I

Exame do Estado
Mental
CHAIANE.SIMOR@FASURGS.EDU.BR
 REVISANDO ALGUMAS FUNÇÕES PSÍQUICAS. II

INSIGHT
Na avaliação psiquiátrica, refere-se ao entendimento do paciente de como está se sentindo, se
apresentando e funcionando,bem como, das possíveis causas de sua apresentação psiquiátrica. Ele pode
não ter entendimento, ter entendimento parcial ou entendimento total. Um componente desse
entendimento com frequência é o teste de realidade no caso de um paciente com psicose. Um exemplo de
teste de realidade intacto seria: “Eu sei que na verdade não existem homenzinhos falando comigo quando
estou sozinho(a), mas sinto como se pudesse vê-los e ouvir suas vozes”. Como indicado por esse exemplo,
a quantidade de entendimento não é um indicador de gravidade da doença. Uma pessoa com psicose pode
ter bom entendimento, enquanto uma pessoa com um transtorno de ansiedadeleve pode ter pouco ou
nenhum entendimento.
 Os elementos do funcionamento cognitivo que
III devem ser avaliados são o estado de alerta,
orientação, concentração,memória (tanto de
curto como de longo prazos), cálculo, cabedal de
conhecimento, raciocínio abstrato, insight e
julgamento.Deve ser observado o nível de alerta
do paciente. A quantidade de detalhes na
avaliação da função cognitiva dependerá do

COGNIÇÃO propósito do exame e também do que já foi

apreendido na entrevista sobre o nível de
funcionamento, o desempenho no trabalho, o
manejo das tarefas diárias, o equilíbrio das
finanças, entre outros aspectos. Além disso, o
psiquiatra já terá extraído dados relativos à
memória do paciente para o passado remoto e
recente. Uma noção geral de seu nível
intelectual e de sua escolaridade pode ajudar a
diferenciar inteligência e questões educacionais
de prejuízo cognitivo, que poderia ser observado
no delirium ou na demência.
 IV
Raciocínio Abstrato
É A CAPACIDADE DE COMPREENDER E ABSTRAIR A
PARTIR DE CONCEITOS GERAIS E EXEMPLOS
ESPECÍFICOS. PEDIR AO PACIENTE PARA
IDENTIFICAR SEMELHANÇAS ENTRE OBJETOS OU
CONCEITOS SEMELHANTES (MAÇÃ E PERA, ÔNIBUS
E AVIÃO OU UM POEMA E UMA PINTURA), BEM
COMO, INTERPRETAR PROVÉRBIOS, PODE SER ÚTIL
PARA AVALIAR A CAPACIDADE DA PESSOA DE
ABSTRAIR. FATORES E LIMITAÇÕES CULTURAIS E
EDUCACIONAIS DEVEM SER CONSIDERADOS NA
AVALIAÇÃO DESSA CAPACIDADE.
OCASIONALMENTE, A INCAPACIDADE DE ABSTRAIR
OU A MANEIRA IDIOSSINCRÁTICA DE AGRUPAR
ITENS PODE SER GRAVE.
V
Julgamento
Refere-se à capacidade da pessoa de tomar boas decisões e
agir de acordo com elas. O nível de julgamento pode ou não
estar correlacionado com o nível de entendimento. Um
paciente pode não ter consciência de sua doença, mas ter
bom julgamento.Tem sido tradicional usar exemplos
hipotéticos para testar o julgamento – por exemplo: “O que
você faria se encontrasse um envelope selado na calçada?”.
É melhor usar situações reais da própria experiência do
paciente para testar o julgamento. As questões importantes
na avaliação do julgamento incluem se um paciente está
fazendo coisas perigosas ou procurando problemas e se é
capaz de participar efetivamente de seu próprio
tratamento. Julgamento comprometido de forma
significativa pode ser motivo para considerar um nível de
cuidado mais elevado ou um contexto mais restritivo, como
a hospitalização.

