Obesidade na síndrome de Prader-Willi: mecanismos fisiopatológicos, abordagens

nutricionais e farmacológicas

Abstrato

A síndrome de Prader-Willi (SPW) é um distúrbio genético causado pela falta de expressão

de genes na região do cromossomo 15q11.2-q13 herdado do pai. Os três principais subtipos
genéticos são representados pela deleção 15q11-q13 paterna, dissomia uniparental materna
15 e defeito de imprinting. O quadro clínico da SPW muda ao longo das fases da vida. As
principais características clínicas são representadas por baixa estatura, atraso no
desenvolvimento, deficiência cognitiva e doenças comportamentais. A hipotonia e a sucção
deficiente resultando em déficit de crescimento são típicas da infância. À medida que os
indivíduos com SPW envelhecem, manifestações clínicas como hiperfagia, instabilidade de
temperatura, alto limiar de dor, hipersonia e múltiplas anormalidades endócrinas, incluindo
deficiências de hormônio do crescimento e hormônio estimulante da tireoide, ocorrem
hipogonadismo e insuficiência adrenal central devido à disfunção hipotalâmica. A obesidade
e suas complicações são as causas mais comuns de morbidade e mortalidade em
SPW. Vários mecanismos para a etiologia da obesidade em SPW foram hipotetizados, que
incluem aberração nas vias hipotalâmicas de controle da saciedade, resultando em
hiperfagia, interrupção nos hormônios que regulam o apetite e saciedade e redução do gasto
energético. No entanto, apesar do avanço no campo de pesquisa das bases genéticas da
obesidade em SPW, existem dados contraditórios sobre o manejo. Embora seja obrigatório
adotar a estratégia de prevenção da obesidade desde a infância, há evidências promissoras
sobre o manejo da obesidade na idade adulta com medicamentos atuais para obesidade
juntamente com intervenções no estilo de vida, embora os dados sejam limitados. Portanto,

Introdução

A síndrome de Prader-Willi (SPW) é um distúrbio multissistêmico complexo causado pela

falta de expressão de genes paternamente ativos na região crítica da SPW no cromossomo
15 (15q11.2-q13). Indivíduos com SPW são caracterizados por baixa estatura, várias
doenças endócrinas, como hipogonadismo, disfunção do eixo do hormônio do
crescimento/fator de crescimento semelhante à insulina-I, hipotireoidismo, insuficiência
adrenal central, características dismórficas, escoliose, osteoporose, retardo mental e
doenças comportamentais e psiquiátricas . Uma das principais características da SPW é a
obesidade grave, cuja prevalência varia de acordo com a idade. De fato, a prevalência de
sobrepeso e obesidade em SPW é de cerca de 40% em crianças e adolescentes [ 35 ],
enquanto esse percentual tende a aumentar variando de 80 a 90% na idade adulta
[ 52 ,104 ]. Embora os indivíduos com SPW tenham má alimentação e apetite na infância,
eles desenvolveram apetite descontrolado levando ao ganho de peso após 3 anos. Ressalta-
se que a obesidade em indivíduos com SPW tem características diferentes da obesidade
simples [ 25 ]. A massa corporal magra é menor, enquanto a massa gorda é maior em
indivíduos com SPW em comparação com indivíduos com obesidade simples com índice de
massa corporal (IMC) semelhante [ 14 , 33 ]. Indivíduos com SPW apresentaram menor
adiposidade visceral em comparação com indivíduos com obesidade simples e isso pode
explicar a maior sensibilidade à insulina detectada em indivíduos com SPW [ 33 ] e menor
prevalência de dislipidemia [ 33]. Embora indivíduos com SPW pareçam desenvolver fatores
de risco cardiovascular menos frequentes do que indivíduos com obesidade, alguns relatos
de casos de eventos cardiovasculares foram relatados principalmente em idade jovem
[ 72 , 89 ]. Embora o marco do tratamento da obesidade na SPW seja a prevenção que pode
ocorrer graças à terapia com hormônio de crescimento (GH) e intervenções no estilo de vida
iniciadas na infância [ 32 ], as intervenções nutricionais juntamente com o uso de
medicamentos antiobesidade atuais fornecem evidências de serem eficazes na sujeitos
adultos com obesidade [ 44]. Portanto, o presente manuscrito visa fornecer uma visão geral
das evidências atuais sobre obesidade em SPW, partindo de um ponto de vista
fisiopatológico para complicações relacionadas à obesidade e manejo conservador.

Fisiopatologia da obesidade

A obesidade representa uma marca registrada da doença e uma das principais causas de
morbidade e mortalidade, juntamente com suas complicações na SPW [ 82 ]. A obesidade
em indivíduos com SPW ocorre através de diferentes mecanismos resumidos na Fig. 1

Mecanismos envolvidos no desenvolvimento da obesidade na síndrome de Prader-Willi

(SPW). Os mecanismos propostos incluem interrupção nas vias límbico-hipotalâmicas de
controle da saciedade resultando em hiperfagia, alterações nos hormônios que regulam a
ingestão alimentar, redução do gasto energético. O aumento persistente da grelina
plasmática resulta em aumento do apetite por meio dos mecanismos reguladores centrais
no hipotálamo e aumento da ingestão de alimentos. A diminuição de PP e PYY no plasma
contribui para a falha no controle da saciedade. O papel da leptina ainda está sob
investigação, pois evidências gerais sugerem que é improvável que a leptina seja
desregulada na obesidade da SPW. A deficiência de GH e o hipogonadismo resultam em
redução da massa muscular e aumento da gordura corporal. O hipotireoidismo central pode
contribuir para a redução do gasto energético. Níveis mais altos de grelina,Hormônio de
crescimento GH , peptídeo PYY YY, polipeptídeo pancreático PP , hormônio estimulante da
tireóide TSH

Fases nutricionais
A obesidade se desenvolve a partir do segundo ano de vida, após uma fase inicial de má
alimentação [ 79 ]. Uma mudança gradual ocorre ao longo de várias fases nutricionais
através das quais os indivíduos com SPW geralmente progridem [ 25 , 79]. Antes do
nascimento, a diminuição dos movimentos fetais e a restrição do crescimento são
observadas com menor peso ao nascer do que os irmãos (fase 0). Na primeira infância (fase
1), hipotonia, má sucção e déficit de crescimento levaram à má alimentação e redução do
apetite inicialmente (0-9 meses de idade); dos 9 aos 24 meses de vida, tanto a alimentação
como o apetite melhoram e o peso aumenta a uma taxa normal. A partir dos 2 anos (fase 2),
os pacientes começam a ganhar peso devido ao aumento progressivo do apetite e interesse
alimentar. A hiperfagia, a falta de saciedade e a obesidade tornam-se proeminentes na idade
escolar (idade média de início: 8 anos) e predominam durante a infância (fase 3) até a idade
adulta, embora a maioria, mas não todos, os adultos possam desenvolver saciedade e
resolução da procura de alimentos (fase 4) .

