Questionário de Consumo Alimentar

Flávia Fernandes Ferreira - Nutrição 4º Período – Polo Araruama/RJ

Nome Completo
Data Nascimento ____/____/______ Idade atual:
Gênero ( )Feminino ( )Masculino
As questões seguintes relacionam-se ao seu hábito alimentar usual no PERÍODO de 3 dias. Para cada quadro
responda, por favor, a frequência que melhor descreva QUANTAS VEZES você costuma comer cada item em cada
dia. ESCOLHA SOMENTE UM CÍRCULO PARA CADA COLUNA. Muitos grupos de alimentos incluem exemplos. Eles
são sugestões e você pode pode consumir todos os itens indicados. Se você não come ou raramente come um
determinado item, preencha o círculo da primeira coluna (N=nunca come). NÃO DEIXE ITENS EM BRANCO.

Alimentos Dia 1 ___/___/___ Dia 2 ___/___/___ Dia 3 ___/___/___

Sopas (de legumes, canja, creme, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
etc)
Salgados fritos (pastel, coxinha, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
rissólis, bolinho)
Salgados assados (esfiha, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
bauruzinho, torta)
Massa com molho sem carne Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Massa com molho e carne Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Pizza, panqueca Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Polenta cozida ou frita Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Carne de boi (bife, cozida, assada), Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
miúdos, vísceras
Carne de porco (lombo, bisteca ou Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
carré)

Carne seca, carne de sol, bacon Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Linguiça Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Embutidos (presunto, mortadela, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

salsicha)

Frango (cozido, frito, grelhado, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
assado)

Hambúrguer, nuggets, almondega Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Peixe (cozido, frito, assado) Frutos Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
do Mar
Leite Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
( )Integral ( )Desnatado ( )Semi
desnatado
Yogurt Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
( ) Grego ( )Natural ( )com
frutas
Queijo mussarela, prato, parmesão, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
provolone

Queijo minas, ricota Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Ovo (cozido, frito) Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Feijão (carioca, roxo,preto, verde) Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Lentilha, ervilha seca, grão de bico, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
soja
Feijoada, feijão tropeiro Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Arroz branco ou integral cozido Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
com óleo e temperos
Batata frita ou mandioca frita Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Batata, mandioca, inhame (cozida Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
ou assada), purê
Salada de maionese com legumes Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Farinha de mandioca, farofa, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

cuscuz, aveia, tapioca
Alface Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Outras folhas (rúcula, agrião, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
acelga)
Tomate Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Cenoura Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Outros legumes (abobrinha, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

berinjela, chuchu, pepino)
Outras verduras cozidas (acelga, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
espinafre, escarola, couve)
Brócolis, couve-flor, repolho Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Óleo, azeite ou vinagrete para Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
tempero de salada
Maionese, molho para salada, patê, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
chantilly
Sal Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Condimentos (curry, pimenta, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

cúrcuma, alecrim, orégano...)
Laranja, mexerica, abacaxi Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Banana Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Maçã, pêra Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Melão, melancia Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Mamão Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Goiaba Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Abacate Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Suco natural Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Suco Industrializado Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Café ou chá ( )sem açúcar Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
( )com açúcar
Refrigerante ( )comum ( )zero Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
açúcar
Cerveja Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Bebidas Alcoólicas (whisky, vódka, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
cachaça)
Vinho ( )Suave ( )Seco Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Pão francês, pão de forma, integral, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais
pão doce, torrada
Biscoito sem recheio Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Biscoito recheado, waffer, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

amanteigado
Bolo (simples, recheado) Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Manteiga ou margarina Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Sanduíche (cachorro-quente, Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

 hambúrguer)
Chocolate, bombom, brigadeiro Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Achocolatado em pó adicionado ao Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

leite
Sobremesas, doces, tortas, pudim) Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Sorvete Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Açúcar, mel, geléia Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Água Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais Nunca 1x 2x 3x ou mais

Tem aversão/recusa a algum alimento? Qual?

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Qual o motivo dessa aversão/recusa? ______________________________________________________________

Já provou esse alimento de recusa feito por outra pessoa com algum outro modo de preparo? ( )sim ( )não