ANAMNESE DERMOPIGMENTAÇÃO

Eu_________________________________________________,
CELULAR:______________________________ de livre e espontânea
vontade, nesta data _____/_____/________, irei submeter-me ao processo de micropigmentação
dérmica (maquiagem semipermanente), que será executada pela Dermopigmentadora: Renata Souza

Como você classifica sua pele?

( ) Sempre se queima e nunca bronzeia
( ) Se queima ocasionalmente, mas se bronzeia moderadamente
( ) Raramente se queima, o bronzeado é intenso
( ) Nunca se queima e se bronzeia com facilidade

Sua pele cicatriza com facilidade? ( ) SIM ( ) NÃO

Quando cicatriza, fica pigmentada/manchada? ( ) SIM ( ) NÃO
Realizou ou está em tratamento médico recente? ___________________________________

ANAMNESE

Caso apresente algum dos problemas relacionados abaixo não me submeterei aos métodos utilizados na
micropigmentação (Maquiagem semipermanente).

**Alergia ( ) sim ( ) não Dipirona, Henna, Tintura Cabelo...

Anemia ( ) sim ( ) não Estou ciente que o procedimento durará menos tempo, sendo
assim terei que retocar mais vezes
Bronzeamento Artificial ( ) sim ( ) não Depressão ( ) sim ( ) não
recente?
**Câncer ( ) sim ( ) não Período menstrual ( ) sim ( ) não
Cardiopatia ( ) sim ( ) não *Hepatite ( ) sim ( ) não
Problema Circulatório ( ) sim ( ) não *Marcapasso ( ) sim ( ) não
Herpes ( ) sim ( ) não **Diabetes ( ) sim ( ) não
*Amamentando ( ) sim ( ) não *Glaucoma ( ) sim ( ) não
HIV+ ( ) sim ( ) não *Grávida ( ) sim ( ) não
Fumante ( ) sim ( ) não Pele Oleosa ( ) Seca ( ) Mista ( )
Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao ( ) sim ( ) não
dermopigmentador antes de submeter-se ao procedimento. Se houver,
relate abaixo:

 O cliente estará impedido de submeter-se ao procedimento

** Somente com Atestado Médico, liberando o procedimento

Algum produto injetado na região a ser micropigmentada nos últimos meses? ( ) sim ( ) não
Fez cirurgia plástica no local a ser micropigmentado, a menos de um ano?
Faz uso de algum medicamento continuo? ( ) sim ( ) não

Se sua resposta foi sim, informe o nome do medicamento:

 AUTORIZAÇÃO

1- DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES RESPONDIDAS POR MIM ACIMA SÃO VERDADEIRAS E ME

RESPONSABILIZO POR ELAS E POR INFORMAÇÕES NÃO PASSADAS AO PROFISSIONAL. CONCORDO QUE
APROVEI O DESIGN FEITO ANTES EM MIM E A COR QUE SE APROXIMA DO MEU GOSTO.

2- CONTRAINDICAÇÕES: CASO ESTEJA UTILIZANDO ÁCIDOS NA PELE, SUSPENDA O USO 15 DIAS

ANTES DO PROCEDIMENTO, PODENDO-SE RETOMAR O USO APÓS 10 DIAS. EM CASO DE DIABETES,
GRAVIDEZ E DOENÇAS AUTOIMUNES SOMENTE PODERÃO FAZER O PROCEDIMENTO COM AUTORIZAÇÃO
MÉDICA.

3- ESTOU CIENTE QUE PAGO R$ 220,00 NO CARTÃO OU R$ 200,00 A VISTA INCLUINDO O RETOQUE ATÉ
NO MÁXIMO 40 DIAS APÓS O PROCEDIMENTO.

4- OS PROCEDIMENTOS DE MICROPIGMENTAÇÃO ESTÉTICA SÃO REALIZADOS COM USO DE UM

APARELHO COM UMA AGULHA E PIGMENTOS PRÓPRIOS PARA ESSA FINALIDADE, QUE SERÃO
IMPLANTADOS NA PELE, CONSIDERADO UM PROCEDIMENTO SEMI PERMANENTE. NÃO É CONSIDERADO
UM PROCEDIMENTO INDOLOR. SUA DURABILIDADE VARIA DE 8 MESES A 15 MESES DEPENDENDO DE
VÁRIOS FATORES, EXPOSIÇÃO AO SOL, USO DE CREMES E COSMÉTICOS, TIPO DE PELE, TRATAMENTOS
ESTÉTICOS, CUIDADOS PÓS PROCEDIMENTO DE RESPONSABILIDADE DO CLIENTE, MEDICAMENTOS,
ALIMENTAÇÃO, VIDA ESPORTIVA E OUTROS.

5- O PROCEDIMENTO E TODAS AS IMPLICAÇÕES REALIZADAS AO MESMO TEMPO ME FORAM

ESCLARECIDAS E ESTOU CIENTE DAS MINHAS CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS E DE SAÚDE.

6- NÃO ME ENQUADRO NA LISTA DE CLIENTE DE RISCO, NÃO OMITINDO NENHUM TIPO DE

INFORMAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS AQUI FIRMADOS.

7- DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE ENTENDI TODAS AS RECOMENDAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

DO PROCEDIMENTO DE DERMOPIGMENTAÇÃO E SEGUIREI AS RECOMENDAÇÕES POR MIM RECEBIDAS.

8- AUTORIZO QUE FOTOGRAFEM O LOCAL DO “ANTES” E “DEPOIS” PARA QUE ESTE MATERIAL SEJA
USADO COMO DIVULGAÇÃO DO TRABALHO.

ASS. CLIENTE:_________________________________________________________

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RELATÓRIO DE RETOQUE
(PREENCHIDA PELO PROFISSIONAL)
01º SESSÃO
Data: ______/_______/_______
Visto do cliente: ________________________________
Procedimento / Cor: ____________________________________________________________________

02º SESSÃO
Data: ______/_______/_______
Visto do cliente: ________________________________
Procedimento / Cor: ____________________________________________________________________

03º SESSÃO
Data: ______/_______/_______
Visto do cliente: ________________________________
Procedimento / Cor: ____________________________________________________________________