2 FICHA DE ANAMNESE PARA DESPIGMENTAÇÃO

Eu, LUANA GRESELLE

Nesta data, tomo de acordo o Procedimento de despigmentação , pela profissional:

TAYNA LEUTZ
Informações que NÃO IMPEDEM o Procedimento Informações que IMPEDEM o Procedimento
Alergia Sim Não HIV+ Sim Não
Aspirina - 5 Sim Não Hemofilia Sim Não
Cardiopatia Sim Não Hepatite Sim Não
Circulatorio Sim Não Cancer** Sim Não
Depressão Sim Não Diabetes** Sim Não
Epilepsia Sim Não Gravida Sim Não
Herpes Sim Não Amamentação Sim Não
Hipertensao Sim Não GLAUCOMA IMPEDE O PROCEDIMENTO
Menstruação Sim Não SO NAS PALPEBRAS
Problemas Renais Sim Não Queloide Sim Não
Problemas Respiratorios Sim Não
Tatuagem Sim Não Palpebras Sim Não
Outros: Outros:

** Com autorização MEDICA

Email....:
Telefones: (41) 99725-5739
RG...........:21461546

Retornos CPF: 084.878.599-17

1ª sessão: _____/_____/_______ 3ª sessão: _____/_____/_______
2ª sessão: _____/_____/_______ 4ª sessão: _____/_____/_______

Autorização

1. Declaro que são verdadeiras as informações acima, confirmo o meu desejo de executar o
trabalho de micropigmentação ou Despigmentação com o profissional.
2. O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente
as minhas condições psicológicas e de saúde , ficando, assim , a profissional e o
estabelecimento isentos de quaisquer responsabilidades quanto as reações que por ventura eu
vier apresentar. Não me enquadro na lista de cliente de risco. Não apresento
nenhuma doença infecto contagiosa.
Não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica, nem sou dependente de álcool e
drogas.
3. Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação, pois afirmo que seguirei
as instruções escritas pela profissional e entregues em mãos.
4. Ao iniciar o procedimento, a profissional , assume o compromisso de informar e mostrar os
produtos e pigmentos que foram selecionados para os procedimentos.
5. Renuncio por vontade própria ao direito de receber a aplicação teste de sensibilidade.
Estou ciente que por este ato, assumo total responsabilidade no tocante a reação que minha pele
poderá sofrer.
6. Certifico que todos os itens acima me foram expostos que no ficou nenhuma dúvida quanto ao
seu conteúdo e objetivo, afirmo a presente autorização.

Assinatura do Cliente:__________________________
LUANA GRESELLE

terça-feira, 2 de março de 2021