infecções virais sistêmicas,
dengue, tuberculose,
paracoccioidomicose e PONTOS  CHAVE
toxoplasmose 1. A  história  clínica  e  o  exame  [ísico  fornecem  
Supraclavicular Altamente sugestivo de informações  essenciais.
esquerda ou direita malignidade.Tumor gastrintestinal, 2. Importante:  idade  do  paciente,  história,  
pulmonar, mediastinal,
associação  com  possíveis  doenças  
retroperitoneal, linfoma, infecções
bacterianas ou fúngicas de caixa infecciosas  e  malignas,  a  presença  de  dor  ou  
torácica ou retroperitônio sensibilidade  nos  linfonodos  e  o  fato  de  a  
Axilar Neoplasia ou infecção mamária, linfadenopatia  ser  localizada  ou  
infecção do membro superior, generalizada.
doença da arranhadura do gato 3. No  caso  de  linfadenopatia  localizada  
Epitroclear Infecção da mão consideram-­‐se,  particularmente:  doenças  
Inguinal Infecção de membro inferior, in[lamatórias  ou  malignas  na  região  
micose interdigital, doenças correspondente  de  drenagem  linfática
sexualmente transmissíveis (sífilis
primária, herpes
genital, linfogranuloma venéreo,
cancro mole), metástase de
Referências Bibliográficas
neoplasia pélvica ou anal
Adenopatia hilar Sarcoidose, infecções fúngicas, 1. Urquhart AT, Klein CE. Evaluation of
linfoma, carcinoma broncogênico e Adenopathy. In: Wood ME, Philips, GK.
tuberculose Hematology/Oncology Secrets 3rd Ed.
Mediastinal Sarcoidose, infecções fúngicas, Burlington, Vermont. Hanley & Belfus,
linfoma, carcinoma de pulmão e de editor. 2002. p. 27-29.
mama, tumores de células
germinativas e tuberculose 2. Vaughn DJ. Approach to the patient with
lymphadenopathy. Kelleys textbook of
Roteiro de Estudo Semiologia - GESEP
internal medicine. Lippincott Williams &
Wilkins, 4.ed.: Capítulo 201: p.1522-30.
3. Hoffbrand, AV; Pettit, J E; Moss, PAH.
Fundamentos em Hematologia. Capítulo
10. Leucócitos e suas doenças benignas.
Diagnóstico Diferencial das
linfonodopatias p 134-152.
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Leitura Complementar
LEITURA COMPLEMENTAR

TABELA 5: Dados de Anamnese e Exame Físico Relacionados à Linfonodomegalia

Dado de anamnese e exame físico Doenças mais freqüentemente
associadas
Linfonodomegalia generalizada, febre, rash cutâneo e artrite Doença de Still

Linfonodomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, febre intermitente, Brucelose

artralgias e cefaléia associada a contato ou ingestão de carne contaminada e
laticínios não-pasteurizados
Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente), dor abdominal, hepato- Febre tifóide
esplenomegalia, diarréia ou constipação, febre, rash, dissociação pulsotemperatura.
Viagens com ingestão de alimentos ou água contaminados
Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente) associada a febre e mialgia Leptospirose
podendo haver acometimento renal, hepático ou pulmonar na forma ictérica
da doença. Contato com água de enchente, esgotos ou urina de rato.
Linfonodomegalia regional, endurecida, aderida a planos profundos, febre, Linfoma de Hodgkin ou Não Hodgkin
sudorese, emagrecimento
Linfonodomegalia hilar, febre, artralgias Sarcoidose
Linfonodomegalia regional e emagrecimento Câncer, Tuberculose