Resumo deResumo

Assistência ao Pré-Natal 0

L\Z

Assistência ao Pré-
Natal

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Assistência ao Pré-Natal 1

1. Introdução
O pré-natal tem como objetivo promover e manter o bem-estar físico e emocional
ao longo do processo de gestação, parto e nascimento, além de trazer informação e
orientação sobre a evolução da gestação e do trabalho de parto para a parturiente.
Aproveita-se a oportunidade para identificar e tratar doenças pré-existentes da
gestante.

Em toda primeira consulta do pré-natal, é necessária a estratificação de risco dessa

gestante em habitual, moderado ou alto risco e, a partir disso, solicitar os exames
necessários, fazer as orientações sobe a gestação, sanando possíveis dúvidas da família.

Quanto ao número de consultas, o Ministério da Saúde prevê um mínimo de 6

consultas no pré-natal de risco habitual, sendo uma no primeiro trimestre, duas no
segundo e três no terceiro, com os seguintes intervalos: mensal até a 28ª semana,
quinzenal da 28ª a 36ª semana e semanal da 36ª a 41ª semana.

2. Estratificação de Risco
A avaliação do risco deve ser realizada em toda consulta, pois uma gestante
inicialmente de risco habitual pode virar alto risco. A triagem é feita pela anamnese,
exame físico e exames complementares. Na anamnese, devem ser investigados a idade,
a paridade, o intervalo interpartal, a história ginecológica detalhada, etc. A tabela 1
apresenta a classificação de risco gestacional.

Tabela 1 - Estratificação de risco para a gestante.

São gestantes que não apresentam fatores de risco individual,

Risco
sociodemográficos, de história reprodutiva anterior, de doença ou
habitual
agravo.
São gestantes que apresentam fatores de risco relacionados às
Risco características individuais (raça, etnia e idade), sociodemográficos
intermediário (escolaridade) e de história reprodutiva anterior, relacionadas a
seguir:

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Assistência ao Pré-Natal 2

• Gestantes negras ou indígenas;

• Gestantes analfabetas ou com menos de 3 anos de estudo
• Gestantes com mais de 40 anos;
• Gestantes com histórico de óbito em gestação anterior
(aborto, natimorto ou óbito).
São gestantes que apresentam fatores de risco relacionados a seguir:
DOENÇAS PRÉVIAS À GESTAÇÃO ATUAL:
• Hipertensão arterial em tratamento;
• Dependência de drogas ilícitas;
• Cardiopatias em tratamento e/ou em acompanhamento;
• Pneumopatias em tratamento;
• Nefropatias em tratamento e/ou em acompanhamento;
• Diabetes;
• Hipertireoidismo;
• Má-formação útero/vaginal;
• Epilepsia;
• Hemopatias (exceto anemia leve e moderada, fisiológica da
gestação);
• Doenças Infecciosas (considerar a situação epidemiológica
local, doenças periodontais e seu impacto na gestação);
• Doenças autoimunes;
Alto risco
• Cirurgia útero/vaginal prévia (fora da gestação);
• Hipotireoidismo (T4L alterado ou paciente em tratamento);
• Neoplasias;
• Obesidade Mórbida;
• Cirurgia Bariátrica (com menos de 2 anos pós-operatório);
• Psicose e depressão grave;
• Dependência de drogas lícitas (tabagismo/ alcoolismo) com
intercorrências clínicas ou outro fator de risco materno/fetal.
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS NA GESTAÇÃO ATUAL:
• Doenças infectocontagiosas vividas durante a gestação atual
(infecção de repetição do trato urinário, doenças do trato
respiratório, rubéola, HIV, toxoplasmose, sífilis, infecção por
Zika Vírus, gripe por influenza, hepatites virais, outras
arboviroses com repercussão fetal);
• Síndrome Hipertensiva na gestação atual;
• Gestação gemelar;

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Assistência ao Pré-Natal 3

• Isoimunização Rh;
• Diabetes mellitus gestacional;
• Retardo do crescimento intraútero (peso fetal estimado
abaixo do percentil 10);
• Trabalho de parto prematuro;
• Amniorrexe prematuro (abaixo de 37 semanas de gestação);
• Placenta prévia;
• Sangramento de origem uterina;
• Má-formação fetal;
• Mudança abrupta na curva de IMC

FONTE: Modificado de Guia Mãe Paranaense, 2018.

3. Semiologia
A carteira da gestante deve ser preenchida em todas as consultas, com dados da
anamnese, exame físico e exames complementares. Devem ser preenchidos:

Cálculo da idade gestacional (IG): deve ser avaliado pela data da última menstruação
(DUM) e pela ultrassonografia (USG), preferencialmente de primeiro trimestre em que
tenha sido medido o comprimento crânio-calcanhar (CCN);

Ganho de peso: avaliar conforme o IMC e a IG, de acordo com a Tabela 2.