Intervenções facilitadoras nas
ENTREVISTAS.
Estas são algumas das intervenções
eficazes que permitem ao paciente
continuar compartilhando sua história e
que também são úteis para promover
um relacionamento paciente-médico
positivo. Às vezes, algumas dessas
técnicas podem ser combinadas em uma
única intervenção.
VI
REFORÇO: As intervenções de reforço,
embora aparentemente simplistas, são muito
importantes no material compartilhado do
paciente sobre ele mesmo e sobre outros
indivíduos e eventos importantes em sua
vida. Sem esses reforços, muitas vezes a
entrevista se tornará menos produtiva.
Frases breves como “Entendo”, “Continue”,
“Sim”, “Conte-me mais”, “Hmm” ou “Uh-
huh” também transmitem o interesse do
entrevistador em que o paciente continue.
É importante que essas frases se encaixem
naturalmente no diálogo.
 VII

Reflexão

Usando as palavras do paciente, o psiquiatra indica que ouviu o

que ele está dizendo e transmite um interesse em ouvir mais.
Essa resposta não é uma pergunta. Uma pergunta, com uma leve
inflexão no fim, pede mais esclarecimentos. Também não deve
ser dita com um tom desafiador ou descrente, mas como uma
constatação dos fatos. A realidade é que isso é a experiência do
paciente que o psiquiatra ouve claramente. Às vezes, é
proveitoso para frasear a declaração do paciente de modo que
não soe como se estivesse vindo de forma automática.
VIII
Resumo: Periodicamente, durante a entrevista, é proveitoso
resumir o que foi identificado sobre um certo tópico. Isso dá
oportunidade ao paciente para esclarecer ou modificar o
entendimento do psiquiatra e talvez acrescentar material
novo. Quando um material novo é introduzido, o psiquiatra
pode decidir continuar com uma exploração adicional da
discussão anterior e só depois retornar para a informação
nova.

Educação: Às vezes, na entrevista, é útil que o psiquiatra

eduque o paciente sobre o processo de entrevista.
Outras Encorajamento
Intervenções
Reafirmação Para muitos pacientes, é difícil comparecer a
uma avaliação psiquiátrica. Com frequência, não
têm certeza do que irá acontecer, e receber
Muitas vezes, é adequado e proveitoso encorajamento pode facilitar seu envolvimento.
transmitir segurança para o paciente. Por Os psiquiatras devem ter o cuidado de não
exemplo, informações precisas sobre o
exagerar o progresso do paciente na entrevista.
curso habitual de uma doença podem
Eles podem dar um retorno ao paciente sobre
diminuir a ansiedade,encorajá-lo a
seu esforço, mas a mensagem secundária deve
continuar discutindo sua doença e
fortalecer sua determinação em continuar ser a de que há muito trabalho a ser feito.
o tratamento. Geralmente, é inadequado
que o psiquiatra tranquilize o paciente
quando ele não sabe qual seráo desfecho.
Nesses casos, eles podem assegurar aos
pacientes que continuarão disponíveis e
ajudarão da maneira que puderem
X
RECONHECIMENTO DAS EMOÇÕES:

É importante que o entrevistador reconheça a expressão de

emoções pelo paciente. Isso frequentemente leva o paciente a
compartilhar mais sentimentos e a se sentir aliviado por poder
fazê-lo. Às vezes, uma ação não verbal,como mover uma caixa de
lenços para mais perto, pode ser suficiente ou pode ser usada
como complemento. Se a exibição da emoção for clara (p. ex., o
paciente chora abertamente), então não é proveitoso fazer um
comentário direto sobre a expressão da emoção. É melhor
comentar sobre os sentimentos associados.
 XI
Humor:

Às vezes, o paciente pode fazer um comentário bem-

humorado ou contar uma piada curta. Pode ser muito útil
o psiquiatra sorrir, rir ou mesmo, quando apropriado,
acrescentar um arremate igualmente bem-humorado. Essa
partilha de humor pode diminuira tensão e a ansiedade e
reforçar a autenticidade do entrevistador.É importante
ter certeza de que o comentário do paciente teve, defato,
a intenção de ser bem-humorado e que o psiquiatra
transmitaclaramente que está rindo com o paciente, não
do paciente.
 Silêncio:

O uso cuidadoso do silêncio pode facilitar a progressão da entrevista.

