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Ficha de Anamnese Voluntario
Ficha de Anamnese Voluntario
Outros
Grávida ou Amamentando: ( ) Sim ( ) Não Marca-passo: ( ) Sim ( ) Não
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não Usa DIU: ( ) Sim ( ) Não
Usa aparelho ortodôntico: ( ) Sim ( ) Não
Possui obturações dentárias de metal: ( ) Sim ( ) Não
Placas, pinos ou próteses: ( ) Sim ( ) Não
Declaro verdadeiras todas às informações fornecidas por mim neste formulário, assim como devo imediatamente informar qualquer
alteração no meu estado de saúde.
Data:
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Assinatura do(a) cliente Profissional