Regulação hipotalâmica da saciedade

Apesar dos mecanismos exatos ainda não serem totalmente elucidados, o desenvolvimento
da obesidade está relacionado principalmente à disfunção no centro de saciedade
hipotalâmico e seus circuitos reguladores hormonais, afetando a ingestão alimentar e o gasto
energético. A interrupção das vias hipotalâmicas de controle da saciedade resulta em apetite
persistente e insaciável, hiperfagia e comportamentos alimentares relacionados à
fome. Busca e armazenamento agressivo e obsessivo de alimentos, ingestão de alimentos
não comestíveis, roubo de alimentos ou dinheiro para comprar alimentos são comuns entre
os indivíduos com SPW, juntamente com comportamentos com características do transtorno
do espectro autista (comportamento controlador e manipulador, compulsividade e
dificuldade com mudanças na rotina ), o que favorece a alimentação anormal [ 66 , 79 , 82 ].

Alterações em várias áreas do cérebro (hipotálamo, amígdala, hipocampo, córtex

orbitofrontal e córtex pré-frontal medial) desempenham um papel crucial na regulação
anormal da ingestão alimentar na SPW. A ressonância magnética funcional (RM)
demonstrou maior atividade pré-refeição nas regiões de recompensa/límbicas (núcleo
accumbens, amígdala) e menor atividade no hipotálamo e hipocampo em resposta à comida
(vs não alimentar) em indivíduos com SPW em comparação com indivíduos com obesidade
não SPW. Principalmente, os indivíduos com SPW exibiram uma maior estimulação pós-
refeição dos centros de ativação alimentar na região límbica e paralímbica (hipotálamo,
amígdala, hipocampo) e uma menor ativação nas regiões inibitórias corticais (córtex
orbitofrontal, córtex pré-frontal medial) [ 59 , 60 , 115]. Essa resposta anormal é ainda maior
para alimentos de alto teor calórico versus alimentos de baixo teor calórico [ 36 ]. Além disso,
a conectividade funcional reduzida entre o estriado ventral e as estruturas límbicas
(hipotálamo e amígdala) foi relatada em indivíduos com SPW e foi correlacionada ao
comportamento alimentar obsessivo [ 95 ]. Esses estudos funcionais do cérebro indicam
claramente que a interrupção do controle hipotalâmico da saciedade, a disfunção nas
regiões do circuito de recompensa associado e o comprometimento nas áreas de controle
inibitório contribuem conjuntamente para hiperfagia e obesidade extremas na SPW.

Alterações nos hormônios que regulam a ingestão alimentar e a adiposidade

Vários hormônios orexígenos e anorexígenos são considerados envolvidos no
desenvolvimento e manutenção da obesidade na SPW, através da desregulação do apetite.