O paciente pode necessitar de tempo para pensar sobre o que foi dito ou para vivenciar um
sentimento que surgiu na entrevista. O psiquiatra, cuja própria ansiedade resulta em qualquer
silêncio sendo rapidamente interrompido, pode retardar o desenvolvimento de insight ou a
expressão de sentimentos pelo paciente.
No entanto, silêncios prolongados ou repetidos podem anestesiar uma entrevista e tornar-se
uma luta sobre quem consegue esperar mais do que o outro. Se o paciente estiver olhando
para o relógio ou a sua volta, pode ser positivo comentar “Parece que existem outras coisas na
sua mente”.
Se o paciente ficou em silêncio e parece estar pensando sobre o assunto, o psiquiatra poderia
perguntar: “O que você pensa sobre isso?”
EM MUITAS BOAS ENTREVISTAS, AS INTERVENÇÕES FACILITADORAS MAIS COMUNS SÃO
NÃO VERBAIS.

CONCORDAR COM A CABEÇA; A POSTURA CORPORAL, INCLUINDO SE INCLINAR NA

DIREÇÃO DO PACIENTE; A POSIÇÃO CORPORAL TORNANDO-SE MAIS ABERTA;
MOVIMENTAR-SE NA CADEIRA PARA MAIS PERTO DO PACIENTE; LARGAR A CANETA E O
BLOCO; E EXPRESSÕES FACIAIS, INCLUINDO ARQUEAR AS SOBRANCELHAS, INDICAM QUE
O PSIQUIATRA ESTÁ PREOCUPADO, ESCUTANDO COM ATENÇÃO E ENVOLVIDO NA
ENTREVISTA. EMBORA POSSAM SER MUITO POSITIVAS,
ESSAS INTERVENÇÕES TAMBÉM PODEM SER EXCESSIVAS, SOBRETUDO SE A MESMA AÇÃO
FOR REPETIDA COM MUITA FREQUÊNCIA OU FEITA DE FORMA EXAGERADA. O
ENTREVISTADOR NÃO DESEJA REFORÇAR A CARICATURA POPULAR DE UM PSIQUIATRA
BALANÇANDO A CABEÇA REPETIDAS VEZES INDEPENDENTENTE DO CONTEÚDO QUE ESTÁ
SENDO DITO OU DA EMOÇÃO QUE ESTÁ SENDO EXPRESSA.
INTERVENÇÕES EXPANSIVAS.

HÁ UMA SÉRIE DE INTERVENÇÕES QUE PODEM SER UTILIZADAS PARA EXPANDIR O FOCO DA
ENTREVISTA.

ESSAS TÉCNICAS SÃO ÚTEIS QUANDO A LINHA DE DISCUSSÃO FOI SUFICIENTEMENTE

EXTRAÍDA, PELO MENOS NAQUELE MOMENTO, E O ENTREVISTADOR DESEJA ENCORAJAR O
PACIENTE A FALAR SOBRE OUTRAS QUESTÕES. ESSAS INTERVENÇÕES SÃO MAIS BEM-
SUCEDIDAS QUANDO UM GRAU DE CONFIANÇA FOI ESTABELECIDO NA ENTREVISTA E O
PACIENTE SENTE QUE O PSIQUIATRA É IMPARCIAL SOBRE O QUE ESTÁ SENDO
COMPARTILHADO.
Clarificação. Às vezes, esclarecer cuidadosamente o que o paciente disse pode
elucidar problemas não reconhecidos ou psicopatologia.
ASSOCIAÇÕES. À MEDIDA QUE O PACIENTE DESCREVE SEUS SINTOMAS, OUTRAS ÁREAS
RELACIONADAS A UM SINTOMA DEVEM SER EXPLORADAS. POR EXEMPLO, O SINTOMA DE
NÁUSEA LEVA A QUESTÕES SOBRE APETITE, HÁBITOS INTESTINAIS, PERDA DE PESO E HÁBITOS
ALIMENTARES. ALÉM DISSO, EXPERIÊNCIAS QUE SÃO TEMPORALMENTE RELACIONADAS
PODEM SER INVESTIGADAS. QUANDO UM PACIENTE ESTÁ FALANDO SOBRE SEU PADRÃO DE
SONO, PODE SER UMA BOA OPORTUNIDADE PERGUNTAR SOBRE OS SONHOS.

