DATA:_____/_____/_____ REGISTRO N.

º
FICHA DE ANAMNESE
NOME: DIAGNÓSTICO MÉDICO:
SEXO: IDADE: E-mail:
PROFISSÃO: NATURALIDADE:
LOCAL DA REFEIÇÃO: TEMPO DE REFEIÇÃO:
ETILISMO: TIPO: TEMPO:
TABAGISMO: QUANT/DIA TEMPO

AVALIAÇÃO CLÍNICA
MOTIVO PARA CONSULTA:
HISTÓRIA DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE E NUTRIÇÃO:

HISTÓRIA DA PATOLOGIA PREGRESSA:

PORTADOR DE :
DM ( ) HAS ( ) OBESIDADE ( )
ANTECEDENTES FAMILIARES

NEOPLASIA ( ) CARDIOPATIA ( ) DISLIPIDEMIA ( )

CARACTERÍSTICAS DO APARELHO GASTRINTESTINAL

DISFAGIA: ALIMENTO:
ODINOGAGIA: DISPEPSIA:
REGURGITAÇÃO: PIROSE:
RITMO INTESTINAL: COR:
ASPECTO DAS FEZES: DOR NA DEFECAÇÃO: SANGUE:
MEDICAÇÕES EM USO:

SULEMENTOS ALIMENTARES EM USO:

EXAMES BIOQUÍMICOS
EXAMES 1º CONSULTA / / / / / / / /
GLICEMIA
TGL
COL
HDL
LDL
ALBUMINA
HT
HB
HM
LEUCO
URÉIA
CR
SUM. URINA
PRS. FEZES
OUTROS:

Natanael Moura
Nutricionista CRN-5 619/P
 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
TRATAMENTO DIETÉTICO ANTERIOR ( ) SIM ( )NÃO MOTIVO:
APETITE ATUAL: ( )AUMENTADO ( )DIMINUÍDO MOTIVO:
ALERGIA ALIMENTAR ( ) SIM ( )NÃO ALIMENTOS:
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR ( ) SIM ( )NÃO ALIMENTOS:
INGESTÃO DE NaCl INGESTÃO DE AÇÚCAR
( )LEVE ( )MODERDA ( )SEVERA ( )LEVE ( )MODERDA ( )SEVERA
OBSERVAÇÕES:
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
BIOTIPO: ALTURA: PESO HABITUAL:
PARÂMETROS 1º CONSULTA / / / / / / / /
PESO ATUAL
PESO DESEJÁVEL
PCT
CB
PCSI
PCSE
AMB
CC
CP
IMC
% GORDURA
CORPORAL
GANHO DE PESO: ( )SIM ( )NÃO QUANTIDADE
PERDA DE PESO: ( )SIM ( )NÃO QUANTIDADE
ATIVIDADE FÍSICA: ( )SIM ( )NÃO TIPO:
PREFERÊNCIAS ALIMENTARES
ALIMENTOS GOSTA Ñ GOSTA FREQ. ALIMENTOS GOSTA Ñ GOSTA FREQ.
Bovina Maionese
GORDURAS

Aves Óleo
CARNES

Peixe Toucinho
Vísceras Manteiga
Mariscos Margarina
Embutidos Macarrão
Queijo
CEREAIS

Pão
DERIVADOS

Leite Biscoitos
LEITE/

Iogurte Farinhas
Mingau Arroz
Mungunzá Água
BEBIDAS

Vit. Fruta Sucos

A Refrig.
VEGETA FRU-
TAS

B Infusões
A Alcoólicas
L

B OVO
C DOCES
OBS:

Natanael Moura
Nutricionista CRN-5 619/P
 REGISTRO ALIMENTAR

REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE OBSERVAÇÃO

DESJEJUM
HORA:

LOCAL:

COLAÇÃO
HORA:

LOCAL:

ALMOÇO
HORA:

LOCAL:

LANCHE
HORA:

LOCAL:

JANTAR
HORA:

LOCAL:

CEIA
HORA:

LOCAL:

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
CONDUTA NUTRICIONAL:

EVOLUÇAÕ DO PACIENTE
DATA PESO (Kg) ORIENTAÇÃO

Natanael Moura
Nutricionista CRN-5 619/P