 A grelina , um potente hormônio orexígeno, é secretada pelo estômago durante o

jejum e a fome e seus níveis circulantes são suprimidos pela ingestão de
alimentos. Entre os inúmeros efeitos fisiológicos exercidos, a grelina aumenta o
apetite por meio de mecanismos reguladores centrais no hipotálamo, estimula a
secreção de GH, regula a homeostase energética e a termogênese da gordura
marrom e também estimula o esvaziamento gástrico [ 67 ]. A maioria
[ 17 , 21 , 34 , 39 , 69 , 94 , 96 ], mas não todos [ 37] estudos relataram níveis de
grelina persistentemente aumentados em indivíduos com SPW em qualquer idade em
comparação com crianças controle pareadas com IMC, idade e sexo. Além disso, os
níveis de grelina permaneceram elevados e não suprimiram adequadamente depois
de comer em indivíduos com SPW em comparação com controles não SPW com
obesidade [ 53 ]. Os níveis mais altos de grelina foram encontrados nas crianças mais
novas, mesmo antes do início do aumento do apetite e da obesidade em SPW
[ 45 ]. Supõe-se que o aumento dos níveis circulantes de grelina ocorre no início da
infância, em resposta a dificuldades de crescimento e má alimentação. A
hipergrelinemia persistente promove hiperfagia e obesidade mais tarde na infância
[ 58], mesmo que alguns autores argumentassem contra um papel direto dos altos
níveis de grelina na hiperfagia da SPW [ 69 ]. Recentemente, foi demonstrado em
camundongos que a grelina neonatal programa o desenvolvimento de circuitos de
alimentação hipotalâmicos. De fato, a administração crônica pós-natal precoce de
grelina prejudica o desenvolvimento normal do hipotálamo, causa disfunção
metabólica e predispõe à obesidade mais tarde na vida [ 107 ] .Em 2016, Beauloye et
al. demonstraram que indivíduos com SPW na primeira infância tinham níveis normais
de grelina acilada (AG), mas altos níveis de grelina não acilada (UAG), confirmando
que a grelina total é elevada nessa idade. Tal aumento na grelina total deveu-se
principalmente à forma inativa UAG, explicando assim a falta de apetite na primeira
infância, em oposição ao encontrado mais tarde na vida, quando os indivíduos com
SPW apresentam obesidade e hiperfagia [ 12 ]. Um estudo subsequente descobriu
que os níveis circulantes de grelina estavam elevados em crianças e adultos com
SPW em comparação com controles magros e obesos como resultado do aumento
da AG ativa, enquanto a UAG era relativamente baixa. Os controles obesos
apresentaram o mesmo déficit relativo de UAG, mas apresentaram níveis mais baixos
de grelina total e AG/UAG mais baixos em comparação com os controles
magros.68 ]. Tauber e colaboradores, que publicaram o primeiro estudo
demonstrando que a hipergrelinemia começa cedo na vida, antes da hiperfagia e da
obesidade [ 39 ], concluíram por um desenvolvimento prejudicado do sistema de
grelina em indivíduos com SPW, começando com UAG excessivo, que depois diminui,
seguido por um aumento excessivo em AG e um déficit relativo em
UAG. Posteriormente, a relação AG/UAG nos indivíduos com SPW foi
significativamente maior do que nos controles quando os pacientes apresentavam
 hiperfagia, indicando um aumento dessa relação AG/UAG ao longo das fases
nutricionais. O sistema da grelina é prejudicado de forma diferente em diferentes
idades e essa mudança prejudicada no sistema da grelina explicaria o ganho de peso
excessivo precoce e a subsequente obesidade com hiperfagia observada na SPW
[ 111, 112 ] . No entanto, vários grupos mostraram que a redução farmacológica da
grelina para níveis normais em SPW, usando análogo de somatostatina de curta ou
longa ação (SSA), não melhorou o comportamento alimentar e não reduziu o apetite
de crianças e adultos com SPW nem afetou o peso [ 55 , 112 ]. Como os circuitos
anorexígenos relacionados à grelina são interrompidos no início da vida na SPW, é
concebível que a diminuição do nível de grelina não seja suficiente para redefinir o
sistema em crianças, adolescentes e adultos. Finalmente, independente de seus
efeitos orexígenos, a grelina estimula a lipogênese do tecido adiposo e inibe a lipólise,
talvez contribuindo para o aumento da adiposidade na SPW [ 91 ].
 A obestatina é produzida no estômago por modificação pós-traducional da
grelina. Em contraste com a grelina, a obestatina suprime a ingestão de alimentos,
inibe o esvaziamento gástrico e diminui o ganho de peso [ 114 ]. Nenhuma diferença
significativa foi relatada nos níveis plasmáticos de obestatina entre indivíduos PWS e
não PWS com obesidade [ 90 ].
 O polipeptídeo pancreático (PP) e o peptídeo YY (PYY) são hormônios
anorexígenos liberados pelo intestino pós-prandial para induzir a saciedade e inibir
a alimentação . Os níveis de PP foram reduzidos em crianças com SPW
[ 45 ] , enquanto os níveis de PYY foram reduzidos [ 21 ] ou aumentados [ 62 ] em
indivíduos com SPW em comparação com controles obesos ou não
obesos. Principalmente, os níveis de PYY pós-prandiais foram semelhantes em
crianças com SPW e controles [ 17 ]. Além disso, não surgiram diferenças entre
indivíduos com ou sem SPW no padrão de expressão dos genes grelina e PYY e seus
receptores no cérebro [ 109 ].
 A leptina é um peptídeo produzido pelo tecido adiposo e está envolvido na regulação
do apetite e armazenamento de gordura. Liberado pelos adipócitos em resposta aos
sinais de saciedade, reduz a ingestão de alimentos e o metabolismo energético ao
inibir os neurônios do neuropeptídeo Y (NPY) no núcleo arqueado [ 92 ]. No estudo
de Goldstone et al., os níveis de leptina em jejum foram significativamente maiores
em indivíduos com SPW ( n  = 42, com idade de 7 meses a 5 anos) em comparação
com controles pareados por idade, sexo e IMC ( n  = 9) , sem qualquer relação
significativa com idade, IMC e comportamento alimentar [ 45 ] .No entanto, a maioria
dos estudos não encontrou diferença nos níveis de leptina entre indivíduos com ou
sem SPW e obesidade, pois os níveis de leptina eram consistentes com o aumento
da adiposidade associado à obesidade, independentemente da etiologia
[ 22 , 47 , 73 , 85 ] . Assim, é improvável que a leptina seja desregulada na SPW.
 A adiponectina é outro peptídeo produzido pelo tecido adiposo e desempenha um
papel na regulação da adiposidade. Os níveis séricos de adiponectina foram
significativamente mais baixos em indivíduos com SPW em comparação com os
magros e significativamente mais altos em comparação com controles obesos
[ 16 ]. A adiponectina também está associada ao aumento da sensibilidade à insulina
em indivíduos com SPW [ 54 ]. Evidências recentes indicam que indivíduos com SPW
são menos propensos a desenvolver diabetes do que os não SPW com IMC
comparável [ 49 ]. Isso pode ser devido à distribuição de gordura alterada em
indivíduos com SPW, resultando em maior produção de adiponectina do que
indivíduos de comparação.
  A expressão sérica de resistina e mRNA de resistina no tecido adiposo foi
significativamente maior em indivíduos com SPW, em comparação com controles
magros saudáveis e indivíduos com obesidade e sem SPW. Além disso, níveis mais
altos de resistina foram associados à lipogênese em indivíduos com SPW e
obesidade, enquanto nenhuma associação significativa foi encontrada entre resistina
e resistência à insulina [ 88 ].
Disfunções endócrinas
Múltiplas anormalidades endócrinas devido à disfunção hipotalâmica são bastante comuns
em indivíduos com SPW e podem representar fatores que contribuem para o peso e
composição corporal anormais. A deficiência de hormônio do crescimento (GHD) está
associada à diminuição da massa magra, aumento da massa gorda (principalmente gordura
do tronco com aumento da relação cintura/quadril), diminuição do tônus e força muscular,
diminuição dos movimentos e redução do gasto energético e tolerância ao exercício. Tanto
em crianças quanto em adultos com SPW, o tratamento com GH reduziu o IMC e melhorou
a composição corporal, aumentando a massa magra e reduzindo a massa gorda. Além
disso, o tônus muscular, a resistência ao exercício e o gasto de energia melhoraram com o
tratamento com GH [ 8 , 71 , 106]. Além disso, estudos que acompanharam pacientes por
12 a 24 meses após a interrupção da reposição de GH mostraram um aumento progressivo
do IMC e uma tendência ao aumento do tecido adiposo visceral [ 86 ]. O hipogonadismo,
ocorrendo em quase 100% dos indivíduos com SPW, também está associado ao aumento
do IMC e à composição corporal anormal (redução da massa muscular e aumento da massa
gorda) [ 82 ]. Da mesma forma, os efeitos periféricos da deficiência de hormônio tireoidiano
afetam a composição corporal, contribuindo para a redução do gasto energético. De fato,
indivíduos com SPW exibem uma quantidade menor de massa corporal magra e um nível
mais alto de massa gorda em comparação com indivíduos obesos com IMC semelhante .]. A
diminuição da massa muscular é resultado de disfunções endócrinas (déficit de GH e
hipogonadismo), hipotonia muscular grave, menor atividade física, problemas
comportamentais e redução do gasto energético (GE) de repouso e atividade, apesar de
uma relação normal entre massa livre de gordura e EE [ 14]. A distribuição de gordura e
massa magra difere entre os locais do corpo (por exemplo, entre as áreas de madeira e
coluna e os quadris e coxas). A massa gorda excessiva em indivíduos com SPW é
tipicamente distribuída para o tronco e para a extremidade proximal dos membros, com uma
relação de massa gorda tronco-apendicular menor e acúmulo de gordura subcutânea e
menos visceral prevalente. De acordo com a redução da adiposidade visceral, sensibilidade
à insulina preservada e menores consequências metabólicas são observadas em indivíduos
com SPW em comparação com controles obesos pareados com IMC
[ 18 , 48 , 82 , 108]. Possíveis explicações podem ser o acúmulo prevalente de gordura
subcutânea e menos visceral, níveis mais altos de grelina e adiponectina, bem como níveis
mais baixos de hormônio GH [ 48 , 82 ].
Comorbidades relacionadas à obesidade