DIREÇÃO. MUITAS VEZES, A CONTINUIDADE DA HISTÓRIA PODE SER FACILITADA

PERGUNTANDO “O QUE”, “QUANDO” OU “QUEM”. ÀS VEZES, O PSIQUIATRA PODE SUGERIR OU
PERGUNTAR SOBRE ALGUMA COISA QUE NÃO FOI INTRODUZIDA PELO PACIENTE, MAS QUE O
MÉDICO PRESUME SER RELEVANTE.

Associações. À medida que o paciente
descreve seus sintomas,outras áreas
relacionadas a um sintoma devem ser
exploradas. Por exemplo, o sintoma de
náusea leva a questões sobre apetite, hábitos
intestinais, perda de peso e hábitos
alimentares. Além disso, experiências que
são temporalmente relacionadas podem ser
investigadas. Quando um paciente está
falando sobre seu padrão de sono,pode ser
uma boa oportunidade perguntar sobre os
sonhos.
Direção. Muitas vezes, a continuidade da
história pode ser facilitada perguntando “o
que”, “quando” ou “quem”. Às vezes, o
psiquiatra pode sugerir ou perguntar sobre
alguma coisa que não foi introduzida pelo
paciente, mas que o médico presume ser
relevante.
Sondagem. A entrevista pode apontar
uma área de conflito, maso paciente
pode minimizar ou negar quaisquer
dificuldades. Encorajá-lo delicadamente
a falar mais sobre essa questão pode
ser bastante produtivo.
Transições. Às vezes, as transições
ocorrem com muita suavidade. O
paciente está falando sobre seu
mestrado, e o psiquiatra pergunta: “Isso
levou você a trabalhar após a
faculdade?”. Em outras ocasiões, a
transição significa passar para uma área
diferente da entrevista, e uma
declaração-ponte é útil.
 ENTREVISTA DE ENCERRAMENTO

OS ÚLTIMOS 5 A 10 MINUTOS DA ENTREVISTA SÃO MUITO IMPORTANTES E MUITAS VEZES NÃO

RECEBEM ATENÇÃO SUFICIENTE POR ENTREVISTADORES INEXPERIENTES. É ESSENCIAL
ALERTAR O PACIENTE DO TEMPO RESTANTE: “TEMOS QUE
PARAR DAQUI A UNS 10 MINUTOS”.
Não raro, um paciente terá mantido um assunto ou questão importante até o fim da
entrevista, e ter pelo menos um breve tempo para identificar a questão é útil. No
caso de haver uma outra sessão, o psiquiatra pode indicar que esse assunto será
tratado no início da próxima sessão ou pedir ao paciente que o aborde naquela
ocasião. Se o paciente repetidas vezes trouxer informações importantes no fim das
sessões, o significado disso deve ser explorado. Se nenhum assunto for
espontaneamente levantado pelo paciente,pode ser útil perguntar-lhe se há outras
questões não abordadas que ele queira compartilhar.
Se tal questão puder ser tratada em pouco tempo,isso deve ser feito; se não, ela
pode ser colocada na agenda para a próxima sessão. Também pode ser útil dar ao
paciente a oportunidade defazer uma pergunta: “Eu lhe fiz várias perguntas hoje. Há
alguma outra pergunta que você gostaria de fazer agora?”
Se essa entrevista for uma sessão de avaliação única, devem ser compartilhados com
o paciente um resumo do diagnóstico e as opções de tratamento (exceções podem
ser uma avaliação de incapacidade ou forense para a qual foi estabelecido desde o
início que um relatório seria feito para a entidade encaminhadora).
Se o paciente foi encaminhado por um clínico geral, então o psiquiatra também
comenta que irá se comunicar com o médico e compartilhar os achados e as
recomendações.
Se a sessão não for a única, e o paciente voltará a ser visto, o psiquiatra pode indicar
que ambos podem trabalhar mais no plano de tratamento na próxima sessão.
Marca-se um horário combinado pelos dois, e o paciente é acompanhado até a porta.