Altura uterina (AU): medir como forma de triagem para possíveis complicações
gestacionais, como oligo- ou polidrâmnio. Da 20ª a 32ª semana a AU corresponde a IG,
se houver uma diferença de + ou – 3 deve ser solicitada uma USG.

Tabela 2 – IMC pré-gestacional e ganho de peso previsto

1º trimestre – 2º e 3º trimestres -
IMC pré-gestacional Ganho de peso total (Kg)
total (Kg) semanal (Kg)

Baixo peso (< 18,5) 2,3 0,5 12,5 - 18

Adequado (18,5 a 24,9) 1,6 0,4 11,5 - 16

Sobrepeso (25-29,5) 0,9 0,3 7 – 11,5

Obesidade (> 30) - 0,2 7

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Assistência ao Pré-Natal 4

No exame físico, sempre avaliar a pressão arterial, os batimentos cardiofetais

(BCF) e pesquisar edema. A partir da segunda metade da gestação, é possível identificar
situação, posição, apresentação e insinuação fetal pelas manobras de Leopold (Figura
1).

Figura 1 Manobras de Leopold para o diagnóstico da apresentação e da posição do feto. A. Palpação do

polo superior. B. Determinação do lado das pequenas partes. C. Palpação do polo inferior. A cabeça
move-se livremente e as nádegas movem-se juntamente com o corpo. D. A proeminência da
apresentação está do lado oposto às pequenas partes na apresentação de face, ou do mesmo lado, na
apresentação cefálica fletida. FONTE: encurtador.com.br/imvU6.

4. Exames Complementares
Os exames complementares a serem solicitados no pré-natal de risco habitual são
os citados na Tabela 3.

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Assistência ao Pré-Natal 5

Tabela 3 – Exames complementares recomendados para a gestante de risco habitual

Exame 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre

Teste rápido de gravidez X

Teste rápido para HIV ou pesquisa de anticorpos

X X X
antiHIV1 + HIV 2 (Elisa)

Teste rápido para sífilis (treponêmico) X X X

VDRL* (não treponêmico)

FTA-ABS ou CMIA** (testes treponêmicos)

Triagem sanguínea (grupos ABO, Fator Rh) X

Hemograma X X

Eletroforese de Hb (teste da mãezinha) X

Parcial de urina X

Urocultura X X X

Glicemia X

TSH X

Pesquisa de antígeno de superfície do vírus da

X
Hepatite B (HbsAg)

Teste oral de tolerância a glicose com 75mg X

IgG e IgM para toxoplasmose X X X

Teste de avidez de igG para toxoplasmose*** X

Teste indireto de antiglobulina humana (TIA) (COOBS

X X
indireto) ****

Anti-HCV X

Exame parasitológico de fezes X

Ultrassonografia X X X

Exame citopatológico cérvico-vaginal/microflora X

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Assistência ao Pré-Natal 6

* O VRDL, com triagem para sífilis, deve ser realizado apenas em municípios que não dispõe de
teste rápido, pois este exame apresenta risco de resultado falso negativo.
** O FTA-Abs e o CMIA são testes que devem ser realizados para confirmação de resultados
reagentes do teste rápido e de VDRL ou, ainda, podem substituir o teste rápido.
*** Este exame deve ser realizado, em caso de IgG e IgM reagentes para toxoplasmose,
preferencialmente na mesma amostra de sangue da 1ª coleta e antes da 16ª semana de gestação.
**** Se o Coombs indireto quando testado no 3º trimestre fazer Imunoglobulina Anti Rh.

FONTE: Modificado de Guia Mãe Paranaense, 2018.

Ultrassonografia

A realização de USG não reduz morbimortalidade, porém idealmente, recomenda-se

fazer pelo menos uma por trimestre.

A USG inicial deve ser feita o mais cedo possível, com o objetivo de determinar a IG,
detectar precocemente uma gestação múltipla (encaminhar ao alto risco).

A segunda USG do primeiro trimestre (pode ser a primeira) é a morfológica. Ela deve
ser realizada entre a 11ª e a 13ª semana + 6 dias. A USG morfológica do 1º trimestre
pode avaliar: translucência nucal (TN), osso nasal (ON), regurgitação tricúspide, ducto
venoso, Doppler de artérias uterinas (estimar risco de pré-eclâmpsia) e medida de colo
uterino. As medidas da TN e do ON são os principais e, se normais, é possível excluir 80%
de doenças causadas por aneuploidias.

No 2º trimestre (entre 20 e 24 semanas), também é preconizada uma USG

morfológica, porém com alguns objetivos diferentes. Esta pode avaliar: malformações
fetais, medida de colo uterino (ideal medir com 22 semanas), Doppler de artérias
uterinas, biometria (comprimentos da cabeça, abdome, fêmur), peso fetal, localização
da placenta e avaliação do líquido amniótico (medido por maior bolsão ou pelo ILA).