Diabetes melito tipo 2

A SPW é muitas vezes complicada pela intolerância à glicose e pelo desenvolvimento de
diabetes mellitus. A prevalência relatada de diabetes em indivíduos com SPW varia de 7 a
24%, com taxas mais altas em adultos obesos após a 5ª década e taxas mais baixas na
idade pré-púbere [ 35 , 104 ]. Além disso, um estudo retrospectivo revelou um início mais
precoce do diabetes (idade média de 15 anos) em 65 indivíduos japoneses com SPW, talvez
devido à maior taxa de distúrbios metabólicos em crianças diabéticas asiáticas do que em
caucasianos [ 113 ]. A forma mais frequente de diabetes em pacientes com SPW é
representada pelo diabetes mellitus tipo 2 (DM2) [ 35 , 104 , 113]. A obesidade e o ganho de
peso são fatores de risco bem conhecidos para o desenvolvimento de resistência à insulina
e DM2 [ 38 ]. No entanto, o papel do sobrepeso/obesidade na patogênese do DM2 em
indivíduos com SPW permanece controverso. Tanto os estudos transversais [ 13 ] quanto os
longitudinais [ 110 ] mostraram que a distribuição da gordura em indivíduos com SPW é
predominantemente subcutânea, em comparação com indivíduos com obesidade não
sindrômica, com menores níveis de resistência à insulina. Além disso, indivíduos com SPW
apresentaram níveis mais baixos de insulina em jejum, apesar do grau de obesidade grave
[ 70]. Neste estudo, Lacroix et al. compararam o perfil metabólico e a distribuição de gordura
em 42 adultos com SPW com indivíduos pareados com obesidade primária relatando que o
grupo SPW tinha uma porcentagem menor de massa gorda do tronco e um melhor perfil
metabólico, em particular uma menor resistência à insulina avaliada pelo índice HOMA do
que o grupo controle. Tem sido amplamente demonstrado que os indivíduos com SPW
apresentaram um estado de hipoinsulinemia relativa, sem a resistência à insulina esperada,
apesar de sua obesidade grave. As razões para a falta de sensibilidade à resistência à
insulina em pacientes com SPW podem ser devido a uma pequena quantidade de gordura
visceral em comparação com a adiposidade total, uma secreção prejudicada de GH e níveis
mais elevados de grelina, considerando o grau de obesidade .]. No início precoce do DM2,
os indivíduos com SPW são geralmente assintomáticos ou podem apresentar a tríade
clássica de Hipócrates de sintomas diabéticos (poliúria, polidipsia e perda de peso
inesperada) [ 11 ]. A avaliação periódica e regular dos níveis de glicose, hemoglobina
glicosilada (HbA1c), perfil lipídico e pressão arterial deve ser recomendada em todos os
indivíduos com SPW desde a infância [ 30 ]. Um teste oral de tolerância à glicose (OGTT)
deve ser realizado em indivíduos com SPW e obesidade na puberdade e idade adulta. Além
disso, os níveis de glicose e insulina devem sempre ser avaliados antes e após o início da
terapia com GH, pois o GH tem efeitos contrarreguladores no metabolismo da glicose [ 30
].]. Os critérios diagnósticos para diabetes e pré-diabetes (ou seja, glicemia de jejum
alterada) a serem seguidos para indivíduos com SPW são os mesmos usados para a
população geral [ 7 ]. A longo prazo, indivíduos com SPW e DM2 parecem ser menos
propensos a desenvolver complicações relacionadas ao diabetes em comparação com
pacientes diabéticos gerais [ 11 .]. No entanto, no momento do diagnóstico de DM2 e
posteriormente, o rastreamento de complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia e
neuropatia), hipertensão e doenças cardiovasculares deve ser realizado anualmente. O
objetivo principal do tratamento do DM2 em indivíduos com SPW é melhorar a qualidade de
vida, reduzindo o peso e alcançando um controle glicêmico ideal. A terapia de primeira linha
baseia-se na restrição da ingestão calórica e exercício físico regular para promover a perda
de peso e melhorar o controlo glicémico [ 76 ]. As estratégias farmacológicas para DM2 em
indivíduos com SPW não diferem daquelas seguidas para a população geral [ 6]. A
metformina representa o agente redutor de glicose de primeira linha a ser escolhido em
combinação com a modificação do estilo de vida, pois ajuda a reduzir a saciedade e melhorar
a sensibilidade à insulina, promovendo a perda de peso. O inibidor de alfa-glicosidase,
acarbose, pode ser uma opção alternativa promissora. Está associada à redução do peso
corporal, dos níveis de glicose pós-prandial e das doses diárias de insulina. Em um estudo
na população japonesa, os inibidores de alfa-glicosidase foram usados por mais de 50% dos
indivíduos com SPW e DM2 [ 113]. Por outro lado, esquemas de tiazolidinedionas,
sulfonilureias e insulina não são recomendados devido ao ganho de peso e risco de
hipoglicemia. Agonistas do receptor de peptídeo-1 do tipo glucagon (GLP-1RAs) e inibidores
de dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) representam opções válidas e eficazes para melhorar o
controle de peso e HbA1c em indivíduos com SPW [ 44 , 56 ]. Dados sobre os recentes e
inovadores inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2) são bastante
escassos. O uso de canagliflozina em uma mulher diabética de 40 anos com SPW resultou
em melhora da HbA1c e diminuição do peso corporal .]. Atualmente, as evidências sobre o
uso combinado de agonistas de GLP-1 e inibidores de SGLT-2 no tratamento de diabetes
mellitus tipo 2 em SPW são limitadas a alguns relatos de casos. Em uma mulher de 20 anos
com SPW, a adição do inibidor de SGLT2, empagliflozina (10 mg/dia) à terapia com
liraglutida resultou em melhorias significativas tanto no peso quanto no controle glicêmico:
uma perda de peso de aproximadamente 5,5 kg (7,4%) foi alcançado durante os 5 meses
subsequentes sem alterar a ingestão dietética e o nível de HbA1c melhorou notavelmente
de 9,2 para 7,2% [ 101]. Em um adolescente com DM2 e SPW, a adição de Metformina a
diferentes regimes de insulina ou Liraglutida não melhorou os níveis de glicose. A terapia
com liraglutida e empaglifozina (inibidor de SGLT-2) usada em combinação foi bem tolerada
e normalizou rapidamente a glicemia e a HbA1c (48 mmol/mol), que foi mantida após 6
meses de tratamento [ 23 ]. A terapia com insulina deve ser considerada quando os agentes
hipoglicemiantes orais não forem mais eficazes no controle glicêmico ou quando houver
evidência de deficiência de insulina (cetoacidose e perda de peso inexplicável). Além disso,
no caso de DM2 com morbidades graves de obesidade, a cirurgia bariátrica deve ser uma
alternativa que vale a pena considerar para alcançar uma perda de peso rápida e benéfica
[ 30 ].]. Ajuda a reduzir os níveis de grelina e aumentar a secreção do peptídeo 1 semelhante
ao glucagon (GLP-1), mesmo que os efeitos a longo prazo na perda de peso sejam menos
eficazes do que na obesidade não sindrômica. Deve ser considerado apenas em indivíduos
selecionados com SPW em apoio psicológico quando outras estratégias terapêuticas
falharam ou não estão disponíveis.

Dislipidemia
Poucos estudos investigaram a dislipidemia em indivíduos com SPW
[ 20 , 48 , 54 , 108 ]. Butler et ai. [ 20] recrutaram 26 indivíduos com SPW (14 homens/12
mulheres, idade média 18,9 ± 7,0 anos) e 32 indivíduos com obesidade (6 homens/26
mulheres 23,6 ± 6,6 anos). Não foram encontradas diferenças significativas em termos de
triglicerídeos (96,2. ± 67,0 vs 97,3 ± 61,8 mg/dl), colesterol total (180,6 ± 46,5 vs196,1 ± 53,9
mg/dl), colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) (42,7 ± 12,9 vs 45,7 ± 14,2 mg/dl)
e colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) (136,1 ± 32,6 vs 141,4 ± 62,1 mg/dl)
entre indivíduos com SPW e indivíduos com obesidade, respectivamente. Assim, os autores
concluem que os níveis de lipídios plasmáticos não são alterados em indivíduos com
SPW. Achados semelhantes foram encontrados por Haqq et al. [ 54 ] que avaliaram o perfil
lipídico em 14 indivíduos com SPW (idade mediana e IMC Zpontuação: 11,4 e 2,15 anos,
respectivamente), 14 crianças com idade e IMC pareados com obesidade (idade mediana e
escore Z de IMC 12,0 e 2,35 anos, respectivamente) e 14 crianças magras pareadas por
idade (idade mediana e escore Z de IMC 12,3 e - 0,6 anos, respectivamente). O colesterol
total no plasma em jejum e o colesterol LDL foram comparáveis entre os três grupos. Como
esperado, crianças com obesidade apresentaram níveis de colesterol HDL 38% mais baixos
( p  < 0,001) e triglicerídeos plasmáticos duas vezes maiores ( p  < 0,001) em comparação
com crianças magras. Não foram detectadas diferenças significativas entre crianças com
SPW e crianças magras, enquanto elas apresentaram HDL significativamente mais alto e
triglicerídeos mais baixos em comparação com crianças com obesidade [ 54 ]. Talebizadeh
e Butler [ 108] comparou 37 indivíduos com SPW (idade 22,7 ± 9,5 anos, IMC 36,5 ± 4,3
kg/m 2 ) com 18 indivíduos com obesidade (idade 25,9 ± 13,3 anos, IMC: 38,1 ± 5,8
kg/m 2 ). Não foram detectadas diferenças estatísticas no colesterol plasmático, enquanto os
triglicerídeos em jejum foram menores no grupo SPW (158,4 ± 90,3 vs 252,4 ± 186,7
mg/dl). Neste estudo, os autores também avaliaram a distribuição regional de gordura
usando imagens de RM ponderadas em T1 e agruparam os indivíduos de acordo com a área
de gordura visceral intra-abdominal (AGV) maior ou menor que 130 cm 2 . No grupo controle
com obesidade, não foram detectadas diferenças significativas nos lipídios plasmáticos nos
indivíduos com AGV ≥ 130 cm 2 em comparação com os indivíduos com AGV < 130 cm 2. No
entanto, no grupo SPW com AG intra-abdominal elevado (AGV > 130 cm 2 ) os triglicerídeos
em jejum foram significativamente aumentados em comparação com os indivíduos com SPW
com AGV < 130 cm 2 , mas não foram encontradas diferenças no colesterol total. Esses
dados sugerem que em indivíduos com adiposidade PWS localizada na região abdominal, a
gordura visceral em comparação com a gordura subcutânea, que está associada a níveis
plasmáticos elevados de triglicerídeos [ 108]. Em conclusão, embora os estudos sobre
dislipidemia em SPW sejam poucos, a maioria concorda que indivíduos com SPW tendem a
ter um perfil lipídico semelhante aos indivíduos magros. Isso pode ser explicado pelo fato de
indivíduos com SPW apresentarem menor teor de gordura visceral em comparação com
indivíduos com obesidade pareada com IMC e isso poderia preservar o perfil lipídico pelo
efeito prejudicial da gordura no contexto dessa síndrome.