Outra possibilidade de avaliação ultrassonográfica é o USG obstétrico básico, no qual

são avaliados: biometria, placenta e líquido. Pode-se avaliar, a partir de 28 semanas, o
perfil biofísico fetal (PBF), um sistema de pontuação que contabiliza a movimentação
fetal, respiratória, tônus e líquido, sendo que cada variável vale 2 pontos. Se pontuar

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Assistência ao Pré-Natal 7

menos que 8, recomenda-se uma avaliação complementar, por exemplo, com a

cardiotocografia.

USG Quando solicitar O que o USG irá identificar

Datação, identificação de
USG inicial O mais rápido possível
gestações múltipla
TN, ON, fluxo tricúspide, ducto
USG morfológico de Entre a 11ª e a 13ª semana
venoso, Doppler de artérias
1º trimestre + 6 dias
uterinas
Malformações fetais, medida de
USG morfológico de colo uterino, Doppler de artérias
Entre a 20ª e a 24ª semana
2º trimestre uterinas, biometria, peso fetal,
placenta, líquido amniótico
USG obstétrico Biometria, placenta e líquido
A partir da 28ª semana
básico amniótico

5. Orientações
Recomenda-se fazer uma série de orientações à gestante, principalmente na
primeira consulta, sanando todas as suas dúvidas, quanto aos mais variados assuntos.
Seguem algumas orientações importantes:

• Explicar sobre as modificações fisiológicas da gravidez que podem aparecer

durante a gestação:

o Náuseas, vômitos, pirose, sendo normal até a 18ª semana;

o Estrias e “manchas” no rosto (cloasma) e no abdome (linha nigra).

Recomenda-se o uso de protetor e cremes hidratantes;

o Aumento de volume e ingurgitação das mamas. Recomenda-se uma

exposição ao sol diária, de 10 a 15 minutos na região mamilar;

o Aumento da frequência miccional;

o Dores em baixo ventre e na região lombar;

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Assistência ao Pré-Natal 8

o Constipação;

o Hemorroidas;

o Câimbras;

o Intensificação do corrimento vaginal fisiológico;

o Edema em membros inferiores. Orientar sobre o aumento do risco de

trombose e recomendar o uso de meia elástica, com o objetivo de reduzir
o edema e o risco de trombose, principalmente no 3º trimestre);

• Orientar quando a dieta e ao ganho ideal de peso: reduzir ingesta de lipídeos e

carboidratos aumentar a de alimentos ricos em ferro;

• Orientar sobre a amamentação;

• Profilaxia para doenças infectocontagiosas: toxoplasmose (ingerir apenas carnes

bem cozidas, frutas e verduras lavadas e ter cuidado com gatos desconhecidos),
doenças sexualmente transmissíveis (usar preservativos), Zika vírus e dengue
(usar repelente 24 horas por dia e evitar áreas de risco);

• Orientar quanto a alterações patológicas: sangramento vaginal, sintomas

urinários, ausência de movimentação fetal e contrações;

• Evitar: duchas vaginais, exercício físico extenuante e radiação ionizante;

• Explicar os malefícios e contraindicar o uso de álcool, drogas ilícitas e tabaco;

• Orientar sobre a atividade sexual durante a gestação, enfatizando que não tem
restrições.

Uso de ferro na gestação

A partir da 20ª semana recomenda-se a suplementação de ferro ou o tratamento

de uma possível anemia vigente, conforme a Tabela x, a quantidade de ferro a ser
reposta depende dos níveis de hemoglobina.

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Assistência ao Pré-Natal 9

Tabela 4 – Reposição de ferro na gestação

Nível de Hb Quantidade de ferro suplementado (mg)

> 11 40
Entre 8 e 11 120-200
<8 Encaminhar para o alto risco

6. Vacinas
As vacinas que a gestante pode tomar são: dTpa, Influenza, hepatite B, febre
amarela, raiva e para encapsulados, sendo as 3 primeiras obrigatórias e as outras
restritas a determinadas situações.

Tabela 5 – Recomendações para a dTpa na gestação

Estado vacinal Dose recomendada

Não vacinadas previamente para dT
Vacinadas com uma dose de dT
Vacinadas com duas doses de dT
Esquema dT completo, independente da
necessidade de reforço
Esquema dT completo e que receberam
dTpa na gestação anterior
*Esta vacina serve como reforço para tétano para pacientes com esquema vacinal
completo contra dT há mais de 5 anos.
02 doses de dT com intervalo de 60 dias e
01 dose de dTpa preferencialmente na
20ª semana
01 dose de dT e 01 dose de dTpa na 20ª
semana com intervalo de 60 dias, mínimo
de 30 dias
01 dose de dTpa na 20ª semana*
01 dose de dTpa na 20ª semana
01 dose de dTpa na 20ª semana

Referências Bibliográficas
1. Linha Guia Rede Mãe Paranaense, 7ª ed, 2018.
2. Rezende Obstetrícia, 13ªed, Guanabara Koogan, 2016.
3. Williams Obstetrícia, 25ª ed.
4. Zugaib Obstetrícia, 3ª ed, Manole, 2016.

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Assistência ao Pré-Natal 10

10

www.sanarflix.com.br