Doença cardiovascular
Devido à presença múltipla de fatores de risco cardiovascular, como obesidade, hipertensão,
DM2, síndrome da apnéia do sono (SAOS) e inflamação crônica de baixo grau [ 9 , 63 ],
espera-se que indivíduos com SPW estejam em risco de desenvolver doenças
cardiovasculares. Um estudo de coorte nacional realizado na Dinamarca em 155 indivíduos
com SPW que foram acompanhados desde o nascimento até a primeira ocorrência de um
desfecho de interesse encontrou um risco aumentado de infarto do miocárdio (RR: 7,2; IC
95% 1,7-30,2) em esses indivíduos em comparação com a população geral [ 57 ]. No
entanto, as doenças cardiovasculares na SPW foram detectadas principalmente em idade
jovem, como relatado em uma mulher de 28 anos com SPW que desenvolveu dor torácica
e perda da amplitude da onda R anterior no eletrocardiograma.89 ]. A estenose proximal
grave da artéria descendente anterior esquerda com fluxo anterógrado atrasado juntamente
com acinesia ântero-apical consistente com infarto do miocárdio foi detectada no cateterismo
cardíaco [ 89 ]. Além disso, um infarto do miocárdio de parede inferior foi relatado em homem
branco de 26 anos com SPW e DM2 [ 72 ]. Um teste de esforço graduado usando o protocolo
de Bruce mostrou isquemia inferolateral. Um cateterismo cardíaco subsequente mostrou
doença arterial coronariana triarterial grave e inoperável [ 72]. Embora poucos casos de
doenças cardiovasculares tenham sido relatados em indivíduos com SPW, é obrigatório o
rastreamento e eventual tratamento de fatores de risco cardiovascular nesses pacientes,
principalmente porque os eventos cardiovasculares foram relatados em uma idade jovem.
Prevenção da obesidade em SPW

A obesidade é uma das principais características da SPW, que está ligada a morbidades
(incluindo DM2, síndrome metabólica, SAOS, insuficiência respiratória e doença
cardiovascular) e mortalidade prematura .]. Assim, é importante prevenir a obesidade nos
primeiros anos de vida e implementar estratégias que permitam o controle da ingestão
calórica. Infelizmente, em sujeitos com SPW isso não é muito fácil porque eles têm baixa
adesão a seguir as restrições alimentares e tendem a consumir qualquer tipo de alimento,
mesmo não convencional ou com gosto ruim, para satisfazer sua insaciabilidade. Portanto,
a abordagem de prevenção da obesidade deve ser realizada em vários níveis com
intervenções dietéticas, físicas e comportamentais. É aconselhável consultar um
nutricionista que possa estabelecer um programa específico caracterizado por uma ingestão
calórica correta nos primeiros meses de vida [ 31 ] seguida de uma dieta hipocalórica e
equilibrada e supervisão próxima para minimizar o roubo de alimentos [ 27 , 76]. A atividade
física e o treinamento de força muscular precisam ser uma parte importante da vida diária
em indivíduos com SPW de todas as idades. Foi demonstrado que indivíduos jovens com
SPW praticavam menos atividade física geral do que indivíduos com obesidade sem SPW,
tanto nos finais de semana quanto durante a semana [ 26 ]. Provavelmente, isso se deve ao
fato de que indivíduos com SPW têm menos massa muscular e menor tônus muscular do
que outras crianças [ 26 ]. Portanto, as intervenções devem integrar atividades de diferentes
intensidades, para motivar os pacientes a seguir os programas de exercícios [ 97 ]. Além
disso, recomenda-se iniciar esses programas em crianças pequenas, para fornecer
aquisição de habilidades e treinamento de força para aumentar o desenvolvimento motor
[ 97 ].]. É necessário educar os sujeitos com SPW para gerenciar a ansiedade e seguir os
programas recomendados. Para aderir a todas as recomendações sugeridas (dieta
prescrita, rotinas alimentares, comportamentos alimentares saudáveis, exercício diário), os
pacientes precisam ser apoiados por programas comportamentais nos quais estão incluídos
professores, amigos e familiares [ 50 ]. Por fim, para prevenir o desenvolvimento da
obesidade, o tratamento com GH pode ter um papel importante. Em indivíduos com SPW, o
GH tem efeitos benéficos na composição corporal, consumo energético basal, força
muscular, tolerância ao exercício e diminuição da massa gorda livre [ 24 , 41 , 80 , 84] e
muitos estudos revelaram que os efeitos na composição corporal são maiores no primeiro
ano de tratamento [ 33 , 35 , 43 ]. De fato, um dos estudos em que indivíduos com SPW
receberam terapia por um longo período [ 8] começando na idade de 3-7 anos, relataram
que a massa corporal magra aumentou significativamente e o DP% de gordura diminuiu
significativamente no primeiro ano de tratamento, enquanto nenhuma diferença significativa
foi observada nos anos subsequentes e no final dos 8 anos período de tratamento. Em
relação ao IMC, os valores da SPW permaneceram superiores aos das crianças normais,
mas foram inferiores aos das crianças com SPW não tratadas, sugerindo que a terapia com
GH poderia ter um papel na prevenção da obesidade. No entanto, deve-se ressaltar que a
resposta à terapia com GH muda de acordo com a idade de início do tratamento. Em um
estudo que comparou indivíduos com SPW que receberam terapia com GH (com idade inicial
de 4 a 20 meses) com aqueles que não receberam, foi relatado que o grupo tratado
apresentou menor gordura corporal, aumento da massa muscular, melhor perfil lipídico e
melhor função motora. 24], sugerindo que o tratamento precoce pode explicar as diferenças
significativas observadas.
Manejo Nutricional da Obesidade em SPW

Os nutricionistas desempenham um papel importante no manejo da obesidade em SPW,

considerando que a restrição alimentar é um dos únicos tratamentos bem sucedidos na
redução e manutenção do peso corporal nesta doença. Por isso, o nutricionista como
membro integrante de uma equipe interdisciplinar deve compreender a complexidade dessa
doença. Os bebês com SPW ao nascer têm comprimento normal e peso normal ou baixo
peso [ 14 , 46]. No entanto, a presença de hipotonia, que também afeta a cavidade oral,
comumente leva a uma baixa capacidade de sucção. Isso leva ao fracasso de prosperar,
que representa o primeiro estágio da SPW ao longo da infância. O objetivo nutricional para
bebês com SPW é promover o crescimento adequado sem levar ao sobrepeso ou à
obesidade. Para isso, os lactentes com SPW devem ser mantidos entre o percentil 50 e 75
de seu peso para altura [ 98 ]. De interesse, a taxa metabólica basal, a energia mínima
necessária para manter as funções vitais do corpo [ 93], em bebês com SPW é mais lento
do que um bebê sem SPW, sugerindo que bebês com SPW requerem menos calorias do
que as contrapartes saudáveis. Em crianças pré-escolares e escolares com SPW as
diretrizes recomendam de 10 a 11 cal por centímetro de comprimento para manter o peso e
8 a 9 cal por centímetro para reduzir o peso corporal [ 98 ]. Para crianças pequenas, as
diretrizes recomendam de 600 a 800 cal por dia, enquanto para crianças mais velhas e
adultos de 800 a 1100 cal por dia [ 19 ]. Além disso, é importante em indivíduos com SPW
tomar um multivitamínico e, acima de tudo, tomar um suplemento de vitamina D, se
necessário, para compensar a ingestão reduzida de vitaminas e minerais que podem estar
abaixo do ideal devido a uma dieta restritiva [ 10 , 98]. Quando indivíduos com SPW
desenvolvem obesidade na idade adulta, o peso corporal deve ser avaliado com frequência
e a ingestão total de energia ajustada de acordo.

Atualmente, a melhor estratégia nutricional em indivíduos com SPW seria uma dieta
hipocalórica bem balanceada, de fato, em um estudo com 63 indivíduos com SPW, foi
relatado que uma dieta balanceada com restrição calórica de aproximadamente 30% de
gordura, 45 % de carboidratos (pelo menos 20 g de fibra por dia) e 25% de proteína,
melhorou significativamente o peso e a composição corporal em comparação com uma dieta
simples com restrição de energia [ 78]. Alguns estudos avaliaram o efeito de dietas com
baixo teor de carboidratos em indivíduos com SPW. Em um estudo clínico, a eficácia e
segurança da Dieta Atkins modificada por 4 meses (baixo teor de carboidratos e alto teor de
gordura) foi avaliada em sete crianças com SPW com idades entre 6 e 12 anos que estavam
com sobrepeso/obesidade; foi demonstrado que apenas um paciente perdeu 2,9 kg
enquanto os demais não alteraram o peso. Efeitos positivos sobre hiperfagia e
comportamento foram relatados subjetivamente pelas famílias [ 40]. Outro estudo foi
realizado por Irizarry et al. para investigar o efeito de diferentes dietas no equilíbrio hormonal
e metabólico em SPW: oito crianças com SPW (idade 9-18 anos) foram randomizadas para
consumir baixo teor de carboidratos, alto teor de gordura (LC, 15% carb; 65% gordura; 20%
proteína) ou dietas com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos (LF, 65%
carboidratos, 15% gordura, 20% proteína) pareadas para calorias e proteínas, durante uma
primeira internação hospitalar e o segundo padrão nutricional durante uma internação
subsequente, coletando amostras de sangue após jejum noturno e 1 h após uma refeição
mista. Observou-se que os indivíduos que consumiram a dieta LC apresentaram menores
concentrações de insulina pós-prandial, maiores concentrações de GLP-1 e GIP em jejum,
aumento de GLP-1 pós-prandial e redução da proporção de grelina em jejum para GLP-1
em comparação com a dieta LF. Embora sejam necessários mais estudos em uma amostra
maior,64 ].
Tratamento farmacológico da obesidade em SPW

Conforme amplamente ilustrado acima, a obesidade no sujeito com SPW parece depender
de mecanismos fisiopatológicos que são em parte diferentes da obesidade idiopática e,
portanto, também em relação à terapia farmacológica, poderia se beneficiar de algumas
categorias de medicamentos com mecanismos de ação variados e inovadores. A metformina
é um hipoglicemiante oral indicado no DM2, mas também utilizado off-label em condições
de obesidade e pré-diabetes [ 5 ]. Seu mecanismo de ação não é totalmente conhecido,
embora, além do conhecido efeito sensibilizador da insulina no fígado e no músculo, também
pareça ter um efeito anorexígeno: central aos circuitos hipotálamo-hipofisário e periférico
devido ao aumento da secreção de GLP -1 do intestino [ 75]. Em um estudo piloto com 21
crianças e adolescentes com SPW com resistência à insulina e intolerância à glicose em
TOTG que iniciaram por esse motivo tratamento com metformina, observou-se melhora do
desconforto e ansiedade relacionados à alimentação, avaliados pelo Questionário de
Hiperfagia (HQ), porém sem redução do peso corporal [ 77 ]. Além disso, 7 em cada 10
homens tiveram que interromper a metformina após 1-2 dias por uma deterioração
acentuada no comportamento.

A naltrexona-bupropiona combina medicamentos já testados há algumas décadas em

monoterapia e já em uso para o tratamento da dependência de álcool e opióides (Naltrexona)
e depressão maior ou cessação do tabagismo (bupropiona). Esta combinação determina um
mecanismo sinérgico farmacológico hipotalâmico na supressão do apetite e redução do peso
corporal [ 51]. Quanto ao mecanismo de ação, a bupropiona é um inibidor leve da recaptação
de dopamina e norepinefrina, que promove a conversão da pró-opiomelanocortina (POMC)
em hormônio α-melanócito-estimulante (α-MSH), enquanto a naltrexona prolonga sua
duração de ação através retro-regulação do receptor opióide μ, portanto, a
naltrexona/bupropiona atua sinergicamente para ativar os neurônios POMC no hipotalâmico,
em particular nos neurônios do núcleo arqueado (ARC), resultando na supressão do apetite
[ 1 ]. Existem dois relatos de casos sobre o uso de naltrexona isoladamente em uma criança
e quatro adolescentes, respectivamente [ 15 , 116]: o primeiro mostrou após 4 meses de
terapia uma melhora fraca no controle de peso e comportamento, enquanto o segundo, no
qual o tratamento durou uma semana, não demonstrou redução do apetite, pelo menos em
curto prazo. O único caso descrito de terapia combinada com naltrexona/bupropiona por 6
meses mostrou melhora dos hábitos alimentares, sem redução significativa do IMC em uma
adolescente com SPW [ 61 ].

Os GLP-1RAs, como exenatida e liraglutida, atuam estimulando a secreção de insulina

dependente de glicose e determinando diminuição do apetite e peso, com efeitos protetores
nas células β pancreáticas e no sistema cardiovascular, representando uma droga eficaz
para diabetes e obesidade [ 28 ] . Em um relato de 6 casos de indivíduos diabéticos com
SPW tratados com 1,2 a 1,8 mg/dia de liraglutida (4 pacientes) e 20 mg/dia de exenatida (2
pacientes), durante os 24 meses de tratamento houve tendência à diminuição do IMC,
HbA1c , circunferência da cintura e glicemia média foi detectada [ 44]. Em um estudo
longitudinal, a eficácia da terapia com exenatida por 6 meses em adultos jovens com
sobrepeso ou obesos com SPW foi avaliada e foi observada uma redução no apetite e uma
melhora na HbA1c sem alteração no peso ou IMC [ 100 ]. Até agora, não há dados
disponíveis sobre o uso de dulaglutida ou semaglutida em indivíduos com SPW, o que
poderia ser particularmente útil no controle de peso.

Orlistat é um inibidor da lipase pancreática útil para limitar a absorção de gordura em até
30% da gordura ingerida e aprovado para o tratamento da obesidade [ 99 ], no entanto,
faltam estudos avaliando a eficácia e segurança em indivíduos com SPW. Além disso, em
relação à lorcaserina, um agonista seletivo de alta afinidade do receptor 2C da serotonina
com fraca eficácia na perda de peso [ 42], estudos em indivíduos com SPW não foram
realizados. Além disso, em janeiro de 2020, a Food and Drug Administration (FDA) solicita
a retirada da lorcaserina do mercado porque um ensaio clínico de segurança mostra um
possível aumento do risco de câncer durante o tratamento com esse medicamento. Dois
medicamentos diferentes: a sibutramina, um inibidor inespecífico da recaptação de
serotonina e norepinefrina, e o rimonabant, um antagonista do receptor endocanabinóide
CB1, que atuam reduzindo o apetite e aumentando o gasto energético, embora pareçam
promissores em indivíduos com SPW, foram retirados devido a graves problemas
cardiovasculares. e efeitos colaterais psiquiátricos, respectivamente, que surgiram durante
os ensaios clínicos [ 81 , 87 ].
O topiramato é um fármaco antiepiléptico que atua como modulador dos canais de Na+,
GABA e receptores AMPA/cainato, é útil no tratamento de psicoses atípicas de indivíduos
com SPW e também é conhecido por afetar o comportamento de busca de alimentos
[ 4 ]. Um estudo duplo-cego randomizado controlado por placebo de 8 semanas foi realizado
em 62 indivíduos com SPW para estudar a eficácia e tolerância do topiramato em distúrbios
comportamentais e observou-se que os escores de comportamento e gravidade avaliados
pelo Questionário de Hiperfagia de Dykens (DHK) melhoraram significativamente mais ao
longo do tempo no grupo topiramato versus grupo placebo, com uma relação dose-efeito
significativa, no entanto, sem uma redução significativa do IMC [ 29 ].

Com base nos inúmeros mecanismos fisiopatológicos propostos para a obesidade em SPW,
existem atualmente vários ensaios clínicos randomizados em andamento com diferentes
drogas, como diazóxido, beloranibe, setmelanotide, ocitocina intranasal e análogos de
ocitocina, carbetocina e livoletide [ 31 ]. Essas moléculas têm diferentes alvos atuando
principalmente no metabolismo lipídico e nos circuitos centrais da fome e da saciedade. Em
particular, o livoletide, um análogo da grelina não acilada, após ter demonstrado em um
ensaio clínico randomizado de fase 2 uma melhora significativa nos comportamentos
relacionados à alimentação [ 2], apoiado por uma redução da fome, está atualmente em
estudo em um ensaio clínico de fase 3. No contexto de drogas sendo testadas para o
controle da hiperfagia em SPW, a associação de tesofensina (um inibidor da absorção pré-
sináptica de noradrenalina, dopamina e serotonina) e metoprolol (um betabloqueador
seletivo) está atualmente na fase 2b de experimentação e já foi mostraram resultados
promissores, de fato, em um estudo de fase 2a envolvendo 18 pacientes com SPW, essa
associação reduziu o peso corporal, melhorou o IMC e reduziu a hiperfagia a níveis muito
baixos.
Cirurgia bariátrica em SPW

Apesar do número de casos de pacientes com SPW submetidos à cirurgia bariátrica não
relatar resultados animadores em termos de perda de peso e desenvolvimento de
complicações [ 103 ], estudos mais recentes em que técnicas cirúrgicas obsoletas foram
evitadas e principalmente a gastrectomia vertical laparoscópica (SG) e mini bypass gástrico
(MGB) foram usados [ 3 , 83 , 102], mostraram que a cirurgia bariátrica pode ser uma
ferramenta útil no manejo do excesso de peso em casos selecionados de pacientes com
SPW, com resultados positivos em termos de perda de peso e redução do número de
complicações. Um dos aspectos mais controversos continua sendo a adesão dos pacientes
com SPW no período pós-cirúrgico. De fato, na população em geral, uma avaliação
psiquiátrica é realizada antes da cirurgia bariátrica para investigar se os mesmos indivíduos
são capazes de seguir as indicações pós-cirúrgicas para garantir um resultado em termos
de perda de peso adequada e reduzir a incidência de complicações. Embora na maioria das
vezes os pacientes com SPW não tenham apresentado uma adesão pós-cirúrgica
promissora, a cirurgia bariátrica é a única possibilidade de perda de peso.103 ].

Em vez disso, em um estudo com 24 adolescentes, PWS em comparação com 72 indivíduos

não PWS pareados por idade, sexo e IMC, todos foram submetidos a um SG laparoscópico,
uma redução no IMC de 15 kg/m 2 em 1 ano e 11 kg/m 2 em 5 anos, respectivamente, foi
observado, não diferente do grupo não PWS, na ausência de re-hospitalização por
complicações durante o seguimento, sugerindo que o SG poderia ser um procedimento
eficaz e de risco relativamente baixo nesses indivíduos [ 102 ]. Em um relato de 3
adolescentes do sexo masculino com SPW submetidos a MGB, foi observada uma redução
efetiva de peso, uma perda de excesso de peso de 79% dois anos após a cirurgia, sem
necessidade de cirurgia de revisão [ 83]. Da mesma forma, 3 indivíduos chineses com SPW
foram submetidos à cirurgia bariátrica (2 SG e 1 MGB) e após um acompanhamento médio
de 33 meses uma perda de peso média e porcentagem de perda de peso excessiva em 2
anos de 32,5 kg (24,9-38,3 kg) e de 63,2% (intervalo de 50,5-86,2%), respectivamente, foram
observados, sem maiores complicações [ 3 ]. Portanto, a cirurgia bariátrica, no entanto,
considerando suas implicações e riscos, pode ser uma estratégia terapêutica em caso de
obesidade grave e falha de outras intervenções para perda de peso no paciente com SPW.
Conclusão

A obesidade representa uma das principais complicações da SPW. Predispõe ao risco de

desenvolver DM2, dislipidemia e eventos cardiovasculares, principalmente em idade
jovem. O tratamento com GH juntamente com intervenções no estilo de vida representam
uma abordagem promissora para prevenir o desenvolvimento da obesidade nesses
pacientes. No entanto, quando a obesidade ocorre na idade adulta, o uso de metformina,
GLP-1RAs e naltrexona-bupropiona juntamente com intervenções no estilo de vida têm
efeitos positivos. Dados provenientes de ensaios em andamento são necessários para abrir
novos cenários terapêuticos no manejo da obesidade em SPW.